Anda di halaman 1dari 26

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Diabetes Melitus 2.1.1 Definisi Diabetes Mellitus DM adalah kelainan yang ditandai dengan kadar glukosa darah yang melebihi normal (hiperglikemia) dan gangguan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein yang disebabkan oleh kekurangan hormon insulin secara relatif maupun absolut, apabila dibiarkan tidak terkendali dapat terjadi komplikasi metabolik akut maupun komplikasi vaskuler jangka panjang yaitu mikroangiopati dan makroangiopati3. . Menurut American Diabetes Association (ADA), DM merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua duanya. !edangkan menurut "#$, dikatakan bah%a DM merupakan sesuatu yang tidak dapat dituangkan dalam satu ja%aban yang jelas dan singkat tapi secara umum dapat dikatakan sebagai suatu kumpulan problema anatomik dan kimia%i yang merupakan akibat dari sejumlah faktor dimana terdapat defisiensi insulin absolut atau relatif dan gangguan fungsi insulin&'. (erdasarkan konsesus )erkumpulan *ndokrinologi +ndonesia ()*,-*.+), DM adalah suatu penyakit yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa di dalam darah. )enyakit ini dapat menyerang segala lapisan umur dan sosial ekonomi/0.

2.1.2 Klasifikasi Diabetes mellitus 1

-lasifikasi diabetes mellitus yang dianjurkan oleh )*,-*.+ adalah yang sesuai dengan anjuran klasifikasi DM American Diabetes Association (ADA) /003. -lasifikasi etiologi diabetes mellitus, menurut ADA /003 adalah sebagai berikut/,&4 5 a. Diabetes tipe & (destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut), meliputi autoimun dan idiopatik. b. Diabetes tipe / (bervariasi mulai yang terutama dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relative sampai yang terutama defek sekresi insulin disertai resistensi insulin). c. Diabetes tipe lain. Defek genetik fungsi sel beta, meliputi Maturity-Onset Diabetes of the Young (M$D6) &, /, 3 dan D.A mitokondria. Defek genetik kerja insulin, )enyakit eksokrin pankreas meliputi pankreatitis, tumor atau pankreatektomi dan pankreatopati fibrokalkulus, *ndokrinopati meliputi, akromegali, sindrom cushing, feokromositoma dan hipertiroidisme, -arena obat atau 7at kimia meliputi, pentamidin, asam nikotinat, glukokortikoid, hormone tiroid, tia7id, dilantin, interferon alfa dan lain 8 lain. +nfeksi meliputi rubella kongenital, sitomegalovirus. !ebab imunologi yang jarang seperti antibodi insulin. !indrom genetik lain yang berkaitan dengan DM meliputi sindrom do%n, sindrom klinefelter, sindrom turner dan lain 8 lain. d. Diabetes Mellitus 9estasional (DM9)/&,//. 2.1.3 Penatalaksanaan Diabetes Mellitus :ujuan penatalaksanaan DM adalah 35 a. :ujuan jangka pendek yaitu menghilangkan gejala atau keluhan dan mempertahankan rasa nyaman dan tercapainya target pengendalian darah. b. :ujuan jangka panjang yaitu mencegah komplikasi, mikroangiopati dan makroangiopati dengan tujuan menurunkan mortalitas dan morbiditas3. )rinsip penatalaksanaan DM meliputi /,&; 5

a. )enyuluhan :ujuan penyuluhan yaitu meningkatkan pengetahuan diabetisi tentang penyakit dan pengelolaannya dengan tujuan dapat mera%at sendiri sehingga mampu mempertahankan hidup dan mencegah komplikasi lebih lanjut. )enyuluhan meliputi 5 &) )enyuluhan untuk pencegahan primer, ditujukan untuk kelompok risiko tinggi. /) )enyuluhan untuk pencegahan sekunder, ditujukan pada diabetisi terutama pasien yang baru. Materi yang diberikan meliputi 5 pengertian diabetes, gejala, penatalaksanaan diabetes mellitus, mengenal dan mencegah komplikasi akut dan kronik, pera%atan pemeliharaan kaki, dll. 3) )enyuluhan untuk pencegahan tersier, ditujukan pada diabetisi lanjut, dan materi yang diberikan meliputi 5 cara pera%atan dan pencegahan komplikasi, upaya untuk rehabilitasi, dll. b. Diet DM :ujuan Diet pada DM adalah mempertahankan atau mencapai berat badan ideal, mempertahankan kadar glukosa darah mendekati normal, mencegah komplikasi akut dan kronik serta meningkatkan kualitas hidup. )enderita Diabetes mellitus didalam melaksanakan diet harus memperhatikan 3 <, yaitu 5 jumlah kalori yang dibutuhkan, jad%al makan yang harus diikuti, dan jenis makanan yang harus diperhatikan. -omposisi makanan yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi seimbang yaitu yang mengandung karbohidrat (;1 20=), )rotein (&0 &1=), >emak (/0 /1=), garam (? 3000 mg atau 2 3 gr perhari), dan serat (@/1 gAhr). <enis buah 8 buahan yang dianjurkan adalah buah golongan ( (salak, tomat, dll) dan yang tidak dianjurkan golongan A (%ortel, nangka muda, dll) dan tidak dianjurkan golongan ( (taoge, terong, dll). (eberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan tubuh, diantaranya

