Anda di halaman 1dari 21

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No. 6 Ke on Jeru! " Ja!

ar#a $ara# KE%ANITERAAN KLINIK STATUS IL&U %EN'AKIT DALA& S&F %EN'AKIT DALA& RU&A( SAKIT $(AKTI 'UD(A Na)a &a*as+s,a Tan0a Tan1an NI& - 22345243546. 22345223276. 22345223278 Do!#er %e) +) +n1 - 0r. A1oes Koes*ar#oro. S9%D - Dan+el Un#oro. A#+!a* A . Ra*+). Nur S/u*a0a Roslan

IDENTITAS %ASIEN Nama lengkap : Tn. D Tempat / tanggal lahir : Yogyakarta/10-02-1959 tat!s perka#inan : $enikah 'eker(aan : )arya#an #asta %lamat : +o(ong ari, a#angan A. ANA&NESIS Diam"il *ari: %!toanamnesis *an alloanamnesis -istri pasien., Tanggal:2/-12-12 , Jam:00.50 Kelu*an u#a)a- !sah menelan se(ak 0 (am $1 Kelu*an #a) a*an- '!sing "erp!tar, m!ntah, lemas R+,a/a# %en/a!+# Se!aran12s *atang ke 1 +hakti Y!*ha *engan kel!han s!sah menelan kira-kira se(ak 0 (am $1 . )el!han m!n3!l ti"a-ti"a sehingga 2 ti*ak *apat makan ata! min!m sama sekali. )el!han *im!lai *engan p!sing "erp!tar, men*a*ak setelah it! 2s sempat m!ntah 2 kali, m!ntah "erisi sisa makanan, kira-kira 4-5 gelas a6!a tiap kali m!ntah, ti*ak 1 Jenis kelamin !k! "angsa %gama 'en*i*ikan : Laki-Laki : Ja#a : &slam : T$

*isertai *arah. )em!*ian, 2s "erasa lemas sel!r!h t!"!h tetapi masih "isa "er(alan. aat *i"erikan teh manis, 2s ti*ak "isa min!m *an *ikel!arkan lagi. +%+ *an +%) seperti "iasa )el!han ini "ar! pertama kali ter(a*i pa*a pasien. 2s menyangkal ri#ayat D$, hipertensi, maag, ata! stroke se"el!mnya. Dalam kel!arga ti*ak a*a ri#ayat D$ ata! hipertensi. 2s ti*ak a*a rasa perih *i !l! hati, nyeri menelan ti*ak a*a. 2s mengak! sering merokok, kira-kira se"!ngk!s setiap hari. 2s (!ga sering min!m kopi. 2s menyangkal min!m-min!man "eralkohol *an so*a. 2s mengak! sering "ang!n malam !nt!k ken3ing, 2-7 kali setiap malam *an merasakan "erat "a*annya m!lai t!r!n se(ak se"!lan yang lal!. 2s mengak! ti*ak pernah kontrol ke *okter *alam 1 tah!n terakhir. R+,a/a# %en/a!+# Da*ulu - - . 8a3ar - - . 8a3ar air - - . Di;teri - - . +at!k 1e(an - - . 8ampak - - . &n;l!en=a - - . Tonsilitis - - . )horea - - . Demam 1ematik %k!t - - . 'ne!monia - - . 'le!ritis - - . T!"erk!losis

--. --. --. --. --. --. --. --. --. --. --. --.

$alaria --. Disentri --. :epatitis --. Ti;!s %"*ominalis --. kiro;!la --. i;ilis --. 9onore --. :ipertensi --. >lk!s ?entrik!li --. >lk!s D!o*eni --. 9astritis --. +at! @mpe*! Lain-lain:

+at! 9in(al / al. )emih :ernia 'enyakit 'rostat <asir Dia"etes %lergi T!mor 'enyakit 'em"!l!h 'er*arahan 2tak 'sikosis Ne!rosis - - . 2perasi - - . )e3elakaan

R+,a/a# Keluar1a :!"!ngan )akek Nenek %yah &"! a!*ara )an*!ng %nak-anak >m!r -tah!n. Jenis )elamin Laki- laki 'eremp!an Laki-laki 'eremp!an )ea*aan )esehatan $eninggal $eninggal $eninggal $eninggal 'enye"a" $eninggal

