Nama NIP Tempat/Tanggal Lahir Pangkat/Jabatan/Golongan TMT sebagai guru Masa Kerja Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir/ pesialisasi Program Keahlian !ang diampu b. Nama Instansi/ ekolah Telp / "a# Kelurahan Ke$amatan Kabupaten/kota Pro%insi
Nilai PK GURU untuk: Pembelajaran/Bimbingan Tugas tambahan sebagai .............................. !00 sesuai Permenneg P"N # RB No. !$
: : : : : : : : : : : : : : :
ebutan: ebutan:
Perolehan angka kredit ')embelajaran/Bimbingan( )er tahun bagi guru dengan tugas tambahan sebagai ...........................
''''''''''''''''''''' NIP
NIP
'''''''''''''''''''''''''' NIP