PENTRU EXAMENUL DE ANATOMIE ANUL I, SEMESTRUL II Complet!ri privind no"iuni implica"ii clinice ale anatomiei I.

CAP #I GT
1. Mastoida situa!ie, structur", raporturi, corela!ii clinice
#Caracterul pneumatic al mastoidei $i rolul comunic!rilor cu urechea medie $i, indirect, cu rinofaringele #Mastoidita $i riscul propag!rii inflama"iei spre structuri nvecinate Ex. Raportul cu sinusul sigmoidian din loja posterioar" a endobazei tromboflebit" de sinus sigmoidian $i meningit" #Trepana"ia de mastoid! Raportul antrului mastoidian cu canalul nervului facial- riscul lez"rii nervului facial

elementare

de

2. Fosa cranian! anterioar!

defini!ie, situa!ie, raporturi, corela!ii

clinice %Raporturile cu cavitatea nazal! $i orbitele procesele patologice (inflama"ii, tumori) pot penetra sau se pot propaga spre sau dinspre fosa anterioar! a exdobazei Ex. Un meningiom (tumor" meningeal" benign") poate perfora tavanul sub!ire al orbitei. Invers, un meningiom sau un neurinom de nerv optic poate ajunge pn" n fosa anterioar" %Variabilitatea pneumatiz!rii sinusului frontal suprafa"! mai mare sau mai mic! de contact ntre peretele posterior al sinusului $i meningele cerebrale&reac!ie meningeal" n sinuzita frontal", respectiv inflama!ie secundar" a mucoasei sinusului frontal n meningit" (puncte sinusale frontale sensibile spontan $i la palpare). %Fractura de frontal, cu deschiderea sinusului frontal pneumocefalie. %Fracturarea lamei ciuruite a etmoidului: - lezarea nervului olfactiv anosmie - rinolicvoree (deschiderea spa!iului subarahnoidian determin" scurgerea LCR n cavitatea nazal") - pneumocefalie %Un meningiom sau un neurinom de nerv optic poate comprima nervul n canalul optic cvadranopsie, hemianopsie, cecitate

3. Fosa cranian! mijlocie - defini!ie, situa!ie, raporturi, corela!ii clinice

Vezi $i subiectele: - #aua turceasc! subiet 6 - Sinusul cavernos subiect 7

%Ocazional, procesele clinoide anterioare fuzioneaz! cu cele posterioare compresia hipofizei %Ocazional, procesele clinoide anterioare fuzioneaz! cu cele medii, formnd, mpreun" cu fa!a lateral" a sfenoidului, un inel osos prin care trece artera carotid! intern!, la ie$irea din sinusul cavernos, ceea ce poate stnjenii circula!ia arterial" (compresia ACI). %Compresia la nivelul comunic!rilor fosei (fisura orbitar! superioar!, etc) prin meningioame consecin"e - lezarea nn III, IV, VI $i a ramurii oftalmice a n V, cu oftalmoplegie $i cu tulbur"ri senzitive n regiunea superioar" a fe!ei - lezarea nervului maxilar, cu tulbur"ri senzitive n regiunea mijlocie a fe!ei - lezarea nervului mandibular, cu tulbur"ri senzitive si motorii n teritoriul sau %Raporturile arterei meningee cu solzul (scoama) temporalului consecin"e n traumatisme Solzul temporalului fiind foarte sub!ire se poate fractura u$or n traumatismele regiunii temporale ducnd la lezarea ramurilor arterei sau ale venei meningee medii (sinus venos al durei mater) cu apari!ia unui hematom extradural (epidural). %Raportul cu urechea medie (tegmen tympani) consecin"e Peretele superior sau tegmental al urechii medii este reprezentat de tegmen tympani, o lam" osoas" sub!ire, uneori incomplet", care separ" urechea medie de fosa medie a endobazei. Acest raport explic" posibilitatea propag!rii infec"iilor din urechea medie spre cutia cranian! (determinnd meningite, encefalite) %Fractura stncii temporalului (fracturi de baz" de craniu) poate fi nso!it" de: - lezarea menigelor cerebrale adiacente stncii, cu deschiderea spa!iului subarahnoidian $i p"trunderea LCR n urechea medie. Dac" membrana timpanic" este perforat" (urmare a unei otite medii supurate n antecedente) sau este rupt" (ca urmare a traumatismului) se produce otolicvoree scurgerea LCR prin meatul acustic extern - lezarea unuia dintre sinusurile venoase adiacente stncii sau sngerarea din focarul de fractur! se poate manifesta prin hemotimpan (la examenul otoscopic se observ" bombarea membranei timpanice, de culoare ro$ie, datorit" sangelui acumulat n urechea medie). Dac" membrana timpanic" este perforat" sau este rupt" se produce otoragie scurgerea sngelui prin meatul acustic extern - lezarea arterei carotide interne n traiectul sau intratemporal (canal carotic) - paralizie de nerv facial (n 20% din fracturile osului pietros) - lezarea urechii interne

4. Fosa cranian! posterioar!

defini"ie, situa"ie, raporturi,

corela"ii clinice %Caracterul de fos! nchis! prin prezen"a cortului cerebelului consecin"e Toate procesele nlocuitoare de spa!iu (hemoragii, inflama!ii, tumori) duc la compresia centrilor cardio-respiratori din trunchiul cerebral $i a nervilor cu origine aparent" n trunchiul cerebral* $i la angajarea tonsilelor cerebeloase n gaura occipital", cu evolu!ie spre com" $i deces. *Semnele de paralizie ale nervilor respectivi (ex. paralizia v"lului palatin, cu refluarea nazal" a lichidelor) pot fi semne de compresie n loja posterioar" a endobazei! %Fractura stncii temporalului (vezi subiectul 3!)

