DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR TANGGAL : 11 TAHUN 2002 : 17 JUNI 2002

ANAK LAMPIRAN 1-c

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 cm I. KETERANGAN PERORANGAN 1 2 3 4 5 6 7 Nama Lengkap NIP Pangkat dan golongan ruang Tempat Lahir/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan a. Jalan b. Kelurahan/Desa 8 Alamat Rumah c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut 9 Keterangan Badan d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 10 Kegemaran (Hobby) Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *) Pria/Wanita *)

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri STTB/ TANDA LULUS/ IJAZAH TAHUN 5 NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN PROMOTOR 7

NO . 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

TINGKAT 2 SD SLTP SLTA DI DII DIII/AKADEMI DIV S1 S2 S3 Spesialis I Spesialis II Profesi

NAMA PENDIDIKAN 3

JURUSAN 4

TEMPAT 6

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri LAMANYA TGL/BLN/THN/ S/D TGL/BLN/THN 3 IJAZAH/ TANDA LULUS/ SURAT KETERANGAN TAHUN 4

NO.

NAMA KURSUS/LATIHAN 2

TEMPAT

KETERANGAN

III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian GOL.RUANG PENGGAJIAN 3 BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL 4 SURAT KEPUTUSAN GAJI POKOK 5 PEJABAT 6 NOMOR 7 TGL. 8

NO.

PANGKAT

PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR

2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan MULAI DAN SAMPAI 3 GOL. RUANG PENGGAJIAN 4 SURAT KEPUTUSAN JABATAN 6 NOMOR 7 TANGGAL 8

NO 1

JABATAN 2

GAJI POKOK 5

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN NO 1 2 NAMA BINTANG/SATYA LENCANA/ PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN 3 4 NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERIKAN

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO 1

NEGARA 2

TUJUAN KUNJUNGAN 3

LAMANYA 4

YANG MEMBIAYAI 5

I.

KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami NO 1 NAMA 2 TEMPAT LAHIR 3 TANGGAL LAHIR 4 TANGGAL NIKAH 5 PEKERJAAN 6 KET. 7

2. Anak NO 1 NAMA 2 JENIS KELAMIN 3 TEMPAT LAHIR 4 TANGGAL LAHIR 5 PEKERJAAN 6 KET. 7

2. Bapak dan Ibu kandung

NO 1

NAMA 2

TGL. LAHIR/UMUR 3

PKERJAAN 4

KETERANGAN 5

3. Bapak dan Ibu mertua

NO 1

NAMA 2

TGL. LAHIR/UMUR 3

PKERJAAN 4

KETERANGAN 5

4. Saudara Kandung NO 1 NAMA 2 JENIS KELAMIN 3 TANGGAL LAHIR/UMUR 4 PKERJAAN 5 KETERANGAN 6

II.

KETERANGAN ORGANISASI 1. Semua mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NAMA ORGANISASI 2 KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TH S/D TH 4 NAMA PIMPINAN ORGANISASI 5

NO 1

TEMPAT

2. Semua mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NAMA ORGANISASI 2 KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TH S/D TH 4 NAMA PIMPINAN ORGANISASI 5

NO 1

TEMPAT

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NAMA ORGANISASI 2 KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TH S/D TH 4 NAMA PIMPINAN ORGANISASI 5

NO 1

TEMPAT

III. NO 1 1 2 3

KETERANGAN LAIN-LAIN NAMA KETERANGAN 2 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK KETERANGAN BERBADAN SEHAT KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU SURAT KETERANGAN PEJABAT 3 NOMOR 4 5 TANGGAL

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Yang membuat,

()

PERHATIAN 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri , menggunakan capital/balok dan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benardituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf. 3. kolom yang kosong diberi tanda.