Journal Reading

Syphilis: A Review of the Diagnosis and Treatment

OLEH :

Qashastia Sukma Paripurna Shukashinya A/P Sanmugom Mesha Syafitra

0910713027 0910714014 0910710096

PEMBIMBING dr. Dea Amanda

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2013

Sifilis: Review Diagnosis dan Penatalaksanaan

Carol R. Emerson*
Genitourinary and HIV Medicine, Royal Group Hospitals, Belfast, UK

Abstract : Sifilis muncul kembali diseluruh dunia sebagai penyebab penting dari morbiditas, mortalitas dan faktor transmisi yang memungkinkan pada infeksi HIV. Kontrol terhadap sifilis membutuhkan identifikasi awal dan penanganan dari kasus. Disini, diagnosis direview dan didiskusikan, termasuk kapan memikirkan melakukan pemeriksaan lumbal pungsi untuk neurosifilis. Panduan penanganan tiap stadium dari inggris, eropa, dan amerika dibandingkan ; berdasarkan efikasi dan profil efek samping tiap regimen serta nasihat pada penanganan komplikasi. Untuk Membendung penyebaran infeksi dibutuhkan peningkatan edukasi, diagnosis awal, dan pemberitahuan yang tepat kepada pasangan.

PENDAHULUAN Munculnya kembali sifilis di seluruh dunia membawa penyakit infeksi seksual yang kompleks ini kembali ke pengobatan mainstream. Sejak akhir 1990 telah didokumentasikan tentang kebangkitan permulaan infeksi sifilis di eropa yang didominasi oleh hubungan seks antar pria. Sifilis mempunyai banyak sekali presentasi dan dapat menyerupai penyakit infeksi lainnya dan penyakit imun (imun mediated disease). Kekompleksan dan manifestasi yang bermacam-macam dari penyakit ini mengartikan bahwa kwaspadaan dibutuhkan di setiap disiplin ilmu pendidikan dokter. Data dari perjangkitan lokal telah membuat acuan dalm kesulitan mendiagnostik dengan tujuan untuk memikirkan sifilis ketika menghadapi beberapa pasien. Kontrol terhadap sifilis membutuhkan identifikasi awal dan penanganan dari kasus. This calls for tests adalah mudah dilakukan dan diinterpretasikan, penatalaksanaan yang cepat, efektif, bebas efek samping. Untuk Membendung penyebaran infeksi dibutuhkan peningkatan edukasi, diagnosis awal, dan pemberitahuan yang tepat kepada pasangan. STADIUM PENYAKIT Infeksi sifilis dikarakteriksasi oleh fase penyakit yang berbeda dan pada awalnya dapat dibagi menjadi stadium dini dan stadium lanjut. Pembagian stadium ini menunjukkan periode infeksi, stadium dini adalah stadium yang infeksius dan stadium lanjut adalah stadium dimana infeksi tidak dapat ditularkan. Stadium dini dibagi menjadi primer dan sekunder serta sifilis laten dini tergantung dari presentasi klinis. sifilis primer ditandai dengan adanya chancre yang terjadi di lokasi inokulasi: biasanya tidak nyeri tekan, mengeras dan ulkus nonpurulent. Sekunder sifilis paling sering ditunjukkan oleh ruam makulopapular yang meliputi telapak tangan dan kaki tapi pada stadium ini dapat terjadi laringitis, kondilomata lata, hepatitis, dan meningitis diantara manifestasi lain. WHO dan british guideline menggolongkan sifilis latent dini sebagai infeksi dengan durasi kurang dari 2 tahun, sebagaimana ditentukan oleh riwayat dan hasil serological. Namun amerika Centers for Disease Control (CDC) dan Eropa (IUSTI) guideline mengklasifikasikan infeksi yang didapat kurang dari satu tahun dengan tanpa gejala sebagai stadium latent dini dan orang-oranng diluar ini sebagai stadium sifilis latent lanjut. Sifilis lanjut terdiri dari sifilis latent lanjut (asimptomatik) dan sifilis tersier. Sekitar 30-40% kasus sifilis yang tidak diobati akan berkembang menjadi penyakit simptomatik lanjut. semua yang didiagnosis dengan stadium sifilis laten lanjut harus menjalani pemeriksaan penuh untuk bukti klinis sifilis tersier. Sifilis tersier adalah manifestasi sifilis jangka panjang dan terdapat keterlibatan dari

