Anda di halaman 1dari 9

KARSINOMA SERVIKS

A. PENDAHULUAN Kanker serviks adalah tumor ganas primer yang berasal dari metaplasia epitel di daerah skuamokolumner junction yaitu daerah peralihan mukosa vagina dan mukosa kanalis servikalis. Kanker serviks merupakan kanker yang terjadi pada serviks atau leher rahim, suatu daerah pada organ reproduksi wanita yang merupakan pintu masuk ke arah rahim, letaknya antara rahim (uterus) dan liang senggama atau vagina. Kanker leher rahim biasanya menyerang wanita berusia 35-55 tahun. Sebanyak 90% dari kanker leher rahim berasal dari sel skuamosa yang melapisi serviks dan 10% sisanya berasal dari sel kelenjar penghasil lendir pada saluran servikal yang menuju ke rahim. Kanker seviks uteri adalah tumor ganas primer yang berasal dari sel epitel skuamosa. Sebelum terjadinya kanker, akan didahului oleh keadaan yang disebut lesi prakanker atau neoplasia intraepitel serviks (NIS). Penyebab utama kanker leher rahim adalah infeksi Human Papilloma Virus (HPV). Saat ini terdapat 138 jenis HPV yang sudah dapat teridentifikasi yang 40 di antaranya dapat ditularkan lewat hubungan seksual. Beberapa tipe HPV virus risiko rendah jarang menimbulkan kanker, sedangkan tipe yang lain bersifat virus risiko tinggi. Baik tipe risiko tinggi maupun tipe risiko rendah dapat menyebabkan pertumbuhan abnormal pada sel tetapi pada umumnya hanya HPV tipe risiko tinggi yang dapat memicu kanker. Virus HPV risiko tinggi yang dapat ditularkan melalui hubungan seksual adalah tipe 7,16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 69, dan mungkin masih terdapat beberapa tipe yang lain. Beberapa penelitian mengemukakan bahwa lebih dari 90% kanker leher rahim disebabkan oleh tipe 16 dan 18. Yang membedakan antara HPV risiko tinggi dengan HPV risiko rendah adalah satu asam amino saja. Asam amino tersebut adalah aspartat pada HPV risiko tinggi dan glisin pada HPV risiko rendah dan sedang (Gastout et al, 1996). Dari kedua tipe ini HPV 16 sendiri menyebabkan.

B. DIAGNOSIS 1) Gambaran Klinis Pada tahap awal, terjadinya kanker serviks tidak ada gejala-gejala khusus. Biasanya timbul gejala berupa ketidak teraturannya siklus haid, amenorhea, hipermenorhea, dan penyaluran sekret vagina yang sering atau perdarahan intermenstrual, post koitus serta latihan berat. Perdarahan yang khas terjadi pada penyakit ini yaitu darah yang keluar berbentuk mukoid. Gejala kanker serviks pada kondisi pra-kanker ditandai dengan Fluor albus (keputihan) merupakan gejala yang sering ditemukan getah yang keluar dari vagina

ini makin lama akan berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan. Dalam hal demikian, pertumbuhan tumor menjadi ulseratif. Perdarahan yang dialami segera setelah bersenggama (disebut sebagai perdarahan kontak) (75 -80%). Nyeri dirasakan dapat menjalar ke ekstermitas bagian bawah dari daerah lumbal. Pada tahap lanjut, gejala yang mungkin dan biasa timbul lebih bervariasi, sekret dari vagina berwarna kuning, berbau dan terjadinya iritasi vagina serta mukosa vulva. Perdarahan pervagina akan makin sering terjadi dan nyeri makin progresif. Menurut Baird (1991) tidak ada tanda-tanda khusus yang terjadi pada klien kanker serviks. Perdarahan setelah koitus atau pemeriksaan dalam (vaginal toussea) merupakan gejala yang sering merah terang dapat bervariasi dari merupakan gejala karsinoma serviks

terjadi. Karakteristik darah yang keluar berwarna

yang cair sampai menggumpal. Gejala lebih lanjut meliputi nyeri yang menjalar sampai kaki, hematuria dan gagal ginjal dapat terjadi karena obstruksi ureter. Perdarahan rektum dapat terjadi karena penyebaran sel kanker yang juga merupakan gejala penyakit lanjut.