A0a!a* Kera a# 'an1 &en0er+#a'enyakit %lergi %sma T!"erk!losis %rthritis 1ematisme :ipertensi Jant!ng 9in(al Lam"!ng Ya Ti*ak :!"!ngan -

ANA&NESIS SISTE& Ca#a#an !elu*an #a) a*an 9os+#+: 0+sa)9+n1 ju0ul3ju0ul /an1 ersan1!u#an Kul+# - - . +is!l - - . )!k! - - . T!rgor k!lit men!r!n Ke9ala - - . Tra!ma --. &a#a - - . Nyeri --. ekret - - . )!ning / &kter!s Tel+n1a - - . Nyeri - - . ekret - - . Tinit!s (+0un1 - - . Tra!ma - - . 9e(ala peny!m"atan 7 - - . 9angg!an pen*engaran - - . )ehilangan pen*engaran - - . 1a*ang - - . 9angg!an penglihatan ( ; ) Ke#aja)an 9en1l+*a#an inkop ( ; ) Sa!+# !e9ala er9u#ar - - . Nyeri pa*a sin!s - A . 1am"!t merata - - . )!ning / &kter!s - - . )eringat malam --. ianosis

- - . Nyeri --. ekret - - . @pistaksis &ulu# - - . +i"ir - - . 9!si --. elap!t

- - . 9angg!an pen3i!man - - . 'ilek

- - . Li*ah kering - - . 9angg!an penge3ap --. tomatitis

Ten11oro!an - - . Nyeri tenggorokan Le*er - - . +en(olan Da0a (Jan#un1 < %aru) - - . Nyeri *a*a - - . +er*e"ar - - . 2rtopnoe --. esak napas - - . +at!k *arah - - . +at!k - - . Nyeri leher ( ; ) %eru a*an suara ( ; ) D+s:a1+a

A 0o)en (La) un1 < Usus) - - . 1asa kem"!ng ( ; ) &ual ( ; ) &un#a* - - . $!ntah *arah --. !kar menelan - - . Nyeri per!t - - . 'er!t mem"esar Saluran Ke)+* < Ala# !ela)+n - - . Dis!ria - - . )en3ing nanah B - - . <asir - - . $en3ret - - . Tin(a *arah - - . Tin(a "er#arna *emp!l - - . +en(olan

--.

trang!ria

- - . )olik - - . 2lig!ria - - . %n!ria - - . 1etensi !rin - - . )en3ing menetes - - . 'enyakit 'rostat

- - . 'oli!ria - - . 'olakis!ria - - . :emat!ria - - . )en3ing "at! - - . Ngompol Sara: 0an O#o# - - . %nestesi - - . 'arestesi - - . 2tot lemah - - . )e(ang - - . %;asia - - . %mnesia - - . Lain-lain E!s#re)+#as - - . +engkak - - . Nyeri sen*i

--.

!kar mengingat

- - . %taksia - - . :ipo / hiper C esthesi - - . 'ingsan - - . )e*!tan -DTi3kE. ( ; ) %us+n1 (=er#+1o) ( ; ) >an11uan +?ara (D+sar#r+)

- - . De;ormitas --. ianosis

$ERAT $ADAN +erat "a*an rata-rata -)g. +erat tertinggi -)g. +erat "a*an sekarang -)g. Tetap T!r!n Naik : kg : kg : kg -. -F. -.

-+ila pasien ti*ak tah! *engan pasti.

RIWA'AT (IDU%

R+,a/a# Kela*+ran Tempat lahir : - A . Di r!mah Ditolong oleh : - - . Dokter R+,a/a# I)un+sas+ - - . :epatitis - - . 'olio R+,a/a# &a!anan Grek!ensi / :ari J!mlah / :ari ?ariasi / :ari Na;s! makan %en0+0+!an --. D >niHersitas Kesul+#an )e!angan 'eker(aan )el!arga Lain-lain : %*a : Ti*ak a*a : Ti*ak a*a : Ti*ak a*a - A . LT' - - . LT% - A . ekolah )e(!r!an --. : 7 kali/hari : Normal : +erHariasi : $en!r!n - - . +89 - - . Tetan!s - - . 8ampak - - . D'T - - . 1!mah +ersalin - - . 1 +ersalin - - . +i*an - A . D!k!n - - . Lain-lain

