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Mdulo9,Tema 1,NNANI2009

ExploracinNeurolgica
Dra.GabrielaArreolaRamrez

INTRODUCCIN n la era moderna de la neonatologa, donde ha incrementado la sobrevivencia de neonatos con peso extremadamente bajo y con menor edad gestacional,elexamenclniconeurolgicoesunode los aspectos que no debe ser omitido dentro de la consulta peditrica rutinaria, tanto en el nio aparentemente sano como en aquel que ya presenta sntomas. Una de las prioridades de la neurologa peditrica modernaesladeteccintempranadesntomasderiesgo,lo cual permitir que el infante se vea beneficiado de una intervencin temprana o de una rehabilitacin oportuna. El objetivo del presente artculo es describir las principales maniobras clnicas y de vigilancia desde la etapa del recin nacido(RN),lactanteyenelniomayor.Lavaloracindebe serrealizadaconvigilanciaytanprontocomoseaposible. EXAMENNEUROLGICO La evaluacin clnica neurolgica en la infancia tiene relevancia tanto en el nio aparentemente sano como en aquel que ya presenta sntomas. Existe una amplia gama de procedimientos clnicos que se pueden realizar en el consultorio,elobjetivodelpresentecaptuloesdescribirlos msrelevantes. Losantecedentesfamiliares delperodoprenatalyperinatal as como del desarrollo son importantes para establecer la naturaleza del padecimiento: la duracin del embarazo, la presencia de infeccin materna, la exposicin a radiacin, medicamentos usados durante el embarazo o la presencia sangrado transvaginal durante el embarazo tienen importancia. En el caso de RN o lactante menor, se debe interrogar a la madre sobre las caractersticas y la calidad del sueo, del llanto, de la succindeglucin y si la madre percibe movimientos anormales (sobresaltos, temblores) otros sugestivos de convulsiones. Es anormal un sueo insuficienteoexcesivo,unllantoagudointenso,prolongado o por el contrario montono y dbil. El atragantamiento y cianosis de labios durante la alimentacin pueden ser tambinsignosdealertaneurolgica. Entre el perodo de viabilidad y los 18 meses de vida postnatal las modificaciones anatmicas y funcionales son extraordinariamenterpidas.Paralaevaluacinneurolgica de un infante prematuro se debe considerar la edad gestacional al nacimiento, por lo que, se deber evaluar corrigiendo la edad, es decir restando el nmero de semanas de gestacin que faltaron para llegar al trmino, y esteajustesedebehacerhastalosdosaosdeedad. Para la evaluacin del rea mental en los nios mayores se puede proceder como se explora en los adultos; en la infancia temprana el historial de su neurodesarrollo proporcionar toda la informacin requerida. Deber anotarse cuidadosamente la edad a la que se adquieren diversas habilidades, con especial atencin en aquellas en que el desarrollo se muestra lento, se detiene o es regresivo. De manera resumida investigar la edad en la que el menor: sonre, sigue con la mirada objetos, controla la cabeza, lleva sus manos a la boca, prensa objetos, rueda de decbito dorsal a ventral y viceversa, se sienta, cuando logra la bipedestacin independiente y cuando camina. En elcuadro1seexponeeldesarrollosegnVojta. En el examen neurolgico no existen reglas en el orden de los procedimientos clnicos, pero se prefiere iniciar por las maniobras suaves y dejar al final las ms incmodas para el RN, lactante y/o nio; los procedimientos clnicos se aplicarn dependiendo del nivel de desarrollo y de su madurezsocial. Se explora al lactante y/o nio desnudo en una habitacin cmoda,seobservasumovilidadespontneaoenrepososi es normal, pobre o excesiva para su edad, estereotipada o distnica. Se aprecia la simetra de sus movimientos y su calidad. EXPLORACINDELCRNEO Seinspeccionasuformaysimetra,sepalpasuconsistencia, forma y tamao de las dos fontanelas (la anterior cierra a una edad variable entre los 10 y los 20 meses); se palpan tambin cada una de las suturas, que no deben estar cabalgadas o excesivamente abiertas; el cierre prematuro anormaldelassuturasseevidenciarporformasanormales del crneo, como en la turricefalia, la dolicocefalia o escafocefalia.
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ExploracinNeurolgica Se mide el permetro con cinta metlica la circunferencia occipitofrontal mxima, yaque es unagua muy precisa del volumen intracraneal. La cifra resultante se analiza y se comparaenunagrficapercentilar.Losvaloressituadospor debajoyporencimadedosdesviacionesestndarpermiten definir un micro o una macrocefalia, (normal de 32 a 37 cm enelnacidoatrmino);seconsideradeimportanciaclnica una discordancia significativa de ms de dos desviaciones estndar entre el permetro ceflico y la longitud supina. El permetro craneano en el prematuro aumenta 3 cm. por mes (0.75 cm por semana) hasta llegar a la edad de trmino; en el infante nacido a trmino, debe crecer 2 cm cada mes durante los primeros tres meses, del tercer al sextomes1cmmensual,ydelossietealosdocemeses0.5 cmpormes. REFLEJOSPRIMITIVOS Los reflejos primitivos son signo del funcionamiento cerebral subcortical, su presencia en el RN y durante los primeros meses de vida es fisiolgica, indicando la ausencia de depresin del sistema nervioso central y un tronco cerebral intacto. Se consideran patolgicos cuando persisten a partir del segundo trimestre de vida, un solo reflejo anormal no es significativo; se exponen los ms representativos: Reflejo de succin: Se coloca el dedo meique incurvado sobre la parte media de la lengua y se obtiene la respuesta en salvas de movimientos que duran de 45 segundos, se percibeunapresinnegativa,desaparecealcuartomes. Reflejo de Moro: Se explora con el nio en decbito supino y traccionando las manos con brazos en extensin, se eleva unos centmetros y se sueltan bruscamente de manos; se obtiene una abduccin de los brazos con extensin de los antebrazosyaperturacompletadelasmanos(primerafase) seguida de una aduccin de brazos y flexin de antebrazos (segunda fase). El llanto y la ansiedad en la mirada forman parte de la tercera fase. Se considera anormal una respuestapobre,ausenteoasimtrica. Respuesta a la traccin: Va unido al reflejo de prensin palmar, se da una respuesta flexora de los msculos de la extremidad superior, es posible levantar al RN de la mesa y puede mantenerse suspendido parte de su cuerpo o en su totalidad. Enderezamiento de los miembros inferiores y reflejo de marcha automtica: El nio se mantiene en posicin vertical con una sola mano colocada en la regin torcica superior, el pulgar en una axila y el dedo medio en la otra.
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Seapreciaelenderezamientodelasextremidadesinferiores y del tronco, de manera que por segundos el RN puede mantener parte de su cuerpo, a continuacin se inclina ligeramente hacia delante y se aprecia una sucesin de pasos; su ausencia en exmenes repetidos indica depresin del sistema nervioso central, al igual que los dems reflejos primitivos. Reflejo tnico asimtrico del cuello: El RN se mantiene en decbito dorsal y se observa su postura espontnea; si la cabeza est en rotacin hacia uno u otro lado, puede observarse hacia el lado que gira la cabeza una extensin del miembro superior y la flexin de la extremidad del lado occipital. Una respuesta similar puede esbozarse en las extremidadesinferiores. Reflejo plantar: Se explora con la punta de un objeto o la ua, estimulando por la parte lateral de la planta del pie, desde el taln hasta la prominencia tenar del dedo menor; la respuesta madura o normal es la flexin plantar de los dedos y del antepi sin participacin de las grandes articulaciones. La respuesta propia del RN y del lactante en desarrollo es inmadurayconsisteenlaflexindorsaldeldedograndedel pie o extensin de todos los dedos con flexin dorsal y pronacindelpie;ademssepresentaflexinenlarodillay la cadera. Esta reaccin se va debilitando paulatinamente durante la fase de verticalizacin del nio (9 a 12 meses) y desaparece por completo al iniciar la marcha independiente,esentoncescuandosepresentalarespuesta madura de flexin. La reaccin inmadura se presenta tambin en los trastornos cerebrales mnimos y en la parlisis cerebral, en el caso de retrasos motrices y en caso de anomalas del circuito regulador crtico espinal, en este caso se interpreta como reflejo de Babinski positivo, que se manifiesta con extensin de los dedos, extensin de la pierna en la rodilla y cadera (con rotacin interna o bien aduccindelapiernayconpieequino). La ausencia de reaccin a este estmulo puede sealar desde un trastorno de la motilidad en la articulacin del pie odelosdedosountrastornodelasensibilidadporejemplo mielomeningocele, meningocele, pie varo ortopdico congnitooartrogriposis. Reflejo de Rossolimo: Es un reflejo propioceptivo flexor, se explora tocando en forma breve y rpida las puntas de los dedos del pie del segundo al cuarto dedo sin tocar el dorso del pie, idealmente se debe dejar colgando el pie. Se considera una reaccin positiva a la flexin plantar de los dedos en la articulacin metatarsiana quedando extendidas

