Anda di halaman 1dari 34

Batu Ureter Bilateral, Ureterolithiasis Bilateral Batu saluran kemih merupakan salah satu masalah dibidang urologi yang

angka kejadiannya di Indonesia masih cukup tinggi, salah satunya adalah batu ureter yang menimbulkan gejala kolik yang menyiksa penderita yang bila mengenai kedua ureter dapat mengakibatkan sumbatan total saluran kemih sehingga terjadi hidronefrosis dengan segala akibatnya. Ada 3 faktor yang mempengaruhi pembentukan batu yaitu : Teori inti nucleus! kristal dan benda asing merupakan tempat pengendapan kristal pada urine yang sudah mengalami supersaturasi Teori matri" : matri" organic yang berasal dari serum atau protein urine memberikan kemungkinan pengendapan kristal. Teori inhibitor kristalisasi : Beberapa substansi dalam urine menghambat terjadinya kristalisasi, konsentrasi yang rendah atau absennya substansi ini menunjukkan terjadinya kristalisasi. Adanya batu pada ureter akan menyebabkan obstruksi yang bila mengenai kedua ureter akan berpengaruh pada ginjal menyebabkan terjadinya hidronefrosis sampai gagal ginjal. Batu ureter berasal dari ginjal oleh gaya gra#itasi peristaltic ureter, batu bisa masuk dan turun ke ureter. Batu ini dapat menyebabkan sumbatan komplit pada ureter. $leh karena adanya penyempitan pada 3 tempat pada ureter yaitu pada uretero pel#ic junction, persilangan antara arteri dan #ena iliaca dan uretero #esical junction, maka biasanya batu ureter tersangkut pada daerah tersebut. $bstruksi ureter bilateral dapat menyebabkan peninggian tekanan intra ureter %& ' (& mm)g sehingga mengakibatkan aliran balik ureter ke forniks ginjal, pielo kanalikuli, pielo limfatik dan pielo #enous. *rinsip dasar dalam urologi untuk menangani obstruksi akut total bilateral adalah membebaskan obstruksi untuk mencegah kerusakan ginjal lebih lanjut. +. Anatomi ,aliks, pel#is renis dan ureter merupakan struktur yang serupa. *el#is dan ureter terdiri dari 3 lapis : -ibrosa superficialis, muskularis media, dan mukosa dalam. $tot.otot dari pel#is renis dan kaliks identik dengan ureter meskipun kurang berkembang bila dibandingkan ureter. Terdapat lapisan.lapisan otot longitudinal superficial dan profunda yang tegas dengan lapisan otot sirkuler ditengahnya. /ijelaskan bah0a pada hubungan antara kaliks mayor dan minor, lapisan otot sirkuler meningkat dan memberikan aliran sphincter parsial. Ureter memanjang dari pel#is renis hingga kandung kemih dan ber#ariasi panjangnya dari 12 ' 32 cm. panjang ureter kanan + cm lebih pendek dari ureter kiri. Ureter menyerupai kur#a bentuk 3 yang secara relati#e lurus pada bagian tengahnya. Tatkala ureter meninggalkan pel#is renis dan menuju ke medial dari m. *soas, lateral dari proc. Trans#ersus spinosus dan tepat pertengahan jalan kandung kemih, ia melintas di belakan funiculus spermaticus atau o#arium!. Bagian distal dari area ini ureter tidak melekat erat pada peritoneum, yang mana merupakan hal penting dalam pembedahan. %! tiga titik penyempitan fisiologis pada ureter adalah uretero pel#ic junction, persilangan pada arteri iliaca dan uretero #esical junction, gambar +!. Ateri iliaca membagi ureter ke dalam 1 serabut fungsional : serabut proksimal 4 +& mm ! dan yang di distal serabutnya lebih pendek dan kecil 4 2 ' 5 mm !. 3uplai /arah Ureter 3uplai darah ureter berasal dari banyak cabang, antara lain cabang A. 6enalis untuk +73 atas ureter dan pel#is renis, cabang dari aorta, A. Illiaca, A. 8esenterika inferior, A. )ipogastrika profunda dan arteri. arteri o#arium7spermatica untuk +73 tengah ureter dan cabang #esical pada +73 ba0ah ureter terdapat anastomosis bebas dari pembuluh.pembuluh ini pada tunica ad#entitia ureter dan pel#is renis dan sampai menembus arteriol, pembuluh.pembuluh darah ini ber.anastomose secara bebas dengan otot.otot longitudinal dan mukosa prekapiler. Anastomose ini mensuplai ureter melalui beberapa arteri saja, itu sebabnya bila ini terputus tidak menyebabkan iskemik ureter secara bermakna. 9ena.#ena pada sub

