Anda di halaman 1dari 9

Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

BERKAS KELUARGA
Nama Mahasiswa Kelompok Nama Pembimbing Tanggal pertemuan : : : :

MODUL ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS KLINIK


____________________________ ____________________________ ____________________________ I ______________________________________________ II ______________________________________________ III ______________________________________________

TAHAP IDENTIFIKASI MASALAH


I. Identitas keluarga a. Nama kepala keluarga b. Alamat rumah : _____________________________________________ : _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ c. Daftar anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah : NAMA KEDUDUKAN DALAM KELUARGA L/P UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN

NO.

d. Bentuk keluarga :

1. 2. 3. 4. 5.

keluarga inti keluarga orang tua tunggal keluarga ekstended keluarga majemuk bentuk keluarga lainnya ____________________________________ 2. keluarga dengan bayi & balita 3. keluarga anak usia sekolah 4. keluarga dengan remaja 5. keluarga orang tua usia pertengahan 6. keluarga orang tua lansia

e. Siklus kehidupan Keluarga : 1. keluarga baru menikah

f. Deskripsi identitas keluarga:

g. Genogram:

II. Keadaan Rumah a. Gambar denah bangunan rumah

b. Jenis lantai

c. Jenis atap d. Jenis dinding

: 1. tanah dikeraskan 2. plesteran semen 3. ubin 4. keramik 5. marmer : 1. seng 2. asbes 3. genteng : 1. anyaman 2. tripleks 3. kayu 4. bata tanpa plester 5. tembok dilapisi cat

e. Apakah dapat membaca tulisan/huruf di dalam rumah tanpa bantuan sinar lampu listrik pada siang hari ? 1. ya 2. tidak f. Perbandingan luas jendela/lantai di ruang tidur Perbandingan luas jendela/lantai di ruang keluarga : 1. < 20 % : 1. < 20 % 2. > 20 % 2. > 20 %

h. Deskripsi mengenai keadaan rumah:

III. Keadaan Keluarga a. Perencanaan keluarga a.1. Apakah pasangan orang tua di keluarga melakukan perencanaan dalam berkeluarga ? 1. ya 2. tidak

Bila ya , uraikan perencanaan yang dilakukan. Bila tidak, uraikan gambaran di keluarga yang menunjukkan tidak adanya perencanaan keluarga

a.2. Pengambil keputusan perencanaan keluarga adalah : 1. suami 2. istri 3. Berdua 4. orang tua suami atau orang tua istri a.3. Apakah menggunakan kontrasepsi KB ? 1. ya dengan metode _______________ sudah berapa lama _________________ 2. tidak menggunakan metode kontrasepsi b. Hubungan anggota keluarga b.1. Gambar hubungan tiap anggota keluarga (family map) :

b.2. Frekuensi berkumpulnya anggota keluarga : 1. setiap hari 2. 2-3 kali seminggu 3. 1 minggu sekali 4. 2-3 kali sebulan 5. 1 bulan sekali 6. 2-3 kali setahun 7. lainnya ____________ b.3. Keputusan dalam keluarga berdasarkan 1. perintah ayah 3. diskusi ayah-ibu 5. keputusan keluarga besar c. Deskripsi mengenai Keadaan Keluarga: : 2. perintah ibu 4. diskusi ayah-ibu-anak 6. lainnya ____________

IV. Pemenuhan kebutuhan keluarga a. Kebutuhan ekonomi : 1. hingga primer 2. hingga sekunder b. Kebutuhan pendidikan: 1. 2. 3. 4. 5. 3. hingga tersier 4.lainnya_________

tidak terpenuhinya pendidikan dasar 9 th hanya pendidikan dasar 9 th pendidikan menengah pendidikan tinggi lainnya ________________

c. Kebutuhan spiritual : 1. 2. 3. 4. 5. d. Kebutuhan kesehatan :

tidak ada kegiatan ibadah dalam keluarga kegiatan ibadah terserah masing-masing anggota keluarga orang tua mengarahkan kegiatan ibadah keluarga keluarga menjadi panutan agama/kepercayaan di lingkungannya lainnya ___________________________ 1. 2. 3. 4. 5. tidak ada perencanaan khusus untuk kesehatan datang ke pelayanan kesehatan / dokter tertentu untuk kuratif saja datang ke pelayanan kesehatan / dokter tertentu untuk kuratif dan preventif mempunyai buku / catatan kesehatan anggota keluarga lainnya _______________________

