GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN KUTAI TIMUR 04.033

GUGUS DEPAN KUTAI TIMUR 04.034
BERPANGKALAN PADA SD YPPSB 1 SANGATTA UTARA
Jalan dr. Sutomo S.03 Kompleks PT. KPC Sangatta Kutai Timur 75611
Tlp. 0549-521803
Fax. 0549-22440
E-mail : gudep.sd1@kpc.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

GERAKAN PRAMUKA
1.

Nama Lengkap

2.

Tempat dan Tanggal Lahir

3.

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan *)

4.

Agama

5.

Nama Orang Tua/Wali

6.

Pekerjaan Orang Tua/Wali

7.

Alamat Rumah

8.

Nomor Telepon / HP

9.

Anak ke

: .. Jumlah Saudara: Pa ..... orang, Pi ..... orang

10. Golongan Darah

: A / B / O / AB *)

11. Sekolah

: SD YPPSB 1 Sangatta Utara

12. Bakat dan Hobby

13. Hal-hal yang perlu diperhatikan

( kebiasaan, kesehatan, bahasa yang dikuasai dan lain-lain )

14. Pengalaman dalam kepramukaan Tahun . sebagai..

Tahun . sebagai..
Tahun . sebagai..
15. Lain-lain

Menyetujui :

Sangatta, ...

Ketua Gugus Depan,

Calon Anggota,

..

..