5. Stnca temporalului - situa!ie structur", raporturi, corela!ii clinice

%Fractura stncii temporalului (vezi subiectul 3!) %Raportul meningelor cerebrale cu urechea medie (tegmen tympani) explic" posibilitatea propag!rii infec"iilor din urechea medie spre cutia cranian! (determinnd meningite, encefalite) %Prezen"a unui meningiom sau neurinom acustic n meatul acustic intern determin!: - compresia n VIII, cu hipoacuzie, tulbur"ri de echilibru (vertij) - compresia n VII, cu parez" de facial de tip periferic, nso!it" de tulbur"ri de sensibilitate gustativ" n 2/3 anterioare ale limbii

6. #aua turceasc! defini!ie, situa!ie, raporturi, aplica!ii clinice

#Tumorile hipofizare (mai frecvent, adenomul hipofizar) determin" compresie pe structuri invecinate: - anterior pe chiasma optic! consecin"e - lateral pe sinusul cavernos consecin"e (vezi subiectul 7!) - inferior determinnd erodarea lamei osoase ce o separ" de sinusul sfenoidal $i prolabarea tumorii n sinus - superior, pe diafragma selar! - cefalee #Modific!ri radiologice de $a turceasc! Tumora modific" conturul $i volumul $eii: -diametrul AP, vertical sau ambele pot fi m"rite (pere!ii $eii, for!a!i prin tumor", se vor sub!ia) balonizarea $eii. -apari!ia de eroziuni ale tuberculului $eii, apofizelor clinoide anterioare $i posterioare. -distrugerea fundului sellei (tumor" plonjant" n sinusul sfenoidal). #Datorit! pozi"iei sale, abordarea chirurgical! a hipofizei se face prin cavitatea nazal!, trans-sinusal (prin sinusul sfenoidal).

7. Sinusul cavernos defini!ie, situa!ie, con!inut, corela!ii clinice

#Conexiunile sinusului cavernos - anterior, aferen!e de la venele oftalmice, care au anastomoz" cu vena facial", sinusul sfeno-parietal $i vena cerebral" medie superficial" (din $an!ul lateral Sylvius al creierului). - posterior, este legat de: - sinusul transvers, prin sinusul pietros superior - vena jugular" intern", prin sinusul pietros inferior - plexul venos pterigoidian, prin vene emisare - lateral, cu sinusul cavernos contralateral, prin sinusul intercavernos ce trece anterior sau posterior de fosa hipofizar" #Tromboflebita sinusului cavernos, ce se poate datora propag"rii unei infec!ii relativ benigne din teritoriul de drenaj al sinusului (infec!ii cu localizare n sinusurile maxilare, la nivelul urechii medii, la nivel mastoidei, orofaringelui sau tegumentului fe!ei), este o afec"iune sever!, ce pune n pericol via"a pacientului. Printre semnele tromboflebitei de sinus cavernos se num"r": - diplopie, prin paralizia mu$chilor extrinseci ai globului ocular. Primul nerv afectat este VI, singurul care trece chiar prin sinus. De aceea, paralizia privirii laterale este un semn care apare precoce $i trebuie s" sugereze medicului diagnosticul n absen!a celorlalte semne. - ptoz" palpebral" (paralizie nerv III)

8. Orbita defini"ie, raporturi, comunic!ri, corela"ii clinice

#Comunic!rile orbitei c"i de propagare a infec!iilor spre $i dinspre orbit" #Raporturile orbitei cu sinusurile paranazale: % n sinuzite (cea mai frecvent" sinuzita maxilar") se poate propaga inflama!ia c"tre structurile din orbit", cu apari!ia: o celulitei orbitare (inflama!ia !esutului celulo-adipos orbitar) o iridociclitei (inflama!ia irisului $i a corpului ciliar) o miozita mm extrinseci ai globului ocular, manifestat" prin limitarea dureroas" a mi$c"rilor oculare % n fracturile cu deschiderea unuia sau mai multor sinusuri paranazale pot apare: - enfizem orbital $i/sau palpebral - aerul difuzeaz" din sinusul deschis n !esutul orbital $i n stratul celuloadipos al pleoapei (acest !esut, foarte lax este destins cu u$urin!" $i de excesul de lichid intersti!ial edem palpebral- sau de snge hematom palpebral) - hematom orbitar $i/sau palpebral Ambele, pot determina exoftalmie! #n fracturile de baz! de craniu apare un hematom periorbitar n ochelari #Injec"iile retrobulbare cu antibiotice sau antiinflamatoare se realizeaz" n unghiul infero-lateral, razant la marginea infero-lateral" a orbitei (unde nu exist" riscul lez"rii globului ocular), dup" anestezierea conjunctivei fundului de sac conjunctival inferior, prin instilare.

9. Cavitatea nazal!
comunic!ri

defini"ie, situa"ie perete lateral, tavan, podea,

10. Cavitatea nazal! raporturi, sept nazal, mucoasa nazal!, organul

vomero-nazal, corela"ii clinice #Hipertelorismul, la!imea crescut" a r"d"cinii nasului, poate fi un caracter rasial (rasa galben", rasa negroid", sau poate constitui o anomalie congenital" izolat" sau asociat" altor anomalii (n sindromul Down, n craniostenoze complexe, meningoencefalocel anterior). #Devia"ia de sept nazal reprezint" malforma!ia nazal" cea mai frecvent". Peste 75% din popula!ia globului, prezint" septul deviat fa!" de linia median". Devia!ie de sept patologic" (exagerat") $i hipertrofia cornetelor nazale produc diminuarea meaturilor, cu obstruc!ia unei fose nazale, avnd ca efect secundar o ventila!ie deficitar". #Datorit" caracterului vascular al mucoasei nazale, chiar $i n condi!iile unei structuri osoase normale, edemul marcat din inflama!iile mucoasei nazale duce la obstruc!ie nazal", ducnd la necesitatea administr"rii de pic"turi cu efect vasoconstrictor. Instila!ia pic"turilor se face n inspir profund, n jetul de aer pentru a a ajunge $i pe peretele posterior al faringelui, oentru c" inflama!iile mucoasei nazale se propag" la mucoasa sinusurilor paranazale (sinuzit") $i faringelui (rinofaringit"&otit" medie). #Epistaxisul reprezint" o hemoragie avnd punctul de plecare n fosa nazal", cel mai adesea la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Din punct de vedere al cauzei (etiologic), exist": - epistaxis de cauz! local! (traumatisme sau fragilitate vascular" crescut"), benign - epistaxisul de cauz! general!: mai sever de exemplu epistaxisul din hipertensiunea arterial! #Organul vomeronazal Jacobson

Este un organ specializat n detectarea feromonilor la mamifere $i care este prezent, la om, n via!a fetal", ulterior atrofiindu-se n primul an de via!", la aproximativ 80% din indivizi. Este situat n partea inferioar" a septului nazal, n apropierea deschiderii canalului incisiv $i a petei vasculare. Este bogat n chemoceptori sensibili la feromoni - substan!e chimice nevolatile ce transmit un mesaj despre starea fiziologic" sau comportamental" a unui individ. Fiind nevolatile, necesit" contact direct cu pielea individului! Importan"a sa la om sugarul recepteaz" feromonii mamei (p"rin!ilor) prin atingerea pielii, ceea ce duce la corticalizarea de tip familial $i, n general la o dezvoltare psihic" armonioas".