%E&ERIKSAAN JAS&ANI %e)er+!saan U)u) Tinggi "a*an +erat "a*an Tekanan *arah Na*i !h! : I 1/03m : /0 kg : 200/110 mm:g : 02 J/ menit, reg!ler, e6!al, Hol!me 3!k!p : 7/,KL 8 /

'ernapasan &$T )ea*aan gi=i )esa*aran ianosis >*ema !m!m :a"it!s 8ara "er(alan $o"ilitas -%kti; / 'asi;. As9e! Kej+,aan Tingkah lak! %lam perasaan 'roses pikir Kul+# <arna Jaringan par!t !h! ra"a )eringat &kter!s : --. Kelenjar >e#a* $en+n1 !"man*i"!la !praklaHik!la Lipat paha : Ti*ak tera"a : Ti*ak tera"a : Ti*ak tera"a : a#o $atang : --. : Ti*ak *emam : >m!m :--. @*ema : +iasa : +iasa : <a(ar

: 20 J/menit, reg!ler, %"*ominal-Torakal : 27.B7 kg/m2 : +erle"ih : 8ompos mentis : Ti*ak a*a : Ti*ak a*a : 'iknik!s : Ti*ak *iketah!i : 'asi;

@;;loresensi 'igmentasi 'em"!l!h *arah Lem"a" / kering T!rgor Lapisan lemak :--.

: --. : $erata : Ti*ak a*a pele"aran : )ering : Normal : Normal Lain-lain

'ert!m"!han ram"!t : $erata

Leher )etiak

: Ti*ak tera"a : Ti*ak tera"a

Ke9ala @kspresi #a(ah : Tampak lemas 1am"!t &a#a @Jophthalm!s : - - . )elopak )on(!ngtiHa klera : 'tosis -A/-. : %nemis - / : &kterik - / :--. @nopthalm!s Lensa 9erakan mata Tekanan "ola mata Nystagm!s :--. : Jernih : Normal : Normal :--. : :itam imetri m!ka : asimetris

?is!s : Ti*ak *iketah!i

Lapangan penglihatan : Normal DeHiatio kon(!ngae Tel+n1a T!li L!"ang 8airan &ulu# +i"ir 9igi Garing Li*ah Le*er Tekanan Hena J!g!laris -J?'. )elen(ar Tiroi* )elen(ar Lim;e DeHiasi tra3hea : Lem"ap : Normal : Normal : Normal Tonsil : --. : Lapang : --.

elap!t pen*engaran : >t!h 'eny!m"atan 'er*arahan :--. :--.

er!men : - A .

: T1 C T1 :--.

Langit-langit : Normal

+a! pernapasan: Ti*ak ter3i!m "a! "!s!k Trism!s elap!t len*ir : Lem"ap

: Ti*ak *ilak!kan : Ti*ak tera"a mem"esar : Ti*ak tera"a mem"esar :--.

Da0a +ent!k 'em"!l!h *arah %aru39aru Depan &nspeksi 'alpasi 'erk!si %!sk!ltasi )iri )iri )iri )iri +elakang : simetris *alam kea*aan statis *an *inamis. : ;remit!s normal : normal, sonor : s!ara napas Hesik!ler #hee=ing--., rhonki--. )anan : s!ara napas Hesik!ler #hee=ing--., rhonki--. Jan#un1 &nspeksi 'alpasi 'erk!si : : : &3t!s 3or*is ti*ak tampak &3t!s 3or*is *i kiri "a#ah -tera"a pa*a sela iga?& mi*klaHik!la kiri. +atas atas +atas kiri %!sk!ltasi : : 'a*a sela iga && garis parasternal kiri : 'a*a sela iga &? lateral *ari garis mi*3laHi3!laris kiri ;remit!s normal ;remit!s normal normal, sonor normal,sonor s!ara napas Hesik!ler #hee=ing--., rhonki--. s!ara napas Hesik!ler #hee=ing--., rhonki--. : imetris : Ti*ak tampak pele"aran pem"!l!h *arah

)anan : simetris *alam kea*aan statis *an *inamis )anan : ;remit!s normal )anan : normal, sonor

+atas kanan : 'a*a sela iga &? garis sternalis kanan +J 1,2 reg!lar, m!r-m!r --., gallop --.

