PRESENTASI KASUS ULKUS DIABETIKUM

Diajukan Kepada : Dr. Bambang Purnomo, Sp.PD

Disusun Oleh : Teguh Iman Prakoso (G1A 1!!""#

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARDJO FAKULTAS KEDOKTERAN UNSOED BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM PURWOKERTO 2011

LAP$%A& KASUS I. Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pekerjaan Tgl !asuk RS Tgl Periksa N" #! II. A&AM&ESIS A Keluhan Utama 2 Keluhan Tam3ahan # : 1uka pada telapak kaki kiri : 1emas4 na5su makan menurun4 3erat 3adan IDE&TITAS PASIE& : N$ S : %& tahun : Perempuan : Jl Ra$a Karangtengah N" '( Sampang ) #ila*ap : Islam : Petani : +, ) ,- ) ',(( : . ) ,/ ) ',(( : +0,,.&

menurun4 kaki kesemutan Ri6a$at Pen$akit Sekarang: Pasien datang ke I7D RS!S dengan keluhan luka pada telapak kaki kiri4 $ang tidak sem3uh8sem3uh sejak + minggu $ang lalu dengan diameter 9 + *m4 aki3at tertusuk paku pinus Pasien men*"3a meng"3ati sendiri luka terse3ut dengan 3etadine4 tetapi luka tidak kunjung sem3uh Se3alikn$a4 luka $ang semula ke*il kemudian 3ertam3ah le3ar $ang disertai dengan n$eri $ang 3erden$ut8den$ut4 mengeluarkan nanah4 darah dan 3er3au 3usuk Keluhan terse3ut sangat mengganggu akti:itas sehari8 hari pasien Pasien juga mengeluhkan 3adan lemas4 na5su makan menurun dan 3erat 3adan turun dalam 3e3erapa 3ulan terakhir Pasien mengaku se3agai penderita ken*ing manis sejak % tahun $ang lalu ;',,-< Pasien sering mengeluh kedua kaki dan tangan kesemutan4 sering merasakan haus tanpa akti5itas 3erat serta sering 3uang air ke*il $ang tidak di3arengi dengan rasa sakit saat 3uang air ke*il Sejak menderita ken*ing manis4 pasien rutin

'

3er"3at ke d"kter Tetapi selama peng"3atan4 pasien sering melanggar anjuran d"kter untuk menjaga makanan4 "lahraga teratur dan menghindari stres Selain itu4 pasien terkadang lupa untuk meminum "3at ken*ing manis dari d"kter Pasien juga mengeluhkan n$eri kepala dan rasa 3erde3a8de3ar di dada Keluhan ini dirasakan sejak ( 3ulan terakhir Keluhan tim3ul se*ara kam3uh8kam3uhan Pasien tidak mengeluhkan sesak na5as jika terlentang dan tidak ter3angun se*ara ti3a8ti3a pada malam hari aki3at sesak na5as Pasien juga tidak mengeluhkan n$eri dada kiri $ang menjalar ke lengan kiri dan leher D
= = = = = = =

Ri6a$at Pen$akit Dahulu: Ri6a$at pen$akit paru Ri6a$at pen$akit jantung : disangkal : disangkal

Ri6a$at tekanan darah tinggi : tidak disangkal Ri6a$at pen$akit ginjal dan saluran ken*ing : disangkal Ri6a$at pen$akit gula Ri6a$at mer"k"k Ri6a$at minum alk"h"l Ri6a$at Pen$akit Keluarga Ri6a$at pen$akit jantung Ri6a$at pen$akit paru Ri6a$at pen$akit gula : sejak tahun ',,: disangkal : disangkal : tidak disangkal : disangkal : tidak disangkal

E
= = = =

Ri6a$at tekanan darah tinggi : tidak disangkal

III. PEME%IKSAA& 'ISIK S(a(us Genera)*s Keadaan umum Kesadaran >ital sign : 1emah : #"mp"s mentis :T N R ? (%,@&, mmAg ? (,, B@menit ? '. B@menit

S 2erat 3adan : -% kg Tinggi 3adan : (-% *m S(a(us Umum ( Pemeriksaan Kepala '
= = =

+/,#

: !es"*hepal4 simetris4 ram3ut hitam

Pemeriksaan !ata Palpe3ra K"njungti:a Sklera : Udem ;)< : Anemis ;)@)< : Ikterik ;)@)<

+
=

Pemeriksaan Aidung De:iasi septum ;)<4 dis*harge ;)<4 epistaksis ;)<4 perna5asan *uping hidung ;)<