2) Pap Smear Pap smear dapat mendeteksi sampai 90 % kasus kanker serviks secara akurat dan dengan biaya yang tidak terlalu mahal.. Akibatnya angka kematian akibat kanker servikpun menurun sampai lebih dari 50 %. Setiap wanita yang telah aktif secara seksual / atau usianya telah mencapai 18 tahun, sebaiknya menjalani pap smear secara teratur yaitu 1 kali / tahun.. Jika selam 3 kali berturut turut menunjukkan hasil yang normal, pap smear bisa dilakukan 1 kali / 2 3 tahun. Hasil pemeriksaan pap smear menunjukkan stadium dari kanker serviks : - displasia ringan ( perubahan dini yang belum bersifat ganas ) - displasia berat ( perubahan lanjut yang belum bersifat ganas ) - karsinoma insitu ( kanker yang terbatas pada lapisan serviks paling luar ) - kanker invasive ( kanker telah menyebar lapisan serviks yang lebih dalam / ke organ tubuh lainnya )

3) Biopsi Biopsi dilakukan jika pada pemeriksaan panggul tampak suatu pertumbuhan atau luka pada serviks, atau jika Pap smear menunjukkan suatu abnormalitas atau kanker.

4) Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan intravena urografi, yang dilakukan pada kanker serviks tahap lanjut, yang dapat menunjukkan adanya obstruksi pada ureter terminal. Pemeriksaan radiologi direkomendasikan untuk mengevaluasi kandung kemih dan rektum yang meliputi

sitoskopi, pielogram intravena (IVP), enema barium, dan sigmoidoskopi. Magnetic Resonance Imaging (MRI) atau scan CT abdomen / pelvis digunakan untuk menilai penyebaran lokal dari tumor dan / atau terkenanya nodus limpa regional.

5) Klasifikasi FIGO, 1978 mengklasifikasi Ca Cervix menurut tingkat keganasan klinik: Tingkat 0 I Ia Kriteria KIS (Karsinoma in Situ) atau karsinoma intra epitel, membrana basalis masih utuh Proses terbatas pada serviks walaupun ada perluasan ke korpus uteri Karsinoma mikro invasif: bila membrana basalis sudah rusak dan umor sudah memasuki stroma tdk> 3mm dan sel tumor tidak terdapat dalam pembuluh limfe/pembuluh darah. Kedalaman invasi 3mm sebaiknya diganti dengan tdk> 1mm. Ib occ Ib occult = Ib yang tersembunyi, secara klinis tumor belum tampak sebagai Ca, tetapi pada pemeriksaan histologik, ternyata sel tumor telah mengadakan invasi stroma melebihi Ia. Ib Secara klinis sudah diduga adanya tumor yang histologik menunjukkan invasi ke dalam stroma serviks uteri. II Proses keganasan sudah keluar dari serviks dan menjalar ke2/3 bagian atas vagina dan ke parametrium, tetapi tidak sampai dinding panggul. IIa IIb III Penyebaran hanya ke vagina, parametrium masih bebas dari infiltrat tumor. Penyebaran ke parametrium uni/bilateral tetapi belum sampai ke dinding panggul Penyebaran telah sampai ke 1/3 bagian distal vagina / ke parametrium sampai dinding panggul. IIIa Penyebaran telah sampai ke 1/3 bagian distal vagina, sedang ke parametrium tidak dipersoalkan asal tidak sampai dinding panggul. IIIb Penyebaran sudah sampai ke dinding panggul, tidak ditemukan daerah bebas infiltrasi antara tumor dengan dinding panggul (frozen pelvic)/ proses pada tk klinik I/II, tetapi sudah ada gangguan faal ginjal. IV Proses keganasan telah keluar dari panggul kecil dan melibatkan mukosa rektum dan atau kandung kemih. IVa Proses sudah keluar dari panggul kecil, atau sudah menginfiltrasi mukosa rektum dan atau kandung kemih. IVb Telah terjadi penyebaran jauh.