mukosa dan yang ke ad#entitia mengalirkan darah ke #esical, #aginal, uterus, spermatica, iliaca, lumbal dan pembuluh darah renal. Aliran :ymphe Aliran limphe bersama arteri dan beberapa anastomosis mengalirkan limphe ke 3 daerah limphonodus : hipogastrica, iliaca, lumbal atau pre aorta. 3istem *ersarafan Iner#asi ureter adalah autonom dengan sel.sel ganglion terbatas pada ad#entitia. /engan kata lain fungsi ureter baik, iner#asi tidak terganggu selama ad#entitia tetap intak, kecuali jika ad#entitia mengalami atrofi ureter dan dilatasi inner#asi pre ganglionik berasal dari renal, #esica inferior, hipogastric, aorta, spermatica, mesenterica inferior, pleksus #aginalis dari coeliaca dan ganglion sacralis superior. ;yeri alih pada kolik ureter kadang.kadang disebabkan ;. Illiohypogastrica :.+ atau T+1 dan :+ !, ;. Illioinguinal T+1 dan :+ ! dan cabang spermatica e"terna dari ;. <enito femoralis. 1. *atologi Uropati obstruktif dengan akibat hidronefrosis merupakan hasil akhir dari penyakit urologi, yang mana diketahui berakhirnya obstruksi ureteral komplit pada akhirnya merusak fungsi ginjal. 8ekanismenya diduga dari peningkatan tekanan ureteral dan penurunan aliran darah ginjal yang menyebabkan atrofi seluler dan nekrosis. $bstruksi ureter total bilateral menyebabkan pel#is renis berdilatasi secara progresif dalam beberapa minggu pertama berat ginjal meningkat seiring dengan oedemnya 0alaupun jaringan parenkim ginjal mengalami atrofi. =adi merupakan oedem peri renal dan peri ureteral, setelah 2.> minggu ada penurunan berat karena atrofi jaringan lebih banyak terjadi dibanding dengan oedem intra renal. $bstruksi ureter total bilateral menyebabkan dilatasi bagian proksimal dengan perubahan morfologi dan fungsi pada ureter proksimal dan pel#is renis, menyebabkan aliran balik urine ke proksimal ke pielo kanalikuli, pielo limfatik, pielo #enous dan forniks ginjal. 3elama beberapa hari pertama obstruksi terjadi pendataran papilla dengan dilatasi nefron distal, tubulus proksimal tampak berdilatasi sementara selama beberapa hari pertama dan kemudian secara perlahan.lahan mengalami atrofi. *ada hari ke.2 terjadi dilatasi. *ada hari ke.( obstruksi, tubulus kollekti#us mengalami atrofi dan nekrosis. *ada hari ke.+2 obstruksi, terjadi dilatasi progresif pada tubulus kollekti#us, tubulus distal dan atrofi tubulus proksimal, sel.sel epitel terlihat. *ada hari ke.1> obstruksi terjadi penurunan 4 %& ? dari ketebalan medulla dengan atrofi dan dilatasi lanjut pada tubular distal dan kollekti#us, korteks menjadi lebih tipis dengan atrofi tubulus proksimal. 3etelah > minggu obstruksi, ketebalan parenkim + cm yang mengandung jaringan ikat dan sisa.sisa glomerulus berbentuk o#al kecil. $bstruksi traktus urinarius menyebabkan dilatasi proksimal dengan perubahan fungsional dan morfologis pada tubulus proksimal dan pel#is renis *erubahan patologis pada ginjal yang mengalami obstruksi total berhubungan dengan perubahan yang terlihat, perubahan.perubahan histologis meliputi atrofi, mulai pada ( hari pertama pada nefron distal, pada hari ke +2, atrofi terlihat pada daerah kortikal, adanya cetakan protein Tamm)ossfall pada ruang bo0man glomerulus merupakan patognomonik khas untuk obstruksi. *ada obstruksi ureter akut total + minggu, terjadi reabsorbsi pielo limfatik ke dalam limfatik hilus, ke dalam interstitial sel dan terjadi udem parenkim ginjal dan peri ureter. *ada obstruksi lanjut, terjadi rebsorbsi urine dari pel#is renis pada hidronefrosis masuk kedalam system #ena. Banyak peneliti membuktikan berbagai senya0a yang disuntikkan ke dalam pel#is renis dengan obstruksi total keluar melalui pembuluh limfe dan #ena.

*ada obstruksi ureter akut total, menyebabkan peninggian tekanan di proksimal obstruksi sehingga terjadi ekstra#asasi urin melalui forniks ginjal ke ruang peri renal membentuk urinoma yang mana pada urinoma retroperitoneal mengalami proses ekstra#asasi, urin masuk kedalam rongga peritoneum membentuk ascites. *ada hidronefrosis cairan keluar dari pel#is renis dengan cara : ekstra#asasi ke ruang peritoneal, aliran balik pielo#enous dan aliran balik pielo limfatik. Urinoma memberi respon yang baik terhadap drainase urin pada obstruksi ureter akut total dan dapat hilang spontan pada drainase urine adekuat. 3. *atofisiologi *ada obstruksi ureter akut total, gangguan fungsi ginjal ditentukan oleh lamanya obstruksi. *ada tikus percobaan dengan obstruksi ureter total selama 2 jam <-6 %1 ?, selama +1 jam <-6 13 ?, selama 12 jam <-6 ? dan selama 2> jam <-6 ?. Aliran darah ginjal dan tekanan ureter menunggi karena #asodilatasi preglomerulus pada +,% jam obstruksi. *ada obstruksi +,% ' % jam aliran darah ginjal menurun dan tekanan ureter terus meninggi akibat dari peninggian resistensi post glomerulus. *ada fase % ' +> jam, aliran darah ginjal dan tekanan ureter menurun akibat dari #asokonstriksi preglomerulus dan fungsi tubulus terganggu. *ada ginjal normal #olume aliran limfe sama dengan out put urin. 3urgam dkk melaporkan, #olume cairan limfe ginjal normal &,% ' + ml7menit. 8urphy dkk +@%>! menemukan peningkatan #olume cairan limfe pada obstruksi ureter akut total. /rainase limfatik ginjal melalui pembuluh limfe hilus dan kapsula ginjal. $bstruksi ureter dan pembuluh limfe menyebabkan kerusakan ginjal yang berat dengan nekrosis dan destruksi dalam beberapa hari. 8enurut 6esAnyak dkk +@5&!, yang merumuskan bah0a pemeliharaan fungsi ginjal pada hidronefrosis menyebabkan aliran balik urin pielolimfatik. 6eabsorbsi urin dari pel#is ginjal kedalam aliran limfatik menyebabkan terjadinya penggantian filtrasi glomerulus. /an merumuskan bah0a penetrasi urin ke dalam ruang interstitial, menyebabkan pelepasan histamine, yang mengakibatkan peningkatan permeabilitas kapiler dan dengan eksudasi cairan kaya protein ke dalam ruang interstitial dan limfatik, terjadi udem parenkim ginjal, hilus dan kapsul. ;aber dan 8adsen +@(3! melaporkan bah0a, pada hidronefrosis akut terjadi reabsorbsi urin kedalam limfe hilus. =umlah urin yang keluar melalui pel#is ginjal pada hidronefrosis akut adalah &,&5 ml7menit, pada hidronefrosis kronik selama 5 ' 32 hari jumlah urin keluar dari pel#is ginjal adalah &,&2 ml7menit. *ada obstruksi ureter yang berlangsung selama ( hari, akan terjadi reabsorbsi pielolimfatik ke dalam limfe hilus dan tingkat filtrasi glomerulus pada obstruksi ureter total adalah +,(2 ml7menit dan setelah 32 hari obstruksi ureter komplit filtrasi glomerulus &,2 ml7menit. *ada binatang percobaan setelah pembebasan obstruksi ureter total selama 1 minggu fungsi ginjal kembali normal, setelah obstruksi total selama 3 minggu fungsi ginjal kira.kira %& ?. 3etelah obstruksi total selama 2 minggu fungsi ginjal kira.kira 3& ? dan setelah pembebasan obstruksi ureter selama 5 ' > minggu binatang percobaan tidak dapat hidup. =ika kedua ginjal mengalami hidronefrosis, stimulus yang kuat tetap dilanjutkan untuk menggunakan kedua ginjal untuk mempertahankan fungsi maksimal ini juga terjadi pada hidronefrosis yang soliter, konsekuensinya pengembalian fungsi dari ginjal ini setelah perbaikan obstruksi dapat membaik. 3tudi eksperimental telah menunjukkan 0aktu penyembuhan pada penderita obstruksi komplit sekitar 2 minggu. -ungsi dapat membaik kembali setelah obstruksi %5 atau 5@ hari namun demikian kehilangan fungsi yang irre#ersible biasanya terjadi pada ( hari pertama ini terjadi karena dilatasi dan nekrosis tubular proksimal yang berkembang secara progresif dari 0aktu ke 0aktu. /ilaporkan seorang penderita setelah mengalami obstruksi ureter akut total selama 5@ hari, ginjal dapat berfungsi kembali. 3etelah obstruksi ureter dihilangkan terjadi diuresis hebat dengan produksi urin meningkat 3 ' % kali dari normal, natriuresis akibat gangguan reabsorbsi natrium di tubulus proksimal.

