Anda di halaman 1dari 51

Dokumen Pengadaan Langsung

Pengadaan Jasa Lainnya

Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah


Program Kegiatan Pekerjaan

: Pelayanan Administrasi Perkantoran : Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor : Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota

Bagian Umum dan Perlengkapan Sekretariat Daerah Kota Bandung

RENCANA PEKERJAAN

Program Kegiatan Pekerjaan Kode Rekening No.

: Pelayanan Administrasi Perkantoran : Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor : Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota : 1.20.1.20.03.01.08.5.2.2.03.15

No 1 2 3 4 5 6 A. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 B. 1 2 3

URAIAN KEGIATAN PRESIAPAN Surat Keputusan Pengangkatan Pejabat Pembuat Komitmen Surat Keputusan Pengangkatan Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Surat Keputusan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Surat Permintaan Proses dari KPA kpd PPK Penetapan HPS Surat Permintaan Proses dari PPK Kepada Pejabat Pengadaan PROSES PENUNJUKAN LANGSUNG Berita Hasil Survey Usulan Perubahan HPS dari Pejabat Pengadaan kepada PPK Penetapan Perubahan Undangan Berita Acara Pembukaan, Evaluasi dan Klarifikasi Penawaran SKPPBJ Penyampain SKPPBJ dari Pejabat Pengadaan kpd PPK Surat Penunjukan Penyediaan Barang/Jasa Oleh PPK Surat Perintah Kerja (SPK) Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Jangka Waktu Pelaksanaan PROSES SERAH TERIMA Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Laporan Serah Terima Hasil Pekerjaan Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan dari PPK ke KPA

TGL/HARI 17 Januari 2011 17 Januari 2011 17 Januari 2011 19 Juli 2011 20 Juli 2011 21 Juli 2011

NOMOR SURAT

800/034-Bag.Umpal 800/035-Bag.Umpal 800/036-Bag.Umpal 28/SPP/PPBJ.PJKK/2011 28/HPS/PPBJ.PJKK/2011 28/PPP/PPK.PJKK/2011

25 Juli 2011 26 Juli 2011 27 Juli 2011 28 Juli 2011 29 Juli 2011 2 Agustus 2011 2 Agustus 2011 2 Agustus 2011 3 Agustus 2011 3 Agustus 2011 3 Bulan 31 Oktober 2011 31 Oktober 2011 31 Oktober 2011

28/BAHS/PPBJ.PJKK/2011 28/UPHPS/PPBJ.PJKK/2011 28/HPS/Kep.KPPK.PJKK/2011 28/UND/PPBJ.PJKK/2011 28/BAPEKP/PPBJ.PJKK/2011 28/SKPPBJ/PPBJ.PJKK/2011 28/PKPPBJ/PPBJ.PJKK/2011 28/SPPBJ/PPK.PJKK/2011 28/SPK/PPK.PJKK/2011 28/SPMK/PPK.PJKK/2011

28/BASTHP/PPHP.PJKK/2011 28/LSTHP/PPBJ.PJKK/2011 28/BAPHP/PPK.PJKK/2011

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

H. MOCHAMAD ARIEF BUDIMAN, S.STP NIP. 19771217 199612 1 001

INDAH SUSANTI, SSTP NIP. 19800117 199810 2 001

LAMPIRAN DARI EXCEL


HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS) DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA KEGIATAN PENYEDIAAN JASA KEBERSIHAN KANTOR PEKERJAAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN TROTOAR DAN PARIT BALAIKOTA

Harga No Jenis Pekerjaan Luas Area Satuan Harga Satuan (Rp.) Jumlah (Rp.)

Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota

2091

m2

2.200,00

4.600.200,00

Jumlah Jangka Waktu Pekerjaan Bulan PPN 10 % Total Dibulatkan

4.600.200,00

3 13.800.600,00 1.380.060,00 15.180.660,00 15.180.000,00

Terbilang : Lima belas juta seratus delapan puluh ribu rupiah

Bandung, 20 Juli 2011 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

H. MOCHAMAD ARIEF BUDIMAN, S.STP NIP. 19771217 199612 1 001

PEMERINTAH KOTA BANDUNG


SEKRETARIAT DAERAH Jl. Wastukancana No. 2 Telp. 4232338-4232339-4232369-4232370 Bandung

Bandung, 21 Juli 2011 Nomor Sifat Perihal : 28/PPP/PPK.PJKK/2011 : Biasa : Permintaan Proses Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Kepada Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota di B A N D U NG

Dalam rangka pelaksanaan : Program Kegiatan Pekerjaan Lokasi Biaya Tahun Anggaran DPA SKPD Sumber Biaya : Pelayanan Administrasi Perkantoran : Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor : Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota : Jl. Wastukancana No. 2 Bandung : Rp. 15.180.000,: 2011 : Sekretariat Daerah ( Bagian Umum dan Perlengkapan ) : APBD

Maka dengan ini kami minta Saudara segera melaksanakan proses pelaksanaan pekerjaan atas kegiatan tersebut di atas sesuai ketentuan dalam Perpres 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, dengan spesifikasi teknis, gambar teknis/brosur pekerjaan (daftar kuantitas dan harga) sebagaimana terlampir. Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

H. MOCHAMAD ARIEF BUDIMAN, S.STP NIP. 19771217 199612 1 001

LAMPIRAN DARI EXCEL


Lampiran Permintaan Proses Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Nomor : 28/PPP/PPK.PJKK/2011 Tanggal : 21 Juli 2011

Harga No Jenis Pekerjaan Luas Area Satuan Harga Satuan (Rp.) Jumlah (Rp.)

Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota

2091

m2

2.200,00

4.600.200,00

Jumlah Jangka Waktu Pekerjaan Bulan PPN 10 % Total Dibulatkan

4.600.200,00

3 13.800.600,00 1.380.060,00 15.180.660,00 15.180.000,00

Terbilang : Lima belas juta seratus delapan puluh ribu rupiah

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

H. MOCHAMAD ARIEF BUDIMAN, S.STP NIP. 19771217 199612 1 001

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN


SEKRETARIAT DAERAH KOTA BANDUNG TAHUN ANGGARAN 2011 Jalan Wastukancana No. 2 Bandung

BERITA ACARA HASIL SURVEY Nomor : 28/BAHS/PPBJ.PJKK/2011 Pada hari ini, Senin tanggal Dua puluh lima bulan Juli tahun Dua ribu sebelas, pukul 10.00 WIB bertempat di Bagian Umum dan Perlengkapan, saya yang bertandatangan di bawah ini :
INDAH SUSANTI, SSTP : Unsur pada Bagian Umum dan Perlengkapan, selaku Pejabat

Pengadaan Barang/Jasa berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Nomor : 800/035-Bag.Umpal/2011 Tanggal 17 Januari 2011, setelah melaksanakan survey harga untuk pekerjaan : NAMA KEGIATAN NAMA PEKERJAAN LOKASI HPS TAHUN ANGGARAN : : : : :
Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor

Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota Jalan Wastukancana No. 2 Bandung Rp. 13.628.000,2011

Membandingkan secara seksama spesifikasi teknis, harga dan kualitas paling sedikit dari 2 (dua) sumber informasi yang berbeda dengan hasil sebagai berikut : No 1. 2. 3. Nama Penyedia Barang/Jasa CV. Lima Sekawan CV. Vinatama Wiwaha CV. Tekad Mulya Alamat Penyedia Barang/Jasa Jalan Parakan Wangi No. 19 Bandung Jalan Cisaranten Kulon No. 68 Bandung Jalan Sritunggal No. 31 Bandung Keterangan Terlampir Terlampir Terlampir

Demikian Berita Acara Hasil Survey Harga ini dibuat dengan sebenarnya, dan ditanda tangani oleh pejabat pengadaan barang/jasa untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

INDAH SUSANTI, SSTP NIP. 19800117 199810 2 001

LAMPIRAN DARI EXCEL


BERITA ACARA HASIL SURVEY Nomor : 28/BAHS/PPBJ.PJKK/2011 Tanggal : 25 Juli 2011

RINCIAN ANGGARAN BIAYA PEKERJAAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN TROTOAR DAN PARIT BALAIKOTA CV. LIMA SEKAWAN Jalan Parakan Wangi No. 19 Bandung

No

Jenis Pekerjaan

Luas Area

Satuan

Harga Satuan (Rp.)

Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota

m2

2.000,00

Hormat saya,

Moch. Nurahman Alim Direktur CV. Lima Sekawan

3 PERUSAHAAN DI PRINT LAMPIRANNYA

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN


SEKRETARIAT DAERAH KOTA BANDUNG TAHUN ANGGARAN 2011 Jalan Wastukancana No. 2 Bandung

Bandung, 28 Juli 2011


Nomor Lampiran Perihal : 28/UND/PPBJ.PJKK/2011 :: Undangan Pengadaan Langsung

Kepada Yth. Direktur CV. KARYA DAYA di Jl. Waas No. B-38 Bandung

Bahwa dalam rangka pelaksanaan proses pengadaan langsung, untuk : Paket Pekerjaan : Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota Lingkup Pekerjaan : Jasa Kebersihan Kantor Sumber Dana : APBD Kota Bandung Tahun Anggaran 2011 Nilai HPS : Rp. 13.628.000,Diharapkan saudara untuk menyerahkan formulir kualifikasi sebagaimana terlampir yang diisi dengan jelas dan benar serta dokumen penawaran paling lambat pada : Hari / Tanggal : Jumat / 29 Juli 2011 Jam : 14.30 WIB Tempat : Bagian Umum dan Perlengkapan Setda Kota Bandung Jl. Wastukancana No. 2 Bandung Demikian disampaikan atas perhatian dan partisipasi Saudara diucapkan terima kasih.

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

INDAH SUSANTI, SSTP NIP. 19800117 199810 2 001

DAFTAR HADIR CALON PESERTA YANG MENGAMBIL DOKUMEN PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN TROTOAR DAN PARIT BALAIKOTA PADA BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN TAHUN ANGGARAN 2011

No

Nama

Nama Perusahaan

Kualifikasi

Alamat

Tanda Tangan dan Cap

Bandung, 29 Juli 2011 PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

INDAH SUSANTI, SSTP NIP. 19800117 199810 2 001

DAFTAR HADIR CALON PESERTA YANG MENGEMBALIKAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN TROTOAR DAN PARIT BALAIKOTA PADA BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN TAHUN ANGGARAN 2011

No

Nama

Nama Perusahaan

Kualifikasi

Alamat

Tanda Tangan Pendaftaran

Bandung, 29 Juli 2011 PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

INDAH SUSANTI, SSTP NIP. 19800117 199810 2 001

DAFTAR HADIR PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA YANG MENERIMA/MEMERIKSA DOKUMEN PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN TROTOAR DAN PARIT BALAIKOTA PADA BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN TAHUN ANGGARAN 2011

No

Nama

Jabatan

Tanda Tangan

1.

INDAH SUSANTI, SSTP

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Bandung, 29 Juli 2011 PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

INDAH SUSANTI, SSTP NIP. 19800117 199810 2 001

LAMPIRAN FORM KUALIFIKASI PAKTA INTEGRITAS (FILE DI EXCEL)

PAKTA INTEGRITAS Kami yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pelaksanaan pengadaan langsung pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota pada Kegiatan Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor pada Bagian Umum dan Perlengkapan Kota Bandung dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini; 3. Dalam proses pelaksanaan pelelangan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini. 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Bandung, 29 Juli 2011

1. Pejabat Pembuat Komitmen

: . (H. Mochamad Arief Budiman, S.STP)

2. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

: . (Indah Susanti, SSTP)

3. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

: . . (ENGKOS)

PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pelaksanaan penunjukkan langsung pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota pada Kegiatan Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor pada Bagian Umum dan Perlengkapan & SDA Kota Bandung dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 2. Akan melaporkan kepada Inspektorat, Bagian Umum dan Perlengkapan dan atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. Dalam proses pelaksanaan pelelangan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini. 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Bandung, 29 Juli 2011 CV. KARYA DAYA

SITI HADIDJAH Direktur

Nomor Lampiran Perihal

: : :

031/SPH/KD/VII/2011 1 (satu) berkas Penawaran Harga

Bandung, 29 Juli 2011

Kepada Yth. : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Bagian Umum dan Perlengkapan Kota Bandung Jalan Wastukancana No. 2 Bandung.

