Anda di halaman 1dari 12

KEHAMILAN GEMELLI

Definisi
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua
janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2
janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan
seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum
Hellin.

Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan


tunggal adalah 1: 89,untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan
seterusnya. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter
dan masyarakat pada umumnya.

Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan


dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai
kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan1.

Etiologi
1. Kembar Monozigotik
Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang
dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing
dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah.1
Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan
pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut:
• Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka
dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik
dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu
plasenta tunggal yang menyatu.
• Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan
terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama,
dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik.
• Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah
terbentuk,maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong
amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.
• Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik
terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang
menyatu.

2. Kembar Dizigot
Dizigotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang terpisah.
Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik dan
insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat
keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.1,3

Patofisiologi
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas
toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua
rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata
kehamilan kembar ± 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram.
Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput
ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan
dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion
dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering
dizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin
berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan
setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki
bersama dapat.2,3
Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada
kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering
mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilan-
kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih
besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan
vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan
persalinan dari janin tunggal.1
Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit
pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang
menimbulkan” anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin
kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan.
Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output
meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan
stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak
meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan
isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus
dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah
cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.3
Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan
banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran
dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita
untuk lebih sekedar duduk.3
Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal
maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya
sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output
maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus
hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan
perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan
dilanjutkan.3,4
Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari
komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih
besar pada kehamilan kembar.3
Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan dengan berhubungan
dengan dugaan kehamilan ganda, yaitu :
a. Anamnesis
Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah
riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat pengobatan
infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar: fundus uteri > 4 cm dari amenorea,
gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat badan ibu menyolok
yang tidak disebabkan obesitas atau edema.
b. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda
Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan
diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan
ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika
berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis,
kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut;

besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari
kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba
dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.
c. Pemeriksaan USG
Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan
1atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah kehamilan 6-8
minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah
kantong gestasional yang terlihat.2
d. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa kehamilan
ganda karena cahaya penyinaran
Diagnosis pasti kehamilan kembar ditentukan dengan teraba dua kepala, dua bokong,
terdengar dua denyut jantung janin, dan dari pemeriksaan ultrasonografi.
Diagnosis diferensial4:
• Kehamilan tunggal dengan janin besar
• Hidramnion
• Molahidatidosa
• Kehamilan dengan tumor

Komplikasi
Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibandingkan
kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar cukup
tinggi, dengan kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian kembar dizigotik.
Resiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada
trisemester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya kemungkinan
terjadi.1
Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi
yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan
peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun,
keadaan ini berhubungan dengan kejadian edema pulmonum pada pemberian
tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan kehamilan kembar. Angka kejadian
persalinan preterm ( umur kehamilan kurang 37 minggu ) pada kehamilan kembar
43,6 % dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6 %.1,3,4
Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan
eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena
solutio plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek
sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian satu janin pada kehamilan kembar
dapat terjadi, penyebab kematian yang umum adalah saling membelitnya tali
pusat. ( Benirschke, 1983 ). Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian
satu janin adanya koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan
terjadinya disseminated intravascular coagulopathy.3
Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan
jumlah kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebih
tinggi dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1 :
100 kasus. Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar disebabkan oleh
overdistension uterus, tendesi terjadinya atonia uterus dan berasal dari insersi
plasenta.
Beberapa keadaan yang menyertai kehamilan kembar meliputi1,2,3:
1. Aborsi
Aborsi spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan kembar.
Kembar dua monochorial jauh lebih banyak dibanding kembar dichorial, yang
mengimplikasikan monozygot sebagai faktor resiko untuk abortus spontan.

2.Berat Badan Lahir Rendah.


Kehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya dikarakterisasikan dengan
berat badan lahir rendah dibandingkan dengan kehamilan tunggal, paling sering
disebabkan oleh karena pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm.
Secara umum, semakin besar jumlah janin, semakin besar derajat dari
keterbatasan pertumbuhan. Beberapa peneliti telah membuat sanggahan bahwa
pertumbuhan janin dalam kehamilan berganda berbeda dari yang tunggal, dan
bahwa pertumbuhan abnormal hanya dapat didiagnosa pada saat ukuran janin
kurang dari diharapkan untuk kehamilan berganda.
Dalam kehamilan dizygotik, perbedaan ukuran yang menyolok biasanya
ditimbulakan dari plasentasi yang tidak sama, dengan satu tempat plasenta
menerima suplai darah yang lebih baik dibandingkan yang lainnya, namun dapat
juga merefleksikan potensial-potensial pertumbuhan genetik yang berbeda. Dalam
trisemester III, semakin besar massa janin semakin bertambahnya maturasi
plasenta serta insufisiensi plasenta relatif. Perbedaan ukuran dapat juga
disebabkan oleh karena abnormalitas umbilicus. Derajat pembatasan pertumbuhan
dalam kembar dua monozygot kemungkinannya lebih besar dibandingkan pada
pasangan dizygotik.
3. Durasi Kehamilan.
Pada saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan menurun. Kira-kira
separuh dari kembar dilahirkan pada 36 minggu atau kurang dan persalinan
sebelum genap bulan merupakan alasan utama untuk peningkatan resiko
morbiditas dan mortalitas neonatal pada kembar. Pembatasan pertumbuhan serta
morbiditas yang berhubungan, meningkat secara bermakna pada kembar yang
dilahirkan antara minggu ke 39 dan 41 dibandingkan dengan persalinan pada 38
minggu atau kurang. Kehamilan kembar dua 40 minggu atau lebih harus dianggap
posterm. Hal ini didasarkan pada pengamatan bahwa bayi-bayi kembar dua lahir
mati yang dilahirkan saat 40 minggu atau lebih memiliki gambaran-gambaran
yang sama dengan bayi tunggal postmatur.

Penatalaksanaan Kehamilan Kembar


Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan kembar,
perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi seawal
mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan sebagai
perencanaan pengelolaan kehamilan. Mulai umur kehamilan 24 minggu
pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36
minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu. Istirahat baring dianjurkan lebih
banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah keplasenta meningkat agar
pertumbuhan janin baik.3
Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esential harus cukup
oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan kalori
harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat
besi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk menambah zat gizi lain yang
telah diberikan. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui adanya
diskordansi pada kedua janin pengukuran lingkar perut merupakan indikator yang
sensitif dalam menentukan diskordansi.1
Pada kehamilan kembar terjadi peningkatan risiko persalinan preterm, sehingga
dilakukan pemberian kortikosteroid diperlukan untuk pematangan paru berupa
betamethsone 12 mg/hari , untuk 2 hari saja. Bila tak ada betamethasone dapat
diberikan dexamethasone serta pemberian tokolitik.5