/iuresis post obstruksi jarang terjadi, biasanya setelah obstruksi ureter akut bilateral atau obstruksi unilateral pada ginjal soliter. /iuresis post obstruksi bersifat sementara fisiologis dan sembuh sendiri dengan ekskresi natrium dan air yang berlebihan. /iuresis berlangsung beberapa jam sampai 2 hari, tetapi dapat berlangsung lebih lama jika terapi koreksi cairan tidak adekuat, tetapi cairan biasanya %& ' 5& ? dari jumlah produksi urin dengan memakai cairan ;aBl fisiologis atau 6inger :aktat. 2. /iagnosis I. <ambaran ,linik ,eluhan utama adalah berupa nyeri yang menjalar dan hilang timbul, juga dapat berupa nyeri yang menetap di daerah costo #ertebra. ;yeri ini dapat menjalar dari daerah pinggang sampai ke testis atau labium majus ipsi lateral. 3esuai penjalaran dari nyeri ini dapat memperkirakan letak batu, jika batu berada di ureter bagian atas penjalaran dari nyeri biasanya ke testis dan jika di ureter bagian tengah nyeri biasanya terdapat di bagian ba0ah, bila batu berada di ureter bagian ba0ah, penjalaran nyeri biasanya ke skrotum atau ke #ul#a. =ika nyeri menjalar ke penis biasanya menunjukkan batu sedang melalui uretero #esical junction ke buli. buli. *erut kembung, mual, dan muntah karena system persarafan sama, ginjal lambung dan kolon yang letaknya berdekatan serta ditutupi oleh peritoneum sehingga peradangan pada ginjal dan usus dapat menimbulkan tanda.tanda peritonitis. Anemia, gross hematuri dan penurunan berat badan dapat dialami penderita. *emeriksaan -isis Bila sudah terjadi hidronefrosis, ginjal yang membesar dapat teraba sebagai massa di pinggir dengan konsistensi lunak sampai kenyal. *ada pemeriksaan fisis tidak ditemukan tanda.tanda spesifik, kecuali bila telah terjadi hidronefrosis, maka ginjal yang membesar akan dapat teraba sebagai massa di pinggang dengan konsistensi lunak sampai kenyal. II. *emeriksaan *enunjang II.+. :aboratorium . Anemia dapat ditemukan secara sekunder pada infeksi sekunder atau pada hidronefrosis bilateral lanjut stadium uremia !, leukositosis biasanya ditemukan pada infeksi stadium akut. *ada stadium kronik bila ada peningkatan jumlah leukosit, maka peningkatan itu hanya sedikit. protein dalam jumlah besar biasanya tidak ditemukan pada uropathy obstruksi . )ematuri mikroskopik biasanya ditemukan sering kali terjadi oleh trauma epitel traktus urinarius oleh kausa obstruksi batu . *ada obstruksi akut total bilateral terjadi gangguan morfologi dan gangguan fungsi normal yang bermanifestasi pada peningkatan le#el kreatinin dan nitrogen urea serum, makin lama obstruksi berlangsung, makin meninggi kreatinin serum +,3,+&,+3,+%! Clektrolit serum terganggu hiponatremi oleh karena gangguan reabsorbsi natrium di tubulus proksimal dan pada biopsy ginjal ditemukan protein tamm )orsfal dalam rongga bo0man glomerulus yang bersifat patognomonis pada obstruksi traktus urinarius. . *ada kaadan hidronefrosis bilateral yang nyata aliran urin yang melalui tubulus ginjal dapat dilihat, dengan demikian urea direabsorsi signifikan tapi kreatinin tidak. Dat kimia dapat menunjukan rasio ureum kreatinin yaitu sekitar +&:+