dengan memperhitungkan berdasarkan kebutuhan kalori basal yang besarnya /1 30 kaloriAkg (( ideal, ditambah atau dikurangi (@ /1 30=), tergantung beberapa faktor misalnya jenis kelamin, umur, aktivitas dan berat badan/,/2. Brekuensi makan dibagi dalam 3 kali makanan utama, yaitu makan pagi (/0= total kalori), siang (30= total kalori), dan sore (/0= total kalori), serta / 3 kali selingan (masing 8 masing &0= total kalori) dan dilaksanakan dengan interval 3 jam. Makanan selingan yang rendah kalori dengan indeks glikeik yang rendah dan indeks kekenyangan yang tinggi, seperti kolang 8 kaling, cincau, agar 8 agar, rumput laut, pisang rebus, kacang hijau serta kacang 8 kacangan lainnya, sayuran rendah kalori dan buah 8 buah yang tidak manis (apel, belimbing, jambu) serta alpukat;2,;3. :abel &. <ad%al Makan )enderita Diabetes Mellitus "aktu )ukul 03.00 )ukul &0.00 )ukul &3.00 )ukul &2.00 )ukul &'.00 <ad%al Makan )agi !elingan Makan !iang !elingan Makan Malam :otal -alori /0= &0= 30= &0= /0= &0=

)ukul /&.00 !elingan !umber 5 Almatsier, /002.

:abel /. Contoh Menu !ehari dengan <enis Diet DM &'00 -al "aktu )agi (ahan Makanan .asi Drt & gls Menu .asi

'

(03.00)

:elur ayam :empe !ayuran A minyak (uah .asi +kan :empe !ayuran ( (uah minyak (uah .asi Ayam kulit :ahu !ayuran ( (uah

& btr /ptg sdg & sdm & ptg sdg & F gls & ptg sdg / ptg sdg & gls G bh sdg & sdm & bh & F gls

:elur dadar $seng 8 oseng, tempe sop oyong E tomat )epaya .asi )epes ikan :empe goring >alapan kc.panjang E kol .anas )isang .asi Ayam bakar bb kecap :ahu bacem setup buncis E "ortel )epaya

)ukul &0.00 !iang (&3.00)

)ukul &2.00 Malam (&'.00)

tanpa & ptg sdg & bh bs & gls & pt sdg

minyak & sdm !umber 5 Almatsier, /002 -eterangan 5 & gelas (gls) nasi H &;0 gram nasi H 30 gram beras & potong (ptg) daging H ukuran 2 I 1 I / cm & potong (ptg) tempe H ukuran ; I 2 I & cm & gelas (gls) sayuran telah direbus dan ditiriskan H &00 gram sayuran mentah & sendak makan (sdm) minyak goring H &0 gram;3. )erhitungan berat badan ideal menurut +ndeks Massa :ubuh dihitung dengan rumus 5 +M: H (( (kg) A :( (m/)

&0

-lasifikasi berat badan lebih dan obesitas berdasarkan +M: (kgAm /) menurut -riteria Asia )asifik 5 (( -urang (( .ormal (( >ebih $besitas + $besitas ++ 5 J &4,1 5 &4,1 8 //,' 5 K /3 5 /1 8 /',' 5 K 30 /,/3.

Dengan risiko5 /3 8 /;,'

Baktor 8 faktor yang menentukan kebutuhan kalori antara lain 5 &) <enis -elamin -ebutuhan kalori pria sebesar 30 kalAkg (( dan %anita sebesar /1 kalAkg ((. /) Dmur Diabetisi di atas ;0 tahun kebutuhan kalori dikurangi yaitu usia ;0 1' tahun dikurangi 1=, usia 20 2' tahun dikurangi &0=, dan lebih dari 30 tahun dikurangi /0=. 3) Aktivitas Bisik -ebutuhan kalori dapat ditambah sesuai dengan intensitas aktivitas fisik. Aktivitas ringan ditambahkan /0=, aktivitas sedang ditambahkan 30=, dan aktivitas berat ditambahkan 10=. ;) (erat (adan (ila kegemukan, dikurangi /0 30= tergantung tingkat kegemukan. (ila kurus ditambah /0 30= sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan ((. 1) -ondisi -husus )enderita kondisi khusus, misal dengan ulkus diabetika atau infeksi, dapat ditambahkan &0 /0= /. c. >atihan Bisik ($lah raga)

&&

:ujuan olah raga adalah untuk meningkatkan kepekaan insulin, mencegah kegemukan, memperbaiki aliran darah, merangsang pembentukan glikogen baru dan mencegah komplikasi lebih lanjut. $lahraga meliputi empat prinsip 5 &) <enis $lahraga Dinamis 6aitu latihan kontinyu, ritmis, progresif dan latihan daya tahan. /) +ntensitas $lahraga :akaran latihan sampai 3/ 43= denyut nadi maksimal disebut 7ona latihan. ,umus denyut nadi maksimal adalah //0 dikurangi usia (dalam tahun). 3) >amanya >atihan >amanya latihan kurang lebih 30 menit. ;) Brek%ensi >atihan Brek%ensi latihan paling baik 1 L per minggu',/3. d. )engobatan <ika diabetisi telah menerapkan pengaturan makanan dan kegiatan jasmani yang teratur namun pengendalian kadar gula darah belum tercapai maka dipertimbangkan pemberian obat, meliputi 5 obat hipoglikemi oral ($#$) dan insulin. )emberian obat hipoglikemi oral diberikan kurang lebih 30 menit sebelum makan. )emberian insulin biasanya diberikan le%at penyuntikan di ba%ah kulit (subkutan) dan pada keadaan khusus diberikan secara intravena atau intramuskuler/1. e. )emantauan )engendalian Diabetes dan )encegahan -omplikasi :ujuan pengendalian DM adalah menghilangkan gejala, memperbaiki kualitas hidup, mencegah komplikasi akut dan kronik, mengurangi laju perkembangan komplikasi yang sudah ada. )emantauan dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah puasa dan / jam post prandial, pemeriksaan #bA&C setiap 3 bulan, pemeriksaan ke fasilitas kesehatan kurang lebih ; L pertahun (kondisi normal) dan dilakukan pemeriksaan jasmani lengkap,

