Anda di halaman 1dari 2

(BORANG KPKK 11) Pejabat Ketua Pegawai Keselamatan Kerajaan Malaysia Jabatan Perdana Menteri BORANG SOALAN KESELAMATAN

KETERANGAN DIRI PEMOHON ( Isi dalam DUA (2) salinan serta !na HURU" BESAR dan DAK#AT HITAM ) 1. Jawatan sekarang $ PEGA#AI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN BUKAN SIS#A%AH 2. Kementerian/Jabatan : SK KAMPUNG BAHARU "ELDA NERAM & 3. Nama penuh : D%ULKI"LI BIN 'AH'A . Nama dalam tulisan !ina "jika berkenaan#: $ '. N%. Kad Pengenalan (aru : ,-(2&-(2,2)& )ama : A((,-)./ *. Jantina : LELAKI +. Kerakyatan : #ARGANEGARA TERENGGANU3 /. .lamat tempat tinggal yang lain sebelum ini "jika berkenaan# : $ Alamat Dari Hin a 10. Nama ,uami / 1steri "Jika (erkenaan# $ MAIMUN BINTI NARA 11. N%. Kad Pengenalan ,uami / 1steri: ,.(*(,&&-*&+ 12. .lamat ,uami / 1steri PT&*/-/0 1LN SENGKA#ANG0 KG MAK 2HILI PA'A0 2+((( KEMAMAN0 TERENGGANU3 13. .dakah anda sebelum ini pernah di tangkap atau di dakwa di mahkamah kerana melakukan sebarang kesalahan jenayah di Malaysia / luar Negara.2 "jika ya3 sila nyatakan#: TIADA 1 . ,aya mengaku semua maklumat yang di berikan dalam d%kumen adalah betul dan benar mengikut pengetahuan dan keper4ayaan saya. ,aya 5aham bahawa sebarang kenyataan yang palsu atau keterangan yang ditinggalkan dengan sengaja b%leh menyebabkan saya tidak layak untuk dilantik ataupun tindakan tatatertib b%leh diambil terhadap saya kelak3 termasuklah pembuangan kerja. &arikh : * APRIL 2(&& 1'. Perakuan Ketua Jabatan : ,aya akui bahawa penama di atas adalah pegawai / kakitangan Jabatan ini. &arikh : 6666666666666. Nama : 6666666666666. Jawatan : 666666666666. 66666666666666. "&andatangan 7 !%p Ketua Jabatan# 66666666666 "&andatangan Pem%h%n# &arikh dan &empat )ahir : &- "EB &),- 0 BATU PAHAR0 1OHOR N%. ,ijil Kerakyatan : $ N%. &el: (&))*2**&+

-. .lamat tempat tinggal kini : PT&*/-/0 1LN SENGKA#ANG0 KG MAK 2HILI PA'A0 2+((( KEMAMAN0

PANDUAN MENGISI DAN MENGHANTAR BORANG SOALAN TAPISAN KESELAMATAN 1. Mengisi borang tapisan keselamatan ( KPKK 11/Am 480 ) dengan lengkap dalam DUA (2) salinan serta g na !U"U# $%&A" dan DAK'A( !)(AM. 2. &ediakan *ambar +riginal ber k ran passport. ,. &etiap permo-onan perl disertakan dengan s rat iringan dari .abatan / &ekola- /ang memp n/ai 0ombor " 1 kan. 4. Apabila t an / p an tela- selesai mengisi borang ini2 ba3aladengan 3ermat2 periksa 1a4apan t an / p an dan -antar borang dengan segera kepada 5
P%.A$A( K%(UA P%*A'A) K%&%6AMA(A0 K%"A.AA0 MA6A7&)A .A$A(A0 P%"DA0A M%0(%") A"A& 812 1 9 22 $6+K $: PU&A( P%0(AD$)"A0 K%"A.AA0 P%"&%KU(UA0 ;2<02 ')6A7A! P%"&%KU(UA0 PU("A.A7A 0o. (el 5 0,888:2 ;012 / ;021 0o. #a= 5 0,88888 ,2:0