II.1. 6adiologi *ada foto polos abdomen menunjukan adanya pembesaran ginjal, klasifikasi ureter atau ginjal, bayangan batu radio opak atau perselubungan pada kasus.kasus bukan batu. Bila fungsi ginjal masih baik dapat dilakukan pemeriksaan I9* yang biasanya terlihat pelebaran dari ureter di proksimal batu Bila kedua fungsi ginjal jelek tidak boleh dilakukan I9*, tetapi dilakukan 6*<, jika ginjal terdorong ke kranial, ke kaudal atau kelateral maka pergeseran ini akan terlihat pada foto antero posterior sedangkan pergeseran anterior akan terlihat pada foto lateral Ultra sonografi U3<! *emeriksaan dengan U3< ini hanya untuk menentukan hidronefrosis atau hidroureter, tetapi tidak untuk menentukan letak obstruksi, dapat mendeteksi causa obstruksi seperti tumor peritoneal dan abses dan dapat juga digunakan sebagai monitor pada tindakan nefrostomi percutaneus Isotop 3canning /engan adanya obstruksi, radio isotop renogram dapat memperlihatkan penurunan fase #asculer dan sekresi yang disebabkan oleh retensi urine dalam pel#is renis +&! BT 3can Untuk teknik yang lebih baik dan lebih teliti dengan memakai kontras untuk menentukan tempat obstruksi dan mendeteksi massa retroperitoneal atau intra abdominal, sebagai penyebab obstruksi ureter dapat digunakan pada proses tindakan drainase percutanius dan biopsi untuk prognosis 86I /engan pemeriksaan ini suatu organ dapat di#isualisasikan dalam tiga dimensi tanpa kontraks dapat menggambarkan pembuluh darah ginjal secara luas dan ada atau tidaknya kerusakan parenkim ginjal, sensitifitasnya lebih tinggi dan lebih jelas lagi bila memakai kontraks *C;ATA:A,3A;AA; Bila terjadi batu ureter bilateral maka akan terjadi obstruksi total akut bilateral sehingga dapat terjadi kerusakan kedua ginjal yang hebat, untuk mencegah terjadinya hal tersebut maka harus dilakukan penanganan yang segera oleh karena dapat mengakibatkan kerusakan parekim ginjal dan gangguan fungsi ginjal. Bila obstruksi disertai dengan infeksi maka dapat terjadi sepsis yang akan memperberat gangguan fungsi ginjal sehingga akan mengancam ji0a penderita. $leh karena itu harus segera ditangani dengan cara drainase urine untuk memperlancar aliran urine, sehingga dapat mengurangi tingkat komplikasi dan memperbaiki kualitas hidup Tindakan drainase urine seperti kateterisasi ureter retrograd, nefrostomi terbuka dan nefrostomi perkutaneus, juga disertai pemberian antibiotik yang sesuai dengan tes kepekaan. /engan tindakan draiunase urine, dapat memperbaiki fungsi ginjal dan gangguan keseimbangan elektrolit yang memungkinkan dilakukan tindakan pembnedahan definitif. Tindakan drainase yang dapat dilakukan antara lain : +! ,ateterisasi ureter retrograd 1! ;efrostomi terbuka 3! ;efrostomi perkutaneus Ad. +. ,ateterisasi ureter retrograde *emasangan kateter ureter retrograde mempunyai kekurangan dan menurut laporan oleh )appelen dkk +@(@!, angka keberhasilan mencapai >&.>%? kasus, laporan oleh ,han +@(%!, mendapatkan angka

keberhasilan sangat rendah disebabkan oleh distorsi dasar buli.buli oleh tumor dan orifisium ureter menjadi tidak jelas. /rainase urine dengan kateterisasi ureter retrograde biasanya dilakukan pada penderita kausa metastase tumor dan pasase urine kurang adekuat jika dibandingkan dengan nefrostomi terbuka dan nefrostomi perkutaneus. Ad. 1 ;efrostomi terbuka Bara di#ersi urine yang sudah lama tetapi masih dipakai sampai sekarang dan masih efektif dalam mengatasi kasus obstruksi seperti kasus obstruksi ureter akut bilateral. Tindakan nefrostomi adalah suatu tindakan darurat dan sementara. =adi sebelumnya harus dipikirkan tindakan definitif selanjutnya. ;efrostomi terbuka memberikan drainase urine lebih baik pada dilatasi sistem pel#ic dibandingkan nefrostomi perkutaneus. Teknik $perasi /ilakukan dengan sebaik.baiknya untuk menjamin lancarnya urine keluar dengan demikian dapat mengatasi urine yang tersumbat. 3ayatan kulit pada IB3 EI.EII seperti lumbotomi panjang kira.kira +&.+% cm. diperdalam sampai kapsula gerota pada ginjal. Ada dua macam teknik operasi terbuka : Bila korteks masih tebal, ginjal dibebaskan sampai terlihat per#is renalis. *ada per#is dibuat insisi +.+,% cm, klem bengkok dimasukkan melalui insisi ke arah kaliks medius, inferior sampai menembus keluar ginjal. ,emudian kateter -oley kateter - 1& dijepit dengan klem sampai pielum, isi balon % cc. tutup pel#is dengan benang jahit simpel yang bisa diserap. Bila korteks sangat tipis, insisi pada korteks kira.kira +.+,% cm, pasang kateter -oley kateter - 11 dengan klem sampai pielum, isi balon % cc. di ginjal difiksasi dengan benang dapat diserap. *ada dinding abdomen difiksasi dengan benang sutra nomor +. perhatikan 0arna urine yang keluar dan catat jumlahnya. :uka operasi dijahit lapis demi lapis dengan drain isap satu buah. Batu dalam kaliks dan pielum yang mudah dikeluarkan diambil, yang sulit dibiarkan ditunda untuk tindakan operasi elektif, sebab nefrostomi adalah tindakan cepat dan urine mengalir keluar dan lancar. Ad. 3. ;efrostomi perkutaneus *enanganan penderita dengan obstruksi batu ureter akut total bilateral dengan nefrostomi perkutaneus merupakan suatu tindakan yang cukup baik, dengan tindakan komplikasi dan mortalitas rendah tetapi harus memperhitungkan potensi untuk meningkatkan harapan dan kualitas hidup penderita +(,1+! Berat kerusakan parenkim ginjal, asal penyakit primer dan potensi pena0aran lanjut menentukan harapan hidup penderita, oleh karena itu semua cara diagnosis harus dilakukan untuk mengidentifikasi alas penyakit. +(,1+! ;efrostomi perkutaneus telah mengalami perkembangan sejak +% tahun terakhir, metode yang sering digunakan adalah memakai percutaneus nephostomy tube *;T! dengan menggunakan fluoroskopi dan ultrasonografi yang memungkinkan penempatan drain tube tepat dalam pel#is ginjal. ;efrostomi perkutaneus juga dapat digunakan untuk memasukkan kontras pielografi antegrad, pengambilan batu ginjal ureter perkutaneus, nefroskopi, dan biopsy serta penempatan balon intraureter. +&,+(,1+! Bara perkutaneus dilakukan pada ginjal yang teraba dari luar, korteks tipis dan dilakukan pada orang yang tidak terlalu gemuk. /apat dilakukan dengan anestesi umum, regional dan lokal. Teknik $perasi *enderita tengkurap atau miring, dilakukan punksi ke arah ginjal dengan jarum 11 tepat pada pel#is ginjal, aspirasi nurine dan masukkan kontras sebanyak urine yang diaspirasi.

