TEMA Lquido Cefalorraqudeo

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I.

Introduccin.

El lquido cefalorraqudeo es una solucin compleja producida por las clulas que revisten los plexos coroideos y por las clulas ependimales que revisten las superficies ventriculares. En el adulto, el volumen total oscila entre 90 y 150 ml, la mitad intracraneal y la otra mitad intraespinal. En el recin nacido estas cifras oscilan entre 10 y 60 ml. En el adulto cada da se producen aproximadamente unos 500 ml. de lquido cefalorraqudeo (20 ml/h), con un recambio aproximado de unas tres veces por da. En condiciones normales, el lquido cefalorraqudeo est bajo una presin de 7 a 15 mm Hg.

El lquido cefalorraqudeo tiene cuatro funciones principales: 1. es un amortiguador mecnico que impide traumas, 2. regula el volumen de los contenidos intracraneales, 3. es un medio nutriente del sistema nervioso central, 4. es un canal excretor para productos metablicos del sistema nervioso central.

El lquido cefalorraqudeo, se diferencia de los fluidos serosos y sinoviales, en la permeabilidad selectiva de las membranas y tejidos adyacentes. Esto se denomina barrera hemato-enceflica. Consecuentemente, el lquido cefalorraqudeo no es un ultra filtrado del plasma. Existe por tanto, un transporte activo entre la sangre, lquido cefalorraqudeo y cerebro, en ambas direcciones, lo que da lugar a que existan concentraciones diferentes de sustancias en cada lugar. Muchos frmacos no pasan al lquido cefalorraqudeo desde la sangre. Electrolitos cmo el sodio, magnesio y cloruro estn ms concentrados en el lquido cefalorraqudeo que en el plasma, mientras que el bicarbonato, glucosa y urea estn menos concentrados. Las protenas slo pasan al lquido cefalorraqudeo en cantidades muy pequeas. Por otra parte, slo existen muy pocas clulas en el lquido cefalorraqudeo normal.

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II.

Marco Terico.

2.1. Definicin: El lquido cefalorraqudeo es una solucin compleja producida por las clulas que revisten los plexos coroideos y por las clulas ependimales que revisten las superficies ventriculares. Su produccin es aproximadamente 500 ml diarios, aunque el sistema solo cuenta con 120 a 150 ml, el LCR es sustituido en su totalidad tres veces diarias. La acumulacin excesiva de lquido cerebro espinal resulta en la dilatacin anormal de los espacios en el cerebro llamados ventrculos. Esta dilatacin ocasiona una presin potencialmente perjudicial en los tejidos del cerebro. (fig.1) 2.2. Historia: Este lquido se conoce desde hace mucho tiempo. Los Egipcios
documentaron la presencia de un fluido intercraneal en el Papiro Ebers (1500 AC). Hipcrates (450 AC), tambin describi algunas patologas asociadas con el exceso de agua dentro del crneo.

Hipcrates (470-400 A.C.) hablaba del rayo de agua en el cerebro. Valsalva en 1692 y Cotungo en 1764 describen la continuidad del sistema ventricular y subaracnoideo. 1890 Mdico alemn, Quincke realiza punciones lumbares 2.3. Anatoma: El lquido cefalorraqudeo (LCR), llamado tambin lquido
cerebroespinal. El LCR circula continuamente a travs de las cavidades del encfalo y de la mdula en un espacio denominado subaracnoideo. (Fig.2). El lquido est compuesto por agua (principal constituyente), protenas, glucosa, linfocitos, electrlitos y pptidos

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2.4. Fisiologa. El LCR es un lquido incoloro y transparente ("agua de roca") que ocupa los ventrculos y el espacio subaracnoideo de las meninges. La piamadre recubre inmediatamente el tejido cerebral. Entre ella y la aracnoides est el espacio subaracnoideo, que es surcado por puentes fibrosos que unen ambas capas. 2.5. Funcin: El LCR contribuye a mantener una condicin interna de balance
(homeostasis) en el Sistema Nervioso Central. El lquido cefalorraqudeo tiene
cuatro funciones principales: 1) 2) 3) es un amortiguador mecnico que impide traumas, regula el volumen de los contenidos intracraneales, es un medio nutriente del sistema nervioso central, y

4) es un canal excretor para productos metablicos del sistema nervioso central.

