Hemostasis

IMA ARUM L BAGIAN PATOLOGI KLINIK

POKOK BAHASAN
Definisi

Komponen hemostasis
Proses hemostasis Pemeriksaan laboratorium hemostasis

Penyakit dalam hemostasis

Definisi
Hemostasis adalah suatu mekanisme pertahanan

tubuh yang amat penting dalam menghentikan perdarahan pada pembuluh darah yang luka.
Mekanisme hemostasis mempunyai dua fungsi

primer yaitu untuk menjamin bahwa sirkulasi darah tetap cair ketika di dalam pembuluh darah, dan untuk menghentikan perdarahan pada pembuluh darah yang luka.

Komponen yang berperan

5 komponen-komponen tersebut adalah :

1. Pembuluh darah 2. Faktor-faktor pembekuan 3. Trombosit 4. Inhibitor 5. Sistem fibrinolisis

 Pembuluh darah

Dinding pembuluh darah mempunyai 3 lapisan, yaitu :

Tunica

intima yang terdiri dari jaring ikat endotelium dan subendotelium, Tunica media dan Tunica adventitia.

FAKTOR PEMBEKUAN
Faktor-faktor pembekuan darah adalah

glikoprotein, yang kebanyakan diproduksi dihepar dan disekresi ke sirkulasi darah.

Faktor-faktor pembekuan darah diklasifikasikan

ke dalam beberapa group berdasarkan fungsinya.

Faktor pembekuan darah dinyatakan dalam angka romawi

Faktor I II III IV V VI VII VIII Nama Fibrinogen Prothrombin Tissue factor Ion kalsium Proaccelerin Proconvertin Antihemophilic factor (AHF) Plasma Thromboplastin Component (PTC) Stuart Factor Plasma Thromboplastin Antecedent (PTA) Hageman factor Fibrin Stabilizing Factor (FSF) Hight Molecular Weight Kininogen (HMWK) Pre Kallirein (PK) Sinonim Tissue Thromboplastin Labile Factor Stable factor Antihemophilict globulin (AHG) Chrismas factor Prower factor Antihemophilic factor C

IX
X XI

XII XIII
-

Contact factor Fibrinase Laki lorand factor Fitzgerald factor Flecer factor

 TROMBOSIT

Terbukanya pembuluh darah, menyebabkan platelet menempel ke permukaan rusak sumbat platelet (platelet plug). Fungsi ini disebut adhesi oleh vWF endothel . Akibat adhesi terjadi perubahan bentuk dan pelepasan granul-granul ( reaksi pelepasan)
Zat yang dilepaskan : ADP,Serotonin, PF4, dll

Proses Hemostasis
Mekanisme tubuh u/ menghentikan perdarahan secara spontan Yg berperan : I. Sist.vaskuler II. Trombosit III. P.bekuan drh

rx. Vaskuler rx. Seluler rx. b.kimiawi

I. SISTEM VASKULER
VASOKONSTRIKSI AKTIVASI TROMBOSIT AKTIVASI PEMBEKUAN DARAH

Pembuluh darah luka Vasokonstriksi secara reflektoris dipertahankan : - 5 hidroksitriptamin(5 HT,serotonin) - epinefrin pemblh drh kecil perdrhan berhenti pemblh drh besar perlu sistem lain trombosit & pembekuan darah

Pembuluh darah besar luka vasokonstriksi sel endotel rusak jaringan ikat dibawah endotel (serat kolagen serat elastin, m. basalis) terbuka = aktivasi trombosit, adhesi trombosit & pemb.darah sumbat trombosit = aktivasi faktor pembekuan darah jalur ekstrinsik & jalur intrinsik fibrin

II. SISTEM TROMBOSIT

= Pembentukan & stabilisasi sumbat trombosit Pembentukan sumbat trombosit : 1. Adhesi trombosit 2. Reaksi pelepasan 3. Agregasi trombosit 4. Fusi trombosit