11. Sinusurile paranazale situa"ie, raporturi, corela"ii clinice 12. Sinusul maxilar defini"ie, situa"ie, raporturi, corela"ii clinice
#Sinuzitele Sinuzita reprezint" inflama!ia mucoasei sinusurilor paranazale $i este o boal" foarte frecvent". La adul!i sinusul cel mai frecvent afectat este sinusul maxilar (n principiu, mucoasa sinusului maxilar este ntotdeauna afectat" chiar $i cu ocazia celor mai banale r"celi, dar de cele mai multe ori nu apar semne clinice), dup" care urmeaz" celulele etmoidale, sinusul frontal $i celulele sfenoidale. La copii primul loc l ocup! inflama"ia celulelor etmoidale. #Raporturile sinusului maxilar cu caninul, premolarii $i molarii consecin"e: - sinuzita odontogen", prin propagare inlama!iei de la r"d"cina dintelui la mucoasa sinusal" - n cazul extrac!iei dentare, dintele se trac!ioneaz" n jos, pentru a evita riscul lez"rii peretelui sinusal #n sinuzitele cronice, cu colec!ii nchistate, deschiderea sinusului maxilar se realizeaz" prin trepana"ia procesului maxilar al cornetului nazal inferior, n meatul nazal inferior, pentru a favoriza drenarea secre"iilor. #Sinuzitele pot s! se complice: - cu o acumulare de puroi (empiem sinusal) prin blocarea scurgerii, orificiul fiind astupat de secre!ii $i de inflama!ia mucoasei - cu o extindere a infec"iei la orbit!: - cu limitarea dureroas! a mi$c!rilor globului ocular (afectarea mu$chilor extrinseci ai globului) - extinderea inflama"iei la tunica vascular! a globului ocular iridociclit! sau uveit! (ochi ro$u, dureros, cu mioz") - reac"ie conjunctival! l"crimare (epifor") sau secre!ie conjunctival" purulent" - cu o meningit! - cu tromboflebit! de sinus cavernos.

13. Fontanelele implica"ii clinice

#Urm"rirea dimensiunilor pentru diagnosticarea rahitismului #nchiderea precoce $i sincron"&microcefalie #nchiderea precoce $i asincron"&anomalii de form" ale craniului # Macrocefalia se datoreaz" de obicei unei hidrocefalii, iar craniul are forma unui balon.

#Prezen!a fontanelelor permite realizare de ecografii transfontanelare, ce permit aprecierea dezvolt"rii creierului.

15. Mandibula

Bazele anatomice ale manevrei de reducere a luxa!iei de

mandibul" #Tehnica de reducere - fixarea capului pacientului pe un plan dur, de c"tre un ajutor - manevra de sertar mandibular - presiune ndreptat" n jos $i apoi spre la posterior, pentru dep"$irea tuberculului articular. Condilul mandibulei se rea$eaz" n pozi!ie anatomic".

16. Mu$chii mimicii

caractere generale, enumerare, inerva"ie.

Aspectul paraliziei de facial %Paralizia de nerv facial - leziunile centrale (c"i cortico-nucleare $i nucleu motor) se manifest" prin paralizie a mu$chilor mimicii din etajele mijlociu $i inferior (cei superiori au inerva!ie att prin fibre directe ct $i ncruci$ate), n mi$c"rile voluntare. n mi$c"rile semiautomate $i cele reflexe, contrac!ia este posibil", dac" nucleul motor $i c"ile extrapiramidale sunt indemne. - leziunile periferice (de nerv facial) se manifest" prin paralizia ipsilateral" a mu$chilor mimicii, la care se pot asocia tulbur"ri de secre!ie lacrimal" $i salivar" $i tulbur"ri ale sensibilit"!ii gustative, dac" este afectat $i ganglionul geniculat. %Ce este botoxul $i cum actioneaza? Toxina botulinic! de tip A este proteina natural" produs" de bacteria clostridium botulinum, responsabil" de botulism, o boal" mortal". n doze terapeutice, se folose$te n medicin" de peste 30 de ani, pentru tratamentul unor afec!iuni precum blefarospasmul, torticolisul sau spasmele faciale. Cu timpul, utilizarea lui s-a l"rgit c"tre sfera procedurilor cosmetice, devenind, n ultimii ani, un tratament curent al ridurilor. Injec!iile cu botox blocheaz" transmiterea impulsului nervos la nivelul fibrei musculare, paraliznd mu$chiul ce cauzeaz" ridurile, oferind pielii un aspect neted. Au, de asemenea $i efect antisudorific. Paralizarea temporar" a mai multor grupe musculare poate duce la apari!ia unui facies imobil, lipsit de expresie.

17. Mu$chii masticatori caractere generale, enumerare, situa"ie,

inerva"ie. No"iuni generale de biomecanic! %Trismusul este contractura spastic" a mu$chiului maseter, ce apare n irita!ii locale (exemplu erup!ia molarilor, n special a molarului 3) sau n boli generale, ca tetania $i tetanosul.

