Kasus Ruangan

STROKE HEMORAGIK
Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior Pada Bagian/SMF Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala BLUD/RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh

Oleh:

ZULFIKAR AIDIL ARIF S. 0807101010148

Pembimbing:

Dr. dr. Imran, Sp.S

BAGIAN/SMF NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA BLUD/RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH, SEPTEMBER 2013

KATA PENGANTAR
Dengan mengucap puji syukur kepada Allah SWT akhirnya laporan kasus ruangan dengan judul Stroke Hemoragik dapat saya selesaikan penyusunannya dalam rangka memenuhi salah satu tugas saya sebagai dokter muda yang sedang menjalani Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian/SMF Neurologi periode 9 September 2013 - 6 Agustus 2013. Dengan selesainya laporan kasus ini, tidak lupa saya mengucapkan terima kasih kepada Dr. dr. Imran, Sp.S sebagai pembimbing yang dengan sabar telah meluangkan waktu untuk memberikan arahan dan bimbingan dalam penyusunan referat ini. Sepenuhnya saya menyadari bahwa referat ini sangat jauh dari sempurna dan masih banyak kekurangan. Oleh karena itu segala saran dan kritik yang bersifat membangun sangat saya harapkan untuk memperbaiki referat ini maupun untuk pembuatan selanjutnya. Lepas dari segala kekurangan yang ada, semoga referat ini berguna bagi kita semua.

Banda Aceh, 30 September 2013 Penyusun

DAFTAR ISI
Halaman KATA PENGANTAR ....................................................................................... ii DAFTAR ISI ...................................................................................................... iii BAB I KASUS RUANGAN ............................................................................. 1 BAB II DISKUSI KASUS................................................................................ 11 BAB III KESIMPULAN .................................................................................. 16 DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... 17

BAB I KASUS RUANGAN

I. Identitas a. Nama b. Jenis Kelamin c. Umur d. Alamat e. Pekerjaan f. Status g. Agama h. No CM i. Tanggal Masuk RS j. Tanggal Pemeriksaan : Tn. T : Laki-laki : 45 Tahun : Calang : Pegawai Negeri Sipil : Kawin : Islam : 953727 : 8 September 2013 : 8 September 2013

II. Anamnesa a. Teknik Anamnesa b. Keluhan Utama : Alloanamnesa (Heteroanamnesa) : Penurunan Kesadaran

c. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 20 hari SMRS. Pasien sebelumnya pernah di rawat di RSUZA dengan keluhan yang sama 4 bulan yang lalu. Sebelumnya pasien mengalami pusing dan nyeri kepala diikuti bicara kacau. Mual (+). Muntah (-). Kejang (-). Pasien sebelumnya mengeluhkan mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan. Nyeri dada (-). Sesak napas (-) d. Riwayat Penyakit Dahulu : stroke (+), hipertensi (+), diabetes (-), polisitemia vera (+) e. Riwayat Penggunaan Obat : ada, tetapi tidak teratur f. Riwayat Kebiasaan Sosial : merokok (+) minum kopi (+) g. Riwayat Penyakit Keluarga : disangkal

III. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan Berat Badan Tinggi Badan Keadaan Gizi : Sakit Berat : Stupor : 170/110 mmHg : 86 x/menit : 36,8 oC : 20 x/menit : 65 kg : 170 cm : Underweight (IMT 22,5 kg/m2)

Kulit Warna Turgor Sikatrik Sianosis Ikterus Edema Anemis : Kuning langsat : Kembali cepat : negatif : negatif : negatif : negatif : negatif

Kepala Rambut Wajah Mata : Hitam, sukar dicabut : Simetris, edema (-), deformitas (-) : Konjungtiva pucat (-/-), ikterik (-/-), sekret (-/-), refleks cahaya (+/+), Pupil bulat isokor diameter 3 mm. Telinga Hidung Mulut Bibir Lidah Tonsil Faring : Serumen (-/-) : Sekret (-/-) : Kelainan kongenital (-) : Simetris, pucat (-), mukosa basah (+), sianosis (-) : Tremor (-), hiperemis (-) : Hiperemis (-/-), T1 T1 : Hiperemis (-)

Leher Inspeksi Palpasi : Simetris, retraksi (-) : TVJ R-2 cm H2O, Pembesaran KGB (-)

Thorax Inspeksi Statis Dinamis : Simetris, bentuk normochest. : Pernafasan Torakoabdominal, retraksi suprasternal (-), retraksi interkostal (-), retraksi epigastrium (-).

Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris saat statis dan dinamis : Fremitus taktil normal : Sonor

Auskultasi : Vesikuler (+/+) ronkhi (-/-) wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis teraba ICS V linea midklavikula sinistra :

Batas jantung Atas Kiri Kanan Auskultasi : ICS III : ICS V dua jari lateral linea midklavicula sinistra : Linea parasternal dextra : BJ I > BJ II , murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris, distensi (-), vena kolateral (-) : Nyeri Tekan (-), defans muscular (-), H/L/R tidak teraba : Timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) 5x/menit kesan normal

Genitalia dan anus Tidak diperiksa

Tulang Belakang Bentuk simetris, deformitas (-)

Kelenjar Limfe Pembesaran KGB (-)

Ekstremitas Edema (-), sianosis (-)

Status Psikiatri Sikap dan tingkah laku Persepsi dan pola pikir : sulit dinilai : sulit dinilai

STATUS NEUROLOGIS GCS Pupil Reflek Cahaya : E2 M5 Vx : Isokor, bulat, ukuran 3 mm/3 mm : Langsung (+/+), tidak langsung (+/+) : negatif

Tanda Rangsang Meningeal (TRM)

Tanda Peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) : negatif

Nervus Kranialis Kelompok Optik Nervus II (visual) - Visus - Lapangan pandang - Melihat warna Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Kanan Kiri

Nervus III (otonom) - Ukuran Pupil - Bentuk Pupil - Reflek cahaya - Nistagmus - Strabismus 3 mm bulat positif Sulit dinilai Sulit dinilai 3 mm bulat positif Sulit dinilai Sulit dinilai

Nervus III, IV, VI (gerakan okuler) - Lateral - Atas - Bawah - Medial - Diplopia Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

Kelompok Motorik Nervus V (fungsi motorik) - Membuka Mulut - Menggigit dan mengunyah Nervus VII (fungsi motorik) - Mengerutkan dahi - Menutup Mata - Menggembungkan pipi - Memperlihatkan gigi - Sudut bibir Nervus IX (fungsi motorik) - Bicara - Reflek menelan Nervus XI (fungsi motorik) - Mengangkat bahu - Memutar kepala Nervus XII (fungsi motorik) - Artikulasi lingualis - Menjulurkan lidah : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai : simetris : sulit dinilai : sulit dinilai

Kelompok Sensoris Nervus I (fungsi penciuman) Nervus V (fungsi sensasi wajah) Nervus VII (fungsi pengecapan) Nervus VIII (fungsi pendengaran) : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai

Badan Motorik Gerakan Respirasi : Torakoabdominal

Gerakan Columna Vertebralis : Simetris Bentuk Columna Vertebralis : Kesan simetris

Sensibilitas - Rasa Suhu - Rasa nyeri - Rasa Raba : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai

Anggota Gerak Atas : kesan hemiparese dextra Motorik - Pergerakan - Kekuatan - Tonus Kanan positif xxxx positif Kiri positif xxxx positif

Reflek - Bisceps - Trisceps

Kanan positif positif

Kiri positif positif

Anggota Gerak Bawah : kesan hemiparese dextra Motorik - Pergerakan - Kekuatan - Tonus Kanan positif xxxx positif Kiri positif xxxx positif

Reflek - Patella - Achilles - Babinski - Chaddok - Gordon - Oppenheim - Schaefer

Kanan negatif negatif negatif negatif negatif negatif negatif

Kiri negatif negatif negatif negatif negatif negatif negatif

Klonus - Paha - Kaki

Kanan negatif negatif

Kiri negatif negatif

Tanda Laseque Tanda Kernig

negatif negatif

negatif negatif

Sensibilitas - Rasa Suhu : sulit dinilai - Rasa nyeri : sulit dinilai - Rasa Raba : sulit dinilai

Gerakan Abnormal : negatif

Fungsi Vegetatif - Miksi : inkontinensia urin (-)

- Defekasi : inkontinensia alvi (-)

IV. Diagnosa a. Diagnosa Klinis b. Diagnosa Topis c. Diagnosa Etiologi : hemiparesis dextra : hemisfer serebri sinistra : stroke hemoragik

d. Diagnosa Patologi : perdarahan intraserebral

V. Tatalaksana a. IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i b. Drip via Syringe Pump Ceremax 2,1 cc/jam c. Amlodipin 1x5 mg d. Citicoline 500 mg/12 jam e. Canderin 1x8 mg tab f. Phlebotomy 250 cc g. Cytodrox 2x500 mg tab

