STATUS PENYAKIT PENDERITA

I. ALLOANAMNESIS a. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Suku bangsa Pekerjaan Pendidikan Status Pernikahan : Sdr. YS : 25 tahun : Laki-laki : Kalierang, Bumiayu : Islam : Jawa : Wiraswasta : D3 Ekonomi : Belum Kawin

Periksa ke Poli Jiwa : 03 April 2012

b. Narasumber Alloanamnesis I Nama Alamat Pekerjaan Pendidikan Umur Hubungan Tn. KR Kalierang, Bumiayu Wiraswasta SMA 49 tahun Paman

Kesan alloanamnesis: dapat dipercaya

c. Keluhan Utama Nyeri kepala hingga tengkuk Keluhan Tambahan Sering marah-marah, melamun.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poli jiwa RSUD Banyumas diantar keluarganya pada tanggal 03 April 2012 pukul 11.00 WIB. Keluarga pasien menuturkan bahwa pasien mengalami perubahan perilaku sejak satu bulan yang lalu secara bertahap. Sebelumnya pasien belum pernah mengalami gejala tersebut. Satu bulan yang lalu pasien dibawa ke IGD RSU Banyumas karena tangannya kaku tanpa sebab yang jelas. Pasien belum pernah mengalami gejala-gejala seperti ini sebelumnya. Pasien mengeluh nyeri kepala hingga tengkuk karena sakitnya itu pasien sering melamun. Pasien juga sering marah-marah apabila mendengar suara bising motor. Pasien sering marah jika ada hal yang tidak sesuai dengan pemahamannya. Pasien merasa sulit berkomunikasi dengan orang lain. Pasien merasa kurang percaya diri untuk meneruskan usaha keluarganya. Pasien merasa kehilangan minat dalam melakukan kegiatannya. Selain itu pasien juga merasa pesimis dalam memandang masa depannya kelak.

d. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Psikiatri Pasien tidak pernah mengeluhkan adanya gangguan psikiatri. 2. Medis umum Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan fisik. 3. Penggunaan obat-obatan dan alkohol Pasien tidak pernah mengkonsumsi minuman-minuman beralkohol dan obat-obatan terlarang.

e. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang memiliki gejala yang sama

Y S (25 th)

= Laki-laki

= Pasien

= Perempuan

= Hubungan tidak harmonis

= cerai

f. Hal-hal yang Mendahului Sakit 1. Faktor Organis Penyakit pasien saat ini tidak didahului oleh sakit yang menyebabkan pasien dirawat di Rumah Sakit. Pasien tidak mengalami kejang, demam tinggi maupun benturan sebelum sakit. 2. Faktor Psikososial Pasien belum menikah. Tetapi, sudah mempunyai rencana untuk menikah pada bulan Mei. Sayangnya, pernikahan tersebut diundur karena terdapat perubahan perilaku pada pasien. Dengan mata pencaharian sebagai wiraswasta yang berpenghasilan cukup dan dia mengelola usaha keluarga. Selain itu pasien memiliki hubungan yang kurang baik dengan ayahnya, karena semenjak dia di dalam kandungan telah ditinggal pergi oleh ayahnya ke Arab dan baru bertemu pada tahun 2006.

g. Riwayat pribadi 1. Riwayat kehamilan dan kelahiran Kehamilan pasien dikehendaki dan keadaan ibu saat melahirkan dalam keadaan sehat dan bahagia. Pasien lahir dibantu bidan. 2. Riwayat Perkembangan Awal Pasien dibesarkan dan diasuh oleh ibunya hingga dewasa. 3. Riwayat Perkembangan Seksual Tidak ada gangguan perkembangan seksual. 4. Riwayat perkembangan jiwa

Pasien adalah anak tunggal. Pasien sekolah hingga D3 Ekonomi.. Pasien cenderung memiliki masalah komunikasi dengan rekan kerjanya. Pasien sejak kecil adalah orang yang pendiam dan tertutup serta sulit untuk memulai percakapan dengan orang lain. . 5. Riwayat Pendidikan Pasien bersekolah hingga tamat D3 Ekonomi. 6. Riwayat Pekerjaan Pasien adalah seorang wiraswasta yang mengelola usaha keluarga. 7. Riwayat Perkawinan Pasien belum menikah. Tetapi, sudah mempunyai rencana untuk menikah pada bulan Mei. Sayangnya, pernikahan tersebut diundur karena terdapat perubahan perilaku pada pasien. 8. Kegiatan Moral Spiritual Sebelum dan setelah sakit, pasien adalah orang yang termasuk rajin beribadah (sholat). 9. Hubungan Sosial dalam Keluarga dan Teman Sebelum sakit, hubungan pasien dengan keluarga, tetangga dan temantemannya tergolong cukup baik walaupun hubungan pasien dengan ayahnya mengalami masalah. Setelah sakitpun pasien mempunyai hubungan yang baik dengan orang-orang sekitarnya 10. Kebiasaan Pasien tidak memiliki kebiasaan tertentu. 11. Gambaran kepribadian premorbid Sebelum sakit, pasien termasuk orang yang pendiam, tertutup, dan tidak mudah marah.