Mdulo9,Tema 1,NNANI2009 las dems articulaciones de los dedos. En el RN y en el caso de nios con sndrome de hipertona, se presenta una flexin general de los dedos del pie. Esta respuesta con frecuencia se valora errneamente como Rossolimo, se trata de un reflejo flexor segmentario, mono sinptico de los dedos del pie que se confunde con el reflejo de Rossolimo. El significado de este signo es seguro de espasticismo infantil o bien trastorno de la regulacin crticoespinal. Reflejo de Galant: Se explora en el RN y los lactantes o nios de corta edad sosteniendo al menor en decbito dorsal libremente sobre la mano o sobre el muslo de la personaquerealizaelexamen;lasextremidadesylacabeza deben tener libertad de movimiento. En caso que el nio flexione su columna hacia alguno de los ladospor ejemplo debido a la presencia de la madre o por otro motivo se debe iniciar la revisin del lado convexo. Se examina con el extremo del mango del martillo ejerciendo presin sobre la piel,sinestimularsobrelamusculaturaysinprovocardolor. Se estimula a nivel paravertebral (a un cm hacia lateral de la lnea media), desde el extremo inferior de la escpula hasta las vrtebras lumbares. En los RN de trmino reaccionantodaslasextremidadesytodoeltronco;dellado estimuladoseproduceunencorvamientodetodoeltronco, la extensin del brazo hacia atrs y el movimiento de paso hacia delante de la pierna abducida Del lado no estimulado se produce una extensin de la pierna y un paso hacia delante del brazo. Esta intensidad de la respuesta se encuentra en el perodo neonatal hasta el final de la cuarta semana, a partir de la semana 5 6 semana se reduce la respuesta de las extremidades contralaterales. Al final del primer trimestre tambin se ve reducida en gran medida la reaccin de las extremidades homolaterales. Entonces la reaccin prcticamente consta solamente del encorvamiento del tronco, no debe persistir ms all del cuartomessegnVojtaelreflejodeGalantenelperiodode RN y en el lactante menor de 4 meses con amenaza de hemiparesia no se puede desencadenar en el lado afectado sin embargo en el lado sano se desencadena con la intensidadnormal.ElreflejodeGalantespositivoenelcaso de los sndromes discinticos congnitos (atetosis, coreoatetosis,amenazadediscinesia). Reflejo prensor de la mano: Forma parte de los reflejos exteroceptivos; el examinador empuja en la mano desplegada desde el lado ulnar hacia el lado radial. No se debe tocar el dorso de la mano en este proceso; la mano debe colocarse en ligera flexin dorsal. La respuesta es el cierre reflejo de la mano mientras dura el estmulo; este reflejo est presente y es intenso en el perodo neonatal. Una vez que la mano se convierte en rgano prensor funcional en el segundo trimestre, el reflejo se va eliminando (4 6 meses). La persistencia de este reflejo en lalactanciaesunsignodeespasticismo. Reflejoprensordelpie:Tambinformapartedelosreflejos exteroceptivos; se explora presionado sobre las prominencias tenares en el espacio entre la 1 y 3 cabeza metatarsiana;lapresindebeserligera.Nosedebetocarel dorso del pie, este debe colocarse en flexin dorsal en el tobillo. La respuesta es la flexin plantar de los dedos, es una respuesta inmediata, se puede apreciar adems palidez enlasyemasdelosdedosdebidoalapresinejercidaporel nio. Los errores ms grandes en la interpretacin de las reaccionessedebenaunexcesodepresin,elcontactocon eldorsodelpieascomolaposturaequivocadadelpieenel tobillo. De aplicar una presin excesiva en las prominencias tenares de los dedos el reflejo prensor desencadenado es unseudoreflejoprensor. El reflejo prensor de la mano y del pie forman parte de los reflejos primitivos y son reflejos tnicos. El reflejo prensor del pie se va debilitando para desaparecer cuando se inicia elapoyosobrelospies(novenoadoceavomes). Reflejo extensor suprapbico: Al momento de explorar la cabeza debe estar en lnea media, la presin se efecta sobre la snfisis en la parte media La respuesta consiste en una extensin estereotpica de una o ambas piernas (rotacin interna y aduccin de la pierna, posicin en pie equino, extensin de los dedos). Este reflejo no debe persistirdespusdelprimertrimestre. Reflejoextensorcruzado:Seexploraflexionandolarodillay se presiona sobre la cabeza del fmur a travs del muslo hacia el acetbulo con ligera aduccin del muslo. La respuesta consiste en extensin de la otra pierna en aduccin, rotacin interna, posicin de pie equino y eventualmente extensin de los dedos del pie. La respuesta descrita se encuentra en los lactantes normales durante las primeras seis semanas de vida y despus desaparece rpidamente. En el caso del espasticismo el reflejo est presente constantemente y en nios sintomticos que a partir de un estado hipertnico desarrollan una atetosis, en esta atetosis se encuentra con regularidad tambin una participacindeltrastornoenelreacorticoespinal. REFLEJOSDEEQUILIBRIOPOSTURAL Actitud esttica de los brazos o reaccin a la propulsin lateraldeltronco:Seexploraconellactanteensedestacin independiente, se realiza un brusco empujn lateral a la altura del hombro, el lactante extiende el brazo del lado