VI. Pemeriksaan penunjang a. Laboratorium Hemoglobin Leukosit LED Eritrosit Trombosit Hematokrit MCV MCH MCHC : 17,2 g/dl : 8,7x103/ul : 10 mm/jam : 7,2x103/ul : 356x103/ul : 53% : 74 fl : 23 pg : 32 g/dl

Waktu Perdarahan : 2 menit Waktu Pembekuan : 4 menit Hitung Jenis (%) MDT : 0/0/1/68/26/5 : - E - C - T Bilirubin Total Bilirubin Direk SGOT SGPT Alkali Posfatase ; normokrom normositer ; normal ; normal

: 1,38 mg/dl : 0,62 mg/dl : 46 U/l : 27 u/l : 77 U/l

 Protein Total Albumin Globulin Kreatinin Darah Ureum Darah Asam Urat Kolesterol Total HDL LDL Trigliserida KGDS Natrium Kalium Klorida

: 7,5 U/l : 4,3 gr/dl : 3,3 gr/dl : 1,2 mg/dl : 30 mg/dl : 8,9 mg/dl : 167 mg/dl : 31 mg/dl : 100 mg/dl : 93 mg/dl : 65 mg/dl : 151 mEq/l : 3,8 mEq/l : 105 mEq/l

b. Foto Thoraks : Normal

Gambar : Foto Thoraks AP

c. CT Scan Kepala Non Kontras : ICH di daerah kapsula interna sampai korona radiata sinistra ukuran 3,8 x 1,4 x 2,5 cm dengan edema serebri.

Gambar : CT Scan Kepala Tanpa Kontras

PROGNOSIS a. Qou ad vitam b. Quo ad functionam c. Quo ad sanactionam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam

BAB II DISKUSI KASUS

2.1 Definisi Definisi stroke menurut World Health Organization (WHO, 1998) adalah suatu sindroma yang ditandai dengan gangguan fungsi otak, fokal atau global, yang timbul mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian tanpa penyebab yang jelas selain vaskular.

2.2 Epidemiologi Berdasarkan data yang berhasil dikumpulkan oleh Yayasan Stroke Indonesia, masalah stroke semakin penting dan mendesak karena kini jumlah penderita Stroke di Indonesia terbanyak dan menduduki urutan pertama di Asia. Jumlah yang disebabkan oleh stroke menduduki urutan kedua pada usia diatas 60 tahun dan urutan kelima pada usia 15-59 tahun. Stroke merupakan penyebab kecacatan serius menetap no 1 di seluruh dunia. Penelitian prospektif tahun 1996/1997 mendapatkan 2.065 pasien stroke dari 28 rumah sakit di Indonesia (Misbach, 2000). Survei Departemen Kesehatan RI pada 987.205 subjek dari 258.366 rumah tangga di 33 propinsi mendapatkan bahwa stroke merupakan penyebab kematian utama pada usia > 45 tahun (15,4% dari seluruh kematian). Prevalensi stroke rata-rata adalah 0,8%, tertinggi 1,66% di Nangroe Aceh Darussalam dan terendah 0,38% di Papua (RISKESDAS, 2007). Secara normal darah mengangkut oksigen dan nutrisi untuk sel sel otak. Tanpa aliran darah , sel otak akan cepat mati. Setiap detik 32.000 sel otak yang tidak mendapat suplai oksigen akan mati.

2.3 Faktor Resiko Secara garis besar faktor risiko stroke dibagi atas faktor risiko yang dapat dimodifikasi (modifiable) dan yang tidak dapat dimodifikasi (nonmodifiable). Faktor risiko stroke yang dapat dimodifikasi diantaranya adalah hipertensi, penyakit jantung (fibrilasi atrium), diabetes melitus, merokok, konsumsi alkohol, hiperlipidemia, kurang aktifitas, dan stenosis arteri karotis. Sedangkan faktor

risiko yang tidak dapat dimodifikasi antara lain usia, jenis kelamin, ras/suku, dan faktor genetik.

