PRESENTASI KASUS SYSTEMIK LUPUS ERYTHEMATOSUS

Diajukan kepada : dr. WAHYU DJATMIKO Sp.PD

Di!u!un O"e#: A$ria Pra%e!&ari Pu$ri Sri U%i A$i

K'A(()(*+ K'A(()()(

RSUD PRO,. DR. MAR-ONO SOEKARDJO ,AKULTAS KEDOKTERAN UNSOED .A-IAN ILMU PENYAKIT DALAM PURWOKERTO

/((+
LEM.AR PEN-ESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi kasus dengan judul:

SYSTEMIK LUPUS ERYTHEMATOSUS

Pada $an00a"

Sep$e%1er /((+

iajukan untuk Me!enuhi S"arat Kegiatan Kepaniteraan Klinik di #agian Il!u Pen"akit ala! RSU Pr$%& r&Marg$n$ S$ekardj$ Pur'$kert$

Di!u!un O"e#:

A$ria Pra%e!&ari Pu$ri Sri U%i A$i

K'A(()(*+ K'A(()()(

Mengetahui( Pe!)i!)ing:

dr& *AHYU jat!ik$( Sp&P

I& I E+TITAS PASIE+ +a!a U!ur .enis kela!in Ala!at Aga!a Status Pekerjaan Tanggal !asuk Tanggal pe!eriksaan II& A+AM+ESIS Aut$ ana!nesis A& Keluhan Uta!a : Pusing #& Keluhan Ta!)ahan : )adan pegal( de!a!( ra!)ut r$nt$k( le!ah( hilang kesei!)angan( n"eri ulu hati( na%su !akan turun( )erat )adan !enurun 1& Ri'a"at Pen"akit Sekarang Pasien datang ke I2 RSMS Pur'$kert$ tanggal &&&&&&&&&&& dengan keluhan pusing sela!a&&&&&&&&&&&& Pusing )ersi%at terus !enerus dan dirasa : : : : : : : : : +"& E ,- tahun Pere!puan Kedung #anteng RT ,/00 Kristen Ka'in I)u ru!ah tangga

seperti )erputar& Pusing dirasakan diseluruh )agian kepala& Pusing )erkurang )ila pasien tidak terkena sinar !atahari( ke!udian istirahat& Pasien juga !engeluhkan de!a! diikuti dengan r$nt$k pada ra!)ut& e!a! "ang dirasakan tidak disertai dengan !enggigil& Pasien tidak !engeluh sering )erkeringat pada !ala! hari& Pasien juga !engeluh )adan terasa le!as( !uka dan )i)ir ta!pak pu3at( )adan terasa linu& Le!as "ang dirasakan pasien !e!)uat pasien tidak !a!pu !elakukan akti4itas sehari5hari& Keluhan ini dirasakan sejak &&&&&& "ang lalu& +a%su !akan dan !inu! pasien !enurun dan pasien !engeluhkan perut terasa n"eri pada ulu hati& +"eri ulu hati dirasakan seperti panas& #uang air )esar dan )uang air ke3il dirasakan pasien kurang lan3ar& #uang air )esar tidak disertai darah !aupun lendir& #uang air )esar tidak lunak ataupun en3er&

& Ri'a"at Pen"akit ahulu Ri'a"at keluhan serupa diakui Ri'a"at !inu! $)at5$)atan dala! jangka la!a diakui Ri'a"at gangguan perdarahan diakui Ri'a"at pen"akit ginjal disangkal Ri'a"at pen"akit jantung disangkal Ri'a"at pen"akit kuning disangkal Ri'a"at trans%usi disangkal Ri'a"at pen"akit tekanan darah tinggi disangkal Ri'a"at as!a disangkal Ri'a"at T#1 disangkal Ri'a"at OAT disangkal E& Ri'a"at Pen"akit Keluarga Ada angg$ta keluarga pasien "ang !enderita sakit Lupus Tidak ada angg$ta keluarga "ang !enderita pen"akit darah tinggi( jantung( gula( ginjal( dan sesak na%as

III& PEMERIKSAA+ 6ISIK Keadaan U!u! : Ta!pak le!ah Kesadaran : 1$!p$s !entis Status gi7i : 1ukup 2i$a" !i0n : T + S RR 8 099/-9 8 :; < / !enit( reguler/irregular( isi tegangan( 8 ,=(:>1 a?ilar 8 @9 < / !enit

S$a$u! -enera"i! 0& Pe!eriksaan kepala 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 #entuk kepala : Mes$3ephal( si!etris Ra!)ut : *arna hita!( r$nt$k pada )agian garis depan +"eri tekan : Tidak ada Aenektasi te!p$ral : B5C Palpe)ra : Ede!a B5/5C( Pt$sis B5/5C K$njungti4a : Ane!is BD/DC Sklera : Ikterik B5/5C Pupil : Re%leks 3aha"a BD/DC( is$k$r Ot$re B5/5C e%$r!itas B5/5C +"eri tekan B5/5C +a%as 3uping hidung B5/5C e%$r!itas B5/5C #i)ir sian$sis BDC #i)ir kering BDC Lidah k$t$r B5C