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ExploracinNeurolgica opuesto para detener la cada, se busca cuando la sedestacin se ha adquirido y puede aparecer entre los seis ylosochomeses. Reflejo de paracadas: El clnico carga al lactante debajo de las axilas y separado de la mesa de exploracin, luego lo proyectabruscamentehaciadelante,larespuestanormales un movimiento brusco de extensin de los miembros superiores con abertura de las manos como si el nio quisiera protegerse de una cada, aparece entre los siete y losnuevemeses. REFLEJOSEXTEROCEPTIVOS Seestimulalapieldeciertosdermatomas;lareaccinenlos mismos segmentos es la de un msculo. Los reflejos abdominales se exploran enforma suave con el estmulo de un dedo o con un palito de madera, la respuesta es la contraccin segmentaria de la pared abdominal. Se explora el reflejo epigstrico (D 7/89), el mesogstrico (D 910) y el hipogstrico (D1112). En el RN e infante mayor permite delimitar la extensin del trastorno espinal en los mielomeningoceles, mielodisplasias, sndromes de malformacin medular y compresiones medulares. En el RN y lactante es ms importante el nivel segmentario que el lado afectado. En el lactante a diferencia del adulto en los casos de espaticismo pueden estar presentes en forma normal. El reflejo cremasteriano en nios y el reflejo femoral abdominal (representacin segmentaria T12 L1), se exploran pasando la mano por la parte media del tercio proximal del muslo. La direccin del estmulo va de lateral a medial,debeserbreveyelinfantepermanecerquieto.Enla lactancia el reflejo cremastriano puede faltar cuando existe criptorqudea. REFLEJOSPROPIOCEPTIVOS La exploracin de los reflejos propioceptivos es de suma importancia en la etapa de RN y en las primeras fases del lactante para detectar paresias perifricas o la atrofia muscular espinal en su fase temprana, lesin traumtica perifrica del plexo braquial o del plexo lumbar o seudoparesias en caso de lesiones traumticas del muslo, del brazo debido a fracturas, que producen una postura compensatoria antlgica y en consecuencia una inhibicin delosreflejospropioceptivoscontroladaanivelespinal. En los reflejos miotticos el estmulo del golpe del martillo fino provoca una contraccin fsica de corta duracin nicamente sobre el msculo en cuestin. Los reflejos
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propioceptivos tienen relacin directa con los segmentos y siempreseencuentraneneldesarrollonormal. Los reflejos ms representativos son: reflejo del tendn del bceps as como del reflejo estilorradial en el segmento C5 hasta C6, reflejo del tendn del trceps C6 hasta C7, reflejo patelar L2 hasta L4, reflejo del tendn de Aquiles y reflejo medioplantarL5hastaS2. Los reflejos osteotendinosos, en el RN generalmente son vivos,esprecisoquelarespuestaseaviva,policinticapara tenerrelevanciayaadirseaotrossignosdeexcitabilidad. Reflejo medio plantar: Se examina estimulando con el martillo en la parte central de la planta del pie, en una posicindepartidadelpieenngulode90grados.Tambin cuando se desencadena el reflejo del tendn de Aquiles en un RN/nio de corta edad o en el caso de un nio sintomtico de alto riesgo se recomienda verificar estos dos reflejosendecbitoventral. NERVIOSCRANEALES Olfatorio (I): Se explora por separado acercndole al paciente alguna sustancia voltil, como canela, menta, etc. evitar sustancias irritantes como alcanfor, amoniaco, formalina porque se poda estimular a los receptores de las fibras gustativas o a las fibras del trigmino. La capacidad parapercibirunolorseevidenciadesdelalactanciacomose demuestra por el hecho de que el nio es capaz de reconocerelolordesumadre. ptico (II): las modalidades primarias de la funcin del nervio ptico incluyen los campos visuales, la agudeza visual, la visin de los colores as como la visin diurna y nocturna, cada ojo debe de explorarse por separado. El campo visual es la totalidad del espacio que percibe un ojo fijo en un punto; ese punto fijo se proyecta directamente sobre la mcula, mientras que los dems objetos incluidos en el campo visual tambin se perciben, sobre todo si estn en movimiento. En el RN y en el prematuro desde las 34 semanas existe sensibilidad a la luz y es capaz de fijar y seguir un objeto, mediante la utilizacin de un instrumento consistente en crculos concntricos negros contrastando conblanco(ojodebuey),estesecolocaa30cmdelRNpara obtener su inters y mirada y se desplaza en los cuatro puntos cardinales, se sostiene con una mano la cabeza para permitir el libre giro de la misma haciadonde se desplaza el objeto, se puede utilizar tambin una fuente de luz. En el nio mayor se explora ms cuidadosamente a travs del mtodo de confrontacin, donde se compara el campo visual del paciente con el del examinador; ste debe