3etelah sistem pel#iokalisis terlihat jelas dengan fluoroskopi, dilakukan punksi ke arah ginjal dengan mandarin pada garis aksillaris posterior di ba0ah arkus kosta EII, keluarkan mandrin dan masukkan ka0at penuntun guide 0ire! ke dalam pembungkus sheath! jarum punksi. :akukan dilatasi dengan jarum dari /iamond, masukkan kateter -oley kateter - 1& dengan tuntunan kanula tepat pada pielum, isi balon % cc +(,+>,,11! ,omplikasi Fang /apat Terjadi *erdarahan yang tak terkontrol ,ateter bergeser atau terlepas karena fiksasi yang tidak kuat atau tertarik Infeksi, pada infeksi traktus urinarius bagian atas, pynefrosis atau batu ginjal. $*C6A3I TC6BU,A *A/A 6U8A) 3A,IT /C;<A; -A3I:ITA3 3TA;/A6 TC6BATA3 : Bila telah dilakukan drainase urine dan bila keadaan penderita membaik maka selanjutnya dilakukan usaha pengeluaran batu ureter dengan mengutamakan fungsi ginjal yang lebih baik. *ada operasi terbuka uretero tomi dilakukan untuk mengeluarkan batu ureter dengan beberapa pendekatan yang berbeda termasuk pendekatan modifikasi dorsal lumbal atau insisi ginjal anterior untuk batu yang berada pada ureter proksimal, batu.batu yang berada pada bagian tenga ureter dapat ditangani dengan insisi 8c burney atau gibson, sedangkan batu.batu pada bagian distal ureter dapat dikeluarkan melalui insisi pfannestil atau garis tengah bagian ba0ah. Untuk pasien tertentu yang memerlukan perhatian bisa dilakukan s secara trans#esikal atau trans#aginal untuk mengeluarkan batu kalkuli ureter *C;ATA:A,3A;AA; BATU U6CTC6 BI:ATC6A: *A/A 6U8A) 3A,IT FA;< 8C8*U;FAI -A3I:ITA3 :C;<,A* BC/A) U6$:$<I : *ada rumah sakit yang mempunyai fasilitas lengkap seperti C3G: C"tra Borporeal 3hock :itotripsi!, ureteroscopi, flouroscopi, dan ultra 3hock :itotriptor serta alat.alat bantu bedah urologi minimal in#asif lainnya, sangat membantu dengan tingkat keamanan yang baik pada penanganan batu saluran kemih Batu ureter pada bagian proksimal dapat ditangani dengan menggunakan flouroscopi sebagai penuntun saat dilakukan ekstraksi batu, batu kecil yang terjebak pada bagian tengah dan atas ureter dapat dilakukan dengan endoscopi dengan menggunakan kateter double balon stone dan ureteroscop secara lebih aman Batu besar pada pel#is renis atau ureter proksimal telah dapat diatasi dengan menggunakan ureteroscopy dan ultrasonic litotripsi untuk menghancurkan batu, batu.batu dengan diameter %.> mili meter biasanya dapat mele0ati ureter distal sehingga terjebak pada uretero#esical junction lokasi ini sangat ideal untuk manipulasi transureteral 2,>! C3G: merupakan cara yang infasif yang paling tidak infasif untuk penanganan batu ureter. )al ini dapat juga digunakan untuk mengatasi batu letak proksimal dan tengah ureter, sedangkan batu pada distal ureter dengan menggunakan teknik stone basketing atau ureteroscopy Bila batu menetap pada suatu tempat dan tidak bergerak kearah distal dalam 0aktu 5 minggu dan refrakter terhadap C3G: maka sebaiknya dilakukan pembedahan terbuka U6CT$6$3B$*F /igunakan untuk pengangkatan batu ureter dan ginjal secara endoscopy terutama batu ureter bagian proksimal yang melekat pada ureter atas atau yang gagal dengan C3G: dengan keberhasilan rata.rata %(. @@?. Untuk mengeluarkan batu yang besar setelah dilatasi ureter beberapa batu dapat dikeluarkan dengan utuh tanpa litotripsi intra ureter, uretroscopy di pasang sejajar dengan ka0at panduan sampai kebatu kemudian dilakukan dilatasi ureter, setelah batu terlihat keranjang batu dipasang dan batu dipegang dengan ka0at keranjang batu, se0aktu batu sudah terperangkat ke dalam ka0at kemudian ditarik keluar bersama

ureteroscopy diikuti dengan endoscopy agar batu tidak merusak dinding ureter lalu batu dikeluarkan. Ureteroscopny kemudian dipasang kembali untuk menilai apakah terdapat trauma lain atau terjadinya ekstrafasasi. Internal stent kemudian dipasang diatas ka0at panduan dan dibiarkan selama minimal 12 jam. =ika batu menempel pada dinding ureter keranjang tidak boleh ditarik keluar, karena ureter dapat rusak, dilakukan intraureter lithotripsi untuk memecahkan batu sehingga aman untuk dikeluarkan, jika tidak terjadi trauma ureter stent dapat ditinggalkan untuk beberapa saat dan jika terdapat ekstrafasasi urin stent dibiarkan selama 1' 3 minggu, jika terdapat ekstra#asasi selama prosedur berlangsung harus dikerjakan kontras follo0 up *C;ATA:A,3A;AA; *A3BA *C;A;<A;A; *embebasan obstrnuksi ureter berakibat hilangnya cairan dan elektrolit dalam jumlah besar 3.% kali lipat dari normal, sehingga penting melakukan pengukuran secara cermat produksi jumlah cairan dan elektrolit melalui nefrostomi dan drain sebagai pegangan dalam pemberian cairan dan elektrolit post obstruksi. Tetapi cairan diberikan %&.5&? dari produksi urine dengan memakai ;aBl fisiologi atau 6inger :aktat Antibiotik diberikan sesuai test kepekaan dengan memperhatikan faal ginjal 3,>,@,11! *era0atan kateter nefrostomi diperhatikan dengan baik supaya agar tidak terjadi atau tertarik. 3etelah keadaan umum penderita, tensi dan nadi baik, serta tidak febris, segera dibuat foto pielografi antegrad dengan memasukkan kontras melalui kateter nefrostomi untuk melihat letak obstruksi dan menentukan tindakan definitif yang akan dilakukan ;efrostomi bersifat sementara pada abstruksi ureter segera setelah keadaan penderita memungkinkan fungsi ginjal optimla, tidak ada febris!, dilakukan tindakan definitif untuk menghilangkan obstruksi Bila penyebabnya adalah batu dilakukan pengambilan batu pada ginjal yang fungsinya lebih baik. Bila ada pus, dan setelah beberapa hari pus mereda, urine jernih dan fungsi ginjal baik, radiologik parenkim ginjal masih tebal, dilakukan pengambilan batu atau pembedahan untuk menghilangkan obstruksi dengan pengambilan batu, pyelolitotomi, uretyerokutaneustomi, dan ureteroneosistostomi. 6I;<,A3A; $bstruksi batu ureter birateral dapat menyebabkan obstruksi total akut bilateral sehingga dapat terjadi hidronefrosis sehingga terjadi aliran balik prokskimal melalui rupture forniks, pielokanlikuli, pielolimfatik, pielo#enous. $bstruksi batu ureter bilateral harus segera ditangani untuk mencegah terjadinya kerusakan ginjal lebih lanjut. *enanganan utama adalah dilakukan drainase urine sesegera mungkin dengan kateterisasi ureter retrograde, nefrostomi terbuka, nefrostomi perkutaneus. Bila peralatan tidak lengkap batu yang ada dilakukan ureterotomi sedangkan bila peralatan lengkap dapat dilakukan C3G:, endoscopy dan ureterocopy. *era0atan pasca operasi harus diperhatikan karena sering terjadi diuresis yang berakibat hilangnya cairan dan elektrolit 3.% kali lipat dari normal.