Dengan hormat, Sehubungan dengan Surat Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Nomor : 28/UND/PPBJ.PJKK/2011 tanggal 28 Juli 2011, perihal Undangan Pengadaan Langsung, maka dengan ini kami mengajukan harga penawaran untuk Pekerjaan : Pekerjaan Lokasi Tahun Anggaran Harga Penawaran Jangka Waktu Pelaksanaan : : : : Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota Jl. Wastukancana No. 2 Bandung 2011 Rp. 13.455.000,( Terbilang : Tiga belas juta empat ratus lima puluh lima ribu rupiah) 3 (Tiga) Bulan

Surat Penawaran ini berlaku selama 14 (empat belas) hari kalender, sampai dengan tanggal 11 Agustus 2011. Demikian penawaran ini kami ajukan, sesuai ketentuan yang disyaratkan dalam Dokumen Penunjukan Langsung, atas perhatian serta kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami, CV. KARYA DAYA

Materai Rp. 6.000

SITI HADIDJAH Direktur

LAMPIRAN PENAWARAN HARGA FILE EXCEL


DAFTAR LAMPIRAN PENAWARAN HARGA Nomor : 008/SPH/UM/V/2011 Tanggal : 2 Agustus 2011 PEKERJAAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN HALAMAN GEDUNG SEBELAH BARAT BALAIKOTA KEGIATAN PENYEDIAAN JASA KEBERSIHAN KANTOR

Harga No Jenis Pekerjaan Luas Area Satuan Harga Satuan (Rp.) Jumlah (Rp.)

Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Halaman Gedung Sebelah Barat Balaikota : a. Taman b. Pav. Blok c. Aspal 1579 726 1766 m2 m2 m2 3.730,00 1.705,00 730,00 5.889.670,00 1.237.830,00 1.289.180,00

Jumlah 8.416.680,00 Jangka Waktu Pekerjaan 3 Bulan 25.250.040,00 PPN 10 % Total Dibulatkan 2.525.004,00 27.775.044,00 27.775.000,00

Terbilang : Dua Puluh Tujuh Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

CV. USAHA MANDIRI,

RIENCE PRIYANDARI Direktur

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI PENUNJUKAN LANGSUNG

KEGIATAN
Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor

BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPANKOTA BANDUNG TAHUN ANGGARAN 2011

NAMA PERUSAHAAN ALAMAT KUALIFIKASI

: : :

CV. KARYA DAYA Jl. Waas No. B-38 Bandung K

PEMERINTAH KOTA BANDUNG BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN Jalan Wastukencana No. 2 Bandung

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI Pengadaan : BARANG/JASA Kegiatan/Unit Kerja : BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN Pemerintah Kota Bandung Tahun Anggaran 2011 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemohon Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon / Fax Email : HJ. SITI HADIDJAH : Direktur : CV. KARYA DAYA : Jalan Waas B No. 38 Bandung : (022) - No. Hp : 081320652794 : www.karya_daya@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Pendirian Perusahaan nomor : 34 tanggal 30 Desember 1976 Notaris : Raden Soetopo, akte perubahan nomor : 20 tanggal 24 Oktober 1977 Notaris : Raden Soetopo, dan nomor : 09 tanggal 16 Juli 2009 Notaris : Hilda Sophia Wiradiredja, SH. 2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan; 3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional saya; 4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut : DATA ADMINISTRASI A. UMUM 1. Nama 2. Status CV 3. Alamat CV. Nomor Telepon / Fax 2. Ijin Usaha dan Sertifikasi No. SIUP Masa Berlaku Instansi Pemberi Ijin Usaha : : : 510/1-0619-BPPT 21 Februari 2011 s/d 21 Februari 2014 Badan Pelayanan Perizinan Terpadu : : : : CV. KARYA DAYA Pusat Jalan Waas No. B-38 Bandung (022) - No. Hp : 081320652794

Nomor Sertifikasi Tanggal Masa Berlaku Sertifikasi Instansi pemberi ijin sertifiksai

: : : :

3.

Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

*. Akte Pendirian Perusahaan 1.1 Nama Notaris 1.2 Nomor 1.3 Tanggal *. Akte Perubahan Pendirian Perusahaan 1.1. Nama Notaris 1.2. Nomor 1.3. Tanggal Akte Perubahan Pendirian Perusahaan 1.1. Nama Notaris 1.2. Nomor 1.3. Tanggal

: : :

Raden Soetopo 34 30 Desember 1976

: : : : : :

Raden Soetopo 20 24 Oktober 1977 Hilda Sophia Wiradiredja, SH. 09 16 Juli 2009

*.

3. Pengurus Perusahaan a. Komisaris ( untuk PT) Jabatan dalam Perusahaan

No.

Nama

Nomor KTP

1.

b. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. 1. 2.

Nama HJ. SITI HADIDJAH FITRI KURNIATI

No.KTP 1050267009450001 1050265107830001

Jabatan dalam Perusahaan Direktur Pesero Komanditer

DATA KEUANGAN 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk CV) No. Nama No. KTP Alamat Persenta se 80 % 20 %

1. 2.

HJ. SITI HADIDJAH FITRI KURNIATI

1050216007600002 1050265107830001

Jl. Parakan Wangi No. 19 Bdg Jl. Parakan Wangi No. 19 Bdg

2.

Pajak

Nomor Pokok Wajib Pajak Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor/Tanggal Laporan Bulanan PPH/PPN tiga Bulan Terakhir Nomor/Tanggal

01.104.990.5-424.000 Terlampir

Terlampir

C. LAIN-LAIN 1. Data Personalia No. 1 1. 2. 3. 4. Nama 2 Budi Amirudin Yati Nurhayati Tri Yogi Prayogi Jabatan Dalam Proyek 3 Pelaksana Administrasi Teknisi Umum Pengalaman Kerja 4 5 Tahun 2 Tahun 2 Tahun 3 Tahun Profesi/Keahlian 5 Operasional Administrasi Teknik Mesin Operasional

2. Data Peralatan/Perlengkapan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)


Kapasitas atau Output pada saat ini 4 Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik

No

Jenis Peralatan / Perlengkapan 2 Komputer Printer Mesin Tik Manual Meja Karyawan Meja Komputer Lemari Arsip Sepeda Motor Kendaraan Roda Empat Faximile Telepon

Jumlah

Merk dan Type 5 Intel P.III Canon Brother Olympic Olympic Olympic Honda Suzuki Panasonic Samsung

Tahun Pembuatan 6 2003 2002 1991 1995 2000 1999 1993 1994 1995 2002

Kondisi Baik/Rusak 7 Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik

Lokasi Sekarang 8 Kantor Kantor Kantor Kantor Kantor Kantor Kantor Kantor Kantor Kantor

Bukti Kepemilikan 9 Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milk Sendiri Milik Sendiri

1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

3 2 unit 2 unit 2 unit 4 Set 2 unit 4 buah 1 unit 3 unit 2 buah 3 buah

3. Pengalaman Perusahaan

No

Nama Paket Pekerjaan

Bidang/Sub Bidang Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Nama Alamat

Kontrak *)

No/Tgl

Nilai (Rp)

Tanggal Selesai Menurut BA Kontrak S.Teri ma

1
1.