Percepatan Pematangan Fungsi Paru


• Berdasarkan observasi sebelumnya bahwa kortikosteroid yang diberikan kepada
domba betina dapat mempercepat pematangan paru janin preterm, Liggins dan
Howie (1972) melakukan studi acak untuk mengevaluasi efek betametason yang
diberikan pada ibu (12 mg secara intramuskular dalam dua dosis, selang 24 jam)
untuk mencegah gawat nafas pada bayi preterm yang kemudian dilahirkan. Bayi-
bayi yang dilahirkan sebelum minggu ke-34 mengalami penurunan signifikan
insiden gawat nafas dan kematian neonatal akibat penyakit membran hialin bila
kelahirannya ditunda sekurang-kurangnya 24 jam setelah selesai pemberian
betametason 24 jam kepada ibu sampai 7 hari setelah selesai terapi steroid.6
• Glack (1979) menekankan bahwa produksi surfaktan kemungkinan dipercepat
jauh sebelum aterm pada kehamilan yang dipersulit oleh sejumlah kondisi dan
stress pada ibu atau janin. Seperti penyakit ginjal kronis, kardiovaskuler kronis,
hipertensi kehamilan, kecanduan heroin, pertumbuhan janin terhambat, infark
plasenta, korioamnionitis, atau ketuban pecah preterm. Pandangan ini dianut
secara luas meskipun data terbaru menyangkal hubungan ini.6
• Owen dak (1990) menyimpulkan bahwa suatu kehamilan yang mengalami
“stress” (terutama hipertensi pada kehamilan) tak banyak memberi keuntungan
terhadap ketahanan hidup janin. Demikian pula Hallal dan Bottoms (1993)
mengkaji 1395 kehamilan yang dilahirkan pada usia gestasi antara 24 dan 35
minggu serta menemukan bahwa ketuban pecah dini tidak berkaitan dengan
pematangan paru yang lebih cepat.6
• Kortikosteroid mempercepat produksi surfaktan dari pneumosit dan mengurangi
insiden kematian neonatus, perdarahan intraserebral, dan enterokolitis. Dosis
betametason yang dianjurkan adalah 12.0 mg intramuskular, diulang dalam 24
jam.7 Deksametason diberikan dalam dosis 5 mg dengan interval 6 jam hingga
tercapai dosis total 20 mg. Pemberian kortikosteroid harus dimulai 24-48 jam
sebelum persalinan.8 Kortikosteroid diberikan untuk menginduksi pematangan
paru janin pada kehamilan 24 sampai 34 minggu jika tidak ditemukan tanda-tanda
infeksi. Pemberian kortikosteriod pada kehamilan kurang dari 23 minggu masih
kontroversi. Pemberian kortikosteroid pada kehamilan kurang dari 23 minggu
tidak berguna untuk memperbaiki keadaan pernafasan karena pada janin kurang
dari 23 minggu belum terbentuk sel pneumosit yang memproduksi surfaktan.7
• Penelitian-penelitian yang dimulai tahun 1970an, yang menindaklanjuti
perkembangan anak-anak yang diberi terapi antenatal kortikosteroid sampai umur
12 tahun tidak memperlihatkan efek buruk dibidang perkembangan saraf jangka
panjang. Hal ini diukur berdasarkan adanya gangguan belajar, perilaku, dan
motorik atau sensorik (National Institute of Health Consensus Development
Panel, 1995). Namun terdapat efek jangka pendek pada ibu, antara lain edema
paru, infeksi dan pengendalian glukosa yang lebih sulit pada ibu diabetik. Tidak
dilaporkan adanya efek jangka panjang pada ibu.6
• Kortikosteroid tidak hanya mempengaruhi pematangan paru saja, melainkan
juga merangsang persalinan. Jenssen dan Wright (1977), Mati dkk (1973)
melaporkan bahwa kortikosteroid dapat menginduksi persalinan pada manusia
lebih dari 20 tahun yang lalu. Selain itu, Elliot dan Radin (1995) mengkonfirmasi
bahwa kortikosteroid menginduksi kontraksi uterus dan persalinan preterm pada
manusia.6
• Esplin dkk (2000) membandingkan perkembangan mental dan psikomotor pada
429 bayi dengan berat lahir rendah yang terpajan dua kali atau lebih pemberian
kortikosteroid antenatal dengan bayi yang terpajan satu kali pemberian atau tidak
mendapatkan pajanan sama sekali. Mereka tidak menemukan adanya manfaat
pada dosis berulang. Pajanan terhadap pemberian kortikosteroid berulang secara
independen dan signifikan diikuti dengan perkembangan psikomotor yang
abnormal.6
• Vermillion dkk (2000) dalam sebuah analisis terhadap 453 bayi, menetapkan
bahwa sepsis neonatorum awitan dini, korioamnionitis dan kematian neonatal
secara signifikan berhubungan dengan pemberian betametason dosis multipel
pada ibu. Thorp (2000) dan Guinn (2001) dkk melakukan percobaan prospektif
besar dan tidak menemukan manfaat pada pemberian steroid berulang. Dilaporkan
terdapat penurunan lingkar kepala yang signifikan pada bayi-bayi yang terpajan
steroid. Mercer dkk (2001) melaporkan penurunan berat dan panjang badan lahir
yang bergantung dosis pada neonatus yang terpajan terapi steroid antenatal.

Tokolitik
Tokolitik berguna untuk mengurangi kontraksi uterus dan menahan pembukaan
serviks. Pada pemberian tokolitik, pasien harus dirawat di rumah sakit untuk
observasi dan tirah baring.7 Pemberian tokolitik yang dianjurkan meliputi5:
a. Nifedipine 10 mg, diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/6 jam. Umumnya
hanya diperlukan 20 mg, dan dosis perawatan 3 x 10mg.
b. B-mimetik : terbutalin atau salbutamol.

