Anda di halaman 1dari 15

SPINA BIFIDA

TUGAS UNTUK MEMENUHI PERSYARATAN UJIAN AKHIR SEMESTER (UAS)


Disusun Oleh :

Evan ali parahita

KELAS : 2C

NIM

: 12.118

AKPER PEMKOT TEGAL


Jln,Dewi Sartika No.1 Kota Tegal Telp.( 0283 ) 323534
i

PENGESAHAN

Karya tulis ini telah diteliti dan disahkan oleh pembimbing Akper Pemkot Tegal Pada: hari tanggal tempat : : : AKPER PEMKOT TEGAL

Pembimbing Teknis

Pembimbing Materi

______________________ Yulia Masdinah Zulfa,SST


dr. Dwi Anik Ermawati, Sp.A

ii

MOTO

MOTO
Kesuksesan berawal dari mimpi yang tak kunjung berhenti. Percayalah pada dirimu sendiri jika kau masih merasa memiliki kepercayaan.

iii

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat mengerjakan dan menyelesaikan tugas karya tulis ini sebagai tugas untuk memenuhi persyaratan memenuhi UAS. Tanpa ilmu dan kesabaran yang diberikan-Nya kami tidak bisa menghasilkan sebuah karya tulis seperti ini. Dalam menyelesaikan karya tulis ini, penulis juga mendapat banyak pengarahan dan dukungan dari semua pihak yang sangat berjasa. Dengan terselesaikannya karya tulis ini, diharapkan akan dapat bermanfaat dalam penggunaanya. Dan penulis juga menyadari bahwa dalam pembuatan karya tulis ini terdapat banyak kesalahan, baik dalam hal penulisan maupun isinya. Oleh karena itu, penulis meminta maaf atas segala kesalahan tersebut. Dan penulis juga menerima kritik dan saran yang bersifat membangun dari pembaca karya tulis ini. Sehingga penulis dapat menghasilkan karya tulis yang lebih baik.

Tegal,

2013

Penulis

iv

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ...................................................................................................... PENGESAHAN .............................................................................................................. MOTO ............................................................................................................................. KATA PENGANTAR .................................................................................................... DAFTAR ISI................................................................................................................... BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................... A. Latar Belakang Masalah ..................................................................................... B. Rumusan Masalah ............................................................................................... C. Pembatasan Masalah ........................................................................................... D. Tujuan Penuilisan................................................................................................ E. Metode Penulisan ................................................................................................ F. Sistematika Penulisan ......................................................................................... BAB II LANDASAN TEORI ......................................................................................... A. Asal usul penyakit ............................................................................................... B. Karakteristik Penyakit ......................................................................................... BAB III PEMBAHASAN ............................................................................................... A. Definisi Penyakit ................................................................................................. B. Gejala Klinis ....................................................................................................... C. Angka Kejadian .................................................................................................. D. Faktor Etiologi .................................................................................................... E. Diagnosa ............................................................................................................. F. Pencegahan ......................................................................................................... G. Pengobatan .......................................................................................................... H. Penanganan ......................................................................................................... BAB IV PENUTUP ........................................................................................................ A. Kesimpulan ......................................................................................................... DAFTAR PUSTAKA .....................................................................................................

i ii iii iv v 1 1 1 1 1 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 7 7 7 8 9 9 10

BAB I PENDAHULUAN

A.

LATAR BELAKANG MASALAH

Spina Bifida adalah suatu celah pada tulang belakang (vertebra), yang terjadi karena bagian dari satu atau beberapa vertebra gagal menutup atau gagal terbentuk secara utuh. Gangguan fusi tuba neural terjadi sekitar minggu ketiga setelah konsepsi, sedangkan penyebabnya belum diketahui dengan jelas. Banyak kelainan kongenital yang tidak diketahui penyebabnya. Faktor janinnya sendiri dan faktor lingkungan hidup janin diduga dapat menjadi faktor penyebabnya. Masalah sosial, hipoksia, hipotermia, atau hipertermia diduga dapat menjadi faktor penyebabnya. Seringkali penyebab kelainan kongenitai tidak diketahui. Salah satu kelainan congenital yang sering terjadi adalah spina bifida. Angka kejadiannya adalah 3 di antara 1000 kelahiran.