2
Pemeliharaan Kebersihan Aula Pemolesan Rumah Dinas Pendopo Peerintah Kota Bandung Pekerjaan Kebersihan Halaman Gedung Barat Tahun Anggaran 2010 pada Pemerintah Kota Bandung Jalan Wastukancan a No. 2 Bandung Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit pada Pemerintah Kota Bandung Pekerjaan Kebersihan Ruang/ Gedung/ Administrasi Kantor Gedung A (Dekanat), Gedung B, Musholla, Selasar Bawah Musholla, WC Musholla, Ruang Guru Besar dan Halaman Gedung A, B, C, D, E

3
Cleaning Service

4
Bandung

5
Pemerintah Kota Bandung

6
Jalan Wastukancana No. 2 Bandung

7
24/SPK/ KPA.PJ KK/2008 6 Okt 08

8
21.810.800

9
6 Okt 08

10
9 Des 08

2.

Cleaning Service

Bandung

Drs. H. Hikmat Ginanjar, M.Si

Jalan Wastukancana No. 2 Bandung

05/SPK/ KPA.PJ KK/2009 12 Februari 2009

27.707.800

12 Februari 2009

12 Mei 2009

3.

Cleaning Service

Bandung

Drs. Rochmat Hidayat, M.Si

Jalan Wastukancana No. 2 Bandung

14/SPK/ KPA.PJ KK/2009 13 Mei

13.110.500

13 Mei 2009

13 Agust us 2009

4.

Cleaning Service

FISIP UNPAD Kampus Jatinangor

DR. Dra. Hj. R. Ira Irawati, M.Si

Jalan Raya BandungSumedang KM. 21 Jatinangor

5546/H6. 9/FISIP/ LK/ 2009 Tgl. 1 Juli 2009

98.439.000

31/12/ 2009

31/12/ 2009

4. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (hanya untuk jasa pemborongan ) Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Alamat/ Nama Telepon 6 Jalan Dipati Ukur No. 35 Bdg Tanggal Selesai Menurut Kontrak (rencana) % 9 03/01/ 2011 Prestasi Kerja % 10 31/12/ 2011

No.

Nama Paket Pekerjaan

Sub Bidang Pekerjaan

Kontrak No. / Tanggal 7 41/H6.21 .2/TU/ 2011 Tanggal 03/01/ 2011 Nilai (Rp.) 8 98.562.000

Lokasi

2 Pemeliharaan Kebersihan / Cleaning Service Gedung 4 Administrasi Pusat Universitas Padjadjaran Jalan Dipati Ukur No. 35 Bandung

3 Cleaning Service

4 5 UNPAD Drs. Dida Herwanda Barnas

5. Modal Kerja Surat dukungan keuangan dari Bank : Nomor Tanggal Nama Bank Nilai : -,: -,: -,: -,-

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika pada kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukan dalam daftar hitam untuk jangka waktu selama 2 (dua) tahun, dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Bandung, 29 Juli 2011 CV. KARYA DAYA

SITI HADIDJAH Direktur

Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal 31 Desember 2010


(dalam ribuan rupiah) AKTIVA I. Aktiva lancar : Rp. 60.000 IV. PASSIVA Utang : Rp. Jangka Pendek Utang : Rp. Dagang Utang Pajak : Rp. Utang : Rp. lainnya (d) Jumlah Utang Jangka Panjang : -

Kas Piutang *)

: :

Rp. Rp. -

+ : Rp. Rp. -

Persedian Barang Pekerjaan dalam Proses

: : :

Rp. Rp. Rp.

V.

(a) II. Aktiva Tetap :

Jumlah

: Rp.

60.000 VI. Kekayaan bersih (a+b+c)-(d+e) Rp. 295.000

Peralatan dan Mesin Inventaris Gedung-gedung (b) III. Aktiva lainnya (c) Jumlah

: : :

Rp. Rp. Rp.

200.000 35.000 + : Rp. Rp. Rp.

235.000 295.000 : : : Rp. Rp. Rp. Jumlah Passiva Rp. 295.000

Jumlah Aktiva *.

Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) Piutang jangka panjang (lebih enam bula) Jumlah

Bandung, 29 Juli 2011 CV. KARYA DAYA

SITI HADIDJAH Direktur

SURAT PERNYATAAN BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL/TNI/POLRI

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat : SITI HADIDJAH : Direktur CV. KARYA DAYA : Jl. Waas No. B-38 Bandung

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan Pegawai Negeri Sipil/TNI/POLRI. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 29 Juli 2011 CV. KARYA DAYA

SITI HADIDJAH Direktur

SURAT PERNYATAAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan No. Telpon / Fax : SITI HADIDJAH : Direktur : CV. KARYA DAYA : Jl. Waas No. B-38 Bandung : (022) - No. Hp : 081320652794

Menyatakan bahwa perusahaan kami pada saat ini selama kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir Tidak pernah masuk dalam sanksi/daftar hitam pada suatu instansi manapun sehubungan dengan pengadaan barang/jasa atau lainnya. Apabila pernyataan ini tidak benar maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana peraturan yang berlaku di Negara Republik Indonesia. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 29 Juli 2011 CV. KARYA DAYA

SITI HADIDJAH Direktur

SURAT PERNYATAAN TENAGA INTI / AHLI TETAP PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Telepon Pendidikan Terakhir Keahlian : SITI HADIDJAH : Jl. Parakan Wangi No. 19 Bdg : Hp : 081320652794 : : Management Perusahaan

Adalah benar-benar Tenaga Inti / ahli, dan bekerja penuh waktu pada perusahaan :

Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Telepon

: CV. KARYA DAYA : Jl. Waas No. B-38 Bandung : (022) -

Dengan pengalaman kerja sebagaimana terlampir dalam Daftar Riwayat Hidup. Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan yang saya berikan tidak benar

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggungjawab.

Bandung, 29 Juli 2011 CV. KARYA DAYA

SITI HADIDJAH Direktur

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Alamat Agama : SITI HADIDJAH : Jl. Waas No. B-38 Bandung : Islam

Riwayat Pendidikan : Pengalaman Kerja : 25 Tahun

No

Tahun

Proyek

Posisi

1.