Penanganan Persalinan
Persiapan perawatan bayi prematur dan keadaan kemungkinan perdarahan
postpartum harus tersedia dalam pertolongan persalinan kembar. Kala I
diperlakukan seperti biasa bila janin letak memanjang. Episiotomi mediolateral
dilakukan untuk mengurangi trauma kepala pada janin prematur. Setelah janin
pertama lahir, presentasi janin kedua, dan taksiran berat janin harus segera
ditentukan dengan pemeriksaan bimanual. Biasanya dalam 10 sampai 15 menit
his akan kuat lagi, bila his tidak timbul dalam 10 menit diberikan 10 unit oksitosin
yang diencerkan dalam infus untuk menstimulasi aktifitas miometrium. Apabila
janin kedua letak memanjang, tindakan selanjutnya adalah melakukan pecah
ketuban dengan mengalirkan ketuban secara perlahan-lahan. Penderita dianjurkan
mengejan atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus agar bagian bawah janin
masuk dalam panggul, dan pimpinan persalinan kedua seperti biasa.1
Apabila janin kedua letak lintang dengan denyut jantung janin dalam keadaan
baik, tindakan versi luar intrapartum merupakan pilihan. Setelah bagian presentasi
terfiksasi pada pintu atas panggul, selaput ketuban dipecah selanjutnya dipimpin
seperti biasanya. Bila janin kedua letak lintang atau terjadi prolap tali pusat dan
terjadi solusio plasenta tindakan obsterik harus segera dilakukan, yaitu dengan
dilakukan versi ekstraksi pada letak lintang dan ekstraksi vakum atau forseps pada
letak kepala.1
Seksiosesarea dilakukan bila janin pertama letak lintang, terjadi prolap tali pusat,
plasenta previa pada kehamilan kembar atau janin pertama presentasi bokong dan
janin kedua presentasi kepala, dikhawatirkan terjadi interloking dalam perjalanan
persalinannya. Sebaiknya pada pertolongan persalinan kembar dipasang infus
profilaksis untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya perdarahan post
partumnya. Pada kala empat diberikan sintikan 10 unit sintosinon ditambah 0,2
mg methergin intravena.1
Kemungkinan lain pada persalinan kembar dengan usia kehamilan preterm
dengan janin pertama presentasi bokong adalah terjadinya aftercoming head oleh
karena pada janin prematur lingkar kepala jauh lebih besar dibandingkan lingkar
dada, disamping itu ukuran janin kecil sehingga ektremitas dan tubuh janin dapat
dilahirkan pada dilatasi servik yang belum lengkap, prolapsus tali pusat juga
sering terjadi pada persalinan preterm. Apabila kemungkinan-kemungkinan ini
dapat diprediksikan, tindakan seksiosesarea adalah tindakan yang bijaksana.

Prinsip penanganan kehamilan ganda3,4


Bayi I
• Cek persentasi
- Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan lakukan
monitoring dengan partograf
- Bila persentasi bokong, lakukan pertolongan sama dengan bayi tunggal
presentasi bokong
- Bila letak lintang lakukan seksio sesaria.
• Monitoring janin dengan auskurtasi berkala DJJ
• Pada kala II beri oksitosis 2,5 IU dalam 500 ml dekstrose 5%

atau ringer laktat/ 10 tts /mt.


Bayi II
• Segera setelah kelahiran bayi I
- Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya
- Bila letak lintang lakukan versi luar
- Periksa DJJ
- Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecah
atau intak, presentasi bayi.
• Bila presentasi verteks
- Bila kepala belum masuk, masukan pada PAP secara manual
- Ketuban dipecah
- Periksa DJJ
- Bila tak timbul konteraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai
his adekuat
- Bila 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada
(vakum, forceps, seksio)
• Bila presentasi bokong
- Lakukan persalinan pervaginan bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak
lebih besar dari bayi I
- Bila tak ada konteraksi sampai 10 menit, tetesan oksidosin dipercepat sampai his
adekuat
- Pecahkan ketuban
- Periksa DJJ
- Bila gawat, janin lakukan ekstraksi
- Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan seksio secarea.
• Bila letak lintang
- Bila ketuban intak, lakukan versi luar
- Bila gagal lakukan seksio secarea
• Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit
atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir
dan lakukan manajemen aktif kala II. Untuk mengurangi perdarahan pasca
persalinan.