Klasifikasi tingkat keganasan menurut sistem TNM: Tingkat T T1S T1 T1a T1b T2 Tidak ditemukan tumor primer Karsinoma pra invasif (KIS) Karsinoma terbatas pada serviks Pra klinik: karsinoma yang invasif terlibat dalam histologik Secara klinik jelas karsinoma yang invasif Karsinoma telah meluas sampai di luar serviks, tetapi belum sampai dinding panggul, atau Ca telah menjalar ke vagina, tetapi belum sampai 1/3 bagian distal T2a T2b T3 Ca belum menginfiltrasi parametrium Ca telah menginfiltrasi parametrium Ca telah melibatkan 1/3 distal vagina / telah mencapai dinding panggul (tidak ada celah bebas) T4 Ca telah menginfiltrasi mukosa rektum, kandung kemih atau meluas sampai diluar panggul T4a T4b Nx Ca melibatkan kandung kemih / rektum saja, dibuktikan secara histologik Ca telah meluas sampai di luar panggul Bila memungkinkan untuk menilai kelenjar limfa regional. Tanda -/+ ditambahkan untuk tambahan ada/tidaknya informasi mengenai pemeriksaan histologik, jadi Nx+ / Nx-. N0 N1 N2 Tidak ada deformitas kelenjar limfa pada limfografi Kelenjar limfa regional berubah bentuk (dari CT Scan panggul, limfografi) Teraba massa yang padat dan melekat pada dinding panggul dengan celah bebas infiltrat diantara massa ini dengan tumor M0 M1 Tidak ada metastasis berjarak jauh Terdapat metastasis jarak jauh, termasuk kele. Limfa di atas bifurkasio arteri iliaka komunis. Kriteria

C. PENATALAKSANAAN Terapi karsinoma serviks dilakukan bila mana diagnosis telah dipastikan secara histologik dan sesudah dikerjakan perencanaan yang matang oleh tim yang sanggup melakukan rehabilitasi dan pengamatan la njutan (tim kanker / tim onkologi). Pemilihan pengobatan kanker leher rahim tergantung pada lokasi dan ukuran tumor, stadium penyakit, usia, keadaan umum penderita, dan rencana penderita untuk hamil lagi. Lesi tingkat rendah biasanya tidak memerlukan pengobatan lebih lanjut, terutama jika daerah yang abnormal seluruhnya telah diangkat pada waktu pemeriksaan biopsi. Pengobatan pada lesi prekanker

bisa berupa kriosurgeri (pembekuan), kauterisasi (pembakaran, juga disebut diatermi), pembedahan laser untuk menghancurkan sel-sel yang abnormal tanpa melukai jaringan yang sehat di sekitarnya dan LEEP (loop electrosurgical excision procedure) atau konisasi

1. Pembedahan Pada karsinoma in situ (kanker yang terbatas pada lapisan serviks paling luar), seluruh kanker sering kali dapat diangkat dengan bantuan pisau bedah ataupun melalui LEEP (loop electrosurgical excision procedure) atau konisasi. Dengan pengobatan tersebut, penderita masih bisa memiliki anak. Karena kanker bisa kembali kambuh, dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan ulang dan Pap smear setiap 3 bulan selama 1 tahun pertama dan selanjutnya setiap 6 bulan. Jika penderita tidak memiliki rencana untuk hamil lagi, dianjurkan untuk menjalani histerektomi. Pembedahan merupakan salah satu terapi yang bersifat kuratif maupun paliatif. Kuratif adalah tindakan yang langsung menghilangkan penyebabnya sehingga manifestasi klinik yang ditimbulkan dapat dihilangkan. Sedangkan tindakan paliatif adalah tindakan yang berarti memperbaiki keadaan penderita. Histerektomi adalah suatu tindakan pembedahan yang bertujuan untuk mengangkat uterus dan serviks (total) ataupun salah satunya (subtotal). Biasanya dilakukan pada stadium klinik IA sampai IIA (klasifikasi FIGO). Umur pasien sebaiknya sebelum menopause, atau bila keadaan umum baik, dapat juga pada pasien yang berumur kurang dari 65 tahun. Pasien juga harus bebas dari penyakit umum (resiko tinggi) seperti penyakit jantung, ginjal dan hepar.

