UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERAN Nama Dokter Muda NIM Tanggal Ujian Rumah sakit Gelombang Periode

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT THT STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

Untuk Dokter Muda Tanda Tangan

I. IDENTITAS Nama Alamat Umur Agama Pekerjaan : : : : :

Masuk Rumah Sakit : Nomer RM :

II. ANAMNESIS TANGGAL: (diberikan oleh O.S./Orang Tua/Keluarga/Suami/Isteri/Tetangga) KELUHAN UTAMA : RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

RESUME ANAMNESA:

III. PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran Tanda vital : : : Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Pemeriksaan fisik lain: : : : :

STATUS LOKALIS TELINGA Telinga Luar Bentuk Kanan Kiri

Preaurikular

Retroaurikular

Nyeri tekan tragus

Liang Telinga Sekret Serumen Edema Hiperemis Furunkel Kelainan lain

Kanan

Kiri

Membran Timpani Bentuk dan Warna Membran Refleks Cahaya

Kanan

Kiri

Keutuhan Membran

Kelainan lain

HIDUNG Hidung Deformitas Nyeri Tekan Krepitasi Kanan Kiri

Rinoskopi Anterior

Vestibulum Nasal Septum Nasal Konka Inferior

Konka Media Konka Superior Meatus Nasal Mukosa Nasal Sekret

OROFARING Pemeriksaan Mukosa Bukal Arkus Faring Mukosa Faring Dinding Posterior Faring Uvula Jaringan Peritonsil Hasil Pemeriksaan

Tonsila Palatina

Gigi

8 8

7 7

6 6

5 5

4 4

3 3

2 2

1 1

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

LARING (LARINGOSKOPI INDIREK) Pemeriksaan Epiglotis Korda Vokalis Aritenoid Plika Ari Epiglotika Hasil Pemeriksaan

PEMERIKSAAN KHUSUS Pemeriksaan Garpu Tala 512 Hz Jenis Pemeriksaan Rinne Weber Swabach Telinga Kanan Telinga Kiri

Pemeriksaan Audiometri
250 Hz 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz 8000 Hz

Konduksi Udara Telinga Kanan Konduksi Tulang Konduksi Telinga Kiri Udara Konduksi Tulang

PEMERIKSAAN PENUNJANG: Foto Roentgen Kepala :

Laboratorium

IV. DIAGNOSA Diagnosa Banding :

Diagnosa Kerja

V. TERAPI

VI. RENCANA TINDAKAN

VII. MASALAH

VIII. SARAN KEPADA PASIEN