B. RUMUSAN MASALAH 1. Apa yang di maksud spina bifida 2. Bagaimana gejalanya 3. Berapa jumlah angka kejadiannya 4. Apa faktor penyebabnya 5. Bagaimana cara pemeriksannya/mendiagnosanya 6. Bagaimana cara pencegahannya 7. Apa tujuan dari pencegahannya 8. Bagaimana penanganannya

C. PEMBATASAN MASALAH Dalam karya tulis kami yang berjudul SPINA BIFIDA , kami mengambil batasan pada masalah: Definisi penyakit, Gejala klinis, Angka kejadian, faktor etiologi, Diagnosa, Pencegahan, Pengobatan, dan Penanganan.

D. TUJUAN PENULISAN 1. Mahasiswa Keperawatan dapat menjelaskan definisi Spina Bifida, etiologi Spina Bifida, epidemiologi Spina Bifida, gejala klinis Spina Bifida, patofisiologi Spina Bifida, pemeriksaan fisik Spina Bifida, pemeriksaan penunjang Spina Bifida, penatalaksanaan Spina Bifida, diagnosa Spina Bifida, diagnosis banding Spina Bifida, komplikasi Spina Bifida, prognosis Spina Bifida
1

2. Meningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah / Makalah di bidang keperawatan 3. Memenuhi salah satu persyaratan kelulusan Kepaniteraan Klinik 4. Metode tinjauan kepustakaan dengan mengacu kepada beberapa literatur. E. METODE PENULISAN Metode penulisan yang kami terapkan untuk menyusun karya tulis ini adalah metode studi pustaka yaitu dengan mengkaji dari berbagai buku dan sumber di internet pengetahuan mengenai penyakit Spina bifida.

F. SISTEMATIKA PENULISAN Karya tulis ini terdiri atas empat bab : BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah B. Perumusan Masalah C. Pembatasan Masalah D. Tujuan Penulisan E. Metode Penulisan F. Sistematika Penulisan

BAB II

LANDASAN TEORI A. Asal usul Penyakit B. Karakteristik penyakit

BAB III

PEMBAHASAN A. Definisi penyakit B. Gejala klinis C. Angka kejadian D. Faktor etiologi E. Diagnosa F. Pencegahan G. Pengobatan H. Penanganan

BAB IV

PENUTUP

DAFTAR PUSTAKA
2

BAB II LANDASAN TEORI

A. Asal usul penyakit. Spina bifida disebabkan oleh kegagalan dari tabung saraf untuk menutup selama bulan pertama embrio pembangunan (sering sebelum ibu tahu dia hamil). Biasanya penutupan tabung saraf terjadi pada sekitar 28 hari setelah pembuahan. Namun, jika sesuatu yang mengganggu dan tabung gagal untuk menutup dengan baik, cacat tabung saraf akan terjadi. Obat seperti beberapa Antikonvulsan, diabetes, setelah seorang kerabat dengan spina bifida, obesitas, dan peningkatan suhu tubuh dari demam atau sumber-sumber eksternal seperti bak air panas dan selimut listrik dapat meningkatkan kemungkinan seorang wanita akan mengandung bayi dengan spina bifida. Namun, sebagian besar wanita yang melahirkan bayi dengan spina bifida tidak punya faktor risiko tersebut, sehingga meskipun banyak penelitian, masih belum diketahui apa yang menyebabkan mayoritas kasus. Beragam spina bifida prevalensi dalam populasi manusia yang berbeda dan bukti luas dari strain tikus dengan spina bifida menunjukkan dasar genetik untuk kondisi. Seperti manusia lainnya penyakit seperti kanker, hipertensi dan aterosklerosis (penyakit arteri koroner), spina bifida kemungkinan hasil dari interaksi dari beberapa gen dan faktor lingkungan. Penelitian telah menunjukkan bahwa kekurangan asam folat (folat) adalah faktor dalam patogenesis cacat tabung saraf, termasuk spina bifida. Suplemen dari makanan ibu dengan folat dapat mengurangi kejadian cacat tabung saraf sekitar 70 %, dan juga dapat mengurangi keparahan cacat ini ketika mereka terjadi. Tidak diketahui bagaimana atau mengapa asam folat mempunyai efek ini. Spina bifida tidak mengikuti pola-pola langsung hereditas seperti distrofi otot atau penyakit darah. Studi menunjukkan bahwa seorang wanita yang telah memiliki satu anak dengan cacat tabung saraf

B. Karakteristik penyakit
Penonjolan medula spinalis dan meningens menyebabkan kerusakan pada medula spinalis dan pangkal saraf, sehingga terjadi penurunan atau gangguan fungsi pada bagian tubuh yang dipersarafi oleh saraf tersebut atau bagian di bawahnya.

