PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108 Telepon (0651) 34562, 34563
BANDA ACEH
VISUM ET REPERTUM
No.VER: 661/VER/SK-01/KFM/I/2013

PRO JUSTITIA
-------Saya yang bertandatangan di bawah ini Dokter Taufik Suryadi, Spesialis Forensik, NIP.
197503242006041002 dan Dokter T.M. Reza Tandi sebagai pemeriksa, dokter pemerintah
pada RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, atas permintaan tertulis dari penyidik Kepolisian
Negara RI Daerah Aceh Resor Kota Banda Aceh tanggal dua puluh tiga Januari dua ribu tiga
belas, No. B/16/I/2013/LLBNA yang ditandatangani oleh A.H Purwanto, Ajun Komisaris
Polisi, NRP. 81040860 atas nama Kepala Kepolisian Kota Besar Banda Aceh Kepala Sentral
Pelayanan Kepolisian Terpadu selaku penyidik, maka pada tanggal dua tiga Januari dua ribu
tiga belas, pukul empat belas tiga puluh, bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr.
Zainoel Abidin Banda Aceh, telah memeriksa seorang korban yang menurut surat permintaan
tersebut.....................................................................................................................................//
Nama

: Nad Hari

Umur

: 25 tahun

Pekerjaan

: Mahasiswa

Alamat

: Jl.Inong Balee Darus, Kec. Syiah Kuala Kota Banda Aceh

Korban tercatat dalam rekam medik dengan nomor CM 93-60-48..........................................//

PEMERIKSAAN
1. Korban datang dan diperiksa dalam keadaan sadar bertempat di Instalasi Gawat Darurat
RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh . Menurut pengakuan keluarga, korban mengalami
kecelakaan lalu lintas di jalan Deah Gelumpang. Korban menabrak sepeda motor lain
dengan kecepatan enam puluh kilometer per jam. Sepeda motor tersebut tidak
menghidupkan lampu sein pada saat berbelok ke kanan. Pada saat itu, korban langsung
terlempar ke depan dengan posisi kepala di bawah dan kepala terbentur ke aspal, korban
tidak memakai helm. Setelah kejadian tersebut korban pingsan selama lima belas menit,
muntah tidak ditemukan. Menurut pengakuan keluarga korban, korban mengeluarkan
darah dari telinga, hidung, dan mulut. Setelah kejadian tersebut, korban dibawa ke Rumah
Sakit Permata Hati..............................................................................................................//
2. Pada pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar, tekanan darah seratus dua puluh
per tujuh puluh millimeter air raksa, frekuensi nadi lima puluh enam kali permenit,
frekuensi napas dua puluh kali permenit............................................................................//
3. Dijumpai luka lecet pada wajah sebanyak empat buah
a. Luka pertama : luka lecet di atas pelipis mata kiri dengan ukuran panjang dua
Sentimeter dan lebar satu sentimeter, jarak luka ke alis mata satu
sentimeter, jarak luka ke sumbu tubuh lima sentimeter, batas tidak

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108 Telepon (0651) 34562, 34563
BANDA ACEH
tegas, warna kemerahan, posisi di pelipis mata, sudut tumpul,
disekitar luka tidak ditemukan pembengkakan dan memar..............//
b. Luka kedua

: luka lecet di ujung kelopak mata kiri atas dengan ukuran panjang
satu sentimeter dan lebar setengah sentimeter, jarak luka ke alis
mata satu sentimeter, jarak luka ke sumbu tubuh lima sentimeter,
jarak luka ke pelipis mata kiri satu sentimeter, batas tidak tegas,
warna kemerahan, sudut tumpul, di sekitar luka tidak ditemukan
pembengkakan dan memar..............................................................//

c. Luka ketiga

: luka lecet di ujung kelopak mata kiri bawah dengan ukuran panjang
satu sentimeter dan lebar satu sentimeter, jarak luka ke alis mata tiga
sentimeter, jarak luka ke sumbu tubuh lima sentimeter, jarak luka ke
pelipis mata kiri dua sentimeter, batas tidak tegas, warna kemerahan,
sudut tumpul, di sekitar luka tidak ditemukan pembengkakan dan
memar...............................................................................................//

d. Luka keempat: luka lecet di bawah lubang hidung kiri dengan ukuran panjang
setengah sentimeter dan lebar satu sentimeter, jarak luka ke lubang
hidung kiri setengah sentimeter, jarak luka ke sumbu tubuh dua
sentimeter, jarak luka ke bibir atas satu sentimeter, batas tidak tegas,
warna kemerahan, sudut tumpul, di sekitar luka tidak ditemukan
pembengkakan dan memar..............................................................//
4. Dijumpai memar di bagian lutut kanan dengan ukuran panjang empat sentimeter dan lebar
satu sentimeter, tidak disertai nyeri pada saat penekanan..................................................//
5. Dijumpai memar di bagian tulang kering kaki kanan dengan ukuran panjang lima
sentimeter dan lebar satu sentimeter, tidak disertai nyeri pada saat penekanan.................//
KESIMPULAN:
--------Telah diperiksa seorang korban laki-laki dikenal, bernama Nad Hari, umur 24 tahun,
pekerjaan mahasiswa dalam keadaan sadar. Dari hasil pemeriksaan dijumpai adanya luka
lecet pada daerah wajah (poin 3) dan memar di bagian lutut kanan dan tulang kering (poin 4
dan 5). Luka tersebut disebabkan oleh ruda paksa tumpul (poin 3,4, dan 5) yang mengganggu
aktivitas korban sehari-hari sebagai mahasiswa dan membutuhkan perawatan medis............//
--------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-sungguhnya dan
sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 dan sumpah dokter
untuk dipergunakan bilamana perlu.........................................................................................//

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108 Telepon (0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Dokter Pemeriksa,

dr. T.M. Reza Tandi

Banda Aceh, 23 Januari 2013

Dokter Forensik

dr. Taufik Suryadi, Sp. F

NIP. 197503242006041002

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108 Telepon (0651) 34562, 34563
BANDA ACEH
Nama

: Nad Hari

Nomor

: 93-60-48

Umur

: 25 tahun

Tanggal

: 23 Januari 2013

Sex

: Laki-laki

Pukul

: 15.00 WIB

Alamat

: Jl.Inong Balee Darus, Kec. Syiah Kuala Kota Banda Aceh

Luka Lecet
2x1 cm
Luka Lecet
1x1 cm
Luka Lecet
1x0,5 cm

Luka Lecet
0,5x1 cm

Memar
4x1 cm

Memar
5x1 cm

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108 Telepon (0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108 Telepon (0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Luka Lecet pada pelipis mata

Memar di lutut kanan

Memar di tulang kering

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108 Telepon (0651) 34562, 34563
BANDA ACEH