%eru# &nspeksi : Datar, 'D ti*ak terlihat, 3ap!t me*!sa --., spi*er neHi --. 9

'alpasi:

Din*ing per!t : !pel, as3ites --., nyeri tekan epigastri!m --., massa --., *e;ans m!s3!ler--. :ati Limpa 9in(al Lain-lain : Ti*ak tera"a : Ti*ak tera"a : +allotement --. :-

'erk!si: %!sk!ltasi:

Timpani, hi;ting *!llness --., nyeri ketok 8?% --. +ising !s!s -A. normal

Ala# !ela)+n #+0a! 0+la!u!an An11o#a 1era! Len1an )anan 2tot: en*i 9erakan )ek!atan @*ema Lain-lain 1!mpel Lee*e Ton!s : $assa : : : : : : : akral hangat Ti*ak *ilak!kan akral hangat Normoton!s Normal Normal 'asi; )iri Normoton!s Normal Normal 'asi;

10

Tun1!a+ 0an !a!+ )anan L!ka ?arises 2tot -ton!s *an massa. en*i 9erakan )ek!atan @*ema Lain-lain 1!mpel Lee*e Re:le!s 1e;leks ten*on +isep Trisep 'atella %r3hiles )remaster 1e;leks k!lit 1e;leks patologis %E&ERIKSAAN %ENUNJAN> La ora#or+u) (T1l. 47324324) Darah :" Le!kosit :t Trom"osit L@D $8? $8: $8:8 : 1/,K g/*L : 1B./00 /!L : B/ M : 27B.000 /!L : 15 mm/(am : K2.1 ;l : 70.1 pg : 7/.0 g/*l 11 Elektrolit ) Na 8l : 7.50 mmol/L : 179 mmol/L : 9B mmol/L )anan -A. -A. -A. -A. -A. Ti*ak *ilak!kan -A. --. )iri -A. -A. -A. -A. -A. Ti*ak *ilak!kan -A. --. : : : : : : : akral hangat Ti*ak *ilak!kan akral hangat : : normal normal pasi; normal normal pasi; )iri -

+aso;il @osino;il Ne!tro;il ta" Ne!tro;il egmen Lim;osit $onosit 9D 92T 9'T >re!m )reatinin

:0M :0M :7M : K0 M :0M :7M : 702 mg/*L : 1/ >/L : 1K >/L : 22 mg/*L : 0.K mg/*L

1a*iologi -Tgl. 27-12-12. $1& : +rain $1 memperlihatkan ;okal iskemik *i ;rontal lo"e kanan-kiri *an p!tamen kiri La ora#or+u) (T1l. 4@324324) Ur+ne Len1!a9 $akroskopik <arna 1eaksi ': +erat Jenis 'rotein 9l!kosa +ilir!"ine )eton +loo* Nitrit : )!ning (ernih : %sam : 5.5 : 1.015 :: AAAA ::A :: AA 12

>ro"ilinogen : -

$ikroskopik @ritrosit Le!kosit @pitel )ristal ilin*er +akteri 8an*i*a : 0-1 : 1-7 :::::-