2.4 Klasifikasi Klasifikasi Stroke Hemoragik Menurut WHO, dalam International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problem 10th Revision, stroke hemoragik dibagi atas: a. Perdarahan Intraserebral (PIS) Perdarahan Intraserebral (PIS) adalah perdarahan yang primer berasal dari pembuluh darah dalam parenkim otak dan bukan disebabkan oleh trauma. Perdarahan ini banyak disebabkan oleh hipertensi, selain itu faktor penyebab lainnya adalah aneurisma kriptogenik, diskrasia darah, penyakit darah seperti hemofilia, leukemia, trombositopenia, pemakaian antikoagulan angiomatosa dalam otak, tumor otak yang tumbuh cepat, amiloidosis serebrovaskular. Gejala yang sering djumpai pada perdarahan intraserebral adalah: nyeri kepala berat, mual, muntah dan adanya darah di rongga subarakhnoid pada pemeriksaan pungsi lumbal merupakan gejala penyerta yang khas. Serangan sering kali di siang hari, waktu beraktivitas dan saat emosi/marah. Kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (65% terjadi kurang dari setengah jam, 23% antara 1/2-2 jam, dan 12% terjadi setelah 3 jam). b. Perdarahan Subarakhnoidal (PSA) Perdarahan Subarakhnoidal (PSA) adalah keadaan terdapatnya/masuknya darah ke dalam ruangan subarakhnoidal. Perdarahan ini terjadi karena pecahnya aneurisma (50%), pecahnya malformasi arteriovena atau MAV (5%), berasal dari PIS (20%) dan 25% kausanya tidak diketahui. Pada penderita PSA dijumpai gejala: nyeri kepala yang hebat, nyeri di leher dan punggung, mual, muntah, fotofobia. Pada pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan pemeriksaan kaku kuduk, Lasegue dan Kernig untuk mengetahui kondisi rangsangan selaput otak, jika terasa nyeri maka telah terjadi gangguan pada fungsi saraf. Pada gangguan fungsi saraf otonom terjadi demam setelah 24 jam. Bila berat, maka terjadi ulkus pepticum karena pemberian obat antimuntah disertai peningkatan kadar gula darah, glukosuria, albuminuria, dan perubahan pada EKG.

c. Perdarahan Subdural Perdarahan subdural adalah perdarahan yang terjadi akibat robeknya vena jembatan (bridging veins) yang menghubungkan vena di permukaan otak dan sinus venosus di dalam durameter atau karena robeknya araknoidea. Pada penderita perdarahan subdural akan dijumpai gejala: nyeri kepala, tajam penglihatan mundur akibat edema papil yang terjadi, tanda-tanda deficit neurologik daerah otak yang tertekan. Gejala ini timbul berminggu-minggu hingga berbulan-bulan setelah terjadinya trauma kepala.

2.5 Gejala Klinis

2.6 Diagnosis 1. Klinis : anamnesa, gambaran klinis, gejala dan tanda 2. Skor Siriraj

3. Laboratorium lengkap 4. EKG dan ekokardiografi untuk mencari pencetus stroke akibat penyakit jantung 5. Foto toraks untuk menilai besarnya jantung, adanya kalsifikasi katup jantung dan edema paru 6. CT-Scan : beda hemoragik dan iskemik 7. MRI : lesi kecil terutama di fossa posterior 8. DSA (Digital Subtraction Angiografi) : Prosedur emergensi untuk SAH 9. Computer Tomography Angiography (CTA) atau Magnetic Resonance Angiography (MRA) kepala untuk mengidentifikasi sumber perdarahan atau aneurisma 10. Transthoracic and transesophageal echocardiography (TTE and TEE): emboli pada stroke iskemik

2.7 Tatalaksana Terapi Umun Pasien strok hemoragik harus dirawat di ICU jika volume hematoma >30 mL, perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus, dan keadaan klinis cenderung memburuk. Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan darah premorbid atau 1520% bila tekanan sistolik >180 mmHg, diastolik >120 mmHg, MAP >130 mmHg dan volume hematoma bertambah. Bila terdapat gagal jantung, tekanan darah harus segera diturunkan dengan labetalol iv 10 mg (pemberian dalam 2 menit) sampai 20 mg (pemberian dalam 10 menit) maksimum 300 mg, enalapril iv 0,6251.25 mg per 6 jam, kaptopril 3 kali 6,25-25 mg per oral. Jika didapatkan tanda tekanan intrakranial meningkat, posisi kepala dinaikkan 300, posisi kepala dan dada di satu bidang, pemberian manitol (lihat penanganan stroke iskemik), dan hiperventilasi (pCO2 20-35 mmHg). Penatalaksanaan umum sama dengan pada stroke iskemik, tukak lambung diatasi dengan antagonis H2 parenteral, sukralfat, atau inhibitor pompa proton; komplikasi saluran napas dicegah dengan fisioterapi dan diobati dengan antibiotik spektrum luas.