Gejalanya tergantung pada letak anatomis spina bifida. Kebanyakan terjadi di punggung bagian bawah, yaitu daerah lumbal atau sakral, karena penutupan vertebra di bagian ini terjadi paling akhir. Gejalanya bervariasi, tergantung pada beratnya kerusakan medula spinalis dan pangkal saraf yang terkena. Beberapa anak bisa memiliki gejala yang ringan atau tanpa gejala; sedangkan anak yang lain bisa mengalami kelumpuhan pada daerah yang dipersarafi oleh medula spinalis maupun pangkal saraf yang terkena.
3

BAB III PEMBAHASAN


A. DEFINISI PENYAKIT spina bifida : tulang belakang terbuka) adalah sebuah jenis perkembangan kelainan bawaan. Proses kelainan ini biasanya terjadi selama empat minggu pertama kehamilan dan terdiri dari abnormal atau tidak lengkap penutupan tabung saraf (masa depan sistem saraf pusat). Kelainan kongenital merupakan kelainan dalam pertumbuhan struktur bayi yang timbul sejak kehidupan hasil konsepsi sel telur. Kelainan kongenital dapat merupakan sebab penting terjadinya abortus, lahir mati atau kematian segera setelah lahir. Kematian bayi dalam bulanbulan pertama kehidupannya sering diakibatkan oleh kelainan kongenital yang cukup berat, hal ini seakan-akan merupakan suatu seleksi alam terhadap kelangsungan hidup bayi yang dilahirkan. Bayi yang dilahirkan dengan kelainan kongenital besar, umumnya akan dilahirkan sebagai bayi berat lahir rendah bahkan sering pula sebagai bayi kecil untuk masa kehamilannya. Bayi berat lahir rendah dengan kelainan kongenital berat, kira-kira 20% meninggal dalam minggu pertama kehidupannya. Disamping pemeriksaan fisik, radiologi dan laboratorium untuk menegakkan diagnosa kelainan kongenital setelah bayi lahir dikenal pula adanya diagnosis pre/- ante natal kelainan kongenital dengan beberapa cara pemeriksaan tertentu misalnya pemeriksaan ultrasonografi, pemeriksaan air ketuban dan darah janin.

B.

GEJALA KLINIS

Gejalanya bervariasi, tergantung kepada beratnya kerusakan pada korda spinalis dan akar saraf yang terkena. Beberapa anak memiliki gejala ringan atau tanpa gejala; sedangkan yang lainnya mengalami kelumpuhan pada daerah yang dipersarafi oleh korda spinalis maupun akar saraf yang terkena. Terdapat beberapa jenis spina bifida: 1. Spina bifida okulta : merupakan spina bifida yang paling ringan. Satu atau beberapa vertebra tidak terbentuk secara normal, tetapi korda spinalis dan selaputnya (meningens) tidak menonjol. 2. Meningokel : meningens menonjol melalui vertebra yang tidak utuh dan teraba sebagai suatu benjolan berisi cairan di bawah kulit. 3. Mielokel : jenis spina bifida yang paling berat, dimana korda spinalis menonjol dan kulit diatasnya tampak kasar dan merah. Gejalanya berupa: - penonjolan seperti kantung di punggung tengah sampai bawah pada bayi baru lahir - jika disinari, kantung tersebut tidak tembus cahaya - kelumpuhan/kelemahan pada pinggul, tungkai atau kaki - penurunan sensasi - inkontinensia uri (beser) maupun inkontinensia tinja - korda spinalis yang terkena rentan terhadap infeksi (meningitis).
4