RIN>KASAN<RESU&E 2s *atang ke 1 +hakti Y!*ha *engan kel!han s!sah menelan kira-kira se(ak 0 (am $1 . )el!han *im!lai *engan p!sing "erp!tar, men*a*ak setelah it! 2s sempat m!ntah 2 kali, m!ntah "erisi sisa makanan, kira-kira 4-5 gelas a6!a tiap kali m!ntah, ti*ak *isertai *arah. )em!*ian, 2s "erasa lemas sel!r!h t!"!h tetapi masih "isa "er(alan. 2s menyangkal ri#ayat D$, hipertensi, maag, ata! stroke se"el!mnya. Dalam kel!arga ti*ak a*a ri#ayat D$ ata! hipertensi. 2s mengak! sering merokok, kira-kira se"!ngk!s setiap hari. 2s (!ga sering min!m kopi. 2s menyangkal min!m-min!man "eralkohol *an so*a. 2s mengak! sering "ang!n malam !nt!k ken3ing, 2-7 kali setiap malam *an merasakan "erat "a*annya m!lai t!r!n se(ak se"!lan yang lal!. 'emeriksaan ;isik pasien asimetris pa*a #a(ah, *engan ptosis mata kanan, *isartria, tensi 200/110. 'emeriksaan la" 9D : 702 mg/*L DIA>NOSIS KERJA 1. troke iskemik Dasar 0+a1nos+s 2. :ipertensi emergensi Dasar 0+a1nos+s 7. D$ tipe 2 Dasar D+a1nos+s - )en3ing malam 2-7J/malam, ++ men!r!n, 9D : 702 17 - Tensi 200/110 - $1&, *is;agia, #a(ah asimetris, pelo, ptosis

%E&ERIKSAAN 'AN> DIANJURKAN 1. 'ro;il Lipi* %ENATALAKSANAAN 1. &?GD 1L kol; &&& -20 tpm. 2. oholin 7 J 250mg in( 7. 8aptopril 2 J 12.5mg '2 B. $erislon 7 J 1 5. Grego 1 J 1 /. Dramamine 7 J 1 0. o3e; 2 J 1gr K. NoHorapi* 7 J 10 9. %mlo*ipine 1 J 1 10. Lant!s 1 J 10 %ENCE>A(AN %RO>NOSIS %* Hitam : *!"ia a* "onam %* ;!n3tionam : *!"ia a* malam %* sanationam : *!"ia a* malam FOLLOW3U% 46<24<24 S 2 O mengel!h masih p!sing, "el!m "erk!rang. $!al - - ., $!ntah - - . : Tampak akit e*ang, : 8ompos $entis 1B

)ea*aan >m!m )esa*aran

TD )epala $ata Leher ThoraJ 'ar!

: 1/0/90 mm:g : 7/.2 o8

N 11

: 02 J/menit : 2K J/menit

: Normo3ephali, *istri"!si ram"!t normal. : )on(!ngtiHa anemis -/-, s3lera ikterik -/: )9+ *an kelen(ar tiroi* ti*ak tampak mem"esar : imetris : !ara napas Hesik!ler, rhonki -/-, #hee=ing -/: +J &-&& reg!lar, m!rm!r --., gallop --. : !pel, *atar, nyeri tekan - - . : @*ema %kral hangat

Jant!ng %"*omen @kstremitas

La ora#or+u) #1l 4A<24<24 )9D: : 0/.00 : 20K 11.00 : 2B9 10.00 : 299 A 1. :ipertensi *era(at 2 2. D$ tipe 2 7. % troke iskemik

8aptopril 2 J 12.5mg %mlo*ipine 10mg 1 J 1 '2 NoHorapi* 7 J 10> 8

15

48<24<24 S 2 mengel!h lemas *an s!sah menelan. akit kepala - - ., m!al - - ., m!ntah - - . O : Tampak akit e*ang, : 8ompos $entis N 11 : 02 J/menit : 2B J/menit

)ea*aan >m!m )esa*aran TD )epala $ata Leher ThoraJ 'ar! Jant!ng %"*omen @kstremitas : 7/.B o8

: 100/K0 mm:g

: Normo3ephali, *istri"!si ram"!t normal. : )on(!ngtiHa anemis -/-, s3lera ikterik -/: )9+ *an kelen(ar tiroi* ti*ak tampak mem"esar : imetris : !ara napas Hesik!ler, rhonki -/-, #hee=ing -/: +J &-&& reg!lar, m!rm!r --., gallop --. : !pel, *atar, nyeri tekan - - . : @*ema %kral hangat

La ora#or+u) #1l 46<24<24 )9D: : 0/.00 : 191 10.00 : 1K2 A 1. :ipertensi *era(at 2 2. D$ tipe 2 7. troke iskemik

1/

Lant!s 1 J 10> 8 8aptopril 2 J 12.5mg %mlo*ipine 10mg 1 J 1 '2 NoHorapi* 7 J 10> 8