Mdulo9,Tema 1,NNANI2009 sentarse a distancia de un metro del paciente; a continuacin se ocluye el ojo derecho mientras el examinador cierra su propio ojo izquierdo; luego el examinador introduce un objeto en el campo visual perifrico en un plano equidistante de ambos, y se toma nota del punto en el cual el paciente empieza a percibir el objeto. En un nio de inteligencia normal de 5 6 aos de edad puede aplicarse este mtodo, pero solo hasta los 8 aos de edad se pueden obtener resultados confiables con permetros. En los lactantes mayores y preescolares puede utilizarse un objeto llamativo que se introduce lentamente al campo visual desde atrs de la cabeza del paciente. Rpidamente el nio mover sus ojos hacia el objeto tan prontocomoloperciba. Nervios oculomotores (III, IV, VI): Los ncleos del tercer nervio (oculomotor) inerva los msculos recto inferior, medial y superior as como el msculo oblicuo inferior y el elevador del prpado. Contiene fibras parasimpticos que inervan los msculos ciliar y el esfnter de la pupila a travs delosgangliosciliares. El cuarto nervio craneal, inerva el msculo oblicuo superior. El sexto nervio (abductor) inerva a los msculos rectos laterales. Estos tres nervioscontrolan la movilidad ocular,la contraccindelapupilaylafuncindelprpado. Nervio trigmino (V): Es el ms extenso de los nervios craneales y contiene fibras sensoriales para la cara, las mucosas bucales y motoras para los msculos de la masticacin (maseteros, temporales, pterigoideos internos y externos), se exploran al hacer que el paciente apriete la mandbulayelexaminadorpuedepalparelabultamientode los msculos maseteros y temporales. Los msculos de la masticacin se pueden probar haciendo que el paciente muerda un abatelenguas y por lo general al jalar con cierta fuerzanosepuedeextraerelobjeto. El nervio trigmino inerva la piel del rostro, membranas de la conjuntiva, nariz, encas, lengua, pared interna de la mejilla y crnea sensibilidad, dolor y temperatura. El reflejo corneal pone de manifiesto la integridad de la rama aferente(trigmino)ydelfacial(ramaeferente).Elpaciente dirige la mirada hacia un lado mientras el examinador le toca la crnea con algodn enrollado, a menudo ambos prpados se cierran simultneamente. Con el algodn enrolladoyhmedo,sepidealpacientequecierrelosojosy se introduce el algodn en una y otra fosa nasal. Normalmente el paciente se retira y arruga la nariz, de esta manera se examina la divisin nasociliar de las ramas oftlmicasdecadanerviotrigmino. En el RN y lactante se puede analizar su manera de succionar explorando con el dedo limpio o con un chupn de plstico, se explora tambin el reflejo de bsqueda estimulandolascomisuraslabiales. Nervio facial (VII): El examen del nervio facial se inicia a la inspeccin general cuando el paciente sonre o habla. Al paciente se le pide que arrugue la frente mirando hacia arriba. La capacidad para cerrar los prpados con fuerza es probada oponindole esfuerzo el examinador para mantenerlos abiertos. Se le pide al paciente que infle las mejillas con fuerza y se presiona sobre ellas. Se indica que muestre los dientes retrayendo los ngulos bucales, que sonra y si es posible que silbe y que contenga los labios en contradelapresindelosdedosdelexaminador. El gusto se examina empleando azcar o sal, la cual se coloca con una algodn en cada lado lateral y anterior de la lenguayelpacientedeberidentificarlo.EnelRNesposible probar su sensibilidad al gusto por la leche materna vs solucin glucosaza, la simetra facial del gesto, del llanto y de la sonrisa es una prueba funcional del sptimo par facial. Tambinesresponsabledelreflejodebsquedaysuccin. Nervio auditivo (VIII): Funcin coclear. La capacidad auditiva se evala por diversos mtodos. En el RN y en el lactante menor se estimula con un ruido intenso o una palmada,quedarcomorespuestaunparpadeo,sobresalto o reflejo de Moro; en el lactante se puede estimular con la voz, o una campanilla y habr como respuesta una orientacinfacialhaciaelorigendelsonido El mtodo ms preciso y confiable de evaluar la capacidad auditiva es con un audimetro electrnico que produce tonos finos a frecuencias e intensidades especficamente reguladas. Nervio glosofarngeo (IX): Se examina tocando la pared posterior de la faringe con un abatelenguas o aplicador, la respuesta es una rpida contraccin de los msculos de la faringe, con o sin nuseas. El examen clnico del gusto del tercioposteriordelalenguaestcnicamentedifcilycarece deimportanciaclnica. Nervio vago (X): La funcin motora del nervio vago se relacionaconel paladar blando, los msculos farngeos yde la laringe. Las alteraciones de la funcin larngea ocasionan trastornos del lenguaje, en la respiracin o toser. El nervio vago tambin participa en la actividad refleja que incluye el reflejo de toser, deglutir, vomitar y de estornudar. Participa en otros reflejos como el de succin y el reflejo del seno carotdeo. Las lesiones de la rama larngea recurrente del