2.1 Batu Saluran Kemih 2.1.1 Definisi Batu 3aluran ,emih B3,! adalah penyakit dimana didapatkan masa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih baik saluran kemih atas ginjal dan ureter! dan saluran kemih ba0ah kandung kemih dan uretra!, yang dapat menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih dan infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal batu ginjal! maupun di dalam kandung kemih batu kandung kemih!. Batu ini terbentuk dari pengendapan garam kalsium, magnesium, asam urat, atau sistein. +> B3, dapat berukuran dari sekecil pasir hingga sebesar buah anggur. Batu yang berukuran kecil biasanya tidak menimbulkan gejala dan biasanya dapat keluar bersama dengan urine ketika berkemih. Batu yang berada di saluran kemih atas ginjal dan ureter! menimbulkan kolik dan jika batu berada di saluran kemih bagian ba0ah kandung kemih dan uretra! dapat menghambat buang air kecil. Batu yang menyumbat ureter, pel#is renalis maupun tubulus renalis dapat menyebabkan nyeri punggung atau kolik renalis nyeri kolik yang hebat di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggang yang menjalar ke perut juga daerah kemaluan dan paha sebelah dalam!. )al ini disebabkan karena adanya respon ureter terhadap batu tersebut, dimana ureter akan berkontraksi yang dapat menimbulkan rasa nyeri kram yang hebat.+@ 2.2 Sistem Kemih

3istem kemih urinearia! adalah suatu sistem tempat terjadinya proses penyaringan darah dari Aat.Aat yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap Aat.Aat yang masih di pergunakan oleh tubuh. Dat. Aat yang tidak di pergunakan oleh tubuh larut dalam air dan dikeluarkan berupa urine air kemih!. 1& 3istem kemih terdiri atas saluran kemih atas sepasang ginjal dan ureter!, dan saluran kemih ba0ah satu kandung kemih dan uretra!. 1+ <ambar sistem saluran kemih pada manusia dapat dilihat pada gambar berikut:
Sumber: www.detikhealth.com

Gambar 1. Sistem Saluran Kemih Pada Manusia

3istem kemih urinearia! adalah suatu sistem tempat terjadinya proses penyaringan darah dari Aat.Aat yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap Aat.Aat yang masih di pergunakan oleh tubuh. Dat. Aat yang tidak di pergunakan oleh tubuh larut dalam air dan dikeluarkan berupa urine air kemih!. 1& 3istem kemih terdiri atas saluran kemih atas sepasang ginjal dan ureter!, dan saluran kemih ba0ah satu kandung kemih dan uretra!. 1+ <ambar sistem saluran kemih pada manusia dapat dilihat pada gambar berikut:
Sumber: www.detikhealth.com

Gambar 1. Sistem Saluran Kemih Pada Manusia 2.2.1 Saluran Kemih Atas a. Ginjal

Uni#ersitas 3umatera Utara

/alam keadaan normal, manusia memiliki 1 ginjal. <injal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang ber0arna merah tua, panjangnya sekitar +1,% cm dan tebalnya sekitar 1,% cm kurang lebih sebesar kepalan tangan!. 13 <injal adalah organ yang berfungsi sebagai penyaring darah yang terletak di bagian belakang ka#um abdominalis di belakang peritoneum melekat langsung pada dinding belakang abdomen. 1& 3etiap ginjal memiliki ureter, yang mengalirkan air kemih dari pelvis renalis bagian ginjal yang merupakan pusat pengumpulan air kemih! ke dalam kandung kemih. 13 3etiap ginjal terdiri atas +.2 juta nefron.1+ 3elama 12 jam dapat menyaring darah +(& liter. 1& -ungsi yang lainnya adalah ginjal dapat menyaring limbah metabolik, menyaring kelebihan natrium dan air dari darah, membantu mengatur tekanan darah, pengaturan #itamin / dan ,alsium. +> <injal mengatur komposisi kimia dari lingkungan dalam melalui suatu proses majemuk yang melibatkan filtrasi, absorpsi aktif, absorpsi pasif, dan sekresi. -iltrasi terjadi dalam glomerulus, tempat ultra filtrate dari plasma darah terbentuk. Tubulus nefron, terutama tubulus kontortus proksimal berfungsi mengabsorpsi dari substansi.substansi yang berguna bagi metabolisme tubuh, sehingga dengan demikian memelihara homeostatis lingkungan dalam. /engan cara ini makhluk hidup terutama manusia mengatur air, cairan intraseluler, dan keseimbangan osmostiknya.1+ <angguan fungsi ginjal akibat B3, pada dasarnya akibat obstruksi dan infeksi sekunder. $bstruksi menyebabkan perubahan struktur dan fungsi pada traktus urinearius dan dapat berakibat disfungsi atau insufisiensi ginjal akibat kerusakan dari paremkim ginjal. +> Uni#ersitas 3umatera Utara

