Anda di halaman 1dari 8

BAB II LAPORAN KASUS

2.1

IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis Kelamin Agama Bangsa Alamat MRS tanggal MedRec : Ariel Saputra Pratama : 8 tahun : Laki - laki : Islam : Indonesia : Jln. Panca Usaha Lr. Wakaf III No. 2426 RT/RW 52/11 5 Ulu : 9 Desember 2013 : 102960

2.2

ANAMNESIS Alloanamnesis dengan ibu penderita pada tanggal 9 Desember 2013 Keluhan Utama :

Kejang sejak 10 jam SMRS

Keluhan Tambahan : -

Riwayat Perjalanan Penyakit : 10 jam SMRS penderita mengalami kejang, kejang berlangsung kurang dari 5 menit, frekuensi kejang lebih dari 5 kali, kejang umum, kejang berlangsung saat penderita duduk, setelah kejang pasien sadar dan langsung tidur, setelah terbangun pasien dapat berbicara dan berjalan. Demam (-), mual muntah (-), BAK dan BAB biasa. Penderita kemudian dibawa ke Bidan desa dan diberi obat tetapi ibu penderita lupa nama obatnya. Penderita kembali kejang kemudian di bawa ke IGD RS Bari Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat kejang sebelumnya pada usia 6 bulan, 1 tahun 2 bulan, 1 tahun 8 bulan dengan frekuensi 2 - 3 kali, demam (-), penderita hanya berobat dengan dukun desa

3 dan keluhan berkurang tetapi sering kambuh. Bulan November tahun 2012 penderita kejang lagi kemudian penderita di bawa ke RSMH dan diberi obat depakene 2 x 5 cc serta disarankan untuk kontrol rutin ke poli tetapi penderita tidak rutin kontrol dan jika obat hampir habis ibu penderita mengurangi dosis obatnya. Penderita pernah dilakukan EEG. Riwayat trauma kepala (-).

Riwayat Penyakit dalam Keluarga : Paman penderita pernah kejang pada saat kecil

Riwayat Kelahiran Lahir dari ibu GP1A, cukup bulan (9 bulan), lahir spontan, langsung menangis, ditolong bidan, BBL = 2800 gram, PB = ( lupa). Riwayat ibu demam tidak ada, riwayat PEB tidak ada, riwayat KPSW tidak ada.

Riwayat Makanan Lahir 2 tahun 6 bulan: ASI 2 tahun 6 bulan sekarang: makanan seperti makanan orang dewasa.

Riwayat Perkembangan Tidak diketahui

Riwayat Imunisasi BCG DPT Polio : Sudah, skar di bahukananada : 3 kali : 3 kali

Hepatitis B-1 : 2 kali Campak Kesan : 1 kali : Status imunisasi dasar penderita lengkap

Riwayat Sosial Ekonomi Penderita adalah anak pertama dari Tn.I yang bekerja sebagai buruh dan Ny.S sebagai ibu rumah tangga. Secara ekonomi, keluarga penderita tergolong kurang mampu.

4 2.3 PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Kesadaran Nadi Tekanan Darah Pernapasan Suhu badan Berat badan Tinggi badan : Tampak sakit sedang : Kompos mentis : 96 x/menit, isi dan tegangan cukup : 120/60 mmHg : 32 x/menit : 37,4 oC : 22 kg : 120 cm

Status Gizi BB/U TB/U BB/TB Kesan : 22/23 x 100% : 95 % : 120/121 x 100% : 99 % : 23/22 x 100 % : 104 % : Gizi Baik

Pemeriksaan Khusus Kepala Rambut Mata Telinga Hidung Tenggorok : Lurus, hitam, tidak mudah dicabut : Anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada, edema palpebra tidak ada : Sekret tidak ada : Sekret tidak ada, epistaksis (-) : Faring hiperemis tidak ada, tonsil T1-T1

Gigi dan mulut : Gusi berdarah (-)

Leher

: Pembesaran KGB tidak ada

Thoraks Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi : Bentuk simetris, retraksi tidak ada : Tidak teraba benjolan, stem fremitus kanan dan kiri sama : Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi :Vesikuler (+) normal, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Pulsasi tidak ada, iktus tidak ada : Thrill tidak ada : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : HR = 96 x/menit, BJ I dan II normal, irama regular, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi : Datar : Lemas, hepar lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium ada : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas detik

: Akral hangat, edema tidak ada, ptekiae spontan tidak ada, CRT < 3

Status Neurologis Kesadaran Tanda meningeal Refleks Fisiologis : E4V5M6 : Kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-) : Reflex biceps (+/+) normal Refleks triceps (+/+) normal Refleks patella (+/+) normal Refleks achiles (+/+) normal Refleks patologis : Babinsky(-),Hoffman(-), Chaddock (-),Tromer(-), Openheim (-), Klonus pergelangan kaki (-)

2.4

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal Pemeriksaan 9 Desember 2013 Hb Leukosit Trombosit Hitung Jenis Basofil : 13,3 g/dl : 26.200 /ul : 382.000 /ul : :0%

6 Eosinofil N. Batang N. Segmen Limfosit Monosit :1% :1% : 91 % : 60 % :1%

2.5

RESUME Pada kasus ini, seorang anak laki-laki, berusia 8 tahun, beralamat di Jln. Panca Usaha