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ExploracinNeurolgica nervio vago produce debilidad o parlisis de la cuerda bucal ipsilateralylavozsevuelvegruesaospera. Nervio espinal (XI): La evaluacin clnica de este nervio se limita a una revisin de los msculos esternocleidomastoideos que son fcilmente accesibles a la inspeccin y la palpacin, su funcin junto con otros msculos cervicales consiste en flexionar el cuello y girar la cabeza. Las fibras superiores del msculo trapecio se inspeccionan haciendo que el paciente contraiga sus hombros contra una resistencia. En el lactante menor se aprecialasimetracraneana. Nervio hipogloso (XII): Las fibras del hipogloso inervan los msculosintrnsecosyextrnsecosdelalengua:estilogloso, hiogloso, genio gloso y genio hioideo. La evaluacin completa incluye la comprobacin de que la lengua tiene movilidad normal y simtrica hacia arriba, abajo y lateralmente, y en el nio mayor y que coopera se puede medir la fuerza de la lengua contra el abatelenguas o que empujelalenguadesdeadentrocontralamejilla. En el lactante la adecuada succindeglucin evidencia la accindelosnervios:V,VII,IX,XyXII. SISTEMAMOTOR El sistema motor est constituido por diversas partes del sistema nervioso central y perifrico integradas de manera completa, y permiten mantener la postura de pie as como el control del movimiento. La evaluacin incluye una revisin del volumen muscular, del tono, fuerza y reflejos tendinosos, as como la calidad del movimiento. Se debe explorarlaposturadepieenunsolositioyalcaminar. Elvolumenmuscularseexploraconelinfantedesnudopara detectar posibles asimetras leves del tronco y de las extremidades. La palpacin del msculo puede dar informacin til, especialmente en lactantes cuya gruesa capa de grasa subcutnea oculta el volumen muscular. El tono muscular se explora por la resistencia pasiva del msculoaestirarse.AmielTisndescribediezmaniobrasen el lactante: se realizan flexiones repetidas de la cabeza, llevando el mentn a la parte anterior del trax, debe sentirsesuaveysinresistencia,serotalacabezallevandoel mentn al acromion, debe ser simtrica a la derecha y a la izquierda. En la maniobra de bufanda se lleva la mano al extremo del hombro opuesto y se aprecia la relacin que guardaelcodoconlalneamedia,seaprecialaresistenciay su simetra. En la flexin ventral del tronco se flexiona al lactante estando en decbito ventral a nivel de la cadera tomando al lactante desde las rodillas tratando de llevarlas
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al mentn, se aprecia la resistencia al movimiento o por el contrariolaexageradaflexin.Lassiguientestresmaniobras se explorancon el lactante en decbitodorsal y sin levantar la cadera de la mesa de exploracin: los ngulos abductores seexaminanextendiendolosmiembrosinferioresanivelde las difisis distales de ambos fmures en el plano frontal. Los ngulos poptleos: se flexionan lateralmente los dos muslos sobre la cadera a cada lado del abdomen, manteniendo esta posicin se extiende al mximo la pierna sobre el muslo, siendo el ngulo formado por el muslo y la pierna el ngulo poptleo. El ngulo taln oreja se explora levantando los miembros inferiores, unidos en la lnea media, tan lejos como sea posible, intentando llegar con ellos hasta la oreja, el espacio recorrido representa el ngulo a valorar. El ngulo de dorsiflexin del pie se examina flexionado el pie sobre la pierna por presin del pulgar sobre la planta del pie, el ngulo formado por el dorso del pie y la cara anterior de la pierna es el ngulo en prueba, la pierna debe estar extendida a nivel de la rodilla, se valora realizando la maniobra en forma lenta y luego rpida. En el cuadro 2 se expone la extensin normal del nguloparacadatrimestreenelprimeraodevida. La disminucin del tono (hipotona) es tpica de lesiones de la unidad motriz, del cerebelo o de las vas propioceptivas y es comn en la corea. El aumento del tono (hipertona) es caracterstico de las lesiones en la va corticoespinal o extrapiramidal. La fuerza muscular se examina haciendo que el paciente mueva una extremidad contra la resistencia opuesta del mdico. Deben examinarse las principales articulaciones para comprobar su flexin, extensin, abduccin y aduccin, tambin se examina la rotacin interna, rotacin externa,supinacinypronacin. Enloslactanteslaevaluacindelafuerzamuscularselimita msbienalainspeccindesumotricidadespontnea.Enel nio que ya camina se le pide que empuje o tire un objeto, subaybajedeunasillaoalamesadeexploracin. Los lactantes a partir de los 8 10 meses deben mostrar un gateo coordinado que se caracteriza por: carga alterna y uniforme en las extremidades, dedos de la mano de apoyo extendidos en forma suelta, tronco sin movimiento lateral, pie de la pierna que da el paso hacia delante en flexin plantarsueltaenelejedelapierna. Marcha: La evaluacin de la marcha da informacin valiosa sobre el origen del trastorno. Se valora ntimamente la postura y el movimiento desde la posicin dinmica de la cabeza, hombros, caderas, rodillas y pies. Un paso de la