19. Mu$chiul SCM origine, inser"ie, topografie, raporturi, inerva"ie. Baza anatomic! a torticolisului %Torticolisul, "gt stramb" (torti collis), este o afec!iune manifestat" prin contractura, mai mult sau mai pu!in dureroas", a mu$chilor gtului (cel mai frecvent SCM), care limiteaz" mi$c"rile de rota!ie a capului. Capul e nclinat lateral, spre partea afectat", n timp ce capul este rotat spre partea opus" (contrac!ie spastic", unilateral" a SCM, cu punct fix inferior)

Printre cauze se num"r" $i adenopatia ggl limfatici cervicali superficiali, a c"ror inflama!ie duce la compresia sau irita"ia ramurii externe a nervului accesor.

20. Sindromul de defileu scalenic baze anatomice

%Prin defileul interscalenic trec: o ramurile ventrale de origine $i trunchiurile plexului brahial. Trunchiurile superior (C5C6) $i mijlociu (C7) trec prin partea superioar" a tigonului, superior de artera subclavicular", iar trunchiul inferior (C8T1), posterior de por!iunea interscalenic" a arterei subclaviculare. o por"iunea interscalenic! a arterei subclaviculare, care separ" tendonul de inser!ie al mu$chiului scalen anterior de membrana suprapleural" $i domul pleural. n cazul compresiei m"nunchiului vasculo-nervos (prin hipertrofie sau contrac!ie spastic" a mm scalen anterior sau mijlociu, prezen!a unei coaste cervicale sau a calusului vicios n fracturi de clavicul") pot apare: sindromul neurogen, manifestat prin tulbur"ri de tip senzorial, predominante, reprezentate de dureri sau parestezii, sau motor (de la sc"derea for!ei musculare, pn" la atrofii semnificative). sindromul arterial, manifestat prin sl"biciune muscular", paloare (eventual cianozare), r"cire $i dureri la nivelul membrului superior (mai ales la mn").

23. Artera subclavie traiect, raporturi, enumerare ramuri

%Compresia arterei subclaviculare: - n defileul interscalenic - n sindromul Pancoast-Tobias (tumor" sau TBC de apex pulmonar)

24. Artera vertebral! traiect, raporturi, surs! pentru poligonul arterial Willis. Implica"ii clinice %Poligonul arterial Willis - Poligonul arterial $i manifest" eficacitatea atunci cnd una dintre ramurile din care este format este obliterat", circula!ia sngelui fiind suplinit" de celelalte. - Orice obstruc!ie situat" distal de poligon duce la leziuni de substan!" nervoas"! (infarct cerebral) %Sindromul vertebro-bazilar Cele mai frecvente manifest!ri clinice sunt: cefaleea (n special occipital") tulbur"ri auditive (hipoacuzie $i tinitus !iuituri) ame!eal", vertij, grea!", v"rs"turi (dat hipoperfuziei nucleilor vestibulari) diplopie (dat hipoperfuziei nucleilor III, IV, VI) tulbur"ri vizuale (hipoperfuzia ariilor vizuale corticale) 25. A. toracic! intern! traiect, raporturi, importan"! clinic!
%Anastomoza arterei epigastrice superioare cu cea inferioar! n cazul coarcta!iei de aort", aceste anastomoze se dilat" mult $i asigur" devierea sngelui arterial spre aort", distal de sediul coarcta!iei. Dac" coarcta!ia este situat" proximal de originea arterei subclaviculare stngi, semnele clinice (tensiunea arterial" mai mic" la bra!ul drept) $i radiologice (eroziuni ale marginilor inferioare ale coastelor, datprate dilat"rii anastomozelor arteriale) sunt prezente doar pe partea dreapt".

%Anastomoza arterelor intercostale anterioare cu cele posterioare n cazul coarcta!iei de aort" sau n cazul obstru"rii intrinseci sau extrinseci ale aortei, aceste anastomoze se dilat" mult $i asigur" devierea sngelui arterial spre artera iliac" extern", pentru irigarea membrului inferior (circula!ie colateral"). n aceast" situa!ie se pot percepe, la palparea mm drep!i abdominali, pulsa!iile arterelor dilatate. %Bypassul coronarian Arterele toracice interne sunt considerate la ora actual" cele mai bune grefe de bypass. Ini!ial au fost utilizate pentru a lega aorta ascendent" de por!iunea permeabil", situat" distal de obstruc!ie, a arterei coronariene sau a ramurei coronariene afectate. Investiga!iile ulterioare au relevat rezultate $i mai bune (rat" excelent" de paten!" pe termen lung a grefei) dac" se p"straz" originea n artera subclavicular".

26. Artera tiroidian! inferioar!

traiect, raporturi, importan!"

clinic" n cursul interven!iilor chirurgicale de extirpare par!ial" sau total" a glandei tirioide (tiroidectomie) este necesar" ligaturarea $i sec!ionarea ramurilor terminale ale arterei tiroidiene inferioare, existnd riscul: #lez!rii nervului laringeu recurent, datorit" variante de raporturi dintre nervul laringeu recurent $i ramurile terminale ale arterei #devasculariz!rii glandelor paratiroide Vasculariza!ia arterial" a paratiroidelor, att a celor inferioare ct $i a celor superioare, provine aproape exclusiv din artera tiroidian" inferioar" de partea respectiv" (identificarea glandelor paratiroide se face prin urm"rirea ramurilor terminale ale acestei artere). Din aceste motive, ligatura ramurilor terminale ale arterei tiroidiene inferioare se realizeaz! tangent la parenchimul tiroidian. Astfel, ramurile secundare ale arterei tiroidiene inferioare $i nervul laringeu recurent r!mn posterior.

27. Artera carotid! comun!

#Tuberculul anterior al procesului transvers al vertebrei C6 reper pentru palpare $i comprimare #Tiberiu Ghi"escu este chirurgul romn care a inventat o pens" pentru realizarea compresiei progresive a carotidei comune pentru a permite deschiderea anastomozelor $i evitarea devasculariz"rii unor teritorii cerebrale.

30. A. $i vena facial! traiect, raporturi, ramuri, anastomoze

%n hemoragii faciale, artera facial! poate fi comprimat! pe mandibul!, la marginea anterioar! a m maseter.