Terapi Khusus Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat vasodilator. Tindakan bedah mempertimbangkan usia dan letak perdarahan yaitu pada pasien yang kondisinya kian memburuk dengan perdarahan serebelum berdiameter >3 cm3, hidrosefalus akut akibat perdarahan intraventrikel atau serebelum, dilakukan VPshunting, dan perdarahan lobar >60 mL dengan tanda peningkatan tekanan intrakranial akut dan ancaman herniasi. Pada perdarahan subaraknoid, dapat digunakan antagonis Kalsium (nimodipin) atau tindakan bedah (ligasi, embolisasi, ekstirpasi, maupun gamma knife) jika penyebabnya adalah aneurisma atau malformasi arteri-vena (arteriovenous malformation, AVM).

BAB III KESIMPULAN

1. Strok merupakan suatu kegawatdaruratan medis yang memerlukan penanganan yang cepat untuk mencegah terjadinya kematian dan kecacatan. 2. Tujuan penatalaksanaan komprehensif pada kasus stroke adalah meminimalkan jumlah sel yang rusak melalui perbaikan jaringan dan mencegah perdarahan lebih lanjut pada perdarahan intraserebral, mencegah secara dini komplikasi neurologik maupun medik dan mempercepat perbaikan fungsi neurologis secara keseluruhan. Jika secara keseluruhan dapat berhasil baik, prognosis pasien diharapkan akan lebih baik. 3. Pengenalan tanda dan gejala dini strok dan upaya rujukan ke rumah sakit harus segera dilakukan karena keberhasilan terapi stroke sangat ditentukan oleh kecepatan tindakan pada stadium akut, makin lama upaya rujukan ke rumah sakit atau makin panjang saat antara serangan dengan pemberian terapi, makin buruk prognosisnya.

DAFTAR PUSTAKA
1. Aliah A, Kuswara F F, Limoa A, Wuysang G. Gambaran umum tentang gangguan peredaran darah otak dalam Kapita selekta neurology cetakan keenam editor Harsono. Gadjah Mada university press, Yogyakarta. 2007. Hal: 81-115. 2. Goetz Christopher G. Cerebrovascular Diseases. In : Goetz: Textbook of Clinical Neurology, 3rd ed. Philadelphia : Saunders. 2007. 3. Sutrisno, Alfred. Stroke? You Must Know Before you Get It!. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama. 2007. Hal: 1-13. 4. Feigin, Valery. Stroke Panduan Bergambar Tentang Pencegahan dan Pemulihan Stroke. Jakarta: PT. Bhuana Ilmu Populer. 2006. 5. Mardjono, Mahar. Mekanisme gangguan vaskuler susunan saraf dalam Neurologi klinis dasar edisi Kesebelas. Dian Rakyat. 2006. Hal: 270-93. 6. D. Adams. Victors. Cerebrovasculer diseases in Principles of Neurology 8th Edition. McGraw-Hill Proffesional. 2005. Hal: 660-67. 7. Chung, Chin-Sang. Neurovascular Disorder in Textbook of Clinical Neurology editor Christopher G. Goetz. W.B Saunders Company: 1999. Hal: 10-3. 8. Price, A. Sylvia. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 966-71. 9. Ngoerah, I Gst. Ng. Gd. Penyakit peredaran darah otak dalam Dasar-dasar ilmu penyakit saraf. Penerbit Airlangga University Press. Hal: 245-58. 10. Hughes, Mark. Miller, Thomas. Nervous System Third Edition. University of Edinburgh, Edinburgh, UK. 11. Majalah Kedokteran Atma Jaya Vol. 1 No. 2 September 2002. Hal: 158-67. 12. Wibowo, Samekto. Gofir, Abdul. Farmakoterapi stroke prevensi primer dan prevensi sekunder dalam Farmakoterapi dalam Neurologi. Penerbit Salemba Medika. Hal: 53-73. 13. Simon, Harvey. Stroke Surgery. Harvard Medical School. [Online]. available from: http://www.umm.edu/patiented/articles/what_drugs_used_treat_stroke_patien ts_prevent_recurrence_000045_8.htm.

14. Aziz, Faisal M.D. Rethinking The Six Weeks Waiting Approach To Carotid Intervention After Ischemic Stroke . The Internet Journal of Surgery. 2007 Volume 11 Number 1. Department of General Surgery. New York Medical College. [Online]. available from: http://www.ispub.com/journal/the_internet_journal_of_surgery/volume_11_n umber_1/article/rethinking_the_six_weeks_waiting_approach_to_carotid_int ervention_after_ischemic_stroke.html. 15. Setyopranoto I. 2011. Stroke: Gejala dan Penatalaksanaan. Jurnal Cermin Dunia Kedokteran 185, Volume 38 No. 4, Mei-Juni.