Mdulo9,Tema 1,NNANI2009 marcha comprende de 4 fases: flexin, relajacin apoyo e impulso, las cuales estn presentes tambin en las extremidadessuperiores yque se evidencian al aumentar la velocidaddelamarcha. Se pide al paciente caminar y luego aumentar la velocidad, en la marcha normal se aprecia el mismo alcance de los pasos en ambos lados, colocacin elstica del taln, con ruido de la pisada igual en ambos lados. Coordinacin cruzada de los brazos. Se considera una marcha atxica la que se presenta con bamboleo y vacilacin as como cinesia excesivadelosbrazos. EXAMENDELASFUNCIONESMOTORASDELCEREBELO El cerebelo juega un papel central en la regulacin de la motricidad. Controla la correlacin de los juegos musculares. Hay una serie de pruebas para examinar anormalidades de la postura y del movimiento que a continuacinsemencionan. Bipedestacin: Se solicita al paciente pararse, sin moverse, colocando un pie junto al otro, con postura normal del cuerpo y de las piernas. Se evala la intensidad y direccin de sus movimientos corporales, con la cabeza en lnea media y con la cabeza girada hacia la derecha o izquierda. En caso de presentarse titubeo pronunciado hacia la derecha o la izquierda, dependiendo de la posicin de la cabeza,setratadeuntrastornovestibular. Los nios de 3 4 aos tiene una lordosis que no persiste despus de esta edad, si persiste deber considerarse la posibilidad de debilidad muscular de la pelvis o anormalidades seas. A partir de los 4 aos los nios son capaces de mantenerse de pie erectos con los pies juntos y losojosabiertosycerrados. Prueba de Romberg: Se solicita al paciente pararse, sin moverse con los pies juntos que eleve la cabeza y que mire hacia arriba con los ojos cerrados y cabeza en lnea media. Se considera una respuesta anormal el apreciar un desequilibrio, en la mayora de los casos caa hacia atrs sin intentodeapoyarse(ataxia). El rebote de Holmes se puede probar haciendo que el paciente se pare derecho con los brazos extendidos hacia delante. El examinador intenta luego bajar los brazos del paciente con fuerza moderada y de repente los suelta. El reboteesanormalcuandoelpacientenopuedecontrolarlo. MOVIMIENTOSDIRIGIDOS Pruebadededonariz:Primeroconlosojosabiertosyluego con los ojos cerrados el paciente debe llevar el dedo ndice desde una posicin de extensin lateral derecha del brazo hasta la punta de la nariz. En la reaccin anormal se aprecia un inicio hipermtrico del movimiento, un golpe sobre la nariz pero en la mayora de los casos a un lado de la nariz (ataxia). Prueba dedodedo: Se explora iniciando la prueba con brazos y dedos ndice extendidos a los lados. Se deben unir los puntos de los dos dedos de manera precisa y a buena velocidad.Enlareaccinanormalelmovimientoexcedente, con diferencia de altura bilateral o unilateral. La desviacin o ataxia y la hipermetra son ms marcadas del lado del brazoquesedesvahaciaarriba. Prueba de talnrodilla: Se pide al paciente tocar la rodilla de una pierna con el taln del pie contrario y pasar con el pie a lo largo de la espinilla. La reaccin anormal se aprecia cuando al inicio del movimiento el despegar del taln de la superficie se produce de manera hipermtrica, esta prueba es muy confiable. Adems se verifica si el taln golpea en forma hipermtrica a un lado o por arriba de la rodilla (ataxia). Prueba dedolbulo de la oreja: El dedo se lleva en un arco pronunciadoallbulodelaorejacontraria.Estapruebasolo se puede realizar a partir de la edad escolar. La reaccin anormal se aprecia con el movimiento excesivo del dedo hasta el cuello (ataxia), hipermetra al inicio del movimiento. Prueba de StewartHolmes (Prueba de hipermetra): Se pide al paciente oponer resistencia a la presin del explorador, en este caso contra la extensin del brazo en la articulacin del codo. El explorador sostiene el antebrazo tomando la mano del paciente y la suelta repentinamente. Lareaccinanormaleselmovimientoexcesivodelbrazo.En caso de lateralizacin el lado con mayor movimiento excesivo es el lado anormal. Los diestros presentan un movimientofisiolgicoexcesivomayordelladoizquierdo. Diadococinesia de la lengua: Se instruye o a travs de la demostracin se induce al paciente mover la lengua horizontalmente de un lado de la boca al otro. En un nio mentalmente normal esta prueba se puede realizar sin problema desde finales del tercer ao. Se evalan la velocidad, alcance y regularidad. Se considera una reaccin patolgica a la irregularidad en alcance y uniformidad de la lengua.
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ExploracinNeurolgica Diadococinesia de las manos: Se pide al paciente sentado o parado extender los brazos, incluyendo las manos al frente del cuerpo sin abrir los dedos. A solicitud realiza supinaciones y pronaciones mximas. Basta con cinco movimientosparalaevaluacin.Sepuedeaplicarapartirde los cinco aos. La reaccin normal es una velocidad y ejecucin regular, rtmica y simtrica. Se considera una reaccin patolgica a la desviacin hipermtrica visible en lasmanosyaladivergenciadelainclinacindelosbrazos. Diadococinesia de los pies: Se explora con el nio en decbitodorsalselepideunaextensindorsalsimultaneay flexin plantar en la parte superior del tobillo. Esta prueba solo se realiza a partir de la edad escolar. La reaccin normal es la flexin plantar y la extensin plantar que deben tener el mismo alcance y velocidad en ambos lados. La reaccin anormal es la presencia de movimientos desiguales en ambos lados en cuanto a velocidad y alcance desde el punto de vista de la hipermetra. En caso de lateralizacin hipermetra unilateral. El movimiento hipermtrico evidente de los pies tiene un peso clnico ms grandequeeldelasmanos. Se le llama disdiadococinesia al trastorno de los movimientos alternos de las extremidades e hipermetra al alcance excesivo de un movimiento dirigido o un movimiento no intencionado fuerte o excesivo al retraer unaresistenciacontraelmovimientointencionadocomoen lapruebadeStewartHolmes. EXAMENSENSORIAL Esteaspectodelexamenesmuysubjetivoespecialmenteen nios muy pequeos, en el lactante el examinador deber conformarse con la apreciacin de la reaccin al dolor o al tacto, se debe tener en cuenta que los nios se distraen fcilmente, por lo que, se debe de repetir el examen antes dequelosresultadosseanconcluyentes. Tacto: Se examina al nio con los ojos cerrados con algodn. La inspeccin de las principales reas de las extremidadesyeltraxesgeneralmentesuficiente. Dolor: Se explora con una aguja estril, esta parte de la exploracinsepuededejarhastaelfinalporeltemorquele puede producir al nio, se aprecia la expresin facial del lactantedurantelaprueba. Propiocepcin: Se examina la capacidad del nio para percibir su propia posicin as como las vibraciones. A los 4 o5aoselnioyapuedeparticiparenlapruebadelsentido de la posicin, se toma suavemente el primer dedo del pie
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del nio y se mueve suavemente hacia arriba o hacia abajo, enseguida se le pide al menor que cierre sus ojos y se movilizaeldedodelpieenlossentidosmencionadoselnio debepercibirladireccindelmovimiento. FUNCIONESSENSORIALESCORTICALESSUPERIORES Estereognosia: Es la capacidad para percibir la forma de los objetos a travs del tacto, se explora colocando un objeto (moneda, llave, abatelenguas) en la palma de la mano, se pide al nio que cierre los ojos. Se le permite al nio ver los objetosantesderealizarlaprueba. Grafestesia: Es la capacidad para identificar letras o nmeros escritos en la piel y evala la capacidad sensorial cortical. REFLEJOS INDICADORES DE DAO DEL SISTEMA CORTICOESPINAL Son prueba de un trastorno del sistema corticoespinal, despusdequesteyahabamadurado. Reflejo de Chaddock: Se explora estimulando sobre la piel alrededor del malolo externo en sentido dorsal a ventral, la respuesta es en extensinde los dedos de los pies, o solo la extensin del primer dedo del pie y tiene el mismo significadodelreflejodeBabinski. Reflejo de Oppenheim: Se estimula pasando los dedos firmementesobrelatibiadesdelarodillayensentidodistal. La reaccin es la flexin dorsal del primer dedo y bien extensin de los dedos y posicin de pie varo (como en Babinski) Reflejo de Gordon: Se estimula pellizcando al trceps surae, la reaccin es la flexin dorsal del primer dedo del pie o bien la extensin de todos los dedos con posicin del pie varo. Clono del pie: Se explora manteniendo la pierna en flexin en decbito dorsal, a la vez de colocar al pie rtmicamente en flexin dorsal mediante ligera presin sobre la prominencia tenar de los metatarsianos. La reaccin es un movimiento dorsalplantar alternante, tipo clono, en la parte superiordel tobillo. La frecuenciade10contracciones en tres segundos se considera suficiente. No se debe confundir con el psudoclono que se observa con frecuencia en RN y que se puede considerar como localizado. La presenciadeclonoessignocerterodetrastornodelsistema corticoespinalobienparlisiscerebralysepresentaapartir delamitaddelsegundotrimestreotercero.