32. A. temporal! superficial! traiect, raporturi, ramuri

%Fiind u$or abordabil!, permite: - aprecierea palpatorie a tonusului peretelui arterial $i aprecierea st"rii sistemului arterial, n general - realizarea biopsiei arteriale (n diagnosticul bolii lui Horton, boal" autoimun", care poate fi confundat" cu o tumor")

34. Vv. jugulare $i subclavicular!

%Turge$cen"a jugularelor $i apari"ia pulsului paradoxal - n insuficien"a tricuspidian! %Turge$cen"a jugularelor interne este corelat! cu tulbur!ri ale circula"iei venoase intracraniene (staz! venoas! cerebral!), ce duc la cefalee, somnolen"!, etc. %Punc"ionarea venelor jugulare pacientul este pozi"ionat cu capul n jos %Lezarea venelor supracardiace necesit! compresia rapid!, pentru evitarea emboliei gazoase. %Cateterismul venos central pe vena subclavicular"

35. Limfaticele capului $i gtului

%Adenopatia din rubeol! (nodulii limfatici occipitali!) %Adenopatia din cancerul lingual %Adenopatia supraclavicular! stng! din cancerul gastric semn VirchowTroisier %Adenopatia din boala Hodkin (gt proconsular) $i diferen"ierea ei de aspectul parotiditei epidemice (cap n form! de par!)

36. Plexul cervical ramuri senzitive

%Anestezia plexului cervical, n punctul Erb. %Durerea raportat! n colica biliar!

37. Plexul cervical ramuri motorii

%Irita"ia nervului frenic pe traseul s!u, determin! sughi" (singultus) contractur! spastic! a hemidiafragmei Cauze: - afec!iuni pleuro-pericardice - abces subfrenic - tulbur"ri de neuron motor (C3-C5) sau central (cortical) - metabolice (acidoz" metabolic", uremie, diabet) %Paralizia nervului frenic determin! ascensionarea hemidiafragmului %Anestezia nervului frenic se poate realiza n fosa supraclavicular! mic!.

38. Sinusul carotic

defini"ie, situa"ie, structur!, inerva"ie, raporturi,

func"ii, corela"ii clinice %Rol zon! reflexogen! Protector al creierului fa!" de varia!iile presionale sanguine, prin regflexe vasopresoare. %Excitarea brutal! (lovitur" de carate) determin! sincop! sinusal! sau chiar moarte reflex!. %n clinic!, masajul sinusal se realizeaz! n scop diagnostic sau terapeutic: - compresia distal (mai sus) de sinus declan$eaz! reflexul depresor - compresia proximal (mai joss) de sinus declan$eaz! reflexul presor defini"ie, situa"ie, structur!, inerva"ie, raporturi, func"ii, corela"ii clinice Alte forma"iuni glomice %Este un paraganglion cu func"ie chemoreceptoare (stimulat de ' PO2 $i mai pu!in de 'CO2, ( pH) $i secretoare (paracrin"). %Are acela$i rol de protec"ie a creierului %Alte forma"iuni glomice (paraganglioni)

39. Glomusul carotic

Paraganglionii sunt forma!iuni ce se dezvolt" din celule migrate din crestele neurale $i sunt dispu$i de-a lungul axelor vasculare mari ale trunchiului, de la baza craniului pn" la coccis, n rela!ie cu sistemul nervos parasimpatic (nervii IX $i X) la gt $i n mediastinul superior, respectiv cu ganglionii simpatici pre $i paravertebrali, n restul trunchiului. Au func"ie chemoreceptoare $i secretoare, declansnd reflexe ce regleaz! debitul vascular. Exemple:corpusculii paraaortici Zukerkandl $i glomusul coccigian, care r!mn ca forma"iuni bine individualizate $i la adult (restul sunt forma!iuni difuze, diseminate pe traiectul vaselor, n hilul viscerelor parenchimatoase sau n pere!ii viscerelor cavitare). %Paraganglionii pot fi originea unor tumori paraganglionare (paragangliomi), benigne sau maligne.

40. Nn. III, IV $i VI

origine, traiect, raporturi, teritorii de inerva"ie,

corela"ii clinice %Mi$c!rile globilor oculari sunt: ( monoculare sau duc"ii no!iune teoretic" ce define$te ac!iunea primar" $i secundar" a unui mu$chi, respectiv efectul pe care acesta il are asupra pozi!iei globului ocular, pornind de la pozi!ia primar" (privirea drept nainte $i capul drept)

Schema de ac!iune a mu$chilor oculomotori din pozi!ie primar" (duc!ii) ( binoculare, care pot fi: - versii, n care se p"streaz" paralelismul axelor vizuale (ex. dextroversie, levoversie, supraversie) - vergen"e: convergen"!, care nso!e$te procesul de acomodare divergen"!, care este paralel" cu relaxarea acomod"rii. %Leziunile nucleilor sau ale nervilor III, IV, VI (paralizii oculomotorii de origine neurologic") se manifest" prin: - devierea ochiului din pozi"ia primar! (devierea globului ocular n direc!ie opus" mi$c"rii mu$chiului paralizat, datorat" ac!iunii mu$chiului antagonist, cu apari!ia strabismului) - limitarea mi$c!rii globului ocular n direc"ia mu$chiului paralizat - diplopie homonim! sau heteronim! (perceperea unei imagini duble la privirea n direc!ia de ac!iune a mu$chiului afectat). Pentru a corecta diplopia, bolnavul adopt" o anumit" pozi!ie a capului. %Exemple ) Paralizia nervului oculomotor (III) se manifest" prin:

ptoza pleoapei superioare (imposibilitatea ridic"rii pleoapei). Bolnavul ncearc" s" compenseze deficitul ncre!ind fruntea $i dnd capul pe spate - devierea ochiului n abduc"ie (strabismul divergent), prin ac!iunea m drept extern - globul ocular afectat nu poate efectua nicio mi$care, dect spre inferior $i lateral (nn IV $i VI) - diplopie heteronim! (numai cnd pleoapa superioar" este ridicat") - midriaz!, cnd sunt prinse $i fibrele vegetative parasimpatice ale n III ) Paralizia nervului trohlear (IV) se manifest" prin: - limitarea mi$c!rii spre inferior $i lateral - diplopie vertical!, cnd se uit! n jos (citit!) ) Paralizia nervului abducens (VI), cea mai frecventa paralizie ce afecteaza mu$chii globului ocular, se manifest" prin: - devierea ochiului n adduc"ie (strabismul convergent), prin ac!iunea m drept intern Bolnavul ncearc" s" compenseze deficitul prin intoarcerea capului de partea ochiului afectat - limitarea abduc"iei globului ocular - diplopie orizontala homonim!, mai grav" la prirea c"tre partea leziunii.