&/

albuminuria mikro, kreatinin, albumin globulin, A>:, kolesterol total, #D>, trigliserida, dan pemeriksaan lain yang diperlukan/. 2.1.4 Kom likasi Diabetes Mellitus -omplikasi pada DM dapat dibagi menjadi dua yaitu /45 2.1.4.1 Kom likasi Metabolik Akut -omplikasi akut terdiri dari dua bentuk yaitu hipoglikemia dan hiperglikemia. #iperglikemia dapat berupa -eto Asidosis Diabetik (-AD), #iperosmolar .on -etotik (#.-) dan Asidosis laktat (A>). #ipoglikemia yaitu apabila kadar gula darah lebih rendah dari 20 mgAdl dan gejala yang muncul yaitu palpitasi, takikardi, mual muntah, lemah, lapar dan dapat terjadi penurunan kesadaran sampai koma. #iperglikemia yaitu apabila kadar gula darah lebih dari /10 mgAdl dan gejala yang muncul yaitu poliuri, polidipsi, pernafasan kussmaul, mual muntah, penurunan kesadaran sampai koma/4. -AD menempati peringkat pertama komplikasi akut disusul oleh hipoglikemia. -omplikasi akut ini masih merupakan masalah utama, karena angka kematian cukup tinggi. -ematian akibat -AD pada penderita DM tahun /003 di .egara maju berkisar ' 8 &0=. Data komunitas di Amerika !erikat, ,ochester dikutip oleh !oe%ondo menunjukkan bah%a insidensi -AD sebesar 4 per &000 pasien diabetes mellitus per tahun untuk semua kelompok umur. #asil pengamatan di (agian )enyakit Dalam (<anuari dengan angka kematian &1=/4. ,!CM selama 1 bulan Mei) tahun /00/, terdapat 3' pasien -AD yang dira%at

2.1.4.2 Kom likasi Metabolik K!onik -omplikasi kronik pada dasarnya terjadi pada semua pembuluh darah di seluruh bagian tubuh (angiopati diabetik)/'.

&3

Angiopati diabetik dibagi menjadi dua yaitu 5 makroangiopati (makrovaskuler) dan mikroangiopati (mikrovaskuler), yang tidak berarti bah%a satu sama lain saling terpisah dan tidak terjadi sekaligus bersamaan. -omplikasi kronik DM yang sering terjadi adalah sebagai berikut 5 a. Mikrovaskuler 5 ginjal dan mata b. Makrovaskuler 5 penyakit jantung koroner, pembuluh darah kaki, dan pembuluh darah otak. c. .europati 5 mikro dan makrovaskuler d. Mudah timbul ulkus atau infeksi 5 mikrovaskuler dan makrovaskuler 3,30.

)atogenesis komplikasi diabetes kronik dapat dijelaskan pada gambar & berikut 30. Arthropati #ipertensi

&;

9likosilasi protein
Mikroangiop ati

.efropati ,etinopati
Kardiomiopa ti Neuropa ti

Dlkus diabetika !troke )enyakit jantung iskemik )enyakit vaskuler perifer 9ambar &. )atogenesis -omplikasi -ronis DM !umber 5 9reen ,<, &''3 30. 2.2 Ulkus Diabetika 2.2.1 Definisi Dlkus diabetika adalah salah satu bentuk komplikasi kronik DM berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya kematian jaringan setempat&&. Dlkus diabetika merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insufisiensi dan neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan, dan dapat berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob&0,3&. 2.2.2 Klasifikasi -lasifikasi Dlkus diabetika pada penderita diabetes mellitus menurut "agner dikutip oleh "aspadji !, terdiri dari 2 tingkatan 5 0. :idak ada luka terbuka, kulit utuh.
Makroangiop ati

&1

&. Dlkus !uperfisialis, terbatas pada kulit. /. Dlkus lebih dalam sering dikaitkan dengan inflamasi jaringan. 3. Dlkus dalam yang melibatkan tulang, sendi dan formasi abses. ;. Dlkus dengan kametian jaringan tubuh terlokalisir seperti pada ibu jari kaki, bagian depan kaki atau tumit. 1. Dlkus dengan kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki4. 2.2.3 " i#emiolo$i )revalensi penderita ulkus diabetika di Amerika !erikat sebesar &1 /0= dan angka mortalitas sebesar &3,2= bagi penderita ulkus diabetika dan merupakan sebab utama pera%atan penderita ulkus diabetika di rumah sakit. )enelitian case control di Amerika !erikat menunjukkan bah%a &2= pera%atan DM dan /3= total dari pera%atan adalah akibat ulkus diabetika dan amputasi kaki karena ulkus diabetika sebesar 10= dari total amputasi kaki. !ebanyak &1= penderita DM akan mengalami persoalan kaki suatu saat dalam kehidupannya&&. )revalensi penderita ulkus diabetika di +ndonesia sebesar &1= dari penderita DM. Di ,!CM pada tahun /003 masalah kaki diabetes masih merupakan masalah besar. !ebagian besar pera%atan DM selalu terkait dengan ulkus diabetika. Angka kematian dan angka amputasi masih tinggi, masing 8 masing sebesar 3/,1= dan /3,1=. .asib penderita DM paska amputasi masih sangat buruk, sebanyak &;,3= akan meninggal dalam setahun paska amputasi dan sebanyak 33= akan meninggal 3 tahun paska amputasi4. )enelitian cross sectional di ,! Dr. -ariadi oleh 6udha dkk. menunjukkan bah%a penderita ulkus diabetika 4;,2/= terdapat dislipidemia, pada penderita ulkus diabetika dengan dislipidemia kadar kolesterol lebih tinggi secara bermakna (pH0,0;1) dan kadar trigliserida lebih tinggi secara bermakna (pH0,00/) dibandingkan dengan penderita DM tanpa dislipidemia3/. )enelitian pada tahun /00/ oleh "aspadji menghasilkan bah%a kadar trigliserida merupakan faktor risiko terjadi penyakit pembuluh darah perifer yang dapat mengakibatkan terjadinya ulkus diabetika4. 2.2.4 Tan#a #an %e&ala