Lr. Wakaf III No. 2426 RT/RW 52/11 5 Ulu, berkebangsaan Indonesia, beragama Islam, dirawat di Bangsal Anak RSUD BARI pada tanggal 9 Desember 2013 dengan keluhan 10 jam SMRS penderita mengalami kejang, kejang berlangsung kurang dari 5 menit, frekuensi kejang lebih dari 5 kali, kejang umum, kejang berlangsung saat penderita duduk, setelah kejang pasien sadar dan langsung tidur, setelah terbangun pasien dapat berbicara dan berjalan. Demam (-), mual muntah (-), BAK dan BAB biasa. Penderita kemudian dibawa ke Bidan desa dan diberi obat tetapi ibu penderita lupa nama obatnya. Penderita kembali kejang kemudian di bawa ke IGD RS Bari Palembang. Riwayat kejang sebelumnya pada usia 6 bulan, 1 tahun 2 bulan, 1 tahun 8 bulan dengan frekuensi 2 - 3 kali, demam (-), penderita hanya berobat dengan dukun desa dan keluhan berkurang tetapi sering kambuh. Bulan November tahun 2012 penderita kejang lagi kemudian penderita di bawa ke RSMH dan diberi obat depakene 2 x 5 cc serta disarankan untuk kontrol rutin ke poli tetapi penderita tidak rutin kontrol dan jika obat hampir habis ibu penderita mengurangi dosis obatnya. Penderita pernah dilakukan EEG. Riwayat trauma kepala (-). Kemudian penderita dibawa ke IRD RSUD BARI Palembang, dilakukan pemeriksaan darah rutin, lalu dianjurkan untuk dirawat. Pada pemeriksaan umum didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, nadi 96 x/menit, pernapasan 32 x/menit, suhu badan 37,4 oC , dan tekanan darah 120/60 mmHg. Pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 13,3 g/dl, Leukosit 26.200 /ul, Trombosit 382.000 /ul, Hitung Jenis 0/1/1/91/60/1

2.6

DIAGNOSIS KERJA Kejang ec Epilepsi + Sepsis

7 2.7 PENATALAKSANAAN IVFD D5% NS gtt 12 x/m Depakene 2x6 cc Inj. Diazepam 6 mg bila kejang Drip Ceftriaxone 1x2 mg dalam D5% Dexametasone 4x1 ampul

2.8

PROGNOSIS Quo Ad Vitam : Bonam

Quo Ad Fungsionam : Dubia ad malam

2.9

FOLLOW UP Tanggal 10 Desember 2013 S O : Kejang (-) : Tampak sakit sedang Nadi :114x/m, TD : 110/60 mmHg, RR : 28 x/m, T : 36,9 0C Kepala : CA -/-, SI -/Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : Simetris Cor : BJ I/II N, Murmur (-), Gallop (-) Pulmo : Vesikuler (+), Wheezing (-), Rhonki (-) Abdomen : Datar, lemas, Bising usus (+) normal, timpani Ekstremitas : akral hangat (+), CRT < 3 A P : Kejang ec Epilepsi : IVFD D5% NS gtt 12 x/m Depakene 2x6 cc Inj. Diazepam 6 mg bila kejang Drip Ceftriaxone 1x2 mg dalam D5% Dexametasone 4x1 ampul Periksa CRP, hasil positif Terapi teruskan

Tanggal 11 Desember 2013 S : Kejang (-), sakit tenggorokan (+)

8 O : Tampak sakit sedang Nadi :110 x/m, TD : 110/70 mmHg, RR : 26 x/m, T : 36,7 0C Kepala : CA -/-, SI -/Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : Simetris Cor : BJ I/II N, Murmur (-), Gallop (-) Pulmo : Vesikuler (+), Wheezing (-), Rhonki (-) Abdomen : Datar, lemas, Bising usus (+) normal, timpani Ekstremitas : akral hangat (+), CRT < 3 A P : Kejang ec Epilepsi : IVFD D5% NS gtt 12 x/m Depakene 2x6 cc Inj. Diazepam 6 mg bila kejang Drip Ceftriaxone 1x2 mg dalam D5% Dexametasone 4x1 ampul

Tanggal 12 Desember 2013 S O : Kejang (-), sakit tenggorokan (-) : Tampak sakit sedang Nadi :112 x/m, TD : 110/70 mmHg, RR : 26 x/m, T : 36,7 0C Kepala : CA -/-, SI -/Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : Simetris Cor : BJ I/II N, Murmur (-), Gallop (-) Pulmo : Vesikuler (+), Wheezing (-), Rhonki (-) Abdomen : Datar, lemas, Bising usus (+) normal, timpani Ekstremitas : akral hangat (+), CRT < 3 A P : Kejang ec Epilepsi : IVFD D5% NS gtt 12 x/m Depakene 2x6 cc Inj. Diazepam 6 mg bila kejang Drip Ceftriaxone 1x2 mg dalam D5%

Tanggal 13 Desember 2013

9 S O : Kejang (-) : Tampak sakit sedang Nadi :78 x/m, TD : 110/70 mmHg, RR : 20 x/m, T : 36,6 0C Kepala : CA -/-, SI -/Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : Simetris Cor : BJ I/II N, Murmur (-), Gallop (-) Pulmo : Vesikuler (+), Wheezing (-), Rhonki (-) Abdomen : Datar, lemas, Bising usus (+) normal, timpani Ekstremitas : akral hangat (+), CRT < 3 A P : Kejang ec Epilepsi : IVFD D5% NS gtt 12 x/m Depakene 2x6 cc Inj. Diazepam 6 mg bila kejang Drip Ceftriaxone 1x2 mg dalam D5% Periksa Darah Rutin, Hasil : Hb : 13g/dl Leukosit : 9.000 /ul Trombosit : 382.000 /ul Hematokrit : 38 % Hitung Jenis Basofil : 0 % Eosinofil : 2 % N. Batang : 0 % N. Segmen : 44 % Limfosit : 52 % Monosit : 2 %