41. N. V origine, traiect, raporturi, teritorii de inerva"ie, corela"ii clinice

%Nevralgia de trigemen este caracterizat" prin dureri paroxistice n teritoriul ramurii maxilare sau mandibulare (la nivelul buzelor, gingiilor, obrajilor sau al b"rbiei) $i foarte rar n teritoriul de distribu!ie al ramurii oftalmice a trigemenului. Durerea dureaz! rareori mai mult de cteva secunde sau minute, dar poate fi att de intens" nct pacientul se cutremur", de unde $i termenul de tic dureros. Paroxismele reapar frecvent, att ziua ct $i noaptea, timp de mai multe s"pt"mni. Alt" caracteristic" este declan$area durerii prin stimuli (mai degrab" tactili dect nociceptivi) aplica"i pe anumite zone ale fe"ei, buzelor sau limbii (zone trigger) sau de mi$c"ri ale acestor zone. n cazurile severe se practic" alcoolizarea sau rezec!ia ggl Gaser. %Neuropatia trigeminal! se manifest" prin pierderea sensibilit!"ii la nivelul fe"ei $i/sau cu pareza mu$chilor masticatori.

42. N. VII origine, traiect, raporturi, teritorii de inerva"ie, corela"ii clinice

%Paralizia de facial, vezi subiectul 16

43. N. IX origine, traiect, raporturi, teritorii de inerva"ie, corela"ii clinice

%Nevralgia glosofaringian! Este o form" de nevralgie asem"n"toare nevralgiei trigeminale, dar mult mai pu!in frecvent". Durerea este intens" $i paroxistic", localizat" n gt, n jurul fosei amigdaliene, n meatul acustic extern sau urechea medie (afectarea ramurii timpanice a nervului glosofaringian). Spasmele dureroase pot fi declan$ate de degluti!ie. Au fost semnalate $i simptome cardiace - bradicardie, hipotensiune $i sincope (n Herring). Rizotomia percutan" a fibrelor gloso-faringiene $i vagale n gaura rupt" posterioar" (gaura jugular") amelioreaza durerea la unii pacien!i. %Lezarea nervului glosofaringian determin" paralizia v!lului palatin cu refluarea lichidelor prin nas (semn de hipertensiune n loja posterioar").

44. N. X origine, traiect, raporturi, teritorii de inerva"ie, corela"ii clinice

%Excitarea fibrelor parasimpatice vagale produce bradicardie $i sc!derea tensiunii arteriale (reflex depresor). %Manevre vagale pentru ob"inerea efectului depresor (cale eferent! vagal!) ( reflexul oculo-cardiac Danini-Aschner - presiunea exercitat" la nivelul globului ocular (Aten!ie! Se solicit" pacientului s" priveasc" n jos pentru a nu leza epiteliul cornean prin compresia pleoapelor!) produce bradicardie ( reflexul sinusal - prin masarea zonei reflexogene de la bifurca!ia carotidei ( stimularea tactil! a regiunii valeculelor $i a mucoasei faringiene (reflex de vom") %Disfagia $i disfonia ntreruperea complet" a por!iunii intracraniene a unui nerv vag are ca rezultat o paralizie caracteristic!: palatul moale este c"zut pe partea ipsilateral" $i nu se ridic" n fona!ie. Reflexul de v"rs"tur" se pierde pe partea afectat", n aceea$i m"sur" cu "mi$carea de cortin"" a peretelui lateral al faringelui, pilierii amigdalieni deplasndu-se medial cnd palatul se ridic", la pronuntarea cuvantului "ah". Vocea este r"gu$it", u$or nazal", iar corzile vocale stau imobile n pozitie cadaric" (ntre abduc!ie $i adduc!ie). Poate exista $i o pierdere a sensibilit"!ii la nivelul meatului auditiv extern $i n spatele pavilionului urechii (ramura auricular"). De obicei nu exist" modific"ri ale func!iilor viscerale. %Lezarea nervilor laringei - risc n chirurgia glandei tiroide - vezi subiectul 26 - compresia intratoracic" a nervului laringeu recurent stng (anevrismele arcului aortic, dilat"rile atriului stng, tumori mediastinale $i ale bronhiilor) - afectarea nervului laringeu recurent drept (n patologia de apex pulmonar)

45. Nn. XI $i XII

origine, traiect, raporturi, teritorii de inerva"ie, corela"ii clinice %XI lezarea ramurii externe - torticolis lezarea ramurii interne = lezarea nervului laringeu inferior %XII Leziunile nervului XII determin": - paralizii ipsilaterale, cu hipotonie $i n final atrofie - devia!ia vrfului limbii spre partea s"n"toas", n repaus $i de partea afectat", n protruzia limbii (afectarea mu$chiului genioglos) - plicaturarea mucoasei - dureri laringiene, tulbur"ri de degluti!ie $i fona!ie (prin afectarea mu$chilor infrahioidieni)

46. Glanda parotid!

defini"ie, situa"ie, raporturi, inerva"ie, corela"ii

clinice %Palparea ductului Stenon (risc de afectare n inciziile verticale sau dilacer"ri posttraumatice)