&2

:anda pada ulkus diabetika berupa kerusakan jaringan (nekrosis), kaki menjadi atrofi, dingin, kuku menebal dan kulit kering. !edangkan gejala pada ulkus diabetika berupa sering kesemutan, nyeri kaki saat istirahat, sensasi rasa berkurang, penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis, tibialis dan popliteal &0. 2.2.' Dia$nosis Ulkus Diabetika Diagnosis ulkus diabetika meliputi4,&0 5 a. )emeriksaan Bisik 5 inspeksi kaki untuk mengamati terdapat lukaAulkus pada kulit atau jaringan tubuh pada kaki, pemeriksaan sensasi vibrasiArasa berkurang atau hilang, palpasi denyut nadi arteri dorsalis pedis menurun atau hilang. b. )emeriksaan )enunjang 5 L ray, *M9 dan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui apakah ulkus diabetika menjadi infeksi dan menentukan kuman penyebabnya. 2.2.( Pato$enesis Ulkus Diabetika !alah satu akibat komplikasi kronik atau jangka panjang diabetes mellitus adalah ulkus diabetika. Dlkus diabetika disebabkan adanya tiga faktor yang sering disebut :rias yaitu 5 +skemik, .europati, dan +nfeksi33. )ada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali akan terjadi komplikasi kronik yaitu neuropati, menimbulkan perubahan jaringan syaraf karena adanya penimbunan sorbitol dan fruktosa sehingga mengakibatkan akson menghilang, penurunan kecepatan induksi, parastesia, menurunnya reflek otot, atrofi otot, keringat berlebihan, kulit kering dan hilang rasa, apabila diabetisi tidak hati hati dapat terjadi trauma yang akan menjadi ulkus diabetika3. +skemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena berkurangnya aliran darah dalam jaringan, sehingga jaringan kekurangan oksigen. #al ini disebabkan adanya proses makroangiopati pada pembuluh darah sehingga sirkulasi jaringan menurun yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. -elainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai3,3;.

&3

Aterosklerosis merupakan sebuah kondisi dimana arteri menebal dan menyempit karena penumpukan lemak pada bagian dalam pembuluh darah. Menebalnya arteri di kaki dapat mempengaruhi otot otot kaki karena berkurangnya suplai darah, sehingga mengakibatkan kesemutan, rasa tidak nyaman, dan dalam jangka %aktu lama dapat mengakibatkan kematian jaringan yang akan berkembang menjadi ulkus diabetika. )roses angiopati pada penderita diabetes mellitus berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer, sering terjadi pada tungkai ba%ah terutama kaki, akibatnya perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi berkurang kemudian timbul ulkus diabetika&0,31. )ada penderita DM yang tidak terkendali akan menyebabkan penebalan tunika intima (hiperplasia membram basalis arteri) pada pembuluh darah besar dan pembuluh kapiler bahkan dapat terjadi kebocoran albumin keluar kapiler sehingga mengganggu distribusi darah ke jaringan dan timbul nekrosis jaringan yang mengakibatkan ulkus diabetika&0,3;. *ritrosit pada penderita DM yang tidak terkendali akan meningkatkan glikosilasi hemoglobin (#bA&C) yang menyebabkan deformabilitas eritrosit dan pelepasan oksigen di jaringan oleh eritrosit terganggu, sehingga terjadi penyumbatan yang menggangu sirkulasi jaringan dan kekurangan oksigen mengakibatkan kematian jaringan yang selanjutnya timbul ulkus diabetika',&0,31. )eningkatan kadar fibrinogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat dan memudahkan terbentuknya trombosis pada dinding pembuluh darah yang akan mengganggu sirkulasi darah&0. )enderita DM biasanya kadar kolesterol total, >D>, dan trigliserida plasma tinggi. (uruknya sirkulasi ke sebagian besar jaringan akan menyebabkan hipoksia dan cedera jaringan, merangsang reaksi peradangan yang akan merangsang terjadinya aterosklerosis32. )erubahanAinflamasi pada dinding pembuluh darah, akan terjadi penumpukan lemak pada lumen pembuluh darah, konsentrasi #D> (high densitylipoprotein) sebagai pembersih plak biasanya rendah. Adanya faktor risiko lain yaitu hipertensi akan meningkatkan kerentanan terhadap aterosklerosis. -onsekuensi adanya aterosklerosis yaitu sirkulasi jaringan menurun sehingga kaki

&4

menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. -elainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai&0. )ada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali menyebabkan abnormalitas lekosit sehingga fungsi kemotoksis di lokasi radang terganggu, demikian pula fungsi fagositosis dan bakterisid menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme sukar untuk dimusnahkan oleh sistem fagositosis bakterisid intra selluler. )ada penderita ulkus diabetika, 10 = akan mengalami infeksi akibat adanya glukosa darah yang tinggi, yang merupakan media pertumbuhan bakteri yang subur. (akteri penyebab infeksi pada ulkus diabetika yaitu kuman aerobik Staphylokokus atau Streptokokus serta kuman anaerob yaitu Clostridium perfringens, Clostridium novy, dan Clostridium septikum'.