2008

Pemeliharaan Kebersihan Aula Pemolesan Rumah Dinas Pendopo Peerintah Kota Bandung Pekerjaan Kebersihan Halaman Gedung Barat Tahun Anggaran 2010 pada Pemerintah Kota Bandung Jalan Wastukancana No. 2 Bandung Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit pada Pemerintah Kota Bandung Pekerjaan Kebersihan Ruang/ Gedung/ Administrasi Kantor Gedung A (Dekanat), Gedung B, Musholla, Selasar Bawah Musholla, WC Musholla, Ruang Guru Besar dan Halaman Gedung A, B, C, D, E

Direktur

2.

2009

Direktur

3.

2009

Diektur

4.

2009

Direktur

Demikian Daftar Riwayat Hidup saya sampaikan dan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Bandung, 29 Juli 2011 CV. KARYA DAYA

SITI HADIDJAH

Direktur

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat : SITI HADIDJAH : Direktur CV. KARYA DAYA : Jl. Waas No. B-38 Bandung

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dokumen yang saya serahkan dan saya buat adalah benar. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Bandung, 29 Juli 2011 CV. KARYA DAYA

SITI HADIDJAH Direktur

SURAT PERNYATAAN MINAT PEKERJAAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN TROTOAR DAN PARIT BALAIKOTA PADA BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pemohon Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon / Fax Email : HJ. SITI HADIDJAH : Direktur : CV. KARYA DAYA : Jalan Waas B No. 38 Bandung : (022) - No. Hp : 081320652794 : www.karya_daya@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Kegiatan/Unit Kerja : BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN Tahun Anggaran 2011, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket Pekerjaan : Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota Pada Bagian Umum dan Perlengkapan, sampai dengan selesai. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Bandung, 29 Juli 2011 CV. KARYA DAYA

HJ. SITI HADIDJAH Direktur

FOTO COPYAN

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN


SEKRETARIAT DAERAH KOTA BANDUNG TAHUN ANGGARAN 2011 Jalan Wastukancana No. 2 Bandung

BERITA ACARA PEMBUKAAN, EVALUASI DAN KLARIFIKASI PENAWARAN


Nomor : 28/BAPEKP/PPBJ.PJKK/2011

Pada hari ini, Jumat tanggal Dua puluh sembilan bulan Juli tahun Dua ribu sebelas, pukul 10.00 WIB kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Pejabat Pengadaan Barang/Jasa, yang dibentuk dengan Keputusan Kepala Bagian Umum dan Perlengkapan selaku Kuasa Pengguna Anggaran Nomor : 800/035-Bag.Umpal/2011 Tanggal 17 Januari 2011, telah membuka, mengevaluasi, melakukan klarifikasi teknis dan negosiasi harga untuk mendapatkan harga yang wajar terhadap 1 (satu) penyedia, dibiayai dari dana APBD Tahun Anggaran 2011 pada DPA SKPD Sekretariat Daerah (Bagian Umum dan Perlengkapan) Kode Rekening 1.20.1.20.03.01.08.5.2.2.03.15 dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar Rp. 13.628.000,00 (Tiga belas juta enam ratus dua puluh delapan ribu rupiah). Calon Penyedia, adalah : Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Nomor Pokok Wajib Pajak Pekerjaan 1.

: : : :

CV. KARYA DAYA Jl. Waas No. B-38 Bandung

01.104.990.5-424.000
Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota

Hasil Pembukaan dan Evaluasi Penawaran sebagai berikut :


No I. Isi Dokumen Penawaran Dokumen Administrasi : Surat kuasa dari pemimpin/direktur utama perusahaan kepada penerima kuasa yang namanya tercantum dalam akta pendirian Dokumen Teknis Dokumen Harga : Memenuhi/Tidak Memenuhi Memenuhi/Tidak Memenuhi Memenuhi/Tidak Memenuhi Kesimpulan Memenuhi/Tidak Memenuhi

II. III.

Memenuhi/Tidak Memenuhi

1. Surat penawaran yang didalamnya tercantum masa berlaku penawaran dan mencantumkan harga penawaran 2. Rincian harga penawaran (daftar kuantitas dan harga) Dokumen isian kualifikasi (Jika diperlukan) Kesimpulan
Kolom disesuaikan dengan persyaratan yang diminta.

Harga Penawaran No Jenis Pekerjaan Luas Area Satuan Harga Satuan (Rp.) Jumlah (Rp.)

Harga Negosiasi Harga Satuan (Rp.) Jumlah (Rp.)

Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota

2091

m2

1.950,00

4.077.450,00

1.900,00

3.972.900,00

Jumlah Jangka Waktu Pekerjaan 3 Bulan PPN 10 % Total Dibulatkan

4.077.450,00

3.972.900,00

12.232.350,00 1.223.235,00 13.455.585,00 13.455.000,00

11.918.700,00 1.191.870,00 13.110.570,00 13.110.500,00

2.

Klarifikasi dan Negosiasi Harga: Dari hasil evaluasi dan klarifikasi serta negosiasi harga, ditetapkan sebagai penyedia

yaitu : Nama Perusahaan Nama Penanggung Jawab Alamat Perusahaan Nomor Pokok Wajib Pajak Pekerjaan Harga Penawaran CV. KARYA DAYA Siti Hadidjah Jl. Waas No. B-38 Bandung 01.104.990.5-424.000 Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota Rp. 13.455.000,00 (Tiga belas juta empat ratus lima puluh lima ribu rupiah) Harga Penawaran Setelah : Rp. 13.110.500,00 (Tiga belas juta seratus sepuluh ribu lima Negosiasi ratus rupiah) Untuk selanjutnya Berita Acara ini akan disampaikan kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam pelaksanaan pengadaan langsung. : : : : : :

Penyedia Barang/Jasa Perusahaan Nama Jabatan Tanda Tangan : CV. KARYA DAYA : SITI HADIDJAH : Direktur :

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

...................................................

INDAH SUSANTI, SSTP NIP. 19800117 199810 2 001

LAMPIRAN DARI EXCEL


Lampiran Berita Acara Pembukaan, Evaluasi dan Klarifikasi Penawaran Nomor : 28/BAPEKP/PPBJ.PJKK/2011 Tanggal : 29 Juli 2011

No

Jenis Pekerjaan

Luas Area

Satuan

Harga Penawaran Harga Jumlah Satuan (Rp.) (Rp.)

Harga Neg Harga Satuan (Rp.)

Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota

2091

m2

1.950,00

4.077.450,00

1.900,00

3.9

Jumlah Jangka Waktu Pekerjaan Bulan PPN 10 % Total Dibulatkan

4.077.450,00

3 12.232.350,00 1.223.235,00 13.455.585,00 13.455.000,00

Terbilang : Tiga belas juta seratus sepuluh ribu lima ratus rupiah

Penyedian Barang/Jasa CV. KARYA DAYA,

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

SITI HADIDJAH Direktur

INDAH SUSANTI, SSTP NIP. 19800117 199810 2 001

DAFTAR HADIR PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA PEKERJAAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN TROTOAR DAN PARIT BALAIKOTA PADA BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN KEGIATAN PENYEDIAAN JASA KEBERSIHAN KANTOR DALAM RAPAT PEMBUKAAN, EVALUASI DAN KLARIFIKASI PENAWARAN

PROGRAM KEGIATAN PEKERJAAN LOKASI SUMBER DANA TAHUN ANGGARAN DPA SKPD HARI/TANGGAL TEMPAT

: : : : : : : : :

Pelayanan Administrasi Perkantoran Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota Jl. Wastukancana No. 2 Bandung APBD 2011 Sekretariat Daerah ( Bagian Umum dan Perlengkapan ) Jumat / 29 Juli 2011 Ruang Rapat Bagian Umum dan Perlengkapan Kota Bandung

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA :

No.

Nama

Jabatan

Tanda Tangan

1.

INDAH SUSANTI, SSTP

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

INDAH SUSANTI, SSTP NIP. 19800117 199810 2 001

DAFTAR HADIR PENYEDIA BARANG/JASA PEKERJAAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN TROTOAR DAN PARIT BALAIKOTA PADA BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN KEGIATAN PENYEDIAAN JASA KEBERSIHAN KANTOR DALAM RAPAT PEMBUKAAN, EVALUASI DAN KLARIFIKASI PENAWARAN

PROGRAM KEGIATAN PEKERJAAN LOKASI SUMBER DANA TAHUN ANGGARAN DPA SKPD HARI/TANGGAL TEMPAT

: : : : : : : : :

Pelayanan Administrasi Perkantoran Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota Jl. Wastukancana No. 2 Bandung APBD 2011 Sekretariat Daerah ( Bagian Umum dan Perlengkapan ) Jumat / 29 Juli 2011 Ruang Rapat Bagian Umum dan Perlengkapan Kota Bandung

PENYEDIA BARANG/JASA : No. Nama Perusahaan Nama Direktur Alamat Tanda Tangan

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

INDAH SUSANTI, SSTP NIP. 19800117 199810 2 001

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN


SEKRETARIAT DAERAH KOTA BANDUNG TAHUN ANGGARAN 2011 Jalan Wastukancana No. 2 Bandung

NOTA - DINAS Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Perihal : : : : : : Yth. Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pengadaan Barang/Jasa 2 Agustus 2011 28/PKPPBJ/PPBJ.PJKK/2011 1 (satu) berkas Penyampaian Keputusan Penetapan Penyedia Barang/Jasa

Sesuai dengan Berita Acara Pembukaan, Evaluasi dan Negosiasi Penawaran Nomor : 28/BAPEKP/PPBJ.PJKK/2011 Tanggal 29 Juli 2011, dan Keputusan Penetapan Penyedia Barang/Jasa Nomor : 28/SKPPBJ/PPBJ.PJKK/2011 Tanggal 2 Agustus 2011 untuk pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota, maka bersama ini kami sampaikan administrasi proses pengadaan langsung yang telah selesai dilaksanakan terhadap : Nama Perusahaan/Perseorangan Alamat NPWP Harga Penawaran Setelah Negosiasi : : : : : CV. KARYA DAYA Jl. Waas No. B-38 Bandung 01.104.990.5-424.000 Rp. 13.455.000,Rp. 13.110.500,-

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

INDAH SUSANTI, SSTP NIP. 19800117 199810 2 001

PEMERINTAH KOTA BANDUNG


SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Wastukancana No. 2 Telp. 4232338-4232339-4232369-4232370 Bandung

Bandung, 2 Agustus 2011 Nomor : 28/SPPBJ/PPK.PJKK/2011 Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) Kepada Yth. Direktur CV. KARYA DAYA Di BANDUNG

Dengan ini kami beritahukan bahwa sebagai tindak lanjut dari Penetapan Penyedia Barang Jasa Nomor 15/SKPPBJ/PPBJ.PJKK/2011 Tanggal 2 Agustus 2011, sesuai dengan ketentuan yang berlaku kami menunjuk pelaksanaan pekerjaan dengan pertimbangan preferensi penawaran harga yang paling menguntungkan bagi Negara yaitu : Nama Perusahaan : CV. KARYA DAYA Alamat : Jl. Waas No. B-38 Bandung NPWP : 01.104.990.5-424.000 Bidang Pekerjaan : Jasa Kebersihan Jenis Pekerjaan : Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota Dengan Biaya : Rp. 13.110.500,Waktu Pelaksanaan : 3 (tiga) Bulan Dibebankan Kepada : DPA Kegiatan Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota pada Bagian Umum dan Perlengkapan Kota Bandung APBD Kota Bandung Tahun 2011 Demikian untuk dimaklumi dan pelaksanaan selanjutnya supaya dilaksanakan sebagaimana mestinya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

H. MOCHAMAD ARIEF BUDIMAN, S.STP NIP. 19771217 199612 1 001

PEMERINTAH KOTA BANDUNG


SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Wastukancana No. 2 Telp. 4232338-4232339-4232369-4232370 Bandung

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)


Nomor : 28/SPK/PPK.PJKK/2011

Untuk PELAKSANAAN PEKERJAAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN TROTOAR DAN PARIT BALAIKOTA PADA BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN

Pada hari ini, Rabu tanggal Tiga bulan Agustus tahun Dua ribu sebelas, yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Jabatan Alamat : H. MOCHAMAD ARIEF BUDIMAN, S.STP : Pejabat Pembuat Komitmen : Jl. Wastukancana No. 2 Bandung Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA : SITI HADIDJAH : Direktur CV. KARYA DAYA : Jl. Waas No. B-38 Bandung Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

2.