.
=

Pemeriksaan Telinga De5"rmitas ;)<4 dis*harge ;)< Pemeriksaan !ulut

=

!uk"sa anemis ;)<4 muk"sa sian"sis ;)<4 3i3ir kering ;)<4 lidah k"t"r ;)<

Pemeriksaan 1eher De:iasi trakea ;)<4 pem3esaran kelenjar tir"id ;)<4 pem3esaran kelenjar lim5"n"di ;)<4 J>P tidak meningkat

/ Paru
=

Pemeriksaan Th"rak

Ins peksi Pal pasi Per kusi

: Simetris4

retraksi

dinding

dada

;)<4

ketinggalan gerak ;)< : >"kal 5remitus paru kanan ? kiri : S"n"r pada kedua lapangan paru

Aus : SD :esikuler di kedua paru4 r"nkhi 3asah

kultasi

kasar ;8<4 r"nkhi 3asah halus ;8<4 6heeCing ;)<

Jantung
=

Ins peksi Pal pasi Per kusi

: Iktus *"rdis tampak di SI# > ' jari lateral 1!# sinistra : I*tus *"rdis tera3a di SI# > ' jari lateral 1!# sinistra4 kuat angkat : 2atas jantung Kanan atas Kanan 3a6ah Kiri atas Kiri 3a6ah : SI# II 1PSD : SI# I> 1PSD : SI# II 1PSS : SI# > ' jari lateral 1!#

sinistra Aus : S' D S(4 reguler4 3ising ;)<4 gall"p ;)< kultasi

0
=

Pemeriksaan A3d"men Inspeks : Datar4 :enektasi ;)< i

=

Auskul tasi Palpasi

: 2un$i usus ;E< n"rmal : N$eri tekan ;)< di seluruh kuadran4 hepar

&

dan lien tidak tera3a4 ginjal tidak tera3a Perkusi : Test undulasi ;)<4 pekak 3eralih ;8< Pemeriksaan Ekstremitas
=

Superi"r

: Sinistra dan deBtra De5"rmitas ;)@)<4 "edema ;)@)<4 sian"sis ;)@)<4 *lu33ing 5inger ;)@)<4 sensi3ilitas ;)@)<4 a3ses ;)@)< : DeBtra De5"rmitas ;)<4 edema ;)<4 sian"sis ;)<4 sensi3ilitas ;)<4 a3ses ;)<4 pulsasi a d"rsalis pedis ;E< Sinistra Tampak luka@a3ses pada regi" ekstremitas

In5eri"r

in5eri"r sinistra dengan diameter 9 + *m4 3engkak4 3er6arna kemerahan4 darah ;E<4 nanah ;E<4 tampak 3asah4 3au ;E<4 sensi3ilitas ;E<4 pulsasi a d"rsalis ;)< I+. DIAG&$SIS SEME&TA%A Ulkus dia3etikum di regi"n plantar pedis sinistra Pen$akit jantung hipertensi +. PEME%IKSAA& PE&U&,A&G 1a3"rat"rium tanggal +,),-)',(( Pemer*ksaan Darah lengkap 8 em"gl"3in 8 euk"sit 8 emat"krit 8 ritr"sit 8 r"m3"sit 8 #> 8 #A 8 #A# Aitung jenis leuk"sit ! ! T : ',, ,,, : 0'40 ! : +' : ++4% ;(%, ,,, ) .,, ,,, @Fl< ;0' ) &' pg< ;+( ) +/H< ;+' ) +- g@dl< E A -as*) A : (+ : (% ,,, 1 : +& : +4/+ &*)a* &orma) ;(+ ) (- g@dl< ;% ,,, ) (, ,,, @Fl< ;p: ., ) .0G 6: +/ ) .+H< ;p: .4% ) %4%G 6: . ) % juta@Fl<

8 "sin"5il 8 as"5il 8 atang 8 egmen 8 im5"sit 8 "n"sit 7DS Pr"tein t"tal 8 7OT@AST 8 7PT@A1T 8 K 8 K!2 8 DA Elektr"lit 8 atrium 8 alium 8 l"rida 8 alsium 8

E : , : , 2 : , : 0, 2 : ', : , S 1 ! : +,, S : : S : : # : # 1

;, ) (H< ;( ) +H< ;' ) -H< ;%, ) /,H< ;', ) .,H< ;' ) 0H<

;I ',, mg@dl< ; '% UI@1< ; '& UI@1< ; (& UI@1< ; (- UI@1< ;(-, ) +-, UI@1<

N : (.+ : . K : (,% : 040' K K U : %,

;(+% ) (.% mm"l@1< ;+4% ) .4% mm"l@1< ;(,, ) (,- mm"l@1<

;(, ) %, mg@dl<

reum 8 K

: (4'