)atogenesis ulkus diabetika pada penderita diabetes mellitus pada gambar / berikut 5 Diabetes mellitus

Peningkatan Fibrinogen Peningkatan Reaktivitas Trombosit

Makroangiop ati

Mikroangiop ati

&'

Agregasi sel darah merah meningkat Aterosklero trombos is Vaskuler insufisien si Hipoksia nekrosis jaringan

Neurop ati Neuropa ti autoso Neuropa ti sensorik Hilang sensasi Trauma mekanis! termis! kimia Atropi otot Neurop ati motorik

Keringat berkurang Kulit kering Kolaps

"lkus diabetika
33

infek si

9ambar /. )atogenesis ulkus diabetika dengan modifikasi. 2.2.) *akto! +isiko Ulkus Diabetika

. !umber 5 (oulton A<, /00/,

Baktor risiko terjadi ulkus diabetika pada penderita diabetes mellitus menurut >ipsky dengan modifikasi dikutip oleh ,iyanto dkk. terdiri atas 5 a. Baktor faktor risiko yang tidak dapat diubah yaitu, umur K 20 tahun dan lama DM K &0 tahun. b. Baktor Baktor ,isiko yang dapat diubah (termasuk kebiasaan dan gaya hidup), meliputi neuropati (sensorik, motoric, perifer), obesitas, hipertensi, #bA&C tidak terkontrol, kadar glukosa darah tidak terkontrol, insufisiensi vaskuler karena adanya aterosklerosis (disebabkan oleh kolesterol total tidak terkontrol, kolesterol #D> tidak terkontrol, dan trigliserida tidak terkontrol), kebiasaan merokok, ketidakpatuhan diet DM, kurangnya aktivitas fisik, pengobatan tidak teratur, pera%atan kaki tidak teratur dan penggunaan alas kaki tidak tepat',/2. Baktor faktor risiko terjadinya ulkus diabetika lebih lanjut dijelaskan sebagai berikut&& 5

/0

a. Dmur K 20 tahun. Dmur menurut penelitian di !%iss dikutip oleh !u%ondo bah%a penderita ulkus diabetika 2= pada usia J 11 tahun dan 3;= pada usia K 20 tahun ;/. )enelitian kasus kontrol di +o%a oleh ,obert menunjukkan bah%a umur penderita ulkus diabetika pada usia tua K 20 tahun 3 kali lebih banyak dari usia muda J 11 tahun&&. Dmur K 20 tahun berkaitan dengan terjadinya ulkus diabetika karena pada usia tua, fungsi tubuh secara fisiologis menurun karena proses aging terjadi penurunan sekresi atau resistensi insulin sehingga kemampuan fungsi tubuh terhadap pengendalian glukosa darah yang tinggi kurang optimal. )enelitian di Amerika !erikat dikutip oleh ,ochmah " menunjukkan bah%a dari tahun &''2 &''3 pada lansia umur M 20 tahun, didapatkan hanya &/= saja pada usia tua dengan DM yang kadar glukosa darah terkendali, 4= kadar kolesterol normal, hipertensi ;0=, dan 10= mengalami gangguan pada aterosklerosis, makroangiopati, yang faktor faktor tersebut akan mempengaruhi penurunan

sirkulasi darah salah satunya pembuluh darah besar atau sedang di tungkai yang lebih mudah terjadi ulkus diabetika34. Dmur dalam analisis dikategorikan menjadi J 11 tahun sebagai referensi, 12 1' tahun dan K 20 tahun untuk mengetahui faktor risiko umur terhadap kejadian ulkus diabetika&&. b. >ama DM K &0 tahun. >ama menderita DM dalam analisis dikategorikan menjadi lama DM J 1 tahun sebagai referensi, 1 ' tahun, dan K &0 tahun&/,30. )enelitian di D!A oleh (oyko pada 3;' penderita diabetes mellitus dengan hasil bah%a lama menderita DM K &0 tahun merupakan faktor risiko terjadinya ulkus diabetika dengan ,, nya sebesar 3 ('1 = C+ 5 &,/ 8 2,')&/. Dlkus diabetika terutama terjadi pada penderita DM yang telah menderita &0 tahun atau lebih dengan kadar glukosa darah tidak terkendali, akan menyebabkan munculnya komplikasi yang berhubungan dengan vaskuler sehingga mengalami makroangiopati mikroangiopati yang akan terjadi

/&

vaskulopati dan neuropati yang mengakibatkan menurunnya sirkulasi darah. )erjalanan ulkus diabetika pada penderita DM dapat dilihat pada gambar 333.
#iabetes tidak terkontrol $diet! pengobatan! olah raga! glukosa darah! dislipidemia%& Hipertensi& ' #M ( )aktu Peningkata n fibrinogen& Peningkata n Trombosi s Aterosklero sis Vaskuler Hipoksi * , "lkus diabeti ka

+ Neuropati

9ambar 3. )erjalanan Dlkus diabetika33. !umber 5 (oulton A<, /00/, dengan modifikasi. c. .europati. .europati akan menimbulkan perubahan jaringan saraf karena adanya penimbunan sorbitol dan fruktosa sehingga mengakibatkan akson menghilang, penurunan kecepatan induksi, parastesia, menurunnya reflek otot, atrofi otot, keringat berlebihan, kulit kering dan hilang rasa, apabila diabetisi tidak hati hati dapat terjadi trauma yang akan menjadi ulkus diabetika 3. )enelitian terhadap populasi di ,ochester, Minnesota, Amerika !erikat dikutip oleh >evin menunjukkan bah%a 22= penderita diabetes mengalami neuropati dengan gangguan sensasi rasaAsensasi vibrasi pada kaki, /0= terjadi ulkus diabetika;0. )enelitian kohort prospektif yang dilakukan oleh (oyko pada penderita diabetes mellitus bah%a neuropati berhubungan dengan kejadian ulkus diabetika dengan ,, nya sebesar ; ('1 = C+ 5 /,2 8 3,;) dan apabila sudah terjadi