Pembuluh darah luka (sel endotel rusak) Adhesi trombosit Reaksi pelepasan Agregasi trombosit Fusi trombosit

Adhesi trombosit Trombosit melekat pada serat kolagen = Peran penting: faktor von Willebrand = Tergantung pd glikoprotein membran permukaan trombosit Reaksi pelepasan = Pemaparan thd kolagen atau aksi trombin pelepasan isi granula trombosit . Granula padat = ADP, ATP, Ion kalsium, serotonin, norepinefrin . Granula alfa = fibrinogen, vWf, F.V, Pf4, TG . Lisosom = enzim hidrolase asam

VIII:VWF

VIII:C

VIIIR:AG

Kolagen Subendotelial

Gambar 1. peranan faktor VIII, VWF

Agregasi trombosit = ADP + TxA2 trombosit-trombosit ber agregasi pada pembuluh darah yang luka ADP & TxA2 dilepaskan >>> Agregasi trombosit sekunder Terbentuk massa trombosit yang cukup besar untuk menyumbat

TROMBOSIT FOSFOLIPID FOSFOLIPASE A2 ASAM ARAKHIDONAT SIKLO OKSIGENASE PROSTAGLANDIN G2 (PGG 2) PEROKSIDASE PROSTAGLANDIN H2 (PGH2) TROMBOKSAN SINTETASE STIMULASI TROMBOKSAN A2 (TxA2) AGREGASI

ENDOTEL FOSFOLIPID

ASAM ARAKHIDONAT

PGG2

PGH2 PROSTASIKLI SINTETAS N INHIBISI E PROSTASIKLIN (PGI2)

TROMBOKSAN B2 (TxB2)

Gambar Sintesis TxA2, PGI2

Fusi trombosit = Konsentrasi ADP , enzim yang dilepaskan, trombastenin fusi irreversibel trombosit yang beragregasi pada tempat luka = Trombin mendorong fusi trombosit = Fibrin memperkuat stabilitas sumbatan

III. SISTEM PEMBEKUAN DARAH

Proses pembekuan darah: Rangkaian reaksi enzimatik yang melibatkan
-

Protein plasma (fakt.pembekuan darah) Fosfolipid Ion kalsium

TEORI WATER FALL/CASCADE (Mac Farlane, Davie, Ratnoff) : Faktor pembekuan darah bentuk aktif oleh faktor sebelumnya, rangkaian rx enzimatik Faktor pembekuan darah yang beredar dalam darah prekursor enzim jika diaktifkan Enzim akan mengubah prekursor selanjutnya enzim

PROSES PEMBEKUAN DARAH 1. Jalur intrinsik : dicetuskan oleh aktivasi kontak F XII,F XI, F IX, F VIII, HMWK, PK, PF3, ion kalsium 2. Jalur ekstrinsik : dicetuskan oleh tromboplastin jaringan, F VII, ion kalsium 3. Jalur bersama : F X, F V, PF3, Protrombin, Fibrinogen

Faktor-faktor pembekuan
Golongan fibrinogen: faktor I, V, VIII, XIII Trombin berinteraksi dengan semua Aktivasi hilang pada proses pembekuan (tdk ada dlm serum) Meningkat selama peradangan, kehamilan dan pemakaian kontrasepsi oral Faktor V, VIII kehilangan aktifitas dalam plasma yang disimpan

 Golongan protrombin : faktor II, VII, IX, X

Tergantung pada vit.K untuk sintesis, memerlukan Ca++ untuk aktivasi Semua kecuali protrombin (II) tidak dipakai selama pembekuan (ada dalam serum) Stabil, terjaga baik dalam plasma yang disimpan

Golongan kontak : Faktor XI, XII,

prekalekrein

Tidak tergantung vit K untuk sintesis, tidak tergantung kalsium Stabil, terjaga baik dalam plasma yang disimpan.

