Anda di halaman 1dari 12

BAB III PEMBAHASAN

DIAGNOSIS Pada kasus ini dibahas seorang anak perempuan umur 13 tahun dengan diagnosis kerja demam tifoid.

DEMAM TIFOID a. Etiologi Demam tifoid atau typhus abdominalis adalah suatu infeksi akut yang penyebaranya terjadi melalui saluran cerna yang disebabkan oleh kuman Salmonella typhi, dimana bakteri Salmonela typhi masuk ke tubuh manusia bersama bahan makanan atau minuman yang tercemar.1,2,3,4,5,6 Salmonella typhii, merupakan kuman gram negatif berbentuk batang, motil dan tidak menghasilkan spora. Di luar tubuh, bakteri ini mudah dibasmi, misalnya oleh sinar matahari, atau zat disinfektan. Dalam air dapat bertahan selama 1-2 minggu, pada bahan cair (air atau susu) mati dalam suhu 600C, dalam air beku (es) dapat hidup untuk jangka waktu yang lama, didalam air limbah selama tujuh hari dan di dalam septic tank selama 12 hari. Salmonella typhii mempunyai 3 macam antigen, yaitu : Antigen O Antigen H termolabil Antigen V1 = Kapsul, merupakan kapsul yang meliputi tubuh kuman dan melindungi O antigen terhadap fagositosis (antigen permukaan)1,2,8 Faktor-faktor patogenitas kuman ini terdiri dari daya invasi, adanya antigen permukaan, endotoksin, dan enterotoksin4,7 = Ohne Hauch = Somatik antigen (tidak menyebar) = Hauch (menyebar), terdapat pada flagella dan bersifat

b. Patogenesis Bakteri Salmonella typhi masuk bersama makanan/minuman masuk ke dalam tubuh melalui mulut. Pada saat melewati lambung dengan suasana asam

18

(pH < 2) banyak bakteri yang mati. Bakteri yang masih hidup akan mencapai usus halus dan terjadi pengurangan inokulum melalui efek antibakteri pada flora normal usus. Pada bakteri yang dapat bertahan hidup, ketika di ileum dan yeyunum akan menembus dinding usus. Bakteri mencapai folikel limfe usus halus, ikut aliran ke kelenjar limfe mesenterika bahkan ada yang melewati sirkulasi sistemik (bakteremia primer) sampai ke jaringan RES di organ hati dan limpa. Salmonella typhi mengalami multiplikasi di dalam sel fagosit mononuclear di dalam folikel limfe, kelenjar limfe mesenterika, hati dan limfe.2,4,6 Setelah melewati periode waktu tertentu (inkubasi biasanya 10-14 hari) yang lamanya ditentukan oleh jumlah dan virulensi kuman serta respons imun pejamu maka Salmonella typhi akan keluar dari habitatnya dan melalui duktus toraksikus akan masuk ke dalam sirkulasi sistemik (bakteremia sekunder). Dengan cara ini organisme dapat mencapai organ manapun, akan tetapi tempat yang disukai oleh Salmonella typhi adalah hati, limpa, sumsum tulang, kandung empedu dan peyers patch dari ileum terminal.1,2,4 Diduga, endotoksin dari Salmonella typhi menstimulasi makrofag di dalam hati, limpa, folikel limfoma usus dan kelenjar limfe mesenterika untuk memproduksi sitokin dan zat-zat lain. Produk dari makrofag inilah yang dapat menimbulkan nekrosis sel, sistem vaskuler yang tidak stabil, demam, depresi. sumsum tulang, kelainan pada darah dan juga menstimulasi sistem imunologik.
2,6

c. Gejala klinik Keluhan dan gejala Demam Tifoid tidak khas, dan bervariasi dari gejala seperti flu ringan sampai tampilan sakit berat dan fatal yang mengenai banyak sistem organ. Secara klinis gambaran penyakit Demam Tifoid berupa demam berkepanjangan, gangguan fungsi usus, dan keluhan susunan saraf pusat.1,8 Bisa juga terjadi status karier enterik yang kronis atau karier saluran kemih.6