kardiovaskular, neurologis, atau guma. Sifilis guma dapat menyebabkan lesi jinak di kulit, tulang, hati, saluran nafas atas. Sifilis kardiovaskular terutama melibatkan aorta yang mengarah ke aortitis, aorta regugirtasi, atau aneurisme. Neurosifilis lanjut bermanifestasi kepada meningitis, stroke, kelumpuhan saraf kranial, myeoptahy(termasuk tabes dorsalis), kejang atau demensia progresif (paresis umum). Sifilis latent lanjut didiagnosis dengan adanya neurosifilis dan gejala lainnya serta tanda-tanda penyakit.

SIFILIS DALAM KEHAMILAN Penularan vertikal dari infeksi sifilis dapat terjadi selama kehamilan yang dapat menyebabkan infeksi janin dalam setidaknya duapertiga kasus, khususnya dalam kasus sifilis dini pada ibu. Hasilnya akan bervariasi tergantung pada trimester kehamilan dan stadium infeksi sifilis yang terjadi. Infeksi ini dapat menyebabkan abortus, lahir mati, kelahiran prematur, berat lahir rendah atau sifilis kongenital. Sifilis kongenital dapat dibagi menjadi sifilis kongenital dini (kurang dari dua tahun) dan sifilis kongenital lanjut dimana terdapat ciri sifilis kongenital yang terjadi setelah 2 tahun kelahiran. Keseriusan hasil dan sifilis yang dapat diobati telah membuat rekomendasi luas untuk penyaringan semua wanita pada awal kehamilan.

DIAGNOSIS Organisme kausatif penyakit sifilis ialah Spirochete Treponema Pallidum. Tidak mudah untuk mengkultur maupun mengidentifikasi organisme ini hanya dengan mikroskop standar, sehingga diagnosis membutuhkan teknik khusus dan serologis. Pemeriksaan eksudat dari chancres primer atau lesi selaput lendir dengan menggunakan dark field microscopy untuk menilai morfologi dan karakteristik. Namun kurang dapat diandalkan karena morfologi yang mirip dengan saprophytic spirochartes. Immunofluorescence lebih sensitif dan tidak harus segera dilakukan. Pemeriksaan yang paling sering dalam mendiagnosis sifilis menggunakan kombinasi antara tes serologis troponemal dan nontroponemal. Non treponemal Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) dan Rapid Plasma Reagin (RPR) tests. Ini adalah tes sensitif yang mudah dianalisis dan murah. Spesifisitas yang dilaporkan sekitar 93-98% dengan sensitivitas bervariasi disetiap tahapan penyakitnya.