//

deformitas pada kaki berhubungan dengan ulkus diabetika dengan ,, nya sebesar &/,& ('1 = C+ 5 ;,/ 8 &3,2)&/. )enelitian case control di ,!CM oleh :oton !uryatono, neuropati yang dinyatakan dengan insensitivitas terhadap pemeriksaan monofilament !emmes "einstein &0 g mempunyai risiko && kali terjadi ulkus diabetika dibandingkan dengan penderita DM tanpa neuropati;&. d. $besitas. )ada obesitas dengan +M: K /3 kgAm / (%anita) dan +M: K /1 kgAm / (pria) atau ((, lebih dari &/0 = akan lebih sering terjadi resistensi insulin. Apabila kadar insulin melebihi &0 NDAml, keadaan ini menunjukkan hiperinsulinmia yang dapat menyebabkan aterosklerosis yang berdampak pada vaskulopati, sehingga terjadi gangguan sirkulasi darah sedangAbesar pada tungkai yang menyebabkan tungkai akan mudah terjadi ulkusAgangren diabetika;/. )enelitian kohort prospektif yang dilakukan di D!A oleh (oyko, obesitas berhubungan dengan komplikasi kronik ulkus diabetika dengan ,, nya sebesar 3 ('1= C+ 5 /,3 8 ;,2)&/. e. #ipertensi. Dntuk mengetahui faktor risiko tekanan darah terhadap kejadian ulkus diabetika, maka tekanan darah dibagi menjadi / kategori berdasarkan tekanan darah berisiko menurut )*,-*.+ yaitu hipertensi (:D M &30A40 mm #g) dan tidak hipertensi (:D ? &30A40 mm #g)/. #ipertensi (:D M &30A40 mm #g) pada penderita diabetes mellitus karena adanya viskositas darah yang tinggi akan berakibat menurunnya aliran darah sehingga terjadi defisiensi vaskuler, selain itu hipertensi yang tekanan darah lebih dari &30A40 mm #g dapat merusak atau mengakibatkan lesi pada endotel. -erusakan pada endotel akan berpengaruh terhadap makroangiopati melalui proses adhesi dan agregasi trombosit yang berakibat vaskuler defisiensi sehingga dapat terjadi hipoksia pada jaringan yang akan mengakibatkan terjadinya ulkus3. )enelitian studi kasus kontrol oleh ,obert di +o%a menghasilkan bah%a ri%ayat

/3

hipertensi akan lebih besar ; L terjadi ulkus diabetika dengan tanpa hipertensi pada DM&&. f. 9likosilasi #emoglobin (#bA&c) dan kadar glukosa darah tidak terkendali. #bA&c adalah terikatnya glukosa yang masuk dalam sirkulasi sistemik dengan protein plasma termasuk hemoglobin dalam sel darah merah. Apabila #bA&c K 2,1 = akan menurunkan kemampuan pengikatan oksigen oleh sel darah merah yang mengakibatkan hipoksia jaringan yang selanjutnya terjadi proliferasi pada dinding sel otot polos subendotel&0. -adar glukosa darah tidak terkontrol ( 9D) M &00 mgAdl dan 9D/<)) M &;; mgAdl) akan mengakibatkan komplikasi kronik jangka panjang, baik makrovaskuler maupun mikrovaskuler salah satunya yaitu ulkus diabetika 3. )enelitiaan case control di D!A oleh )ract, ulkus diabetika terjadi lebih banyak pada kadar glukosa darah yang tidak terkontrol dengan $, sebesar 3 ('1 = C+ 5 3,2 8 ',;);3. g. -olesterol :otal, #D>, :rigliserida tidak terkendali. )ada penderita diabetes mellitus sering dijumpai adanya peningkatan kadar trigliserida dan kolesterol plasma, sedangkan konsentrasi #D> ( high density-lipoprotein) sebagai pembersih plak biasanya rendah (? ;1 mgAdl). -adar trigliserida K &10 mgAdl , kolesterol total K /00 mgAdl dan #D> ? ;1 mgAdl akan mengakibatkan buruknya sirkulasi ke sebagian besar jaringan dan menyebabkan hipoksia serta cedera jaringan, merangsang reaksi peradangan dan terjadinya aterosklerosis. -onsekuensi adanya aterosklerosis adalah penyempitan lumen pembuluh darah yang akan menyebabkan gangguan sirkulasi jaringan sehingga suplai darah ke pembuluh darah menurun ditandai dengan hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. -elainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai&0,3&. )enelitian case control oleh )ract, pada penderita DM dengan kolesterol, #D>, trigliserida tidak terkontrol mempunyai risiko ulkus diabetika 3 kali lebih