Mdulo9,Tema 1,NNANI2009 TRASTORNO DEL CIRCUITO DE REGULACIN EXTRAPIRAMIDAL Los trastornos de regulacin del circuito de regulacin extrapiramidal superior se caracterizan por la minusvala de la motricidad involuntaria. Al igual que en otros trastornos funcionales el sistema nervioso central en desarrollo produceformasclnicasdelasalteracionesextrapiramidales muydistintasalsistemanerviosocentralmaduro. LasalteracionesenestareginseproducenalaedaddeRN y a corta edad movimientos atetsicos y eventualmente tambincoreoatetsicos. Los movimientos de tipo corea son movimientos involuntarios, espontneos, brusco, rpidos que pueden agudizarse tanto que llegan a destruir totalmente la motricidadintencionadadelnio. Los sntomas del circuito de regulacin extrapiramidal superior (atetosis) que se presentan durante el desarrollo,

se observan por vez primera durante los primeros movimientos intencionados en la fase de RN, es decir durante la fase distnica y persiste en forma de ataques distnicos. La atetosis o coreoatetosis se caracteriza ms bien por la dismorfia de los movimientos fsicos, dirigidos. Los antecedentes de esta sintomatologa tambin se deben alagraninestabilidaddelaposturadeltronco. La diferencia entre atetosis y corea se encuentra en que los movimientos bruscos, rpidos en la atetosis solo se observan en la motricidad intencionada mientras que en la corea estn presentes cuando el paciente est en reposo y sin movimientos intencionados. La motricidad descrita se puede presentar en ambas formas en todos los segmentos. Las discinesia de la corea se caracteriza ms bien por movimientos bruscos en el sentido de la hipercinesia, mientras que la discinesia en la atetosis se caracteriza por movimientos torsionados, como en un gusano, tnicos y distnicos.