19

d. Diagnosis Demam Tifoid Diagnosis demam tifoid didapatkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. 1. Anamnesis Pada demam tifoid didapatkan demam naik secara bertahap tiap hari, mencapai suhu tertinggi sampai 40oC pada akhir minggu pertama. Anak sering mengigau (delirium), malaise, letargi, anoreksia, nyeri kepala, nyeri perut, diare atau konstipasi, muntah, perut kembung. Pada demam tifoid berat dijumpai penurunan kesadaran, kejang dan ikterus1,2,3. Terjadi Bradikardia relatif yang tidak seimbang dengan kenaikan suhu tubuh. Walaupun diare bisa terjadi selama stadium permulaan, konstipasi adalah keluhan yang lebih menonjol bila penyakit berlanjut. Terdapat nyeri tekan abdomen yang lazim ditemukan. Terdapat riwayat makan atau minum yang kurang bersih.3,6,7 Pada minggu kedua, sebagian kecil penderita mengalami bintik-bintik merah, yang merupakan lesi eritematosa yang dapat diraba dan diskret pada kulit badan yang merupakan kumpulan dari sel mononuklear.3,6,7 Dalam kasus ini, didapatkan demam naik turun selama 6 hari terutama ketika sore dan malam hari, nyeri kepala, mual, nyeri ulu hati, dan nyeri pinggang sebelah kiri, serta ada riwayat jajan sembarangan. 2. Pemeriksaan fisik Gejala klinis bervariasi dari yang ringan sampai berat dengan komplikasi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu badan meningkat, lidah tifoid/ lidah kotor, meteorismus, hepatomegali, kadang splenomegali dan ronki pada pemeriksaan paru, pada tingkat lanjut ditemukan kesadaran menurun, dan delirium1. Dalam kasus ini ditemukan suhu badan yang meningkat 37,50C, frekuensi nadi 88x/menit, dan terdapat hepatomegali BC, rata, tajam, kenyal (+ 3 cm di bawah arcus costa).

20

3. Pemeriksaan penunjang Pada penderita demam tifoid bisa didapatkan anemia, jumlah leukosit normal, bisa menurun atau meningkat, mungkin didapatkan trombositopenia dan hitung jenis biasanya normal atau sedikit bergeser ke kiri, mungkin didapatkan aneosinofilia dan limfositosis relatif, terutama pada fase lanjut. Penelitian oleh beberapa ilmuwan mendapatkan bahwa hitung jumlah dan jenis leukosit serta laju endap darah tidak mempunyai nilai sensitivitas, spesifisitas dan nilai ramal yang cukup tinggi untuk dipakai dalam membedakan antara penderita demam tifoid atau bukan, akan tetapi adanya leukopenia dan limfositosis relatif menjadi dugaan kuat diagnosis demam tifoid.5,6,7 Diagnosis pasti demam tifoid dapat ditegakkan bila ditemukan bakteri S. typhi dalam biakan dari darah, urine, feses, sumsum tulang, cairan duodenum atau dari rose spots. Berkaitan dengan patogenesis penyakit, maka bakteri akan lebih mudah ditemukan dalam darah dan sumsum tulang pada awal penyakit, sedangkan pada stadium berikutnya di dalam urine dan feses. Media pembiakan yang direkomendasikan untuk S.typhi adalah media empedu (gall) dari sapi dimana dikatakan media Gall ini dapat meningkatkan positivitas hasil karena hanya S. typhi dan S. paratyphi yang dapat tumbuh pada media tersebut. Hasil biakan ini tergantung pada beberapa faktor, antara lain : jumlah darah yang diambil, perbandingan volume darah dari media empedu; dan waktu pengambilan darah. Pemeriksaan kultur ini spesifisitasnya tinggi, namun mempunyai sensitivitas yang rendah dan waktu yang dibutuhkan lebih lama (5-7 hari) dan membutuhkanperalatan yang lebih canggih untuk identifikasi bakteri sehingga tidak praktis dan tidak tepat untuk dipakai sebagai metode diagnosis baku dalam pelayanan penderita.4,5 Uji serologis digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis demam tifoid dengan mendeteksi antibodi spesifik terhadap komponen antigen S. typhi maupun mendeteksi antigen itu sendiri. Volume darah yang diperlukan untuk uji serologis ini adalah 1-3 mL yang diinokulasikan ke dalam tabung