/;

tinggi dari pada kadar kolesterol, trigliserida normal;3. )enelitian cross sectional di ,! Dr. -ariadi oleh 6udha dkk. menunjukkan bah%a penderita ulkus diabetika 4;,2/= pada penderita DM terdapat dislipidemia, kejadian ulkus diabetika pada penderita DM tipe / dengan dislipidemia lebih tinggi dibandingkan tanpa dislipidemia, dan kadar kolesterol (pH0,0;1) dan trigliserida (pH0,00/) lebih tinggi secara bermakna pada penderita ulkus diabetika dengan dislipidemia3/. )enelitian pada tahun /00/ oleh "aspadji menghasilkan bah%a kadar trigliserida merupakan faktor risiko terjadi penyakit pembuluh darah perifer yang dapat mengakibatkan terjadinya ulkus diabetika4. h. -ebiasaan merokok. Dntuk mengetahui faktor risiko kebiasaan merokok terhadap kejadian ulkus diabetika dalam analisis di kategorikan menjadi 0 batang per hari sebagai referensi, J &/ batang perhari dan merokok K &/ batang perhari. )enelitian case control di California oleh Casanno dikutip oleh "#$ pada penderita diabetes mellitus yang merokok K &/ batang per hari mempunyai risiko 3 L untuk menjadi ulkus diabetika dibandingkan dengan penderita DM yang tidak merokok. -ebiasaan merokok akibat dari nikotin yang terkandung di dalam rokok akan dapat menyebabkan kerusakan endotel kemudian terjadi penempelan dan agregasi trombosit, lipoprotein lipase akan memperlambat clearance lemak darah dan mempermudah timbulnya aterosklerosis. Aterosklerosis berakibat insufisiensi vaskuler sehingga aliran darah ke arteri dorsalis pedis, poplitea, dan tibialis juga akan menurun&3.

i. -etidakpatuhan )erubahan )ola Makan. -epatuhan perubahan pola makan DM merupakan upaya yang sangat penting dalam pengendalian kadar glukosa darah, kolesterol, dan trigliserida mendekati normal sehingga dapat mencegah komplikasi kronik, seperti ulkus diabetika/.

/1

-epatuhan perubahan pola makan pada diabetisi mempunyai fungsi yang sangat penting yaitu mempertahankan berat badan normal, menurunkan tekanan darah sistolik dan diastolik, menurunkan kadar glukosa darah, memperbaiki profil lipid, meningkatkan sensitivitas reseptor insulin dan memperbaiki sistem koagulasi darah. )enelitian kasus kontrol di :eIas oleh David dihasilkan ada hubungan antara ketidakpatuhan perubahan pola makan dengan ulkus diabetika dengan odds ratio sebesar &2 ('1 = C+ 5 4,3 8 /&,2)&;. j. -urangnya Aktivitas Bisik. Dntuk mengetahui faktor risiko latihan fisik (olahraga) terhadap kejadian ulkus diabetika, maka latihan fisik dibagi menjadi / yaitu OcukupP jika responden melakukan olahraga K 3 kali seminggu selama 30 menit dan OkurangP jika responden melakukan olahraga J 3 kali seminggu selama 30 menit. Aktivitas fisik (olah raga) sangat bermanfaat untuk meningkatkan sirkulasi darah, menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitivitas terhadap insulin, sehingga akan memperbaiki kadar glukosa darah. Dengan kadar glukosa darah terkendali maka akan mencegah komplikasi kronik diabetes mellitus/3. $lah raga rutin (lebih dari 3 kali dalam seminggu selama 30 menit) akan memperbaiki metabolisme karbohidrat, berpengaruh positif terhadap metabolisme lipid dan sumbangan terhadap penurunan berat badan. !alah satu penelitian tentang efek olah raga pada penderita DM menunjukkan bah%a olah raga akan menurunkan kadar trigliserida. )enelitian di !%iss oleh ,ocher dikutip oleh "ibisono pada penderita DM dengan neuropati, hasil penelitian didapatkan bah%a olah raga yang J 3 kali seminggu selama 30 menit akan terjadi ulkus diabetika lebih tinggi ; kali dibandingkan dengan olah raga cukup yaitu K 3 kali seminggu selama 30 menit&3. k. )engobatan tidak teratur. )engobatan rutin pada penderita diabetes mellitus tipe +, menurut hasil penelitian di Amerika !erikat dikutip oleh Minadiarly didapatkan bah%a pengobatan intensif akan dapat mencegah dan menghambat timbulnya komplikasi kronik, seperti ulkus diabetika&0.

/2

l. )era%atan kaki tidak teratur. )era%atan kaki diabetisi yang teratur akan mencegah atau mengurangi terjadinya komplikasi kronik pada kaki/. )enelitian di !pain yang dilakukan oleh Calle dkk, pada 3&4 diabetisi dengan neuropati dilakukan edukasi pera%atan kaki kemudian diikuti selama 3 2 tahun dihasilkan pada kelompok + (//3 responden) melaksanakan pera%atan kaki teratur dan kelompok ++ ('1 responden) tidak melaksanakan pera%atan kaki, pada kelompok + terjadi ulkus sejumlah 3 responden dan kelompok ++ terjadi ulkus sejumlah 30 responden. -elompok + dilakukan tindakan amputasi sejumlah & responden dan kelompok ++ sejumlah &' responden. #asil penelitian pada diabetisi dengan neuropati yaitu kelompok yang tidak melakukan pera%atan kaki &3 kali risiko terjadi ulkus diabetika dibandingkan kelompok yang melakukan pera%atan kaki secara teratur&1. m. )enggunaan alas kaki tidak tepat. Diabetisi tidak boleh berjalan tanpa alas kaki karena tanpa menggunakan alas kaki yang tepat memudahkan terjadi trauma yang mengakibatkan ulkus diabetika, terutama apabila terjadi neuropati yang mengakibatkan sensasi rasa berkurang atau hilang3;. )enelitian eksperimental oleh 9ayle tentang tekanan pada kaki karena penggunaan alas kaki yang tidak tepat dengan kejadian ulkus diabetika, menghasilkan bah%a penggunaan alas kaki tidak tepat menyebabkan tekanan yang tinggi pada kaki sehingga risiko terjadi ulkus diabetika 3 kali dibandingkan dengan penggunaan alas kaki yang tepat&2.