Cuadro1
PrincipaleslogrosdelDesarrollosegnVojta Contactoconcienteconelmedioatravsdeojosyodo Contactomanomano Contactomanoboca Pensinconlamanodemedialalateral,desviacinulnar Prensinconlamanoradialdelateralamedial Supinacindelamano Masticacin Setocaconlasmanosrodillasygenitales Llevalospiesdelaboca Endecbitoventral:apoyoenlosantebrazos Apoyosimtricoencodos Apoyoasimtricoencodos Apoyoenambasmanosabiertas Endecbitodorsalpasaadecubitoventral Pasadedecbitoventralpasaadecbitodorsal Sedestacinoblicua Volteocoordinado Angustiadeseparacin Lograelenderezamientoverticalconapoyo Pinzafina Gateocoordinado Marchalateral Marchaindependiente 3meses 3meses 6meses 4ymediomeses 5meses 5meses 6meses 5meses 7meses 6semanas 3meses 4ymediomeses 6meses 6meses 7meses 7ymediomeses 8meses 9meses 9meses 9meses 10meses 11meses 12mesesymedio

Cuadro2. NormalidaddelaextensindelosngulosdelosmiembrosinferioressegnAmielTisn
Anguloadductor Angulotalnoreja Angulopoptleo AngulodedorsiflexinDelpie

Primertrimestre 4080 80100 80100 6070

Segundotrimestre 70110 90130 90120 6070

Tercer trimestre 100140 120150 110160 6070

Cuartotrimestre 130150 140150 150170 6070

ExploracinNeurolgica

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