21

tanpa antikoagulan. Beberapa uji serologis yang dapat digunakan pada demam tifoid ini meliputi : (1)Uji Widal Prinsip uji Widal adalah memeriksa reaksi antibodi aglutinin dalam serum penderita yang telah mengalami pengenceran berbeda-beda terhadap antigen somatik (O) dan flagela (H) yang ditambahkan dalam jumlah yang sama sehingga terjadi aglutinasi. Pengenceran tertinggi yang masih menimbulkan aglutinasi menunjukkan titer antibodi dalam serum. Uji widal dinyatakan positif bila titer O = 1/200 atau lebih atau

menunjukkan adanya kenaikan titer O lebih dari 4 kali dalam seminggu. Kelemahan uji Widal yaitu sensitivitas dan spesifisitas yang rendah, dan interpretasi hasil yang sulit.5 Hal-hal yang dapat mempengaruhi hasil tes widal adalah : stadium penyakit, vaksinasi, reaksi anamnestik, titer orang sehat di daerah endemik, dan pengobatan dengan antibiotika.4 Hasil uji Widal yang positif akan memperkuat dugaan pada tersangka penderita demam tifoid. Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi reaksi Widal antara lain:
4,8

a. Faktor penderita - perjalanan penyakit pada saat dilakukan pemeriksaan Widal - pengobatan dini dengan antibiotika - keadaan umum gizi penderita - penyakit tertentu yang menghambat pembentukan antibodi; agamaglobulinemia, lekemia, tumor - pemakaian obat imunosupresif dan kortikosteroid - vaksinasi - infeksi subklinik

b. Faktor teknis - reaksi silang

22

- konsentrasi suspensi antigen - strain Salmonella yang dipakai untuk suspensi antigen Adanya aglutinin atau antibodi pada peredaran darah penderita belum merupakan kepastian bahwa seseorang menderita demam tifoid, sebaliknya reaksi Widal negatif atau tetap rendah belum memastikan bukan penderita demam tifoid.3,4,6 (2)Tes TUBEX Tes TUBEX merupakan tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif yang sederhana dan cepat (kurang lebih 2 menit) dengan menggunakan partikel yang berwarna untuk meningkatkan sensitivitas. Spesifisitas ditingkatkan dengan menggunakan antigen O9 yang benar-benar spesifik yang hanya ditemukan pada Salmonella serogrup D. Tes ini sangat akurat dalam diagnosis infeksi akut karena hanya mendeteksi adanya antibodi IgM dan tidak mendeteksi antibodi IgG dalam waktu beberapa menit. Tes ini mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang lebih baik daripada uji Widal, dapat digunakan untuk pemeriksaan secara rutin, karena cepat, mudah dan sederhana.5 (3)Metode enzyme immunoassay (EIA) Uji serologi ini didasarkan pada metode untuk melacak antibodi spesifik IgM dan IgG terhadap antigen OMP 50 kD S. typhi. Deteksi terhadap IgM menunjukkan fase awal infeksi pada demam tifoid akut sedangkan deteksi terhadap IgM dan IgG menunjukkan demam tifoid pada fase pertengahan infeksi. Pada daerah endemis dimana didapatkan tingkat transmisi demam tifoid yang tinggi akan terjadi peningkatan deteksi IgG spesifik akan tetapi tidak dapat membedakan antara kasus akut, konvalesen dan reinfeksi. Pada metode Typhidot-M yang merupakan modifikasi dari metode Typhidot telah dilakukan inaktivasi dari IgG total sehingga menghilangkan pengikatan kompetitif dan memungkinkan pengikatan antigen terhadap Ig M spesifik. Kelebihan metode ini: sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dengan kemungkinan kecil terjadinya reaksi silang dengan penyakit demam lain, murah