Gejala pada spina bifida okulta: - seberkas rambut pada daerah sakral (panggul bagian belakang) - lekukan pada daerah sakrum. C. Angka Kejadian

Kelainan kongenital pada bayi baru lahir dapat berupa satu jenis kelainan saja atau dapat pula berupa beberapa kelainan kongenital secara bersamaan sebagai kelainan kongenital multipel. Kadang-kadang suatu kelainan kongenital belum ditemukan atau belum terlihat pada waktu bayi lahir, tetapi baru ditemukan beberapa waktu setelah kelahiran bayi. Sebaliknya dengan kermajuan tehnologi kedokteran, kadang-kadang suatu kelainan kongenital telah diketahui selama kehidupan fetus. Bila ditemukan satu kelainan kongenital besar pada bayi baru lahir, perlu kewaspadaan kemungkian adanya kelainan kongenital ditempat lain. Dikatakan bahwa bila ditemukan dua atau lebih kelainan kongenital kecil, kemungkinan ditetemukannya kelainan kongenital besar di tempat lain sebesar 15% sedangkan bila ditemukan tiga atau lebih kelainan kongenital kecil, kemungkinan ditemukan kelainan kongenital besar sebesar 90%.

Angka kejadian kelainan kongenital yang besar berkisar 15/1000 kelahiran angka kejadian ini akan menjadi 4-5% bila bayi diikuti terus sampai berumur 1 tahun. Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo (I975-1979), secara klinis ditemukan angka kejadian kelainan kongenital sebanyak 225 bayi di antara 19.832 kelahiran hidup atau sebesar 11,61/1000 kelahiran hidup, sedangkan di Rumah Sakit Dr. Pirngadi, Medan (1977-1980) sebesar 48 bayi (0,33%) di antara 14.504 kelahiran bayi dan di Rumah Sakit Universitas Gadjah Mada (1974-1979) sebesar 1.64 dari 4625 kelahiran bayi. Angka kejadian dan jenis kelainan kongenital dapat berbeda-beda untuk berbagai ras dan suku bangsa, begitu pula dapat tergantung pada cara perhitungan besar keciInya kelainan kongenital.

D.

Faktor Etiologi

Penyebab langsung kelainan kongenital sering kali sukar diketahui. Pertumbuhan embrional dan fetal dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti faktor genetik, faktor lingkungan atau kedua faktor secara bersamaan. Beberapa faktor etiologi yang diduga dapat mempengaruhi terjadinya kelainan kongenital antara lain: 1. Kelainan Genetik dan Kromosom. Kelainan genetik pada ayah atau ibu kemungkinan besar akan berpengaruh atas kelainan kongenital pada anaknya. Di antara kelainan-kelainan ini ada yang mengikuti hukum Mendel biasa, tetapi dapat pula diwarisi oleh bayi yang bersangkutan sebagai unsur dominan ("dominant traits") atau kadang-kadang sebagai unsur resesif. Penyelidikan daIam hal ini sering sukar, tetapi adanya kelainan kongenital yang sama dalam satu keturunan dapat membantu langkah-langkah selanjutya. Dengan adanya kemajuan dalam bidang teknologi kedokteran , maka telah dapat diperiksa kemingkinan adanya kelainan kromosom selama kehidupan fetal serta telah dapat dipertimbangkan tindakan-tindakan selanjutnya. Beberapa contoh kelainan kromosom autosomal trisomi 21 sebagai sindroma down (mongolism).