2. Kemoterapi Jika kanker telah menyebar ke luar panggul, kadang dianjurkan untuk menjalani kemoterapi. Pada kemoterapi digunakan obat-obatan untuk membunuh sel-sel kanker. Obat anti-kanker bisa diberikan melalui suntikan intravena atau melalui mulut. Kemoterapi diberikan dalam suatu siklus, artinya suatu periode pengobatan diselingi dengan periode pemulihan, lalu dilakukan pengobatan, diselingi denga pemulihan, begitu seterusnya. Contoh obat yang digunakan pada kasus kanker serviks antara lain CAP (Cyclophopamide Adrem ycin Platamin), PVB (Platamin Veble Bleomycin) dan lain - lain.

3. Radioterapi Dikenal beberapa jenis radioterapi, yaitu radioterapi eksternal dimana terdapat jarak antara sumber radiasi dengan kulit penderita dengan Cobalt 60 atau linear accelerator. Lapangan operasi digambar lebih dahulu sebelumnya atau pada hari radiasi dan penderita disuruh datang pada jam yang telah ditentukan tanpa persiapan khusus. Brachiterapi yaitu

sumber radiasi ditempelkan pada tumor, contohnya brachiterapi intracavitair karsinoma serviks dan radiasi internal dengan memasukkan cairan radioaktif secara oral ataupun intravena. Misalnya dengan menggunakan Jodium 131 radioaktif untuk terapi adenokarsinoma papiliferum dan folikular tiroid. Terapi penyinaran (radioterapi) efektif untuk mengobati kanker invasif yang masih terbatas pada daerah panggul. Pada radioterapi digunakan sinar berenergi tinggi untuk merusak sel-sel kanker dan menghentikan pertumbuhannya. Ada 2 macam radioterapi: - Radiasi eksternal : sinar berasar dari sebuah mesin besar. Penderita tidak perlu dirawat di rumah sakit, penyinaran biasanya dilakukan sebanyak 5 hari/minggu selama 5-6 minggu. - Radiasi internal : zat radioaktif terdapat di dalam sebuah kapsul dimasukkan langsung ke dalam serviks. Kapsul ini dibiarkan selama 1-3 hari dan selama itu penderita dirawat di rumah sakit. Pengobatan ini bisa diulang beberapa kali selama 1-2 minggu.

Peranan Radioterapi Eksternal Seluruh Panggul (Whole Pelvis) Radioterapi eksternal pada seluruh panggul (whole pelvis radiation) dapat digunakan untuk radioterapi tumor-tumor yang terletak di panggul seperti karsinoma vesica urinaria, prostat, serviks, uterus dan rektum. Kebijakan apakah metastasis limfonodi dimasukkan dalam target volume lapangan radioterapi eksternal whole pelvis tergantung pada derajat histologi, stadium tumor primer, pola infiltrasi tumor, pola metastasis jauh. Dosis maksimum pada tumor-tumor di panggul tergantung dari dosis toleransi maksimal jaringan normal di panggul. Faktor-faktor yang mempengaruhi besarnya dosis radiasi eksternal whole pelvis adalah umur penderita dimana terapi radiasi kurang dapat ditoleransi pada penderita umur tua dengan keadaan umum yang buruk, beberapa keadaan yang menyebabkan turunnya dosis toleransi seperti pada kelainan vaskuler pada diabetes, arteriosklerosis yang diikuti hipertensi, penyakit pada kolon dan rektum sebelumnya, pembedahan maupun kemoterapi yang telah diberikan. Bagian superior panggul secara normal terisi oleh usus halus ileum yang bergerak bebas dengan dosis toleransi maksimum adalah 4 Gy dan 50 Gy dalam 4,5 sampai 5 minggu, sehingga dosis radiasi maksimum whole pelvis tidak boleh melebihi dosis toleransi usus halus sebesar 45 Gy-50 Gy. Dosis yang radikal, lebih tinggi dari 50 Gy, akan menyebabkan adhesi segmen usus yang teradiasi serta atrofi villi chorialis sehingga fungsi absorbsi makanan dan cairan terganggu. CT scan panggul menunjukkan vesica urinaria yang penuh terbukti dapat mendorong usus halus ke superior, keluar lapangan radiasi whole pelvis, sehingga disarankan pada saat radiasi whole pelvis, sebaiknya vesica urinaria penuh. Struktur dalam panggul yang harus dilindungi adalah rektum, sigmoid serta caput femoris yang terkena radiasi lapangan lateral. Proktitis dan tenesmus merupakan efek samping radiasi.