II. RINGKASAN ALLOANAMNESIS 1. Identitas: Pasien laki-laki 25 tahun, anak tunggal, belum menikah, agama Islam, suku Jawa, lulusan D3 Ekonomi, beralamat di Kalierang, Bumiayu. 2. Pasien dibawa ke poli jiwa RSUD Banyumas karena keluhan utama nyeri kepala hingga tengkuk. Gejala ini timbul selama satu bulan sebelum datang ke poli jiwa RSUD Banyumas.

3. Pasien belum pernah mondok baik karena gangguan jiwa maupun gangguan fisik (tidak ada riwayat penyakit dahulu). 4. Faktor predisposisi: Faktor psikososial; hubungan dengan keluarga, ayah bermasalah.

III. PEMERIKSAAN PSIKIATRIK (03/04/2012) 1. 2. 3. 4. 5. Kesan umum Kesadaran Sikap Tingkah Laku Orientasi a. Waktu b. Orang c. Tempat d. Situasi 6. Proses Pikir a. Bentuk pikir b. Isi pikir c. Progresi Pikir 7. 8. 9. Roman muka Afek Persepsi : Realistik : Tidak ada kelainan : Blocking : Normo mimik : Disforik : Tidak ada gangguan persepsi : Mudah ditarik, sulit dicantum : Baik : Derajat 4 : Baik : Baik : Baik : Baik : Tidak tampak sakit jiwa : Composmentis : Tenang : Normoaktif

10. Perhatian 11. Hubungan Jiwa 12. Insight

IV. SINDROM-SINDROM Sindrom depresi: blocking, melamun, disforik, kurang percaya diri, anhedonia, pesimis. V. DIAGNOSIS BANDING Depresi ringan

VI. DIAGNOSIS KLINIS a. Axis I b. Axis II c. Axis III d. Axis IV e. Axis V : Depresi ringan (F 32.0) : Tidak ada diagnosis : Tidak ada diagnosis : Masalah keluarga : GAF = 80-71

VII. RENCANA TERAPI 1. Terapi organobiologik: a. Farmakologis 1) 2 April 2012 a) Persidal b) Heximer 2 mg 3x1 c) Merofam

2. Psikoterapi Supportif a. Memberikan edukasi dan informasi tentang penyakit pasien dan keharusan menjalankan program pengobatan yang teratur demi kesembuhan yang lebih permanen dan stabil. b. Memberikan pengarahan tentang pentingnya dukungan keluarga dalam menciptakan suasana yang kondusif untuk mencegah kambuhnya penyakit pasien, baik dari faktor predisposisi maupun pencetus penyakit pasien. c. Memberikan informasi pada keluarga untuk mengenali tandatanda awal kekambuhan serta tidak membawanya ke dukun. d. Mengedukasi pasien untuk mencoba memperbanyak ibadah dan berdoa agar dapat ditenangkan jiwa dan pikirannya.

3. Sosioterapi Manipulasi lingkungan sosial pasien dengan cara keluarga membantu memberikan penjelasan kepada para tetangga yang tinggal di sekitar rumah pasien untuk tidak menganggap pasien sebagai orang sakit

jiwa. Memberi penjelasan kepada tetangga untuk tidak memberikan tekanan atau hal-hal yang dapat mencetuskan kekambuhannya. Hal ini diharapakan untuk membantu kesembuhan pasien.

VIII. PROGNOSIS PREMORBID Riwayat Penyakit Keluarga Pola Asuh Keluarga Stressor Psikososial Sosial Ekonomi Riwayat Penyakit yang Sama Tidak ada Memanjakan Ada Menengah ke atas Tidak Ada PROGNOSIS Baik Buruk Buruk Baik Baik

MORBID Onset Usia Dewasa Muda Jenis Penyakit Perjalanan Penyakit Kelainan Organik Respon Terapi Ada Non Psikotik Akut Tidak ada Belum diketahui

PROGNOSIS Baik Baik Baik Baik Buruk

Kesimpulan : Prognosis dubia ad bonam.