2.6. Formacin: La mayor parte del LCR (60%) es producido por los Plexos Coroideos, especialmente los que se encuentran en el techo del tercer ventrculo. Estos plexos son una red de capilares (vasos sanguneos) en las paredes de los ventrculos. Los capilares estn cubiertos a su vez por clulas ependimarias que son, en ltima instancia, las que generan el LCR a partir del plasma sanguneo. Las clulas ependimarias presentan uniones muy estrechas, por lo tanto, las sustancias que pasan del plasma sanguneo al LCR deben atravesarlas. Esta barrera formada por las clulas ependimarias previene el ingreso de elementos nocivos al LCR y recibe el nombre de Barrera Hematocefalorraqudea. En lo que s existe consenso es que se produce a una velocidad de 0.35ml por minuto (20ml/hr). Si el volumen normal en el adulto es de 100 a 150ml, entonces se calcula que el LCR es reemplazado cada 5 7 horas. Existen otros puntos de produccin del LCR, tales como la superficie cerebral pial, espacio intracelular cerebral y el espacio perineural.

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2.7. Composicin: Mayor osmolaridad que el plasma. Mayor concentracin de Na+, Cl- y Mg++. Menor concentracin de K+, bicarbonato y fosfato. Menor concentracin de glucosa (la mitad). Menor pH. Menor concentracin de protenas. 2.8. Importancia: La obtencin de este lquido es importante debido a que es elemento de diagnstico de enfermedades como: Los sndromes menngeos. Las hemorragias subaracnoideas. Los tumores cerebro-espinales. Valoracin de procesos desmielinizantes, etc. 2.9. Obtencin de LCR: El LCR es obtenido por la tcnica de la PL (Puncin lumbar). fig. 3 procedimiento realizado por el mdico bajo estrictas normas de asepsia.; Otras formas de obtencin de LCR son las siguientes: Ventriculostomia Puncin ventricular Puncin suboccipital La Presin normal del LCR es: Adultos: 90 a 180 mm Hg. Nios: 10 -100 mm Hg Con presiones normales, pueden extraerse hasta 20 ml de LCR sin ningn peligro. Si la presin inicial es >200 mm Hg, no deben extraerse ms de 2 ml. Alcuotas Tubo 1: estudios bioqumicos e inmunolgicos Tubo 2: exmen microbiolgico Tubo 3: recuento de leucocitos y su contaje diferencial.

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2.10.

Diagnstico de Laboratorio: El estudio de LCR en el laboratorio

consta de las siguientes partes o fases:

a) Examen Fsico: Se tienen en cuenta los siguientes parmetros. Volumen Presin : 90 200 ml (adultos) 10 - 60 ml (recin nacidos) : 70-200 mm agua (adultos) 50- 100mm agua (nios) : Transparentes : Inexistente : Similar a la del agua : 1,005-1,008 : 7,4 - 7,5

Color Turbidez Viscosidad Densidad pH

b) Examen Bioqumico: GLUCOSA Procede de la glucosa sangunea por mecanismos de transporte activo y difusin por gradiente de concentracin. 60-70 % de la glucosa plasmtica (adultos y nios) 75-85 % en neonatos x inmadurez. Cambios en los niveles de glucosa manifiestan 30 a 90 min ms tarde en el LCR Hiperglucorraquia Hipoglucorraquia por hiperglucemia MB ( ) TBC () hipoglucemia HSA tumor mala perfusin intracraneal.

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PROTEINAS: (cuadro 1) Fracciones similares a las encontradas en suero. VN: 0.15 a 0.45 g/l (AUMENTA > en lactantes y ancianos) 80 % de origen plasmtico 20 % de sntesis intratecal Se miden para: 1. Evaluar el grado de afectacin de la BHE consecutivo a inflamacin 2. Deteccin de procesos que impliquen una RI en el SNC 3. En procesos degenerativo-destructivos del SNC

Su concentracin puede estar alterada por: 1. Alteracin de la BHE 2. Obstruccin de la libre circulacin del LCR 3. Aumento de la sntesis o liberacin de protenas in situ.

LACTATO Es independiente de la concentracin plasmtica VN: hasta 2,8 mmol/l (22 mg/dl) Refleja el metabolismo cerebral anaerobio por hipoxia.