Definisi target volume pada karsinoma serviks uteri Target volume meliputi tumor primer, limfonodi pelvis, limfonodi parailiaka dan limfonodi iliaka komunis. Target volume ini harus mendapatkan dosis yang homogen sebesar 50. Agar setiap organ yang menjadi target volume mendapatkan dosis 50 Gy secara homogen, dapat dilaksanakan dengan menggunakan 4 lapangan radiasi yaitu lapangan anterior, posterior, lateral kanan, lateral kiri. Sehingga target volume berupa sebuah "kotak" yang terdapat didalam panggul dimana serviks, korpus uteri, parametrium, salfing, tuba, ovarium kelenjar limfe regional (limfonodi paraservikal, limfonodi parailiakal, limfonodi paraaortal) sebagian dinding lateral panggul keras, bagian anterior rektum, bagian posterior vesika urinaria, semuanya masuk didalam "kotak" target volume. Teknik ini disebut "box system" yang terutama digunakan pada karsinoma serviks uteri stadium inoperable yaitu IIB, IIIA, IIIB yang tumornya masih utuh, yang infiltratif ke parametrium atau vagina. Untuk karsinoma serviks uteri stadium IA/1B post operasi pan histerektomi dan karsinoma serviks IIA post operasi Wertheim, teknik radiasi whole pelvis 2 lapangan anterior-posterior dapat digunakan karena yang harus dieradikasi dengan radioterapi berupa mikroskopik residual disease karena stadiumnya masih dini sehingga 2 lapangan AP-PA sudah mencukupi. Batas-batas lapangan anterior posterior whole pelvis meliputi batas atas tepi atas vertebra lumbal V, batas bawah tepi bawah foramen obturatoria, batas lateral 2 cm lateral dari linea inominata. Batas-batas lapangan radiasi lateral whole pelvis meliputi batas atas corpus vertebra lumbal V, batas bawah foramen obturatoria, batas posterior adalah tepi posterior simfisis ossis pubis.

Radioterapi eksternal pada karsinoma serviks uteri pasca wertheim Indikasi radioterapi eksternal pada karsinoma serviks uteri stadium Ia, Ib, IIa adalah terdapat metastasis limfonodi para iliaka dan para aorta, jenis histologi karsinoma epidermoid berdiferensiasi buruk, sayatan operasi tidak bebas tumor. Khusus untuk karsinoma serviks uteri pasca operasi wertheim karena yang dihadapi adalah mikroskopik disease, radiasi eksternal dapat diberikan dengan dua lapangan anterior posterior dan posteroanterior dengan dosis 48 Gy s/d 50 Gy dalam 25 fraksi radiasi, dosis perfraksi 2 Gy. Target volume adalah tumor bed bekas tempat serviks, uterus dan adneksa, proksimal vagina pada punctum bekas operasi, limfonodi parailiakal, parailiaka komunis. Bila pada akhir radiasi box system masih didapatkan residual disease pada punctum vagina, yang dibuktikan dengan pemeriksaan pap smear, dapat dilakukan booster radiasi

dengan brakiterapi ovoid kembar, dengan dosis 500 cGy 2 cm dari source sebanyak 2 kali aplikasi.

Radioterapi eksternal pada karsinoma serviks uteri stadium inoperable IIb, IIIA dan I1Ib Target volume adalah proksimal vagina, forniks vagina, portio uteri, serviks uteri, korpus uteri, parametrium, salfing, tuba, ovarium, kelenjar limfe regional (Limfonodi paraservikal, limfonodi parailiakal, limfonodi paraaortal) sebagian dinding lateral panggul keras, bagian anterior rektum, bagian posterior vesika urinaria. Teknik radiasi whole pelvis menggunakan sistem box 4 lapangan dengan batas lapangan seperti sudah disebutkan sebelumnya. Dosis yang digunakan adalah 46 Gy- 50 Gy dalam 23-25 fraksi radiasi, 2 Gy per fraksi. Kontribusi dosis dari lapangan anterior 0,6 Gy, lapangan posterior 0,6 Gy, lapangan lateral kanan 0,4 Gy, lapangan lateral kiri 0,4 Gy. Total dalam 1 hari mendapat dosis per fraksi 2 Gy. Kontribusi dosis dapat berubah sesuai bentuk panggul, panggul semakin besar dan pipih maka kontribusi dosis dari lapangan lateral makin kecil < 0,4 Gy, kontribusi dari lapangan anterior dan posterior > 0,6 Gy.