23

(karena menggunakan antigen dan membran nitroselulosa sedikit), tidak menggunakan alat yang khusus sehingga dapat digunakan secara luas di tempat yang hanya mempunyai fasilitas kesehatan sederhana dan belum tersedia sarana biakan kuman5. (4)Metode enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) Uji Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) dipakai untuk melacak antibodi IgG, IgM dan IgA terhadap antigen LPS O9, antibodi IgG terhadap antigen flagella d (Hd) dan antibodi terhadap antigen Vi S. typhi. Uji ELISA yang sering dipakai untuk mendeteksi adanya antigen S. typhi dalam spesimen klinis adalah double antibody sandwich ELISA.5 (5)pemeriksaan dipstik. Uji serologis ini dapat mendeteksi antibodi IgM spesifik terhadap antigen LPS S. typhi dengan menggunakan membran nitroselulosa yang mengandung antigen S. typhi sebagai pita pendeteksi dan antibodi IgM anti-human immobilized sebagai reagen kontrol. Pemeriksaan ini menggunakan komponen yang sudah distabilkan, tidak memerlukan alat yang spesifik dan dapat digunakan di tempat yang tidak mempunyai fasilitas laboratorium yang lengkap.5 Metode lain untuk identifikasi bakteri S. typhi yang akurat adalah mendeteksi DNA (asam nukleat) gen flagellin bakteri S. typhi dalam darah dengan teknik hibridisasi asam nukleat atau amplifikasi DNA dengan cara polymerase chain reaction (PCR) melalui identifikasi antigen Vi yang spesifik untuk S. typhi.5 Dalam kasus ini, pernah dilakukan tes widal S typhi O dengan hasil (+) 1/320 dan widal S typhi H dengan hasil (+) 1/160 di RSUD Kodya Semarang, sedangkan di RSUP Dr. Kariadi didapatkan hasil tes tubex TF (+) 9 yang berarti indikasi kuat infeksi demam tifoid.

e. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada demam tifoid meliputi komplikasi intestinal dan ekstaintestinal.

24

1. Komplikasi intestinal (1)Perdarahan usus Pada Plak Peyeri usus yang terinfeksi dapat terbentuk luka berbentuk lonjong dan memanjang terhadap sumbu usus. Jika luka menembus lumen usus dan mengenai pembuluh darah akan terjadi perdarahan. Bila sedikit, hanya ditemukan jika dilakukan pemeriksaan tinja dengan Benzidin. Bila perdarahan banyak terjadi melena dan bila berat dapat disertai perasaan nyeri perut dengan tanda-tanda renjatan.5,7 (2)Perforasi usus Timbul biasanya pada minggu ketiga atau setelah itu dan biasanya terjadi pada bagian distal ileum. Dilaporkan dapat terjadi pada 0,5-3 % kasus demam tifoid anak. Ditandai oleh nyeri abdomen local pada kuadran kanan bawah akan tetapi dilaporkan juga nyeri menyelubung, kemudian diikuti muntah, nyeri pada perabaan abdomen, defance muscular, hilangnya keredupan hepar dan tanda-tanda peritonitis yang lain. Beberapa kasus perforasi usus halus mempunyai manifestasi klinis yang tidak jelas.5,7

2. Komplikasi ekstraintestinal (1)Komplikasi neuropsikiatrik Sebagian besar bermanifestasi gangguan kesadaran, disorientasi, delirium, stupor bahkan koma. Dari neurologik : meningitis, ensefalitis, mielitis transversal, sindrom guillain barre. (2)Miokarditis dapat timbul dengan manifestasi klinis berupa aritmia, perubahan S-T pada EKG, syok kardiogenik, infiltrasi lemak maupun nekrosis pada jantung. (3)Hepatitis tifosa asimptomatik, ditandai dengan peningkatan kadar serum transaminase, ikterik, kolelitiasis akut. (4)Sistisis dan pielonefritis

25

(5)Pneumonia bias oleh karena salmonella thypi tetapi dapat juga oleh karena infeksi sekunder oleh kuman lain. (6)Penyulit lain yaitu: trombositopeni, koagulasi intravaskulair disseminate, hemolitik uremic sindrom. Pada penderita ini tidak didapatkan komplikasi ekstraintestinal maupun intraintestinal.5,7

f. Diagnosis banding Diagnosis banding febris 6 hari antara lain infeksi saluran kemih dan demam tifoid. Pada kasus ini leptospirosis dapat disingkirkan karena dari anamnesis tidak ada riwayat tempat tinggal banyak tikus dan tergenang air dan pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya ikterik dan nyeri gastroknemius. Malaria dapat disingkirkan karena pada anamnesis tidak didapatkan pola demam malaria yaitu periodik intermitten serta riwayat bepergian ke daerah endemis malaria. Diagnosa TB paru juga dapat disingkirkan melalui anamnesis tidak adanya keluhan batuk yang lama (> 3 minggu) atau kontak dengan orang dewasa yang dicurigai TB. Hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya pembesaran nnll baik di leher, aksila maupun inguinal. Skoring TB juga didapatkan nilai 0 tanpa uji tuberculin dan x-foto thorax. Sedangkan infeksi saluran kemih dapat disingkirkan berdasarkan anamnesis, tidak didapatkan keluhan anak nyeri saat BAK ataupun kencing berwarna merah. Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan kemerahan pada vulva maupun OUE.