Aumenta en: M. TBC y mictica Infarto cerebral HSA Tumores Edema Trauma

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DHL: Aumenta en Meningitis es por destruccin de neutrfilo, linfocitos y clulas cerebrales Aumenta en Infarto, Tumores VN: 8 50 U/l

c) Examen citolgico recuento celular y diferencial. Clulas: Escasas, de tipo monoctico. Lisis de 40% en horas a temperatura ambiente. Neonatos: Hasta 20-30 clulas. Nios y adultos: Hasta 5-10 clulas. Normal: menor o igual a 5 clulas/ml Predominio linfocitario (linfocitos: 93-97 %; polimorfonucleares: 1-3 %; monocitos: 0,5-1 %). Se realiza en cmara de Neubauer (fig.4). 40 % de los leucocitos se lisan despus de 2 Hs a T amb. Procesar inmediatamente o refrigerar.

Pleocitosis: es el trmino con que se denomina al aumento del contenido en clulas Pleocitosis por neutrfilos Sugiere Dx de MB Frmacos intratecales Posterior a convulsiones, infarto, hemorragia Tumores
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 Pleocitosis por linfocitos M por TBC o crnica Neurosfilis Enf. Inflamatorias: sarcoidosis, polineuritos etc. Enf. Degenerativas: SGB, EM, encef. Por drogas Pleocitosis por eosinfilos Se observa rara vez, en procesos inflamatorios sistmicos o asociados a infecciones parasitarias, fngicas o alergias. Clulas tumorales Tumor primario o metastsico Diseminacin menngea de leucemias o linfomas. Macrfagos Con hemates fagocitados (eritrfagos) o con inclusiones de hemosiderina y cristales de hematoidina. HSA Clulas ependimarias y del plexo coroideo Se observan post ciruga o de puncin ventricular Sin significado clnico

d) Examen Microbiolgico: en este examen se trata 3 puntos importantes Observacin directa sin tincin o preparacin al fresco Observacin directa con tincin: Gram, Wright Cultivo Cultivo LCR: Para los tipos de meningitis bacteriana, los medios de cultivo anaerobio ofrecen una sensibilidad de alrededor del 8090%.
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Proceso de la muestra para el cultivo Las muestras deben trasportarse rpidamente al laboratorio y ser procesadas inmediatamente no despus de 30 minutos de recolectados. Rotular con el nombre del paciente, nmero de registro, fecha y naturaleza de la muestra. Si el mdico sospecha que la muestra puede contener bacilos alcohol cidos resistentes debe hacerlo saber en su solicitud al laboratorio

Procedimiento: 1-El mdico debe obtener la muestra de LCR por puncin lumbar 2-Una vez que lleg la muestra al laboratorio reportar la apariencia de la muestra haciendo nfasis en la claridad, turbidez, color, purulencia, presencia de sangre, cogulos o pelculas. 3-Uno de los tubos no se centrifuga, enviarlo para que se le haga el examen citoqumico. El otro tubo sirve para anlisis microbiolgico 4-Independientemente del aspecto del LCR, est debe centrifugarse a 2500 r.p.m. por 20 minutos para concentrar la muestra. 5-Separar el sobrenadante el cual ser usado para la prueba rpida de aglutinacin en ltex. (VDRL para neurosfilis). 6-El sedimento se emplear para cultivo y realizar un frotis y teirlo con la tcnica de Gram. El sedimento se siembra en placas con agar chocolate y agar sangre. Las placas se incuban a 37C en tensin parcial de CO2 de 24 a 48 horas. Si hay desarrollo bacteriano identificar colonias. Si despus de 48 horas no hay desarrollo bacteriano pueden ser descartados. Sembrar una asada del sedimento en cada uno de estos medios:

Agar sangre de carnero

Agar Chocolate. Agar Mac Conkey

Ms usados comnmente para Neisseria meningitides y haemophylus influenzae

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 Thayer Martin. Sabouraud (hongos) Lowenstein Jensen (solo si se investiga BAAR)

e) Estudios y Pruebas Especiales: entre ellas tenemos las siguientes; Tinta china: Cryptococcus neoformans. Tincion de Ziehl-Nielsen Meningitis tuberculosa VDRL en LCR para neurosfilis Co-aglutinacion en latex: Para deteccin de antigenos de H. influenza tipo b, Pneumococo, Estreptococo grupo B y E. coli en LCR. PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) para virus y bacterias en LCR Protena basica de mielina: Esclerosis multiple Bandas oligoclonales: Presencia de fragmentos de inmunoglobulinas en LCR en Esclerosis mltiple

2.11.