Treponemal tests terdiri dari Treponemal enzyme immunoassay (EIA), T. pallidum haemagglutination assay (TPHA), T. pallidium particle agglutination (TPPA), fluorescent reponemal antibody absorption test (FTA-abs), dan T.pallidum recombinant antigen line immunoassay. Enzim immunoassays dengan antigen kemurnian tinggi pallidum Treponema lebih umum digunakan untuk skrining sifilis. Tes ini memiliki spesifisitas dan sensitivitas tinggi. Biasanya menjadi positif sebelum tes nontreponemal, menjadi positif sekitar 2 minggu setelah infeksi dan biasanya tetap positif seumur hidup. Sensitivitas EIA IgM dari berbagai laporan sekitar 48-77% pada sifilis dini. skrining troponemal EIA paling banyak direkomendasikan, sedangkan tes nontroponemal menjadi kurang disarankan karena perkembangan "stage" awal yang lambat dan insiden positif palsu. Tes point of care (POC) rapid sifilis telah dikembangkan menggunakan RPR dan immunochromographic based strips (ICS). Belum digunakan secara luas karena fasilitas lab dan tenaga ahli yang belum tersedia. POC dilaporkan memiliki sensitivitas 93.7%-100% dan spesifisitas 94.1-100%. Semua sera yang menunjukkan serologi reaktif pada tes skrining harus diteruskan ke laboratorium untuk konfirmasi pengujian dan positif, harus dikonfirmasi dengan spesimen kedua. Diagnosis neurosifilis berpusat pada temuan klinis dan analisis cairan serebrospinal (CSF). lumbal pungsi untuk pemeriksaan CSF dianjurkan pada mereka dengan serologi sifilis positif dan okular, aurikularis atau fitur neurologis sugestif infeksi sifilis. Lumbal pungsi pada sifilis dianjurkan ketika : tanda atau gejala neurologis aurikular atau ophtalmik bukti aktif sifilis tersier kegagalan pengobatan infeksi hiv dengan sifilis laten akhir tidak diketahui durasi sifilis Pertimbangan jika : VDRL/RPR >1:32 infeksi HIV dengan CD4 <350 pengobatan Non penisilin PENATALAKSANAAN Sifilis telah diobati dengan berbagai obat selama berabad-abad. Sebelumnya terapi dengan mercury memunculkan pepatah 'malam di tangan Venus mengarah ke seumur hidup di Merkurius'. Baru-baru ini arsenik adalah obat yang disukai tapi sejak munculnya penicillin dalam 1940 ini telah menjadi andalan pengobatan sifilis dan memang pertama dengan kemampuan untuk menyembuhkan . Penisilin terapi umumnya intravena diberikan berupa larutan kristal penisilin G atau intraotot sebagai larutan Procaine atau Benzathine penisilin G. Dosis optimal atau jangka waktu pengobatan tidak telah diputuskan maka randomised jalur yang dikendalikan oleh pengalaman dan pengamatan seperti praktek mantan pertengahan abad ke-20. Pedoman berbeda dalam rekomendasi mereka untuk persiapan, dosis dan durasi perawatan untuk setiap tahap sifilis infeksi menular seksual. Pedoman adalah tahap berbasis recommending durasi yang lebih lama untuk tahap akhir seperti treponemes memiliki repl yang lebih lambat Pedoman adalah tahap berbasis recommending durasi yang lebih lama untuk tahap akhir seperti treponemes memiliki tingkat yang lebih lambat replikasi saat ini. Di AS CDC merekomendasikan dosis tunggal Benzathine sebagai rejimen yang lebih disukai untuk awal sifilis: sifilis laten dasar, lanjutan dan awal (Tabel 1) . Pedoman UK dan Eropa memberikan alternatif harian procaine penisilin suntikan tapi dengan variabel durasi, serta rejimen Benzathine . Respon untuk perawatan didefinisikan sebagai penurunan empat kali lipat nontreponemal titres dalam periode enam sampai dua belas bulan (6 bulan di awal sifilis, 12