Brakiterapi Karsinoma Serviks Brakiterapi adalah radiasi dalam jarak yang dekat. Sumber radiasi berbentuk kabel, lempengan yang dimasukkan ke dalam tumor untuk menyalurkan radiasi dengan dosis tinggi. Sumber radioaktif ini adalah cesium, iridium dan iodine. Pengobatan tipe ini sangat efektif untuk beberapa jenis kanker, seperti kanker serviks, beberapa kasus kanker leher dan kepala serta kanker paru-paru. Terdapat dua jenis brakiterapi. Radiasi intrakaviter adalah salah satu jenis brakiterapi dimana sumber radiasi ditempatkan pada suatu gagang dan dimasukkan ke dalam organ tubuh, seperti uterus atau vagina. Radiasi interstisial, pada jenis ini sumber radiasi langsung dimasukkan pada jaringan tubuh dan diletakkan langsung pada tumor. " High dose rate brachytherapy" merupakan jenis brakiterapi yang baru yang sangat populer belakangan ini. Sebuah mesin yang memiliki sumber radiasi dengan aktivitas yang sangat tinggi, kemudian sumber itu disalurkan melalui kateter ke organ yang ada di dekat tumor. Brakiterapi intracaviter pada karsinoma serviks uteri memungkinkan memberikan dosis yang tinggi pada sentral tumor primer di serviks uteri untuk mendapatkan kontrol tumor lokal yang maksimal tanpa melebihi dosis toleransi maksimal pada jaringan normal sekitar tumor. Hal ini dimungkinkan karena uterus normal dan vagina bersifat relatif radioresisten, sehingga penurunan dosis yang tajam pada jarak 2 cm dari source radiactive

didalam seviks dan uterus serta vagina akan melindungi jaringan normal sekitar serviks yaitu rektum, vesika urinaria dan intestinum ileum.

D. PROGNOSIS Prognosis kanker serviks adalah buruk. Prognosis yang buruk tersebut dihubungkan dengan 85-90 % kanker serviks terdiagnosis pada stadium invasif, stadium lanjut, bahkan stadium terminal (Suwiyoga, 2000; Nugroho, 2000). Selama ini, beberapa cara dipakai menentukan faktor prognosis adalah berdasarkan klinis dan histopatologis seperti keadaan umum, stadium, besar tumor primer, jenis sel, derajat diferensiasi Broders. Prognosis kanker serviks tergantung dari stadium penyakit. Umumnya, 5-years survival rate untuk stadium I lebih dari 90%, untuk stadium II 60-80%, stadium III kira - kira 50%, dan untuk stadium IV kurang dari 30% (Geene,1998; Kenneth, 2000). 1. Stadium 0 100 % penderita dalam stadium ini akan sembuh. 2. Stadium 1 Kanker serviks stadium I sering dibagi menjadi IA dan IB. Dari semua wanita yang terdiagnosis pada stadium IA memiliki 5-years survival rate sebesar 95%. Untuk stadium IB 5-years survival rate sebesar 70 sampai 90%. Ini tidak termasuk wanita dengan kanker pada limfonodi mereka. 3. Stadium 2 Kanker serviks stadium 2 dibagi menjadi 2, 2A dan 2B. Dari semua wanita yang terdiagnosis pada stadium 2A memiliki 5-years survival rate sebesar 70-90%. Untuk stadium 2B 5-years survival rate sebesar 60 sampai 65%. 4. Stadium 3 Pada stadium ini 5-years survival rate-nya sebesar 30-50%. 5. Stadium 4 Pada stadium ini 5-years survival rate-nya sebesar 20-30%. 6. Stadium 5 Pada stadium ini 5-years survival rate-nya sebesar 5-10%.