2.2., Pen$en#alian Diabetes Mellitus )engendalian yang baik dapat mencegah komplikasi kronik ulkus diabetika. )ada diabetisi dapat terkendali baik tidak hanya kadar glukosa darah

/3

tetapi juga menyeluruh yaitu kadar glukosa darah, status gi7i, tekanan darah, kadar kolesterol total, kadar trigliserida dan #bA&C seperti pada tabel 3/. :abel 3. -riteria )engendalian DM untuk mencegah komplikasi -ronik (aik 9lukosa darah puasa (mgAdl) (mgAdl) #bA&C (=) -olesterol total (mgAdl) -olesterol #D> (mgAdl) :rigliserida (mgAdl) (M+H+M: (kgAm/) "anita )ria &4,1 8 //,' /0 8 /;,' /3 8 /1 /1 8 /3 M /1A J &4,1 M /3A J /0 40 8 &00 9lukosa darah / jam )) 40 8 &;; J 2,1 J /00 M ;1 J &10 !edang &00 8 &/1 &;1 8 &3' 2,1 8 4 /00 /3' (uruk K &/2 K &40 M4 K /;0 K /00

&10 8 &''

:ekanan darah (mm #g)

? &30A40

&308&;0A40 '0

M &;0A'0

!umber 5 )*,-*.+, /002 2.2.- Pen.e$a/an #an Pen$elolaan Ulkus Diabetik )encegahan dan pengelolaan ulkus diabetik untuk mencegah komplikasi lebih lanjut adalah dengan memperbaiki kelainan vaskuler, memperbaiki sirkulasi, pengelolaan pada masalah yang timbul ( infeksi, dll), edukasi pera%atan kaki, pemberian obat obat yang tepat untuk infeksi (menurut hasil laboratorium lengkap) dan obat vaskularisasi, obat untuk penurunan gula darah maupun menghilangkan keluhanAgejala dan penyulit DM, olah raga teratur dan menjaga berat badan ideal, menghentikan kebiasaan merokok, mera%at kaki secara teratur setiap hari4,&' . )era%atan kaki secara teratur dengan cara selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih, membersihkan dan mencuci kaki setiap hari dengan air suam suam kuku dengan memakai sabun lembut dan mengeringkan dengan sempurna dan hati hati terutama diantara jari jari kaki, memakai krem kaki yang baik pada

/4

kulit yang kering atau tumit yang retak retak, supaya kulit tetap mulus, dan jangan menggosok antara jari jari kaki (contoh5 krem sorbolene), tidak memakai bedak karena akan menyebabkan kulit menjadi kering dan retak retak, menggunting kuku hanya boleh dilakukan dengan cara memotong kuku kaki secara lurus dan kemudian mengikir agar licin, memotong kuku lebih mudah dilakukan sesudah mandi, se%aktu kuku lembut, kuku kaki yang menusuk daging dan kalus, hendaknya diobati oleh podiatristmemeriksa kaki dan celah kaki setiap hari apakah terdapat kalus, bula, luka dan lecet, serta menghindari penggunaan air panas atau bantal panas4,&'. )enggunaan alas kaki yang tepat dengan cara tidak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir, memakai sepatu yang sesuai atau sepatu khusus untuk kaki dan nyaman dipakai, sebelum memakai sepatu, memeriksa sepatu terlebih dahulu (apakah terdapat batu dan lain lain) karena dapat menyebabkan iritasiAgangguan dan luka terhadap kulit, sepatu harus terbuat dari kulit, kuat, pas (cukup ruang untuk ibu jari kaki) dan tidak boleh dipakai tanpa kaus kaki, sepatu baru harus dipakai secara berangsur angsur dan hati hati, memakai kaus kaki yang bersih dan mengganti setiap hari, kaus kaki terbuat dari bahan %ol atau katun, jangan memakai bahan sintetis, karena bahan ini menyebabkan kaki berkeringat, memakai kaus kaki apabila kaki terasa dingin. Menghindari trauma berulang, menghindari pemakaian obat yang bersifat vasokonstriktor misalnya adrenalin, nikotin, memeriksakan diri secara rutin ke dokter dan memeriksa kaki setiap kontrol %alaupun ulkus diabetik sudah sembuh4,&0.

2.3 Ke!an$ka Teo!i *akto! !isiko #a at #iuba/ DM ,etinopati

/'

-epatuhan perubahan pola makan $besitas >atihan Bisik )engobatan DM

-ardiomiopati
Mikroangiopati

.efropati .europati

:ekanan Darah K &30A40 mgAdl Makroangiopati Aterosklerosis -adar -olesterol -adar #D> -adar $/ jaringan menurun

-adar :rigliserida

-adar 9D) -adar 9D/<)) -adar #bA&c

-ebiasaan Merokok

-ematian jaringan )era%atan -aki Diabetisi )enggunaan alas kaki :rauma Dlkus Diabetika 9ambar ;. -erangka :eori;0. !umber 5 >evin, /00& dengan modifikasi. 2.4. Ke!an$ka Konse Penelitian Qariabel dalam penelitian yang akan dilakukan, dituangkan dalam kerangka konsep diba%ah ini 5

*akto! !isiko ti#ak #a at #iuba/ Dmur >ama DM

30

Baktor risiko yang tidak dapat diubah )enderita Dlkus Diabetika Dmur >ama DM

Baktor risiko yang dapat diubah

,i%ayat >atihan Bisik ,i%ayat #ipertensi ,i%ayat merokok ,i%ayat $besitas ,i%ayat perubahan pola makan ,i%ayat -adar 9D!

9ambar 1. -erangka -onsep )enelitian