bulan di akhir sifilis). Nonpenicillin rejimen telah dibangun menggunakan makrolid,tetrasiklin dan sefalosporin. Rejimen ini kurang dipelajari dengan baik tetapi berfungsi sebagai pilihan dalam penisilin alergipasien atau mereka yang menolak pengobatan parenteral . eritromisin QDS 500mg selama 2 minggu telah dipelajari dalam sifilis awal alternatif lisan atau bagi mereka dengan alergi penisilin . ini kursus terapi dikaitkan dengan tingkat kegagalan yang tinggi karena tidak melewati sawar darah otak atau plasenta secara efektif . Azitromisin sebagai dosis tunggal ditoleransi lain , sangat pilihan yang efektif tetapi ditemukan memiliki tingkat ketahanan 40-90 % di beberapa kohort besar . ceftriaxone memiliki telah dipelajari pada awal penyakit dan melintasi darah otak penghalang sehingga dapat berguna dalam awal atau neurosifilis . Namun jika pasien alergi penisilin 10 % mungkin bereaksi terhadap sefalosporin . Tetracycline lebih dipelajari dari doxycycline dan beberapa pedoman mencerminkan hal ini tetapi doxycycline cenderung lebih banyak digunakan karena menawarkan kurang efek samping gastrointestinal dengan efikasi dianggap sama. Wanita hamil harus diobati dengan penisilin jika sama sekali mungkin, CDC sangat menyarankan desensitisasi dan penisilin gunakan jika alergi. CDC dan BASHH menunjukkan bahwa dokter mungkin ingin memberikan dosis kedua dari 2,4 juta unit Benzathine satu minggu setelah pengobatan pertama terutama jika mengobati pada trimester ketiga kehamilan. Para wanita ini tidak boleh diobati dengan doksisiklin atau tetrasiklin. Jika menggunakan penisilin rejimen non bayi harus dirawat karena sifilis saat lahir. Penyakit awal seperti itu tidak menembus CSF , sehingga tingkat treponemicidal CSF tidak memadai , dan mungkin menjelaskan kegagalan pengobatan . Parenteral Penisilin G adalah -satunya terapi dengan kemanjuran terdokumentasi untuk neurosifilis . Tidak ada alternatif terbukti penisilin tersedia untuk mengobati neurosifilis , sifilis kongenital atau sifilis di kehamilan . Dalam semua skenario ini desensitizing dan mengobati dengan regimen penisilin berbasis pengobatan pilihan opsi . Tujuan dari mengobati sifilis tahap adalah untuk mencegah komplikasi lebih lanjut karena jika sifilis tersierpengobatan nyata tidak mungkin untuk mempengaruhi ini. Lagi utama tinggal pengobatan sifilis laten atau tersier adalah penisilin , tetapi rejimen yang lebih lama untuk menutupi Tingkat replikasi yang lebih lambat dari treponema pada tahap ini . iturejimen alternatif terdaftar (Tabel 1 ) untuk digunakan Pilihan penisilin telah dieksplorasi dan tidak tepat. Ada tiga reaksi penting untuk pengobatan ini yang perlu diingat dan dibahas dengan hati-hati dengan pasien. Reaksi yang paling cepat adalah anafilaksis untuk penisilin dan untuk alasan ini beberapa pedoman menyarankan ketersediaan fasilitas resusitasi dan pengamatan dekat setelah pemberian . Yang kedua adalah Jarisch- Reaksi Herxheimer. Ini adalah unik untuk sifilis dan terdiri Reaksi demam akut dengan menggigil, sakit kepala dan mialgia dimulai dalam waktu dan terbatas pada 24 jam pertama. Ini Reaksi sistemik diyakini karena rilis signifikan sitokin ketika sejumlah besar T. pallidum dibunuh oleh antibiotik. Ini mungkin serius pada kehamilan atau mereka dengan mata, jantung atau lesi neurologis. Beberapa telah disarankan penggunaan pre-emptive dari steroid dalam situasi ini dengan 40 - 60mg Prednisolon setiap hari selama 3 hari. Tidak ada bukti steroid yang mengurangi morbiditas tetapi dapat menurunkan peradangan Acara lainnya adalah reaksi prokain atau prokain psikosis. Hal ini memanifestasikan kecemasan sebagai ekstrim dengan perasaan kematian yang akan datang. Kadang-kadang ada halusinasi, disorientasi, dan depersonalisasi. Itu reaksi membatasi diri dan biasanya sembuh dalam waktu kurang dari 20 menit. Reaksi diperkirakan mengikuti disengaja intravena penisilin prokain. Mendukung pengobatan

biasanya cukup tetapi pasien harus meyakinkan dan jika perlu dikendalikan. Pasien harus berhati-hati klinis dan serologi evaluasi setelah perawatan, dianjurkan pada 3, 6 dan 12 bulan. Hal ini untuk memastikan respon yang memadai terhadap pengobatan dan dilakukan dengan menggunakan seri titer nontreponemal. Bagian penting. manajemen melibatkan identifikasi dan pengobatan pasangan seksual. Orang-orang ini harus diberikan empiris pengobatan jika paparan telah dalam waktu 90 hari dari infeksi sifilis. Semua orang didiagnosis dengan sifilis harus memiliki kondisi sepenuhnya dijelaskan dan ditawarkan skrining untuk lainnya infeksi menular seksual (IMS). Pengujian untuk HIV infeksi menindaklanjuti pengujian dalam 3 bulan penting karena ada tingkat tinggi infeksi co. Kontak ini dengan kesehatan perawatan memberikan kesempatan yang baik untuk menilai risiko dan mendiskusikan pencegahan IMS. Layanan pencegahan lainnya Mei tersedia disorot saat ini, ini mungkin termasuk hepatitis A dan B vaksinasi, pasca exposure prophylaxis untuk seksual paparan terhadap infeksi HIV. Sifilis tetap sebagai penyebab penting morbiditas, mortalitas dan faktor transmisi mungkin dalam penyebaran Infeksi HIV. Dengan meningkatnya prevalensi infeksi sifilis kewaspadaan klinis dan peningkatan pengujian untuk sifilis adalah dibenarkan. Kualitas diagnosis serologis ditingkatkan dengan menggunakan kombinasi treponemal dan non treponemal tes, ini adalah praktek yang umum setelah screening positif Hasilnya diperoleh. Pengembangan lebih lanjut dari titik perawatan skrining kit saat ini berlangsung akan membantu dengan perluasan program skrining. Pengobatan yang efektif tersedia secara luas dalam bentuk penisilin. Namun pilihan terapi untuk pasien alergi terhadap penisilin terbatas. Ada perlu untuk evaluasi lebih lanjut dalam acak skala besar uji coba terkontrol rejimen pengobatan, dalam rejimen tertentu dosis dan durasi dan penisilin alternatif.