e. Deskripsi mengenai pemenuhan kebutuhan keluarga

V. Gaya hidup keluarga a. Kebiasaan makan dalam keluarga: a.1. sumber : 1. selalu beli makanan jadi 2. makanan dirumah dan makanan jadi 3. makanan disiapkan dan dihidangkan di rumah 4. lainnya __________________ a.2. jenis : 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. lebih banyak lemak lebih banyak sumber energi lebih banyak sayur-sayuran dan buah seimbang antara sumber energi, protein dan serat lainnya ___________________________ masing-masing anggota keluarga kelebihan asupan kalori protein masing-masing anggota keluarga kurang asupan kalori protein sesuai dengan kebutuhan kalori anggota keluarga lainnya ____________________________________________________

a.3. jumlah :

b. Kebiasaan berolah raga: 1. tidak ada yang berolah raga 2. beberapa anggota keluarga jarang berolah raga, yaitu __________________________ 3. beberapa anggota keluarga berolah raga 1-2 x dalam seminggu, yaitu ___________ 4. beberapa anggota keluarga berolah raga 3 x dalam seminggu, yaitu _____________ 5. seluruh anggota keluarga berolah raga teratur 3 x dalam seminggu 6. lainnya ______________________ c. Kebiasaan minum alkohol: 1. tidak 2. Ya Frekuensi Banyaknya/1x minum

Daftar anggota keluarga yang memiliki kebiasaan minum alkohol No. Nama Sejak kapan Jenis/Merk

d. Kebiasaan merokok: 1. tidak

2.ya Jumlah/hari

Daftar anggota keluarga yang memiliki kebiasaan merokok No. Nama Sejak kapan Jenis

e. Deskripsi mengenai gaya hidup keluarga:

VI. Lingkungan hidup keluarga a. Lingkungan perumahan keluarga : a.1. Jenis perumahan : 1. area tempat tinggal permanen 3. area tempat tinggal non permanen 5. lainnya _______________________

2. area tempat usaha/layanan umum 4. bukan area hunian

a.2. Higiene lingkungan rumah : 1. sangat bersih dan teratur 2. bersih namun tidak teratur 3. kurang bersih 4. kumuh 5. lainnya _________________ a.3. Keamanan lingkungan perumahan : 1. sangat aman 2. aman dengan penjagaan 3. tidak aman 4. lainnya ________________ a.4. Paparan zat / partikel yang mungkin terjadi di lingkungan rumah adalah: 1. debu 2. asbes 3. CO 4.Timbal 5. bising 6. getar 7. lainnya ____________ b. Lingkungan pekerjaan anggota keluarga: b.1. Jenis pekerjaan : 1. bekerja sebagai profesional di kantor ________________ 2. bekerja sebagai profesional di lapangan _______________ 3. bekerja sebagai buruh /pekerjaan fisik di lapangan __________________________ 4. bekerja di rumah sebagai ____________________ 5. lainnya ________________ b.2. Risiko pekerjaan yang dapat terjadi sesuai dengan pekerjaannya adalah: 1. kecelakaan kerja 2. tidak ergonomis 3. paparan zat berbahaya 4. stress gedung pencakar langit 5. stress pengambil keputusan 6. lainnya ________ b.3. Paparan zat / partikel yang mungkin terjadi di lingkungan pekerjaan adalah: 1. debu 2. asbes 3. CO 4.Timbal 5. bising 6. getar 7. lainnya ____________

c. Lingkungan sosial keluarga: c.1. Keluarga menjadi anggota perkumpulan sosial di lingkungannya : 1. Tidak 2. Ya bila ya sebutkan organisasi perkumpulannya : 1. arisan rt/rw 2. pengajian/ perkumpulan agama di rt/rw 3. arisan lain _______ 4. pengajian/perkumpulan agama lainnya _____ 5. perkumpulan etnik _____________ 6. lainnya ________________ c.2. Kedudukan keluarga di tengah lingkungan sosialnya : 1. sebagai panutan 2. dihormati sewajarnya 3. tidak dikenal 4. dikucilkan 5. lainnya __________________ c.3. Paparan stress sosial yang mungkin terjadi di lingkungan sosial adalah : 1. sebagai panutan masyakarakat 2. sebagai pemuka agama/ budaya 3. keadaan keluarga tidak seperti yang diharapkan 4. tidak tercukupinya kebutuhan hidup keluarga 5. lainnya __________________________ d. Deskripsi mengenai lingkungan hidup keluarga:

VII. Masalah kesehatan yang ada dalam keluarga (disusun sesuai dengan prioritas masalah yang akan dibahas) 1. 2. 3. 4. 5. ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

VIII. Rencana pemeliharaan kesehatan pada keluarga Tujuan kegiatan Materi kegiatan Cara pembinaan Sasaran individu