Patologias

A. Meningitis: Inflamacin de las membranas que rodean al cerebro y la mdula espinal, incluyendo la duramadre, aracnoides, piamadre y LCR. Puede ocurrir a cualquier edad pero es ms comn en la infancia. 95% de los casos tiene lugar entre 1 mes y 5 aos. Ms frecuente en varones que en mujeres.

Tipos de meningitis

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 Meningitis bacteriana (MB) Meningitis Viral. Meningitis fngica. Meningitis tuberculosa.

Signos y sntomas Inespecficos Fiebre Fotofobia Nuseas Vmitos Irritabilidad Letargo Hipotona muscular B. Encefalitis viral A diferencia de la meningitis, donde la mayor parte del proceso infeccioso y de la respuesta inflamatoria asociada se limita a las meninges, en la encefalitis hay adems afectacin del parnquima cerebral. La amplificacin por PCR de los cidos nucleicos virales se ha convertido en el procedimiento diagnstico de eleccin para muchos tipos de encefalitis viral. As, un resultado negativo del virus del herpes simple mediante PCR excluye el diagnstico de encefalitis por virus del herpes simple, a menos que la prueba se haya realizado en una fase muy avanzada de la enfermedad. Con otros virus los resultados son menos claros. Sin embargo, la PCR es hoy da la prueba diagnstica principal Especficos alteracin de la conciencia Rigidez de la nuca Convulsiones Fontanela bombee Coma Trastornos visuales Signo Brudzinski Signo Kernig

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para las infecciones del sistema nervioso central producidas por citomegalovirus, virus Epstein-Barr, virus varicela zoster y enterovirus. C. Esclerosis mltiple En la mayora de los pacientes con esclerosis mltiple se observa un ndice IgG / albmina mayor de 0,27, un ndice IgG mayor de 0,7 y una tasa de sntesis de IgG mayor de 8. La sensibilidad es elevada en pacientes clasificados clnicamente como esclerosis mltiple definitiva, pero es ms baja en pacientes con esclerosis mltiple posible. Para el diagnstico de esclerosis mltiple se hace un estudio de bandas oligoclonales por electroforesis. Para descartar la posibilidad de que el paciente tenga una gammapata monoclonal que aparecera en el lquido cefalorraqudeo, debe realizarse paralelamente un proteinograma en suero. En el 75 al 90 % de los pacientes se identifican dos o ms bandas oligloconales. Al comienzo de la enfermedad pueden no encontrarse bandas oligoclonales, y en algunos pacientes el nmero de bandas puede aumentar con el tiempo. D. Tumor pineal o hipotalmico En el escenario de un tumor pineal con o sin un tumor hipotalmico concomitante, y particularmente si es un nio, el diagnstico diferencial incluye un tumor germinal. Si la -fetoprotena o la gonadotropina corinica en suero no estn claramente elevadas, es de inters su determinacin en el lquido cefalorraqudeo para descartar claramente un tumor germinal.

III.

Conclusiones. En este trabajo se puede observar la importancia que tiene el estudio del Lquido Cefalorraqudeo; para un certero diagnstico porque dentro el

estudio de este lquido no solo se analiza el examen fsico si no que ms bien es ms completo por el simple hecho de que existen cuatro pasos que se tienen en cuenta en este estudio es decir el examen fsico, bioqumico, citolgico recuento celular y diferencial, Microbiolgico y otros Estudios y Pruebas

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Especiales es por eso lo complejo de este tipo de examen lo cual es de gran apoyo al diagnstico para afecciones de pares craneales lo cual lleva a una prevencin ms rpida de ciertos problemas por meningitis bacterianas, virales y de otros tipos.
Tenemos que tener en cuenta que El LCR contribuye a mantener una

condicin interna de balance (homeostasis) en el Sistema Nervioso Central.

IV.

Resumen.

Este tema se remonta desde tiempos anteriores, aunque no exista los adelantos ni la tecnologa que tenemos en la actualidad el estudio del LCR se remonta a tiempo de Los Egipcios donde ellos documentaron la presencia de un fluido intercraneal
en el Papiro Ebers (1500 AC). Hipcrates (450 AC), tambin describi algunas patologas asociadas con el exceso de agua dentro del crneo.