MEKANISME KONTROL PEMBEKUAN DARAH / INHIBITOR

= pembekuan darah mrpkn proses autokatalitik = sejumlah kecil enzim yang terbentuk pd tiap reaksi menimbulkan enzim dalam jumlah besar pada rekasi selanjutnya = perlu mekanisme kontrol mencegah aktivasi dan pemakaian faktor pembekuan berlebihan melalui: 1. Aliran darah 2. Mekanisme pembersihan seluler 3. Inhibitor alamiah

Aliran darah: mengencerkan faktor pembekuan darah yg aktif dari tempat luka 2. Mekanisme pembersihan (clereance)seluler hati sel RES : menghilangkan tromboplastin jaringan, fibrin hepatosit : menghilangkan F IXa, F Xa, F VIIa 3. Inhibitor alamiah plasma normal mengandung inhibitor protease (protein yang dapat menghambat enzim proteolitik ) . Inhibitor protease : AT III, 2 makroglobulin, C1esterase inhibitor, 1 antitripsin, protein C
1.

FIBRINOLISIS
= proses penghancuran deposit fibrin oleh sistim fibrinolitik shg aliran darah terbuka kembali Tiga komponen sistem fibrinolisis :
1.

2. 3.

Plasminogen Aktivator plasminogen Inhibitor plasmin

 Plasminogen plasmin memecah fibrin Aktivator plasminogen: substansi yg dpt

mengaktivkan plasminogen plasmin - aktivator intrinsik : F IXa, kalikrein (dlm darah) - aktivator ekstrinsik : tissue plasminogen aktivator (t- PA) , terdapat : endotel pemb. darah & jaringan - aktivator eksogen : urokinase (dibentuk diginjal ekskresi di urin), streptokinase (dibentuk o/ Streptokokkus hemoliticus)

Inhibitor plasmin = substansi yang dapat menetralkan plasmin = disebut antiplasmin = terdapat dalam darah: 2 plasmin inhibitor 2 makroglobulin 1 antitripsin AT III Inhibitor aktivator plasminogen : plasminogen aktivator inhibitor (PAI)

FDP : fibrinogen degradation product fibrin FDP fragmen X fragmen Y & fragmen D fragmen D & fragmen E FDP : = inhibitor pembekuan darah terutama fragmen Y = menghambat kerja trombin & polimerisasi fibrin = menggangu fungsi trombosit

Pemeriksaan Hemostasis
Fungsi pemeriksaan Hemostasis
Mengetahui Adanya Penyakit Pembekuan Darah Persiapan Pre Operatif Pemantauan Obat-obat Antikoagulantia Pemantauan Pengobatan Dengan Fraksi-fraksi

Darah

Kategori pemeriksaan
Pemeriksaan Penyaring Atau Skrining Tes
Pemeriksaan Lanjutan Atau Advance Tes

Hitung Trombosit:
Pemeriksaan Hitung Trombosit Evaluasi Hapusan Darah Tepi Waktu Perdarahan : Memeriksa Fungsi Vaskuler In Vivo Mengetahui Fungsi Trombosit Pada Hemostasis Primer PT (Prothrombine Time) Untuk Evaluasi Jalur Ekstrinsik APTT Untuk Evaluasi Jalur Intrinsik Clot Reaction ( Cr ) Untuk Evaluasi Trombosit Dan Fibrinogen Memeriksa Sifat-sifat Bekuan Darah

PEMERIKSAAAN LABORATORIUM
STUDI KOAGULASI : (uji saring)
PT, APTT, TT, kadar fibrinogen, faktor XIII
Spesimen : citrated poor plasma

Tes penderita dan kontrol / standard In duplo, mean, tetapkan nilai rujukan sendiri Uji fungsi

Indikasi : persiapan tindakan bedah,

pemantauan keberhasilan dan efek samping obat, pemantauan terapi sulih komponen darah

