PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN

Kampus A : Jl. P. Diponegoro 17 Tuban (62315) | Telp. (0356) 321287 | Fax. (0356) 333237 | Kampus B : Jl. Letda Sucipto 211 Tuban (62351) | Telp. (0356) 325789 | (0356) 712572 | Website. http://www.stikesnu.com | Email. info@stikesnu.com

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK INDIVIDU Tanggal Pengkajian: A. DATA BIOGRAFI Nama TTL Jenis Kelamin Gol. Darah Pendidikan Agama Status Perkawinan TB/BB Penampilan Ciri-ciri tubuh Alamat Telp/HP : : : : : : : : : : : : : : :

Orang Yang Dekat Hubungan Alamat/ Telpon

B. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Genogram

Keterangan : : Laki laki : Perempuan : Menikah : Tinggal Serumah : Klien : Meninggal

2. Riwayat Keluarga

C. RIWAYAT PEKERJAAN Pekerjaan saat ini Alamat pekerjaan Jarak dari rumah Alat transportasi Pekerjaan sebelumnya Jarak dari rumah Alat transportasi : : : ..........km/meter* : : : ...........km/meter* :

Sumber-sumber pendapatan & kecukupan terhadap kebutuhan:

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP Type tempat tinggal Jenis lantai rumah Kondisi lantai Tangga rumah Penerangan Tempat tidur Alat dapur WC Kebersihan lingkungan : : : : : : : : :

Jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah : Derajat privasi Tetangga Terdekat Alamat dan Telepon E. RIWAYAT REKREASI Hobby atau Minat : : : :

Keanggotaan organisasi : Liburan atau Perjalanan : F. SISTEM PENDUKUNG Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterafi* Jarak dari rumah Rumah Sakit Klinik Pelayanan Kesehatan di rumah Makanan yang dihantarkan : : ........... km/meter* : : : : Jarak: ........... km Jarak: ...........km

Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : Lain-lain:

G. DESKRIPSI KEKHUSUSAN Kebiasaan Ritual Yang lainnya H. STATUS KESEHATAN Status Kesehatan umum Selama setahun yang lalu: Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : Keluhan Utama 1.Provocative / Paliative 2.Quality/ Quantity 3.Region 4.Severity Scale 5.Timing : : : : : : : :

Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan : Obat-obatan : NO NAMA OBAT DOSIS KETERANGAN

Alergi (Catatan Agent dan Reaksi Spesifik) Obat-obatan Makanan : :

Faktor Lingkungan : Penyakit yang diderita : Hipertensi Rheumatoid Asthma Dimensia

Lain-lainnya sebutkan: I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL) Indeks KATZ Oksigenasi Cairan dan Elektrolit Nutrisi Eliminasi Aktivit as Istirahat dan Tidur Personal Hygiene Seksual Rekreasi Psikologis Persepsi klien Konsep diri Emosi Adaptasi : : : : : : : : : : : : : : : :

Mekanisme pertahanan diri

J. TINJAUAN SISTEM Keadaan Umum Tingkat Kesadaran GCS TTV 1. Kepala 2. Mata, telinga, hidung 3. Leher 4. Dada & Punggung 5. Abdomen & Pinggang : : : Eye: : TD: : : : : : Verbal: mmHg Motorik: N: x/mnt RR: x/mnt S: C

6. Ekstrimitas atas & bawah : 7. Sistem Imun 8. Genetalia 9. Sistem Reproduksi 10. Sistem Persarafan 11. Sistem Pengecapan 12. Sistem Penciuman 13. Tactil Respon : : : : : : :

K. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL 1. Short Porteble Mental Status Quistionnaire (SPSMQ) 2. Mini Mental State Exam (MMSE) 3. Inventaris Depresi Beck 4. Apgar Keluarga

L. DATA PENUNJANG

ANALISA DATA NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

PRIORITAS MASALAH

INDEKS KATZ (Indeks Kemandirian pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari)

Nama Klien

: Umur: 62 tahun Suku: Jawa SMP:

Tanggal: TB/BB: Gol. Darah: SMA:

Jenis Kelamin : Agama :

Tahun Pendidikan: SD: Alamat Skore A :

Kriteria Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian, dan mandi Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali satu fungsi tersebut Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi satu fungsi tambahan Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi, berpakaian, satu fungsi tambahan Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut Tergantung pada sedikitnya dua fungsi tapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E, dan F

F G Lain-lain

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUISTIONNAIRE (SPMSQ) Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual Manula

Skore No + 1. 2. 3. 4. Tanggal berapa hari ini? Hari apa sekarang ini? Apakah nama tempat ini? Berapa no.telp Anda? 4a. Dimana alamat Anda? (bila tidak memiliki telepon) 5. 6. 7. Berapakah umur anda? Kapan Anda lahir? Siapa nama presiden Indonesia sekarang? Siapa nama presiden sebelumnya? Siapa nama kecil ibu Anda? Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun? Jumlah kesalahan total Keterangan: 1. Kesalahan 0-2 2. Kesalahan 3-4 3. Kesalahan 5-7 4. Kesalahan 8-10 = Fungsi intelektual utuh = Kerusakan intelektual ringan = Kerusakan intelektual sedang = Kerusakan intelektual berat Pertanyaan Jawaban

8. 9. 10.

MINI MENTAL STATE EXAM (MMSE) (Menguji Aspek-aspek Kognitif dari Fungsi Mental)

Nilai Maksimum Orientasi 5 5 Registrasi

Pasien

Pertanyaan

(Tahun) (Musim) (Tanggal) (Hari) (Bulan apa sekarang)? Dimana kita: (Negara bagian) (Wilayah) (Kota) (Rumahsakit) (Lantai)?

Nama 3 objek: 1 detik untuk mengatakan masing-masing. Kemudian tanyakan klien ketiga objek setelah Anda telah mengatakannya. Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang 3 benar. Kemudian ulangi sampai ia mempelajari ketiganya. Jumlahkan percobaan dan catat. Percobaan: Perhatian dan Kalkulasi Seri 7s. 1 poin untuk setiap kebenaran. 5 Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja kata ke belakang Mengingat 3 Bahasa Nama pensil dan melihat (2 poin) 9 Mengulang hal berikut:Tak ada jika, dan, atau tetapi (1 poin) Nilai Total Minta untuk mengulang ketiga objek di atas. Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran

Kaji Tingkat Kesadaran sepanjang kontinum: Composmentis Keterangan: Nilai 30, Nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lebih lanjut Apatis Somnolen Suporus Coma

APGAR KELUARGA Alat Skrining Singkat yang digunakan untuk Mengkaji Fungsi Sosial

No 1

Uraian Saya puas bahwa saya dapat kembali kepada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya

Fungsi Adaptation

Skore

Saya puas dengan cara keluarga saya (teman-teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya dan

Partnership

mengungkapkan masalah dengan saya 3. Saya puas bahwa keluarga (temen-temen) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau arah baru 4. Saya puas dengan cara keluarga (temen-temen) saya mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosiemosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai 5. Saya puas dengan cara temen-temen saya dan saya menyediakan waktu bersama-sama Penilaian Peryataan-peryataan yang dijawab : Selalu Kadang-kadang : Skore 2 : Skore 1 Total Resolve Affection Growth

Hampir tidak pernah : Skore 0

INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No.Dx. Tujuan Intervensi Rasional Implementasi

EVALUASI No Diagnosa Evaluasi