Pr

VISUM ET REPERTUM KORBAN MENINGGAL

No.VER: 652 /VER/SK-02/KFM/I/2013

PRO JUSTITIA -------Saya yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Taufik Suryadi, Spesialis Forensik NIP. 197503242006041002, dokter pemerintah pada BLUD RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, maka pada tanggal dua puluh sembilan Januari dua ribu tiga belas, pukul 07.00 WIB, bertempat di Kamar Jenazah BLUD RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, telah memeriksa sesosok jenazah tersebut ...........................................................................................................// Nama : Mr. X Umur Pekerjaan Alamat : 40 Tahun : tidak diketahui : tidak diketahui

Jenazah tercatat dalam rekam medik dengan nomor CM 62-81-03...........................................//

PEMERIKSAAN LUAR 1. Label mayat : Tidak ada 2. Penutup mayat : Kain sarung berwarna hitam dengan ukuran panjang 126 cm dan lebar 100 cm Kain putih 3. Pembungkus mayat : plastik warna hijau dengan panjang 234 cm, lebar 100 cm 4. Pakaian mayat : baju kaos berkerah, garis-garis warna hijau putih (merk Hugo, ukuran L), dengan memakai celana kain coklat dan ditemukan dompet disaku kanan celana (merk Levis uang 11 rb). Celana dalam berwarna coklat (merk campiro). 5. Perhiasan mayat : Tidak ada 6. Benda disamping mayat : Tidak ada 7. Identifikasi umum : Dijumpai sesosok jenazah laki-laki, 40 tahun, perawakan sedang, panjang badan 170 cm, warna kulit coklat, rambut lurus berwarna hitam ukuran 3cm, tidak mudah dicabut dengan distribusi rata. 8. Identifikasi khusus : tidak ada 9. Tanda-tanda kematian : Lebam mayat : Ditemukan pada bagian leher, punggung, dan pinggang yang tidak hilang dengan penekanan Kaku mayat : seluruh tubuh Penurunan suhu : Tubuh mayat teraba dingin Pembusukan : Tidak ada 10. Kepala/wajah : Bentuk wajah oval, simetris Rambut pendek berwarna hitam lurus dan tidak mudah dicabut, panjang 3cm dengan distribusi lebat

Alis mata berwarna hitam, lebat, panjang 6 cm Bulu mata berwarna hitam dengan panjang 0,5 cm Tidak dijumpai ada tanda-tanda adanya pecah tulang tengkorak

Ditemukan 2 luka robek di dahi kiri 6x1 cm dan 3,5x1/2 cm 11. Mata Dijumpai kelopak mata dalam keadaan tertutup Selaput kelopak mata kanan dan kiri tampak pucat, bintik perdarahan tidak ada Sklera mata berwarna pucat 12. Telinga Simetris Lubang telinga mengeluarkan darah Ditemukan darah di daun telinga 13. Hidung Mancung Lubang hidung mengeluarkan darah Ditemukan darah dan sekret 14. Mulut Bentuk simetris, terbuka sedikit Lidah tergigit 20 mm dari ujung lidah 15. Gigi Gigi bagian atas tidak ditemukan kelainan Satu gigi molar bagian bawah tanggal 16. Dagu Ditemukan patah tulang Jenggot panjangnya 0,5 cm, warna hitam, distribusi rata 17. Leher Tidak simetris Ditemukan lebam dan terjadi perubahan bentuk (terpuntir) 18. Dada Ditemukan luka robek yang dalam 5x3.5 cm, luka lecet 3 area 6x4 cm, 4x5 cm, 3x4,5 cm. 19. Perut Terpuntir dan isi perut keluar 20. Punggung Ditemukan lebam 21. Pinggang Lebam dan terpuntir 22. Anggota gerak atas Kanan tidak ditemukan kelainan Kiri ditemukan luka lecet 2x2 cm, 15x5 cm 23. Anggota gerak bawah Kanan kaku dan paha terpisah dari pinggang Kiri kaku dan terpisah dari pinggang 24. Kulit Berwarna coklat , kaki pucat

25. Alat kelamin Hancur dan tidak dapat dinilai 26. Dubur Ada dan tidak ditemukan kelainan PEMERIKSAAN DALAM PEMERIKSAAN PENUNJANG : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

KESIMPULAN Telah diperiksa sesosok jenazah laki-laki tidak dikenal, umur 40 tahun, panjang badan 170 cm, perawakan sedang, warna kulit coklat, rambut pendek bewarna hitam panjang 3cm. Dari hasil pemeriksaan luar ditemukan lebam mayat di leher, dada, punggung serta tanda-tanda patah tulang dagu, lengan kiri, paha kanan dan kiri dan luka robek di dahi, dada, paha. Bagian kemaluan sampai paha atas terpisah dari pinggang dan hancur. Terdapat luka lecet di pipi, dada, lengan kiri atas, dan lengan kiri bawah. Dari hasil pemeriksaan luar dapat diambil kesimpulan bahwa penyebab kematian korban adalah diduga karena banyak dari organ tubuh yang hancur dan terpisah satu sama lain akibat dari benturan dengan benda tumpul yang keras. Penyebab kematian yang pasti tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam ..................................................................// PENUTUP Demikian Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya berdasarkan sumpah dokter sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 untuk dipergunakan bilamana perlu..............................................//

Banda Aceh, 29 Januari 2013 Dokter Pemeriksa

dr. Taufik Suryadi, Sp.F NIP. 197503242006041002

Nama Umur Sex Alamat

Luka lecet 3x1/2 cm

: Mr. X : 40 tahun : Laki-laki :

Nomor Tanggal Pukul

Luka robek 4x3 cm

: 62-81-03 : 29 Januari 2013 : 07.00 WIB

Luka Lecet 3x4,5 cm

Luka robek 3x1 cm

Luka Lecet 6x4 cm Luka lecet 5x12 cm

Lebam mayat

Luka Lecet 4x5 cm Luka robek 4,5x 3,5 cm

Terpuntir dan isi perut keluar

Luka Lecet 2x2,5cm

Lebam Mayat

Hancur dan tidak bisa dinilai

Kuku jari-jari berwarna pucat kebiruan

Kuku jari-jari berwarna pucat kebiruan

Luka robek 13x 4 cm

Kuku jari-jari berwarna pucat kebiruan

Kuku jari-jari berwarna pucat kebiruan

Mayat sudah dibalut dengan kain kafan dan diselimuti dengan kain batik panjang

Luka lecet pada lengan kanan bawah

Luka lecet pada lengan kiri bawah

Luka lecet pada dada kanan, kiri, dan sumbu tengah tubuh

Luka lecet pada dada kanan

Luka robek dan luka lecet pada kaki kiri bawah

Patah tulang tangan kanan dan kiri