g. Penatalaksanaan Pasien dengan penyakit ini dilakukan : 1. Istirahat tirah baring dan perawatan professional dengan tujuan mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan. Perlu dijaga kebersihan tempat tidur, pakaian dan perlengkapan yang dipakai serta hygiene perorangan.1,2

26

2. Diet dan terapi penunjang (simtomatik dan suportif) Asupan cairan dan kalori bila perlu diberikan melalui sonde lambung, terutama pada demam tinggi, muntah atau diare. Kebutuhan volume cairan intravascular dan jaringan harus dipenuhi dengan pemberian oral/parenteral. Diberikan makanan tidak berserat dan mudah dicerna, dan setelah demam reda, dapat segera diberikan makanan yang lebih padat dengan kalori cukup. Antipiretik diberikan apabila demam > 390C, kecuali pada riwayat kejang demam dapat diberikan lebih awal.1Pada kasus ini, pasien mendapat diet 3 x lunak dan 3 x 200cc susu dan paracetamol bila t 380C. 3. Antibiotik Pilihan antibiotik yang dapat digunakan antara lain : - Kloramfenikol, masih merupakan pilihan utama 50-100 mg/kgBB/hari, oral atau IV, dibagi dalam 4 dosis selama 10-14 hari. Penurunan demam terjadi antara hari ke 5-7 pemberian. Obat ini menekan fungsi sumsum tulang, sehingga tidak boleh diberikan pada penderita dengan gangguan fungsi sumsum tulang.1,4 - Amoksisilin dosis 100 mg.kgBB/hari, oral atau intravena, selama 10 hari, kemampuan obat ini menurunkan demam lebih rendah dibandingkan dengan kloramfenikol.4 - Kotrimoksasol 6 mg/kgBB/hari, oral, selama 10 hari, demam menurun rata-rata setelah 5-6 hari pemberian - Ceftriaxone 80 mg/kgBB/hari, iv atau im, sekali sehari, 5 hari - Cefiksim 10 mg/kg BB/hari, oral, dibagi dalam 2 dosis, selama 10 hari - Kortikosteroid diberikan pada kasus berat dengan gangguan kesadaran. Deksametason 1-3 mg/kgBB/hari intravena, dibagi 3 dosis hingga kesadaran membaik.1 Pada kasus ini pasien diberikan inj ampisilin 4 x 1 gram IV, selama 1 hari, kemudian diberikan penggantian antibiotik menjadi inj.

Chloramphenicol 4x1 gram IV selama 2 hari, dan pasien masih dirawat di RSUP Dr. Kariadi.

27

h. Prognosis Prognosis pasien ini untuk kehidupan (quo ad vitam) adalah baik (ad bonam) karena tidak ada komplikasi serta keadaan pasien membaik. Prognosis untuk kesembuhan (quo ad sanam) adalah baik (ad bonam) yang nampak dari keadaan umum dan tanda vital. Prognosis membaiknya faal tubuh (quo ad fungsionum) adalah baik (ad bonam) karena tidak ada ancaman adanya sekuele ataupun kecatatan tubuh. Pada pasien ini dapat dipulangkan jika anak bebas demam selama 24 jam tanpa antipiretik, nafsu makan membaik, klinis perbaikan, dan tidak dijumpai komplikasi.

i. Pencegahan Demam tifoid ditularkan melalui rute oro-fekal, maka pencegahan utama memutuskan rantai tersebut dengan meningkatkan higiene perorangan dan lingkungan, seperti mencuci tangan sebelum makan, penyediaan air bersih, dan pengamanan pembuangan limbah feses.6 Selain itu, pencegahan dapat dilakukan dengan cara vaksinasi. Vaksinasi polisakarida (capsular Vi polysaccharide), pada usia 2 tahun atau lebih, diberikan secara intramuscular, dan diulang setiap 3 tahun.1

28

j. Bagan permasalahan Lingkungan Makanan mudah terkontaminasi Agent Salmonella thypi

Host Anak perempuan usia 13 tahun BB : 52 kg, TB : 160 cm Demam 6 hari naik turun Mual Nyeri ulu hati Tampak ill appearance Hepatomegali Tubex TF 9 Penatalaksaan : Diagnosis Terapi Monitoring Intervensi : Promotif Preventif Anak sehat

29