Kelainan pada kromosom kelamin sebagai sindroma turner. 2. Faktor Mekanik Tekanan mekanik pada janin selama kehidupan intrauterin dapat menyebabkan kelainan hentuk organ tubuh hingga menimbulkan deformitas organ cersebut. Faktor predisposisi dalam pertumbuhan organ itu sendiri akan mempermudah terjadinya deformitas suatu organ. 3, Faktor infeksi. Infeksi yang dapat menimbulkan kelainan kongenital ialah infeksi yang terjadi pada periode organogenesis yakni dalam trimester pertama kehamilan. Adanya infeksi tertentu dalam periode organogenesis ini dapat menimbulkan gangguan dalam pertumbuhan suatu organ rubuh. Infeksi pada trimesrer pertama di samping dapat menimbulkan kelainan kongenital dapat pula meningkatkan kemungkinan terjadinya abortus. Sebagai contoh infeksi virus pada trimester pertama ialah infeksi oleb virus Rubella. Bayi yang dilahirkan oleh ibu yang menderita infeksi Rubella pada trimester pertama dapat menderita kelainan kongenital pada mata sebagai katarak, kelainan pada sistem pendengaran sebagai tuli dan ditemukannya kelainan jantung bawaan. Beberapa infeksi lain pada trimester pertama yang dapat menimbulkan kelainan kongenital antara lain ialah infeksi virus sitomegalovirus, infeksi toksoplasmosis, kelainan-kelainan kongenital yang mungkin dijumpai ialah adanya gangguan pertumbuhan pada system saraf pusat seperti hidrosefalus, mikrosefalus, atau mikroftalmia. 4. Faktor obat Beberapa jenis obat tertentu yang diminum wanita hamil pada trimester pertama kehamilan diduga sangat erat hubungannya dengan terjadinya kelainan kongenital pada bayinya. Salah satu jenis obat yang telah diketahui dagat menimbulkan kelainan kongenital ialah thalidomide yang dapat mengakibatkan terjadinya fokomelia atau mikromelia. Beberapa jenis jamujamuan yang diminum wanita hamil muda dengan tujuan yang kurang baik diduga erat pula hubungannya dengan terjadinya kelainan kongenital, walaupun hal ini secara laboratorik belum banyak diketahui secara pasti. Sebaiknya selama kehamilan, khususnya trimester pertama, dihindari pemakaian obat-obatan yang tidak perlu sama sekali; walaupun hal ini kadang-kadang sukar dihindari karena calon ibu memang terpaksa harus minum obat. Hal ini misalnya pada pemakaian trankuilaiser untuk penyakit tertentu, pemakaian sitostatik atau prepaat hormon yang tidak dapat dihindarkan; keadaan ini perlu dipertimbangkan sebaikbaiknya sebelum kehamilan dan akibatnya terhadap bayi. 5. Faktor umur ibu Telah diketahui bahwa mongolisme lebih sering ditemukan pada bayi-bayi yang dilahirkan oleh ibu yang mendekati masa menopause. Di bangsal bayi baru lahir Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo pada tahun 1975-1979, secara klinis ditemukan angka kejadian mongolisme 1,08/100 kelahiran hidup dan ditemukan resiko relatif sebesar 26,93 untuk kelompok ibu berumur 35 tahun atau lebih; angka keadaan yang ditemukan ialah 1:5500 untuk kelompok ibu berumur <35 tahun, 1:600 untuk kelompok ibu berumur 35-39 tahun, 1:75 untuk kelompok ibu berumur 40 - 44 tahun dan 1:15 untuk kelompok ibu berumur 45 tahun atau lebih. 6. Faktor hormonal Faktor hormonal diduga mempunyai hubungan pula dengan kejadian kelainan kongenital. Bayi yang dilahirkan oleh ibu hipotiroidisme atau ibu penderita diabetes mellitus kemungkinan untuk mengalami gangguan pertumbuhan lebih besar bila dibandingkan dengan

bayi yang normal. 7. Faktor radiasi Radiasi pada permulaan kehamiIan mungkin sekali akan dapat menimbulkan kelainan kongenital pada janin. Adanya riwayat radiasi yang cukup besar pada orang tua dikhawatirkan akan dapat mengakibatkan mutasi pada gene yang mungkin sekali dapat menyebabkan kelainan kongenital pada bayi yang dilahirkannya. Radiasi untuk keperluan diagnostik atau terapeutis sebaiknya dihindarkan dalam masa kehamilan, khususnya pada hamil muda. 8. Faktor gizi Pada binatang percobaan, kekurangan gizi berat dalam masa kehamilan dapat menimbulkan kelainan kongenital. Pada manusia, pada penyelidikan-penyelidikan menunjukkan bahwa frekuensi kelainan kongenital pada bayi-bayi yang dilahirkan oleh ibu yang kekurangan makanan lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi-bayi yang lahir dari ibu yang baik gizinya. Pada binatang percobaan, adanya defisiensi protein, vitamin A ribofIavin, folic acid, thiamin dan lain-Iain dapat menaikkan kejadian &elainan kongenital. 9. Faktor-faktor lain Banyak kelainan kongenital yang tidak diketahui penyebabnya. Faktor janinnya sendiri dan faktor lingkungan hidup janin diduga dapat menjadi faktor penyebabnya. Masalah sosial, hipoksia, hipotermia, atau hipertermia diduga dapat menjadi faktor penyebabnya. Seringkali penyebab kelainan kongenitai tidakdiketahui. E. Diagnosa