4B<24<24 S 2 mengel!h "at!k "er*ahak tapi ti*ak "isa *ikel!arkan. akit kepala - - ., m!al - - . O : Tampak akit e*ang, : 8ompos $entis N 11 : 02 J/menit : 20 J/menit

)ea*aan >m!m )esa*aran TD )epala $ata T:T Leher ThoraJ 'ar! Jant!ng %"*omen @kstremitas : 7/.2 o8

: 150/K0 mm:g

: Normo3ephali, *istri"!si ram"!t normal. : )on(!ngtiHa anemis -/-, s3lera ikterik -/: Garing hiperemis - - . : )9+ *an kelen(ar tiroi* ti*ak tampak mem"esar : imetris : !ara napas Hesik!ler, rhonki -/-, #hee=ing -/: +J &-&& reg!lar, m!rm!r --., gallop --. : !pel, *atar, nyeri tekan - - . : @*ema %kral hangat

La ora#or+u) #1l 48<24<24 )9D: : 0/.00 : 209 11.00 : 225 10.00 : 190 10

1. :ipertensi *era(at 2 2. D$ tipe 2 7. troke iskemik -

Lant!s 1 J 10> 8 8aptopril 2 J 12.5mg %mlo*ipine 10mg 1 J 1 '2 NoHorapi* 7 J 10> 8 46<24<24 S 2s mengel!h p!sing. $!al - - ., m!ntah - - .. $asih lemas *an ti*ak "isa menelan O : Tampak akit e*ang, : 8ompos $entis N 11 : 02 J/menit : 2B J/menit

)ea*aan >m!m )esa*aran TD )epala $ata Leher ThoraJ 'ar! Jant!ng %"*omen @kstremitas : 7/.B o8

: 150/K0 mm:g

: Normo3ephali, *istri"!si ram"!t normal. : )on(!ngtiHa anemis -/-, s3lera ikterik -/: )9+ *an kelen(ar tiroi* ti*ak tampak mem"esar : imetris : !ara napas Hesik!ler, rhonki -/-, #hee=ing -/: +J &-&& reg!lar, m!rm!r --., gallop --. : !pel, *atar, nyeri tekan - - . : @*ema %kral hangat

1K

La ora#or+u) #1l 4B<24<24 )9D: : 0/.00 : 1KK 10.00 : 21/ A 1. :ipertensi *era(at 2 2. D$ tipe 2 7. % troke iskemik

Lant!s 1 J 10> 8 8aptopril 2 J 12.5mg %mlo*ipine 10mg 1 J 1 '2 NoHorapi* 7 J 10> 8 72<24<24 S -

2 masih s!lit menelan, p!sing - - ., m!al - - . O : Tampak akit e*ang, : 8ompos $entis N 11 : KK J/menit : 20 J/menit

)ea*aan >m!m )esa*aran TD )epala $ata Leher ThoraJ 'ar! Jant!ng : 7/.B o8

: 150/90 mm:g

: Normo3ephali, *istri"!si ram"!t normal. : )on(!ngtiHa anemis -/-, s3lera ikterik -/: )9+ *an kelen(ar tiroi* ti*ak tampak mem"esar : imetris : !ara napas Hesik!ler, rhonki -/-, #hee=ing -/: +J &-&& reg!lar, m!rm!r --., gallop --. 19

%"*omen @kstremitas

: !pel, *atar, nyeri tekan - - . : @*ema %kral hangat

La ora#or+u) #1l 46<24<24 )9D: : 05.00 : 200 11.00 : 107 10.00 : 19B La ora#or+u) #1l 75<24<24 :" :t Le!kosit Trom"osit 9D A 1. :ipertensi *era(at 2 2. D$ tipe 2 7. troke iskemik : 15./ : B5 : 10.07 : 7B0 : 21/

Lant!s 1 J 10> 8 %mlo*ipine 10mg 1 J 1 '2 NoHorapi* 7 J 10> 8 La ora#or+u) #1l 54<52<27 )imia *arah 8holesterol Trigly3eri*e : 209 : 100 20

:DL C 8holesterol LDL C 8holesterol

: 77 : 20B

21