Berikut ini adalah gambar anatomi ginjal normal dan ginjal dengan B3, : Gambar 2. Anatomi Ginjal Normal dan Ginjal dengan BSK b. Ureter Ureter merupakan saluran kecil yang menghubungkan antara ginjal dengan kandung kemih vesica urinearia!, dengan panjang 4 1%.3& cm, dengan penampang 4 &,% cm. 1& 3aluran ini menyempit di tiga tempat yaitu di titik asal ureter pada pel#is ginjal, di titik saat mele0ati pinggiran pel#is, dan di titik pertemuannya dengan kendung kemih. B3, dapat tersangkut dalam ureter di ketiga tempat tersebut, yang mengakibatkan nyeri kolik ureter!. +> :apisan dinding ureter terdiri dari dinding luar berupa jaringan ikat jaringan fibrosa!, lapisan tengah terdiri dari lapisan otot polos, lapisan sebelah dalam merupakan lapisan mukosa. :apisan dinding ureter menimbulkan gerakan.gerakan peristaltik tiap % menit sekali yang akan mendorong air kemih masuk ke dalam kandung kemih vesica urinearia!.1& 3etiap ureter akan masuk ke dalam kandung kemih melalui suatu sfingter. Sfingter adalah suatu struktur muskuler berotot! yang dapat membuka dan menutup Uni#ersitas 3umatera Utara

sehingga dapat mengatur kapan air kemih bisa le0at menuju ke dalam kandung kemih. Air kemih yang secara teratur tersebut mengalir dari ureter akan di tampung dan terkumpul di dalam kandung kemih.+> 2.2.2 Saluran Kemih Ba ah a. Kandung Kemih ,andung kemih merupakan kantong muscular yang bagian dalamnya dilapisi oleh membran mukosa dan terletak di depan organ pel#is lainnya sebagai tempat menampung air kemih yang dibuang dari ginjal melalui ureter yang merupakan hasil buangan penyaringan darah. 13 /alam menampung air kemih kandung kemih mempunyai kapasitas maksimal yaitu untuk #olume orang de0asa lebih kurang adalah 3&.2%& ml. 3 ,andung kemih bersifat elastis, sehingga dapat mengembang dan mengkerut. ,etika kosong atau setengah terdistensi, kandung kemih terletak pada pel#is dan ketika lebih dari setengah terdistensi maka kandung kemih akan berada pada abdomen di atas pubis. 11 /imana ukurannya secara bertahap membesar ketika sedang menampung jumlah air kemih yang secara teratur bertambah. Apabila kandung kemih telah penuh, maka akan dikirim sinyal ke otak dan menyampaikan pesan untuk berkemih. 3elama berkemih, sfingter lainnya yang terletak diantara kandung kemih dan uretra akan membuka dan akan diteruskan keluar melalui uretra. *ada saat itu, secara bersamaan dinding kandung kemih berkontrasksi yang menyebabkan terjadinya tekanan sehingga dapat membantu mendorong air kemih keluar menuju uretra.+> Uni#ersitas 3umatera Utara

b. Uretra 3aluran kemih uretra! merupakan saluran sempit yang berpangkal pada kandung kemih yang berfungsi menyalurkan air kemih keluar. *ada laki.laki uretra berjalan berkelok.kelok melalui tengah.tengah prostat kemudian menembus lapisan fibrosa yang menembus tulang pubis ke bagian penis panjangnya 4 1& cm. Uretra pada laki.laki terdiri dari uretra prostatika, uretra membranosa, dan uretra kavernosa. Uretra prostatika merupakan saluran terlebar dengan panjang 3 cm, dengan bentuk seperti kumparan yang bagian tengahnya lebih luas dan makin ke ba0ah makin dangkal kemudian bergabung dengan uretra membranosa. Uretra membranosa merupakan saluran yang paling pendek dan paling dangkal. Uretra kavernosa merupakan saluran terpanjang dari uretra dengan panjang kira.kira +% cm. 1& *ada 0anita, uretra terletak di belakang simfisis pubis berjalan miring sedikit kearah atas, panjangnya 4 3.2 cm. 8uara uretra pada 0anita terletak di sebelah atas #agina antara clitoris dan #agina! dan uretra disini hanya sebagai saluran ekskresi. Uretra 0anita jauh lebih pendek daripada uretra laki.laki.1& 2.2.! Pen"ebab Pembentu#an Batu Saluran Kemih *enyebab pasti pembentukan B3, belum diketahui, oleh karena banyak faktor yang dilibatkannya, sampai sekarang banyak teori dan faktor yang berpengaruh terhadap pembentukan B3, yaitu : 1,12,1% a. Teori -isiko ,imia0i *rinsip dari teori ini adalah terbentuknya B3, karena adanya proses kimia, fisika maupun gabungan fisiko kimia0i. /ari hal tersebut diketahui bah0a Uni#ersitas 3umatera Utara

terjadinya batu sangat dipengaruhi oleh konsentrasi bahan pembentuk batu di saluran kemih. Berdasarkan faktor fisiko kimia0i dikenal teori pembentukan batu, yaitu: a.+ Teori 3upersaturasi 3upersaturasi air kemih dengan garam.garam pembentuk batu merupakan dasar terpenting dan merupakan syarat terjadinya pengendapan. Apabila kelarutan suatu produk tinggi dibandingkan titik endapannya maka terjadi supersaturasi sehingga menimbulkan terbentuknya kristal dan pada akhirnya akan terbentuk batu. 3upersaturasi dan kristalisasi dapat terjadi apabila ada penambahan suatu bahan yang dapat mengkristal di dalam air dengan p) dan suhu tertentu yang suatu saat akan terjadi kejenuhan dan terbentuklah kristal. Tingkat saturasi dalam air kemih tidak hanya dipengaruhi oleh jumlah bahan pembentuk B3, yang larut, tetapi juga oleh kekuatan ion, pembentukan kompleks dan p) air kemih. a.1 Teori 8atrik /i dalam air kemih terdapat protein yang berasal dari pemecahan mitokondria sel tubulus renalis yang berbentuk laba.laba. ,ristal batu oksalat maupun kalsium fosfat akan menempel pada anyaman tersebut dan berada di sela.sela anyaman sehingga terbentuk batu. Benang seperti laba.laba terdiri dari protein 5%?, heksana +&?, heksosamin 1.%? sisanya air. *ada benang menempel kristal batu yang seiring 0aktu batu akan Uni#ersitas 3umatera Utara