Pemeriksaan untuk menemukan adanya kelainan kongenital dapat dilakukan pada pemeriksaan janin intrauterine, dapat pula ditemukan pada saat bayi sudah lahir. Pemeriksaan pada saat bayi dalam kandungan berdasarkan atas indikasi oleh karena ibu mempunyai faktor resiko, misalnya: riwayat pernah melahirkan bayi dengan kelainan kongenital, riwayat adanya kelainan-kongenital dalam keluarga, umur ibu hamil yang mendekati menopause. Pencarian dilakukan pada saat umur kehamilan 16 minggu. Dengan bantuan alat ultrasonografi dapat dilakukan tindakan amniosentesis untuk mengambil contoh cairan amnion. Beberapa kelainan kongenital yang dapat didiagnosa dengan cara ini misalnya: kelainan kromosome, phenylketonuria, galaktosemia, defek tuba neralis terbuka seperti anensefali serta meningocele. F. Pencegahan

Resiko terjadinya spina bifida bisa dikurangi dengan mengkonsumsi asam folat. Kekurangan asam folat pada seorang wanita harus dikoreksi sebelum wanita tersebut hamil, karena kelainan ini terjadi sangat dini. Kepada wanita yang berencana untuk hamil dianjurkan untuk mengkonsumsi asam folat sebanyak 0,4 mg/hari. Kebutuhan asam folat pada wanita hamil adalah 1 mg/hari. G. Pengobatan

Tujuan dari pengobatan awal adalah: - mengurangi kerusakan saraf akibat spina bifida - meminimalkan komplikasi (misalnya infeksi) - membantu keluarga dalam menghadapi kelainan ini.
7

H. Penanganan Kelainan kongenital berat dapat berupa kelainan kongenital yang memerlukan tindakan bedah, kelainan kongenital bersifat medik, dan kelainan kongenital yang memerlukan koreksi kosmetik. Setiap ditemukan kelainan kongenital pada bayi baru lahir, hal ini harus dibicarakan dengan orangtuanya tentang jenis kemungkinan faktor penyebab langkah-langkah penanganan dan prognosisnya.

BAB IV PENUTUP

A. KESIMPULAN

spina bifida : tulang belakang terbuka) adalah sebuah jenis perkembangan kelainan bawaan. Proses kelainan ini biasanya terjadi selama empat minggu pertama kehamilan dan terdiri dari abnormal atau tidak lengkap penutupan tabung saraf (masa depan sistem saraf pusat). Kelainan kongenital merupakan kelainan dalam pertumbuhan struktur bayi yang timbul sejak kehidupan hasil konsepsi sel telur. Kelainan kongenital dapat merupakan sebab penting terjadinya abortus, lahir mati atau kematian segera setelah lahir. Kematian bayi dalam bulanbulan pertama kehidupannya sering diakibatkan oleh kelainan kongenital yang cukup berat, hal ini seakan-akan merupakan suatu seleksi alam terhadap kelangsungan hidup bayi yang dilahirkan. Bayi yang dilahirkan dengan kelainan kongenital besar, umumnya akan dilahirkan sebagai bayi berat lahir rendah bahkan sering pula sebagai bayi kecil untuk masa kehamilannya. Bayi berat lahir rendah dengan kelainan kongenital berat, kira-kira 20%.

DAFTAR PUSTAKA

http://medicastore.com/penyakit/915/Spina_Bifida_%28Sumbing_Tulang_Belakang%29.htm l http://modulkeperawatan.wordpress.com/2011/05/19/spina-bifida-kelainan-tulang-belakang/ Staf pengajar ilmu kesehatan anak FKUI, 1985. Buku kuliah ilmu kesehatan anak 2, Jakarta : Info medika.

10