GU GU

I. Berangkat dari (tempat kedudukan) pada tanggal : ke : Kepala :

NoF2

II. Tiba di pada tanggal Kepala

: : :

Berangkat dari ke pada tanggal Kepala

: : : :

( III. Tiba di pada tanggal Kepala : : :

( Berangkat dari ke pada tanggal Kepala : : : :

( IV. Tiba di pada tanggal Kepala : : :

) Berangkat dari ke pada tanggal Kepala

( : : : :

( V. Tiba di pada tanggal Kepala : : :

) Berangkat dari ke pada tanggal Kepala

( : : : :

( VI. Tiba kembali di pada tanggal : :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya. Direkt rat !enelitian dan !engabdian kepada "asyarakat !ejabat !embuat K mitmen #ubdit $KI dan !ublikasi%

&msar 'I!. ()*+,-(*().*,/(,,( VII. 0atatan lain 1 lain : VIII. !23$&TI&' : !!K yang menerbitkan #!D% pegawai yang melakukan perjalanan dinas% para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat 4 tiba% serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan Keuangan 'egara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan% kelalaian% dan kealpaannya.

GU GU

NoF2