Nama Jabatan Alamat

Berdasarkan : 1. Surat Undangan Nomor : 28/UND/PPBJ.PJKK/2011 Tanggal 28 Juli 2011 2. Surat Penawaran Harga Nomor : 024/SPH/KD/IV/2011 Tanggal 29 Juli 2011 3. Berita Acara Hasil Klarifikasi dan Negosiasi Nomor : 28/BAPEKP/PPBJ.PJKK/2011 Tanggal 29 Juli 2011 4. Keputusan Penetapan Penyedia Barang/Jasa Nomor :28/SKPPBJ/PPBJ.PJKK/2011 Tanggal 2 Agustus 2011 5. Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) Nomor : 28/SPPBJ/PPK.PJKK/2011 Tanggal 2 Agustus 2011 Maka PIHAK KESATU menerbitkan Surat Perintah Kerja, dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Lingkup Pekerjaan :
Harga No Jenis Pekerjaan Luas Area Satuan Harga Satuan (Rp.) Jumlah (Rp.)

Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota

2091 m2

1.900,00 Jumlah Jangka Waktu Pekerjaan 3 Bulan PPN 10 % Total Dibulatkan

3.972.900,00 3.972.900,00 11.918.700,00 1.191.870,00 13.110.570,00 13.110.500,00

2. Pembayaran dengan Sumber Dana APBD Kota Bandung, dibebankan pada DPA Bagian Umum dan Perlengkapan Kota Bandung Tahun Anggaran 2011, Kode Rekening 1.20.1.20.03.01.08.5.2.2.03.15 dan ditransfer melalui Bank PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan Banten,Tbk Cabang Utama Bandung dengan Nomor Rekening : 001.001.012.208.6 a.n. CV. KARYA DAYA; 3. Jangka Waktu Pelaksanaan 3 (tiga) Bulan, tanggal mulai kerja yaitu mulai tanggal 3 Agustus 2011 sampai dengan 29 Juli 2011. 4. Instruksi kepada PIHAK KEDUA : a. Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. b. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan. c. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini, penyedia berkewajiban untuk mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum SPK terlampir. Demikian Surat Perintah Kerja ini dibuat dengan sebenarnya pada hari, tanggal dan bulan tersebut diatas dalam rangkap 4 (empat), 2 lembar dibubuhi materai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA,

PIHAK PERTAMA,

SITI HADIDJAH Direktur

H. MOCHAMAD ARIEF BUDIMAN, S.STP NIP. 19771217 199612 1 001

LAMPIRAN SURAT PERINTAH KERJA (SPK) Nomor : 28/SPK/PPK.PJKK/2011 Tanggal : 3 Agustus 2011

No

Jenis Pekerjaan

Luas Area

Satuan

Harga Harga Satuan Jumlah (Rp.) (Rp.)

Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota

2091

m2

1.900,00

3.972.900,00

Jumlah 3.972.900,00 Jangka Waktu Pekerjaan 3 11.918.700,00 Bulan PPN 10 % Total Dibulatkan 1.191.870,00 13.110.570,00 13.110.500,00

Terbilang : Tiga belas juta seratus sepuluh ribu lima ratus rupiah

PIHAK KEDUA,

PIHAK PERTAMA,

SITI HADIDJAH Direktur

H. MOCHAMAD ARIEF BUDIMAN, S.STP NIP. 19771217 199612 1 001

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN PEKERJAAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN TROTOAR DAN PARIT BALAIKOTA KEGIATAN PENYEDIAAN JASA KEBERSIHAN KANTOR

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN


Nomor : 28/BASTHP/PPHP.PJKK/2011 Tanggal : 31 Oktober 2011 Pada hari ini, Senin tanggal Tiga puluh satu bulan Oktober tahun Dua ribu sebelas, kami yang bertanda tangan di bawah ini : ENGKOS : Unsur Bagian Umum dan Perlengkapan Kota Bandung selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Berdasarkan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 28/SPMK/PPK.PJKK/2011 Tanggal 3 Agustus 2011, Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan telah memeriksa dengan teliti sesuai perjanjian untuk kegiatan Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota sebagaimana terlampir yang diserahkan oleh CV. KARYA DAYA berdasarkan hasil pekerjaan dengan kesimpulan sebagai berikut : a. Kesesuaian spesifikasi teknis (sesuai/tidak sesuai); b. Kesesuaian biaya dan kualitas (sesuai/tidak sesuai); c. Kuantitas Hasil Pekerjaan (baik/kurang baik). Secara rinci hasil pemeriksaan dan serah terima barang/jasa pekerjaan dapat dilihat pada lampiran Berita Acara ini. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui; CV. KARYA DAYA

Menerima : PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SITI HADIDJAH Direktur

ENGKOS NIP. 19591124 198603 1 006

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN Nomor : 28/BASTHP/PPHP.PJKK/2011 Tanggal : 31 Oktober 2011

PEKERJAAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN TROTOAR DAN PARIT BALAIKOTA KEGIATAN PENYEDIAAN JASA KEBERSIHAN KANTOR

No

Jenis Pekerjaan

Luas Area

Satuan

Kesimpulan

Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota

Masa Kerja Pemeliharaan : 2091 m2 3 Mei 2011 s/d 29 Juli 2011 Telah dilaksanakan dengan baik

Mengetahui/Menyetujui; CV. KARYA DAYA,

Menerima : PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SITI HADIDJAH Direktur

ENGKOS NIP. 19591124 198603 1 006

JADWAL ABSENSI CHECKLIST

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN PEKERJAAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN TROTOAR DAN PARIT BALAIKOTA KEGIATAN PENYEDIAAN JASA KEBERSIHAN KANTOR

Bandung, 31 Oktober 2011 Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 28/LSTHP/PPHP.PJKK/2011 Biasa 1 (satu) berkas Laporan Serah Terima Hasil Pekerjaan Kepada Yth. Pejabat Pembuat Komitmen / Kuasa Pengguna Anggaran di BANDUNG

Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor : 28/BASTHP/PPHP.PJKK/2011 Tanggal 31 Oktober 2011 untuk Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota Kegiatan Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor pada Bagian Umum dan Perlengkapan Kota Bandung APBD Kota Bandung Tahun 2011, dengan metoda pengadaan langsung. Dengan ini Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan, melaporkan sesuai dengan tugas pokok dan kewenangan untuk melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan barang/jasa sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam kontrak, menerima hasil pengadaan barang/jasa setelah melalui pemeriksaan/pengujian dan membuat, menandatangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan, untuk selanjutnya dapat disimpulkan bahwa CV. KARYA DAYA telah melakukan pekerjaan dengan baik. Demikian untuk menjadi maklum.