%Bula Bichat (corpul adipos al obrazului) atrofiere n boli consumtive popular s-a tras la fa!" (ca $i n cazul !esutului adipos retrobulbar, din orbit" popular i s-au dus ochii n fundul capului) %Parotidita epidemic! facies n par" %Litiaza salivar! (sialolitiaz") se manifest" prin: dureri colica salivar" - care apare nainte sau n timpul meselor $i este caracterizat" de un flux abundent de saliv" (sialoree). n litiaza parotidian", durerea este este localizat" la nivelul obrazului $i iradiaz" n ureche hipertrofia pseudotumoral" a glandei salivare fenomene inflamatorii, care pot merge pn" la apari!ia unei complica!ii abcesul salivar, manifestat prin dureri mari, dificult"!i n mastica!ie $i degluti!ie, febr" $i tumefierea inflamatorie a regiunii. Supura!ia glandei parotide nu difuzeaz" la gt datorit" fasciei parotidiene, dependin!" a lamei superficiale a fasciei cervicale, a c"rei foi!" profund" separ" parotida de glanda submandibular") n timp, glanda salivar" devine dur" $i cap"t" un caracter pseudotumoral. Ocazional, se poate palpa calculul, ca o mas" omogen" sau granulat", localizat" n glanda salivar", n canalele excretoare sau inclavat" n caruncula salivar". %Tumori parotidiene afectarea nervului facial paralizie de facial, de tip periferic invazia tumoral" n spa!iul retrostilian determin": ame!eli, datorit" comprim"rii arterei carotide exoftalmie $i midriaz" (dilatarea pupilei), datorit" compresiunii ganglionului simpatic cervical superior hemiparez" lingual", datorit" comprim"rii nervul hipoglos torticolis, datorit" comprim"rii nervului accesor anestezie velopalatin" $i laringofaringian", datorit" comprim"rii nn IX $i X

47. Glandele salivare sublingual! $i submandibular!

defini"ie, situa"ie, raporturi, inerva"ie

48. Glanda tiroid!

defini"ie, situa"ie, raporturi, vasculariza"ie,

inerva"ie. Implica"ii clinice %Tehnica palp!rii glandei tiroide %Localiz!rile ectopice %Aspectul fistulelor de canal tireoglos %Complica"ii n tiroidectomii - extirparea sau devascularizarea glandelor paratiroide - lezarea nervilor laringei - traheomalacia posttiroidectomie - este o anomalie structurala a cartilajului traheal care permite colapsul peretilor sai si obstructia fluxului de aer, datorat" perturb"rilor vasculare determinate de ligatura defectuoas" a arterei tiroidiene inferioare

49. Glandele paratiroide defini"ie, situa"ie, raporturi, vasculariza"ie, inerva"ie. Implica"ii clinice #n cazul extirp"rii tuturor glandelor paratiroide se produce tetania, caracterizat" de sc"derea marcat" a calcemiei $i cre$terea excitabilit"!ii neuro-musculare, manifestat" prin apari!ia spasmelor musculare.

Afectarea mu$chilor laringieni poate determina asfixia $i impune administrarea de urgen!" a calciului $i, eventual, traheostomie. La nivele foarte sc"zute ale calcemiei pot apare spasme ale musculaturii netede a bronhiolelor, manifestare cu risc letal crescut. #Excesul de hormon paratiroidian (hiperparatiroidismul) este cel mai adesea datorat unui adenom paratiroidian. Determin" rezorb!ia osoas" excesiv" $i nlocuirea localizat" a matricei osoase cu !esut fibros (osteitis fibrosa). Ionii de calciu astfel mobiliza!i ajung n snge $i se pot produce calcific"ri ectopice iar eliminarea crescut" prin urin" a acestor ioni poate determina calcific"ri la nivelul tubilor renali, cu compromiterea func!iei renale.

52. Ganglionul simpatic cervical inferior (stelat) situa"ie,

raporturi, ramuri. Implica"ii clinice #Leziunile ganglionului cervico-toracic, determin": - sindrom oculo-simpatic Poufour-Du Petit (hipertonie simpatic"), manifestat prin: o midriaz", determinat" de contrac!ia fibrelor radiare din structura irisului o exoftalmie o l"rgirea fantei palpebrale, determinat" de contrac!ia fibrelor musculare netede ale mu$chilor tarsali (inerva!i simpatic) o vasoconstric!ie hemifacial". - sindrom Claude-Bernard-Horner (paralizie simpatic"), manifestat prin: o mioz", o enoftalmie o ngustarea fantei palpebrale. Aceste semne apar frecvent n leziuni ale lobului pulmonar superior $i/sau ale domului pleural, asocierea lor cu semnele pleuro-pulmonare realiznd sindromul Pancost-Tobias.

53. Cavitatea bucal! alc!tuire, con"inut, corela"ii clinice

#Aspectul normal al v!lului palatin, limbii $i amigdalelor palatine #Semnul Koplik, patognomonic pentru rujeol", const" prezen!a de puncte mici albe, nconjurate de o mic" areol" ro$u-aprins; localizate pe mucoasa bucal" n dreptul celui de-al doilea molar. Apar cu 24-48 de ore naintea debutului erup!iei caracteristice. #Bazele anatomice ale abcesului retrofaringian #Localizarea papilelor salivare $i palparea calculilor inclava!i n papilele salivare #Repere pentru anestezia: - n alveolar inferior - rr alveolare superioare - n lingual

54. Inelul limfatic Waldayer, amigdala palatin!

defini"ie, localizare, aspect, raporturi, structur!, fun"ie. Corela"ii clinice #Inelul limfatic Waldayer ( Vegeta"iile adenoide $i consecin"ele lor- vezi sub. 9, 10 ( Inflama"ia amigdalei tubare - consecin"e #Amigdala palatin! ( reperele fosei tonsilare ( repere pentru incizia n recesul supratonsilar ( drenajul limfatic n nodulii limfatici retrofaringieni $i abcesul retrofaringian

55. Traheea

defini"ie, localizare, aspect, raporturi, vasculariza"ie, inerva"ie. Bazele anatomice ale traheostomiei % Indica"iile traheostomiei % Tipuri de traheostomie

structur!,

56. Esofagul

defini"ie, localizare, raporturi, structur!, vasculariza"ie, inerva"ie. Corela"ii clinice #Locurile de elec"ie pentru oprirea corpilor str!ini %Distan"a arcada dentar!-cardia %Raporturile cu atriul stng $i implica"iile clinice $i radiologice %Aspectul radiologic al varicelor esofagiene %Aspectul endoscopic %Caracteristicile jonc"iunii eso-gastrice $i implica"iile n patologie