@& Pe!eriksaan Mata

,& Pe!eriksaan Telinga

E& Pe!eriksaan Hidung

F& Pe!eriksaan Mulut dan 6aring

5 5 5 5 5 5 5 5 Paru 5 5 5 5 5 5 5

Tepi hipere!is B5C Tre!$r B5C Ikterik B5C T$nsil : #+ Trakhea : e4iasi trakea B5C Kelenjar l"!ph$id : Tidak !e!)esar( n"eri B5C Kelenjar th"r$id : tidak !e!)esar .AP :

;& Pe!eriksaan Pe!eriksaan Leher

-& Pe!eriksaan ada Inspeksi Palpasi Perkusi : dinding dada si!etris( ketinggalan gerak B5C( retraksi B5C : taktil %re!itus paru kanan 8 kiri : 4$kal %re!itus paru kanan 8 kiri : S$n$r pada kedua lapang paru Auskultasi : Suara dasar 4esikuler kanan 8 kiri Inspeksi Palpasi Perkusi : I3tus 3$rdis tidak ta!pak : I3tus 3$rdis tera)a di SI1 A I jari lateral LM1 sinistra : #atas jantung kanan atas SI1 II LPS : #atas jantung kiri atas SI1 II LPSS : #atas jantung kanan )a'ah SI1 A LPS : #atas jantung kiri )a'ah SI1 A LM1S 5 5 5 5 Auskultasi : S0 5 S@( reguler( Mur!ur B5C( 2all$p B5C Inspeksi Palpasi : atar( supel( 4enektasi B5C( 3aput !edusae B5C =& Pe!eriksaan A)d$!en Auskultasi : #ising usus BDC !ele!ah : +"eri tekan pada regi$ epigastri3 BDC( : Hepar tera)a &&& jari #A1 k$nsistensi ken"al : Lien tak tera)a tepi tu!pul( per!ukaan rata(

.antung

5 5 5 5

Perkusi Kulit Superi$r In%eri$r

: Ti!pani BDC( pekak sisi B C( pekak alih B C : GGGGGG : e%$r!itas B5C( jari ta)uh B5C( ede!a B5C( sensi)ilitas BDC : e%$r!itas B5C( jari ta)uh B5C( ede!a B5C( sensi)ilitas BDC

:& Pe!eriksaan Ekstre!itas

IA& PEMERIKSAA+ PE+U+.A+2 0& La)$rat$riu! darah tanggal arah lengkap : H) Leuk$sit Ht Eritr$sit Tr$!)$sit M1A M1H M1H1 Hitung jenis leukosit E$sin$%il #as$%il #atang Seg!en Li!%$sit M$n$sit S2OT S2PT 1K 1KM# K$lester$l t$tal Ureu! darah Kreatinin darah Asa! urat 2 S +atriu! Kaliu! Kl$rida 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 09(:,99 ,&&&&&& 0=;999 &&&&&&&& &&&&&&&& &&&&&&&&&& &&&&&& &&&&& &&&&&& &&&&&& &&&&&&&& &&&&&&&& ,9 F9 =E 00,: &&&&& &&&&&& F(@ 099 0,= E(0 := +: 0,50; g/dl +: F999509999/uL +: ,-5E,H +: E5F juta/uL +: 0F99995E99999/uL +: =95:- %l +: @;5,@ pgr +: ,05,; H +: 05E +: 950 H +: @5F +: E95-9 +: 0:5E= +: ,5: H +: 0E5,; +: :5F@ +: ,950,F +: I @E uL +: I @99 g/dL +: -50+: 9(-50(@ +: @(F5;(@ +: I@99 UI/L +: 0,-50EF !!$l/L +: ,(F5F(0 !!$l/L +: :=509- !!$l/L

@& Pe!eriksaan 1RP tanggal&&&&&&&&& ,& Pe!eriksaan ser$l$gi tanggal&&&&&&&&

A& KESIMPULA+ Ana!nesis Pe!eriksaan %isik Status 2eneralis : Kepala Mata Mulut Leher Th$ra? Paru : IAPP : #+ .antung : a& Inspeksi )& Palpasi 3& Perkusi : I3tus 3$rdis tidak ta!pak : I3tus 3$rdis tera)a di SI1 A LM1S : #atas jantung kanan atas SI1 II LPS : #atas jantung kiri atas SI1 II LPSS : #atas jantung kanan )a'ah SI1 IA LPS : #atas jantung kiri )a'ah SI1 A LM1S d& Auskultasi : S0 5 S@( reguler( Mur!ur B5C( 2all$p B5C Status L$kalis : A)d$!en 5 5 5 Inspeksi Palpasi : : +"eri tekan pada regi$ epigastri3 BDC : Hepar tera)a &&& jari #A1 k$nsistensi ken"al : Lien tera)a &&&&& S3hu%ner( rata( tepi taja!( per!ukaan rata( k$nsistensi keras dan n"eri tekan tepi tu!pul( per!ukaan rata( Auskultasi : : : : :

5 AI&

Perkusi

: Ti!pani( pekak alih B5C( pekak sisi B5C

IA2+OSIS KER.A

AII& USULA+ PEMERIKSAA+ PE+U+.A+2 AIII& TERAPI 6ar!ak$l$gis:

I<& PRO2+OSIS u)ia ad #$na!