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

ENGKOS NIP. 19591124 198603 1 006

PEMERINTAH KOTA BANDUNG


SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Wastukancana No. 2 Telp. 4232338-4232339-4232369-4232370 Bandung

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN Nomor : 28/BAPHP/PPK.PJKK/2011 Tanggal : 31 Oktober 2011

Pada hari ini, Senin tanggal Tiga puluh satu bulan Oktober tahun Dua ribu sebelas, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Jabatan Alamat : : : H. MOCHAMAD ARIEF BUDIMAN, S.STP Pejabat Pembuat Komitmen Jalan Wastukancana Nomor 2 Bandung Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama Jabatan Alamat

JAJA NURJAMAN, S.Sos., M.Si Kuasa Pengguna Anggaran Jalan Wastukancana Nomor 2 Bandung Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Juni 2005, tentang Pemegang Barang. Berdasarkan Surat Laporan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Nomor 15/LSTHP/PPHP.PJKK/2011 Tanggal 29 Juli 2011, dengan ini kami menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Hasil Pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK PERTAMA sebagaimana dalam lampiran ini. Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 5 ( lima ) dan ditandatangani oleh Kedua Belah Pihak.

: : :

PIHAK KEDUA,

PIHAK PERTAMA,

JAJA NURJAMAN, S.Sos., M.Si NIP. 19670330 198709 1 001

H. MOCHAMAD ARIEF BUDIMAN, S.STP NIP. 19771217 199612 1 001

LAMPIRAN EXCEL
LAMPIRAN BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN Nomor : 28/BAPHP/PPK.PJKK/2011 Tanggal : 31 Oktober 2011 PEKERJAAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN TROTOAR DAN PARIT BALAIKOTA KEGIATAN PENYEDIAAN JASA KEBERSIHAN KANTOR

No

Jenis Pekerjaan

Luas Area

Satuan

Kesimpulan

Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota 2091

Masa Kerja Pemeliharaan : m2 3 Mei 2011 s/d 29 Juli 2011 Telah dilaksanakan dengan baik

PIHAK KEDUA,

PIHAK PERTAMA,

JAJA NURJAMAN S.Sos, M.Si NIP. 19670330 198709 1 001

H. MOCHAMAD ARIEF BUDIMAN, S.STP NIP. 19771217 199612 1 001

KWITANSI RANGKAP 4

KWITANSI

Nomor NPWP Bank No.Rek

: 025/KWT/CV.KD/ /2011 : 01.104.990.5-424.000 : PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan Banten, Tbk Cabang Utama Bandung : 001.001.012.208.6

Sudah Terima Dari Terbilang Untuk Pembayaran

: Pemerintah Kota Bandung : Tiga Belas Juta Seratus Sepuluh Ribu Lima Ratus Rupiah : Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota pada Pemerintah Kota Bandung Tahun Anggaran 2011. Berdasarkan SPMK Nomor : 15/SPMK/PPK.PJKK/2011 Tanggal 3 Agustus 2011 dan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor : 15/BASTHP/PPHP.PJKK/2011 Tanggal 29 Juli 2011. (Masa Kerja : 3 Agustus 2011 s.d 29 Juli 2011).

Rp. 13.110.500,Bandung, 2011 Bendahara Pengeluaran Pembantu Pada Bagian Umum dan Perlengkapan, CV. KARYA DAYA

ISWANTI NIP. 19780626 199803 2 003

SITI HADIDJAH Direktur

Mengetahui/Menyetujui Kepala Bagian Umum dan Perlengkapan, Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat PelaksanaTeknis Kegiatan,

JAJA NURJAMAN, S.Sos., M.Si NIP. 19670330 198709 1 001

Drs. ENDANG EMBUN, M. Si NIP. 19600613 198412 1 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG


SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Wastukancana No. 2 Telp. 4232338-4232339-4232369-4232370 Bandung

BERITA ACARA PEMBAYARAN


Nomor : 900/197/BAP/Bag.umpal/2011

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini : 1. Nama Jabatan Alamat 1. Nama Jabatan Alamat : JAJA NURJAMAN S.Sos, M.Si : Kepala Bagian Umum selaku Kuasa Pengguna Anggaran Jl. Wastukancana No. 2 Bandung : Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA : SITI HADIDJAH : Direktur CV. KARYA DAYA : Jl. Waas No. B-38 Bandung Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan : 1. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 15/SPMK/PPK.PJKK/2011 Tanggal 3 Agustus 2011 Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota pada Pemerintah Kota Bandung, Periode / Masa Kerja : 3 Agustus 2011 s.d. 29 Juli 2011. 2. Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan Nomor : 15/BAPHP/PPK.PJKK/2011 Tanggal 29 Juli 2011. 3. Sesuai Ketentuan Pembayaran dilakukan atas dasar pembayaran secara Langsung (LS) yang dilakukan oleh Pemerintah Kota Bandung melalui Kas Daerah dengan cara ditransfer ke Bank Jabar Banten Kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. 13.110.150,- (Tiga Belas Juta Seratus Sepuluh Ribu Lima Ratus Rupiah) dibayarkan pada saat PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan dengan prestasi pekerjaan seratus persen (100%) dengan nomor rekening : 1.20.1.20.03.01.08.5.2.2.03.15 dengan ketentuan sebagai berikut : a. Pembayaran yang diterima PIHAK KEDUA harus dipergunakan sepenuhnya untuk pelaksanaan pekerjaan tersebut. b. Pelaksanaan Pembayaraan tersebut akan ditransfer langsung oleh PIHAK PERTAMA melalui kas rekening atas nama CV. KARYA DAYA, PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan Banten, Tbk dengan Nomor Rekening : 001.001.012.208.6. Demikian Berita Acara Pembayaraan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 2 Agustus 2011 PIHAK KEDUA CV. KARYA DAYA PIHAK PERTAMA KEPALA BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN

SITI HADIDJAH Direktur

JAJA NURJAMAN, S.Sos., M.Si NIP. 19670330 198709 1 001

KOTA BANDUNG
SKPD : BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN SEKDA KOTA BANDUNG

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) yang kami ajukan sebesar Rp. 13.110.500,- (Tiga belas juta seratus sepuluh ribu lima ratus rupiah). Untuk Keperluan SKPD Bagian Umum dan Perlengkapan Tahun Anggaran 2011, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : Jumlah Uang Pembayaran (LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan Pembayaran Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota di Pemerintah Kota Bandung, Periode / Masa Kerja : 3 Agustus 2011 s/d 29 Juli 2011. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD kami.

Bandung, 2 Agustus 2011 Kepala Bagian Umum dan Perlengkapan Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

JAJA NURJAMAN, S.Sos., M.Si NIP. 19670330 198709 1 001

Anda mungkin juga menyukai