Sifilis stadium Dini (primer,sekunder,laten dini) (kehamilan) rekomendasi pertama CDC Benzathine 2.4MU IM BASHH Benzathine 2.4MU IM Procaine 600,000U IM 10 hari IUSTI Benzathine 2.4MU IM Procaine 600,000U IM 10-14 hari Sifilis stadium Dini (primer,sekunder,laten dini) Rekomendasi alternatif CDC Doxycycline 200mg daily PO 14hari Tetracycline 500mg QDS PO 14hari Ceftriaxone 1g IM or IV 8-10hari Azithromycin 2g PO # BASHH Doxycycline 100mg BD PO14hari Azithromycin 2g PO #

 Erythromycin 500mg QDS PO 14 hari Ceftriaxone 500mg IM 10hari Amoxycillin 500mg QDS PO + Probenecid 500mg QDS 14 hari IUSTI Doxycycline 200mg daily PO 14hari Tetracycline 500mg QDS PO 14hari Erythromycin 500mg QDS PO 14hari Azithromycin 2g PO # Sifilis stadium laten (laten lanjut, tersier) rekomendasi pertama CDC Benzathine 2.4MU IM 0,1,2 minggu BASHH Benzathine 2.4MU IM 0,1,2 minggu Procaine 600,000U IM 17 hari IUSTI Benzathine 2.4MU IM 0,1,2 minggu Procaine 600,000U IM 17-21 hari

Sifilis stadium laten (laten lanjut, tersier) rekomendasi alternatif CDC Doxycycline 100mg BD PO 28 hari Tetracycline 500mg QDS PO 28 hari BASHH Doxycycline 100mg BD PO 28 hari Amoxycillin 2g TDS PO + Probenecid 500mg QDS 28 hari IUSTI Doxycycline 200mg daily PO 21- 28 hari Tetracycline 500mg QDS PO 28 hari Erythromycin 500mg QDS PO 28 hari Neurosyphilis CDC Benzyl penicillin 18-24 MU IV (3-4MU tiap 4 jam) untuk 10-14 hari BASHH Procaine 1.8-2.4MU IM + Probenecid 500mg PO QDS 17 hari Benzyl penicillin 18-24 MU IV (3-4MU tiap 4 jam) for 17hari IUSTI Benzyl penicillin 12-24 MU IV (3-4MU tiap 4 jam) for 18-21 hari Procaine 1.2-2.4MU IM + Probenecid 500mg PO QDS 10-17 hari

Neurosyphilis rekomendasi alternatif CDC Procaine 2.4MU IM + Probenecid 500mg PO QDS 10-14 hari Ceftriaxone 2g IM/IV 10-14hari BASHH Doxycycline 200mg BD PO 28 hari Amoxycillin 2g TDS PO + Probenecid 500mg QDS 28 hari Ceftriaxone 2g IM/IV 10-14day IUSTI

 Doxycycline 200mg BD PO 28 hari Ibu hamil dengan alergi penisilin CDC desensitisasi dan diobati dengan penisilin seperti di atas BASHH Amoxycillin 500mg QDS PO + Probenecid 500mg QDS 14 hari Ceftriaxone 500mg IM 10hari Erythromycin 500mg QDS PO 14 hari + pengobatan neonatus saat lahir dengan penisilin IUSTI Pertimbangkan desensitisasi Erythromycin 500mg QDS PO 14 hari + obati ulang ibu dengan doxycycline saat melahirkan Ceftriaxone 500mg IM 10hari (tidak jika anafilaksis dengan penicillin) HIV CDC Sesuai tahapan seperti pada infeksi non-HIV BASHH Sesuai tahapan seperti pada infeksi non-HIV IUSTI Sesuai tahapan seperti pada infeksi non-HIV MU: million units , QDS: 4 kali perhari, PO: peroral, BD: dua kali perhari, IM: Intramuskular, IV: Intravena, # digunakan jika tidak ada pilihan lain pada tertingginya tingkat resistensi