El lquido cefalorraqudeo es una solucin compleja producida por las clulas que revisten los plexos coroideos y por las clulas ependimales que revisten las superficies ventriculares. En el adulto, el volumen total oscila entre 90 y 150 ml, la mitad intracraneal y la otra mitad intraespinal. En el recin nacido estas cifras oscilan entre 10 y 60 ml. En el adulto cada da se producen aproximadamente unos 500 mL de lquido cefalorraqudeo (20 ml/h), con un recambio aproximado de unas tres veces por da. En condiciones normales, el lquido cefalorraqudeo est bajo una presin de 7 a 15 mm Hg. La formacin del LCR como un ultrafiltrado del plasma, sin embargo pruebas recientes atribuyen su formacin a los procesos de difusin y transporte activo. En lo que s existe consenso es que se produce a una velocidad de 0.35ml por minuto (20ml/hr).

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Funciones El LCR contribuye a mantener una condicin interna de balance (homeostasis) en el Sistema Nervioso Central. Por lo cual Tiene funciones principales como son Proteccin Mecnica: Representa un medio que amortigua los impactos recibidos por el crneo y las vrtebras. Esto significa que ayuda a proteger el tejido nervioso de la mdula espinal y del encfalo. Este ltimo prcticamente flota en la cavidad craneana. Proteccin Qumica: Provee un ambiente qumico ptimo para la transmisin de impulsos a nivel neuronal. Su composicin es relativamente estable, incluso cuando existen cambios notorios en la estructura qumica del plasma. Circulacin: El LCR permite el intercambio de nutrientes y productos de desecho entre la sangre y el tejido nervioso La Fisiologa El LCR es un lquido incoloro y transparente que ocupa los ventrculos y el espacio subaracnoideo de las meninges.

Estudio del LCR. Infecciones del SNC Procesos vasculares Enfermedades desmielinizantes Tumores del Sistema Nervioso Central Identificar la naturaleza del lquido en fstulas nasales u ticas Adems el estudio del LCR. Nos lleva a estudiar diferentes parmetros de este lquido es decir el examen fsico, bioqumico, citolgico recuento celular y diferencial, Microbiolgico y otros Estudios y Pruebas Especiales. Sirven para descartar muchas enfermedades neuroencefalicas como meningitis, encefalitis viral, y esclerosis multiples que se el diagnostico oportuno del estudio del LCR nos podra ayudar al diagnostico.

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V.

Bibliografa. Afifi, Adel. Bergman Ronald. 2006. Neuroanatoma Funcional. 2da. Edicin. Editorial McGrawHill. Mexico. Cap 29. Tortora, Gerald. Derrickson, Bryan. 2006. Principios de Anatoma y Fisiologa. 11. Edicin. Editorial Mdica Panamericana. Mxico DF. Mxico. Cap 14. Young, Paul. 2001. Neuroanatoma Clnica Funcional. Primera Edicin. Editorial Masson. Espaa. Cap 2. Wilson, E. Oehninger , C. 2007. Evolucin del Conocimiento del LCR desde la Antigedad a Nuestros Das. Archivos del Instituto de Neurologa. Volumen 10, nmero 1-2. Killer, H. Jaggi, G. Flammer, J. Miller, N. Huber, A. Mironov, A. 2006. Cerebrospinal fluid dynamics between intracranial and the subarachnoid space of the optic nerve. Brain (2006). Netter, Frank. 2007. Atlas de Anatoma Humana. 4. Edicin. Editorial Masson. Barcelona, Espaa. Lam 173. LINKOGRAFIA. http://el-humero.blogspot.com http://brain.oxfordjournals.org/cgi/reprint/130/2/514.pdf http://archivos.institutodeneurologia.edu.uy/2007/contenido.php http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=ventr%C3%ADculos +laterales&lang=2

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VI.

Anexos.
(Fig.1).

(Fig.2).

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(Fig.3)

Cmara de Neubauer (fig.4)

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Pleocitosis por Neutrfilos (fig.5)

Pleocitosis por Linfocitos (fig.6)

Pleocitosis por Eosinfilos (fig.7)

(fig.7)

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Cultivo Microbiologico

Meningitis Bacteriana

Meningitis Tuberculosa

Meningitis Fngica

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