;,4% ) (4' mg@mnt<

reatinin darah 1a3"rat"rium tanggal (),/)',(( Pemer*ksaan 8 r"tein t"tal 8 l3umin 8 l"3ulin 8 sam urat 8 luk"sa puasa 8 "lester"l t"tal 8 ritr"sit 8 ek"sit 8 pitel E 1 E K -as*) P : /4/. : +4(' A : .4-' : ('4% 7 : /& : (.& A : ')+ : ()' 7 : %)/ &*)a* &orma) ;- ) /40 g@dl< ;. ) %4' g@dl< ;(4+ ) '4/ g@dl< ;'4. ) %4/ mg@dl< ;/, ) (,, mg@dl< ;I ',, mg@dl<

1a3"rat"rium tanggal .),/)',(( Pemer*ksaan 8 luk"sa puasa 8 luk"sa ' jam pp +I. ~ ~ ~ ~ ~ ke*il Pemeriksaan Fisik Keadaan umum >ital sign Jantung In5eri"r sinistra : 1emah4 *"mp"s mentis :T ? (%,@&, mmAg ;hipertensi grade (< : 1>A ;le5t :entrikel hipertr"pi< $aitu I# tampak dan tera3a di SI# > ' jari lateral 1!#S dan kuat angkat : Tampak luka pada regi" plantar pedis sinistra dengan diameter 9 + *m4 3engkak4 3er6arna kemerahan4 darah ;E<4 nanah ;E<4 tampak 3asah4 3au ;E<4 sensi3ilitas ;E<4 pulsasi a d"rsalis ;)< +II. DIAG&$SIS Ulkus dia3etikum di regi" plantar pedis sinistra Pen$akit Jantung Aipertensi KESIMPULA& PEME%IKSAA& Anamnesa 1uka pada telapak kaki kiri $ang tidak sem3uh4 3engkak kemerahan4 3erdarah4 3ernanah dan 3er3au 2adan lemas4 3erat 3adan turun4 kaki kesemutan4 sering ken*ing4 sering haus dan sering lapar N$eri kepala dan dada 3erde3ar8de3ar Ri6a$at pen$akit D! % tahun $ang lalu ;',,-< Sering haus tanpa akiti:itas 5isik $ang 3erat dan sering 3uang air 7 -as*) 7 : (&( : '%, &*)a* &orma) ;/, ) (,, mg@dl<

&

+III. TE%API ( a 3 kepada pasien dan keluarga untuk menjalani p"la hidup sehat * lanjut d e 5 R2K ? ? ?
22 B(,,H T2 8 (,, -% B(,,H (-% (,, -% B(,,H -%

N"n Jarmak"l"gi !em3erikan !em3erikan penjelasan pengarahan kepada pasien dan keluarga mengenai pen$akit $ang diderita pasien

!en*egah ke*a*atan le3ih Pera6atan luka dengan 3aik ;tutup dengan kasa steril $ang di3eri 3""r6ater Olah raga teratur Diet D!

? (,, ;&, ) (,, n"rm"6eight< Ke3utuhan kal"ri ? 22 B ;+, kal ) ., kal< ? -% B ;+, kal ) ., kal< ? (&%, kal ) '-,, kal Kal"ri : !akan pagi !akan siang !akan s"re ' ~ ~ ~ ~ ? ',H B (&%, ? +&, ? +,H B (&%, ? %0% ? '%H B (&%, ? .0/4% Jarmak"l"gi I>JD Na#l ,4&H ', tetes@menit Injeksi *e5"taBim ' B ( gr ;i:< Injeksi metr"nidaC"le + B %,, mg ;drip< Injeksi ranitidine ' B ( ampul ;i:<

!akanan ringan ? ;(,H ) (%H< B (&%, ? (&% ) '&'4%

(,

~ ~ ~ ~ ~

A*trapid

+ B 0 unit ;s*<

#apt"pril + B '% mg ;p"< Aml"dipine ( B % mg ;p"< Ra6at luka Untuk ulkus plantar pedis sinistra k"nsul 3edah jika gula darah n"rmal

I.. ~ ~

USULA& PEME%IKSAA& EK7 R"ntgen Th"rak

.. ~

P%$G&$SIS Du3ia ad malam

((