TORACE
57. Pediculii pulmonari alc!tuire, raporturi extrinseci $i intrinseci 58. Pl!mnul drept situa"ie, configura"ie, raporturi, proiec"ii 59. Pl!mnul stng situa"ie, configura"ie, raporturi, proiec"ii 60. Pl!mnul drept structura func"ional! $i microscopic!. Implica"ii clinice %Substratul anatomic al imaginii radiologice 61. Pl!mnul stng
structura func"ional! $i microscopic!. Implica"ii clinice %Substratul anatomic al imaginii radiologice

62. Arborele bron$ic structura microscopic!. Bazele anatomice ale modific!rii lumenului bron$ic %Vasodilata"ie, hipersecre"ie, contrac"ia fibrelor musculare netede, afectarea cililor %Diferen"a dintre teritoriul bron$ic $i cel bron$iolic
circuit $i vase componente, cu descrierea acestora $i precizarea principalelor raporturi ale acestora. Bariera hemoalveolar!. Corela"ii clinice %Fiecare din elementele barierei hemoalveolare pot reprezenta substratul unei patologii specifice. Consecin"ele:

63. Mica circula"ie

modific!rilor vasculare (cre$terea presiunii hidrostatice, sc"derea presiunii oncotice) - afect!rii endoteliului vascular (n endotelite, septicemii) - afect!rii membranelor bazale (prin depunerea de compexe imune Ag-Ac n boli autoimune) - afect!rii epiteliului alveolar (n pneumonii bacteriene) - tulbur!rilor de secre"ie/compozi"ie ale surfactantului (n mucoviscidoz"fibroza chistic") %Edemul pulmonar %Edemul intersti"ial %Fibroza pulmonar!

64. Vasculariza"ia nutritiv! a pl!mnului. Limfaticele bronhopulmonare 65. Segmentele arteriale de control Corela"ii clinice
%Conexiunile dintre circula"ia nutritiv! $i func"ional! %Varicele bron$ice %Hemoptizia

Bifurca"ia traheei - raporturi

defini"ie, situa"ie, raporturi, structura microscopic!, vasculariza"ie, inerva"ie. Rela"ia pleur!-perete. Durerea pleural! %Substratul anatomic al durerii pleurale $i riscul furtunii vegetative vagale

66. Pleura

67. Forma"iuni pleurale

descriere, proiec"ii

enumerare. Recesul costomediastinal

68. Forma"iuni pleurale

descriere, proiec"ii

enumerare. Recesul costodiafragmatic

69. Ligamentul pulmonar descriere Pleura Baza anatomic! a sindroamelor pleurale pneumotorax, hidrotorax,
hemotorax, chilotorax. Corela"ii clinice %Alegerea locului de punc"ie pentru: - drenajulcolec"iilor lichidiene pleurale - evacuarea aerului din pneumotorax

70. Raporturile domului pleural Corela"ii clinice

%Sindrom Claude-Bernard-Horner %Sindromul Pancost-Tobias. %Compresia arterei subclaviculare defini"ie, topografie. clinice ale deplas!rilor mediastinale

71. Mediastinul

Baza anatomic! a implica"iilor

%Datorit! baroceptorilor mediastinali, balansarea mediastinului din rev!rsatele majore $i pteumotorax poate duce la furtun! vegetativ! vagal!, cu tulbur!ri de ritm cardiac $i chiar stop cardio-respirator.

72. Mediastinul superior delimitare, con"inut 73. Mediastinul anterior $i cel mijlociu delimitare, con"inut 74. Mediastinul posterior delimitare, con"inut 75. Pericardul fibros $i cel seros
structura microscopic!, vasculariza"ie, inerva"ie. defini"ie, situa"ie, raporturi,

76. Sinusurile pericardice

marile vase

Nivelul de inser"ie al pericardului pe

Durerea pericardic!. Baza anatomic! a tamponadei cardiace Repere anatomice pentru pun"ia pericardic! Aplica"ii clinice %Aspectul radiologic al cordului repere ale conturului imaginii radiologice a cordului $i semnifica"ia modific!rilor conturului cardiac %Aspectul ecografic al cordului Inciden"a pentru cele patru cavit!"i permite eviden"ierea: - caracteristicilor morfologice $i func"ionale ale pere!ilor (atriali $i ventriculari), a septurilor (interatrial, atri-ventricular $i interventricular) $i a aparatului valvular al cordului - aspectelor patologice: - hipertrofii ale pere!ilor - dilat"ri ale cavit"!ilor cordului - tulbur"ri de dinamic" ale musculaturii ventriculare - tulbur"ri de dinamic" ale aparatului valvular - defecte septale - prezen!a de tumori sau trombi Aplica"ii clinice %Varia"iile de pozi"ie $i orientare ale cordului n func"ie de tipul constitu"ional $i de pozi"ie %Palparea $ocului apexian %Punc"ia cardiac! de urgen"!

77. Proiec"ia pericardului.

78. Configura"ia extern! a cordului

79. Raporturile cordului

80. Atriul drept 81. Atriul stng 82. Ventriculul drept

83. Ventriculul stng 84. Aparatul valvular mitral 85. Aparatul valvular tricuspid 86. Aparatul valvular aortic. R!d!cina aortei 87. Orificiul mitroaortic $i continutatea mitro-aortic! defini"ie, situa"ie, alc!tuire.
Implica"ii func"ionale $i clinice

88. Aparatul valvular pulmonar 89. Scheletul fibros al cordului componente $i func"ie 90. Centrul tendinos (trigonul fibros drept) situa"ie, raporturi, func"ie defini"ie,

91. No"iuni generale de arhitectonic! a miocardului 92. Proiec"ia cordului.

ausculta"ie. Conturul radiologic al cordului Ariile de matitate cardiac!. Focare de

93. Aorta ascendent! $i crosa aortei 94. Canalul arterial

ligamentului arterial Implica"ii clinice formare, evolu"ie, persisten"!. Raporturile

95. Aorta descendent! toracic! 96. Vena cav! superioar! 97. Sistemul venelor azygos 98. Canalul toracic $i ductul limfatic drept 99. Ganglionii limfatici parietali $i viscerali n torace 100. Grani"a toraco-abdominal!
topografie, descriere, comunic!ri ntre regiuni, regim limfatic

101. Grani"a cervico-toracal!

ntre regiuni, regim limfatic

topografie, descriere, comunic!ri