PROTROMBIN TIME
Dapat gunakan whole blood pada neonatus (kasar) Gambarkan jalur ekstrinsik Waktu pembekuan dengan tromboplastin jaringan maksimal, 37 oC Sensitivitas tromboplastin beda, cara pelaporan beda ISI (WHO), kisaran di pasaran : 1,27 2,88

Cara pelaporan : - dalam detik

- Rasio ( PT penderita : kontrol ) PT test

INR = (
PT normal

ISI

- Indeks ( PT kontrol : penderita ) - Aktivitas protrombin ( kurva standard )

APTT
PTTK (partial tromboplastin time with kaolin) / KCCT (kaolin cephalin clotting time)

Waktu pembekuan (detik) 37 0 tanpa tromboplastin Gambarkan jalur intrinsik Standarisasi : preinkubasi pertama x dengan faktor kontak

TT
Waktu pembekuan (detik) 370 dengan penambahan trombin Trombin dapat diganti dengan : reptilase ( enzim Bothrops atrax) ancord ( enzim = Agkistrodon rhodostoma )

Pengukuran kadar fibrinogen

2 grup metoda : fungsi direk Fungsi : Metoda Clauss

Prinsip : plasma diencerkan + larutan trombin kuat (pengenceran untuk kurangi kadar inhibitor : heparin, FDP)
waktu pembekuan perlu kurva kaliberasi

Hasil g/l
Direk : kuantitas fibrinogen metoda : imunologik, gravimetrik, presipitasi

2002

TES PENYARING UNTUK FAKTOR XIII

UREA CLOT LYSIS Prinsip fibrin terlarut fibrin stabil

bekuan fibrin + urea 5 M / monokhlorasetat 1 % dinilai stabilitas bekuan fibrin setelah 24 jam

! Metoda pemeriksaan spesifik

INTERPRETASI HASIL DAN APLIKASI KLINIK

HUBUNGAN TERBATAS DENGAN IN VIVO TETAP PILIHAN TERBAIK DARIPADA METODA DUKE / IVY
PT Memanjang : - antikoagulan (therapeutic range : INR = 2,0 3,5) - penyakit hepar obstruktif - defisiensi vitamin K - defisiensi Faktror VII, juga V, X, fibrinogen dipengaruhi vitamin C, aspirin, chlorpromazine Memendek : plasma disimpan 4 0 C

APTT
Faktor kontak, VIII, IX,V, protrombin, fibrinogen Sensitif terhadap inhibitor & heparin 0,3-0,7 u/ml Memanjang : - DIC - penyakit hati - transfusi masif dengan darah simpan

- pemberian heparin, antikoagulan

- defisiensi vitamin K tidak valid untuk lupus antikoagulan

TT
Memanjang : - hiperfibrinogenemia (DIC) - difibrinogenemia diturunkan / didapat - FDP

- hipoalbuminemia

KOREKSI : protamin sulfat (heparin, FDP)

toluidin biru (heparin) Memendek : - aktivasi koagulasi - polimerasasi fibrin abnormal ( penyakit hati, disfibrinogenemia kongenital )

FIBRINOGEN METODA CLAUSS: Tidak sensitif terhadap heparin kecuali kadar

Dipengaruhi FDP > 190 ug / ml

Punya hubungan dengan risiko gangguan kardiovaskuler Dipengaruhi usia, indeks massa tubuh, DM, post meno-

pause,, punya hubungan dengan profil lipid, jumlah leukosit

rendah: disfibrinogenemia, alkoholisme, aktivitas fisik >>, inflamasi, HDL-kolesterol tinggi, hormone replacement therapy

FAKTOR XIII
Waktu paruh in vivo : 11-14 hari / 9 -12 hari Defisiensi : bekuan larut kembali dalam 2-3 jam, dapat perdarahan berat Plasma yang mengandung faktor XIII 2 5 % cukup untuk mencegah perdarahan Infus dengan kriopresipitat, fresh frozen plasma dapat untuk menambah faktor XIII

UJI FUNGSI : HASIL MUNGKIN TIDAK SESUAI

Gangguan pada Hemostasis