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(MODELO PARA AMERICAN EXPRESS BOD) FECHA: Seores: Banco Occidenta de Desc!

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Yo

_______________________________________________________

de

nacionalidad

_________________, mayor de edad, de estado civil _______________, de este domicilio, titular de la cdula de identidad N ____________, civilmente hbil, en lo adelante denominado EL CLIEN&E declaro sin coaccin de ninguna especie: Que previa a la entrega de la Tar eta de !rdito "merican #$press del %anco &ccidental de 'escuento, %anco (niversal, !)"), he le*do, anali+ado y entendido totalmente la &,erta -.blica /ue contiene las !ondiciones 0enerales del !ontrato de ",iliacin de las Tar etas de !rdito "merican #$press del %anco &ccidental de 'escuento, %anco (niversal, !)"), autenticada en la Notar*a -.blica &ctava de 1aracaibo, el d*a veintisis 2345 de diciembre de 3673 ba o el No) 36, tomo 789, e inscrita en el :egistro 1ercantil -rimero del #stado ;ulia, el d*a ocho 26<5 de enero de 367=, ba o el No) 4 del libro 7>! :17, el cual incluye estrictamente los trminos y condiciones de la misma, las cuales declaro conocer y aceptar totalmente, en consecuencia, mani,iesto la con,ormidad con el te$to del precitado documento) ?a presente constancia se otorga de con,ormidad con lo establecido en el art*culo 79 de la :esolucin No) 6<=)77 emanada de la @uperintendencia de las Anstituciones del @ector %ancario 2@('#%"N5, en ,echa 7B de mar+o de 3677, publicada en 0aceta &,icial de la :ep.blica %olivariana de Cene+uela N =D)4=B de ,echa 74 de mar+o de 3677)

FIRMA DEL CLIEN&E

#ste ,ormulario ,orma parte integral del e$pediente del cliente)