semakin membesar. 8atriks tersebut merupakan bahan yang merangsang timbulnya batu. a.3 Teori Tidak Adanya Inhibitor /ikenal 1 jenis inhibitor yaitu organik dan anorganik. *ada inhibitor organik terdapat bahan yang sering terdapat dalam proses penghambat terjadinya batu yaitu asam sitrat, nefrokalsin, dan tamma.horsefall glikoprotein sedangkan yang jarang terdapat adalah gliko.samin glikans dan uropontin. *ada inhibitor anorganik terdapat bahan pirofosfat dan Dinc. Inhibitor yang paling kuat adalah sitrat, karena sitrat akan bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat yang dapat larut dalam air. Inhibitor mencegah terbentuknya kristal kalsium oksalat dan mencegah perlengketan kristal kalsium oksalat pada membaran tubulus. 3itrat terdapat pada hampir semua buah.buahan tetapi kadar tertinggi pada jeruk. )al tersebut yang dapat menjelaskan mengapa pada sebagian indi#idu terjadi pembentukan B3,, sedangkan pada indi#idu lain tidak, meskipun sama.sama terjadi supersanturasi. a.2 Teori Cpitaksi *ada teori ini dikatakan bah0a kristal dapat menempel pada kristal lain yang berbeda sehingga akan cepat membesar dan menjadi batu campuran. ,eadaan ini disebut nukleasi heterogen dan merupakan kasus yang paling sering yaitu kristal kalsium oksalat yang menempel pada kristal asam urat yang ada. Uni#ersitas 3umatera Utara

a.% Teori ,ombinasi Banyak ahli berpendapat bah0a B3, terbentuk berdasarkan campuran dari beberapa teori yang ada. a.5 Teori Infeksi Teori terbentuknya B3, juga dapat terjadi karena adanya infeksi dari kuman tertentu. *engaruh infeksi pada pembentukan B3, adalah teori terbentuknya batu sur#it dipengaruhi oleh p) air kemih H ( dan terjadinya reaksi sintesis ammonium dengan molekul magnesium dan fosfat sehingga terbentuk magnesium ammonium fosfat batu sur#it! misalnya saja pada bakteri pemecah urea yang menghasilkan urease. Bakteri yang menghasilkan urease yaitu Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus . Teori pengaruh infeksi lainnya adalah teori nano bakteria dimana penyebab pembentukan B3, adalah bakteri berukuran kecil dengan diameter %&.1&& nanometer yang hidup dalam darah, ginjal dan air kemih. Bakteri ini tergolong gram negatif dan sensitif terhadap tetrasiklin. /imana dinding pada bakteri tersebut dapat mengeras membentuk cangkang kalsium kristal karbonat apatit dan membentuk inti batu, kemudian kristal kalsium oksalat akan menempel yang lama kelamaan akan membesar. /ilaporkan bah0a @&? penderita B3, mengandung nano bakteria. b. Teori 9askuler 1,+>,1&

Uni#ersitas 3umatera Utara

*ada penderita B3, sering didapat penyakit hipertensi dan kadar kolesterol darah yang tinggi, maka 3toller mengajukan teori #askuler untuk terjadinya B3,, yaitu : b.+ )ipertensi *ada penderita hipertensi >3? mempunyai perkapuran ginjal sedangkan pada orang yang tidak hipertensi yang mempunyai perkapuran ginjal sebanyak %1?. )al ini disebabkan aliran darah pada papilla ginjal berbelok +>&I dan aliran darah berubah dari aliran laminer menjadi turbulensi. *ada penderita hipertensi aliran turbelen tersebut berakibat terjadinya pengendapan ion.ion kalsium papilla Ranall s pla!ue! disebut juga perkapuran ginjal yang dapat berubah menjadi batu. b.1 ,olesterol Adanya kadar kolesterol yang tinggi dalam darah akan disekresi melalui glomerulus ginjal dan tercampur didalam air kemih. Adanya butiran kolesterol tersebut akan merangsang agregasi dengan kristal kalsium oksalat dan kalsium fosfat sehingga terbentuk batu yang bermanifestasi klinis teori epitaksi!. 8enurut )ardjoeno 1&&5!, diduga dua proses yang terlibat dalam B3, yakni supersaturasi dan nukleasi. 3upersaturasi terjadi jika substansi yang menyusun batu terdapat dalam jumlah yang besar dalam urine, yaitu ketika #olume urine dan kimia urine yang menekan pembentukan menurun. *ada proses nukleasi, natrium hidrogen urat, asam urat dan kristal hidroksipatit membentuk inti. Ion kalsium dan oksalat Uni#ersitas 3umatera Utara

kemudian merekat adhesi! di inti untuk membentuk campuran batu. *roses ini dinamakan nukleasi heterogen. Analisis batu yang memadai akan membantu memahami mekanisme patogenesis B3, dan merupakan tahap a0al dalam penilaian dan a0al terapi pada penderita B3,.+1 2.2.$ Klasifi#asi Batu Saluran Kemih ,omposisi kimia yang terkandung dalam batu ginjal dan saluran kemih dapat diketahui dengan menggunakan analisis kimia khusus untuk mengetahui adanya kalsium, magnesium, amonium, karbonat, fosfat, asam urat oksalat, dan sistin. a. Batu kalsium 3,15 ,alsium adalah jenis batu yang paling banyak menyebabkan B3, yaitu sekitar (&?.>&? dari seluruh kasus B3,. Batu ini kadang.kadang di jumpai dalam bentuk murni atau juga bisa dalam bentuk campuran, misalnya dengan batu kalsium oksalat, batu kalsium fosfat atau campuran dari kedua unsur tersebut. Terbentuknya batu tersebut diperkirakan terkait dengan kadar kalsium yang tinggi di dalam urine atau darah dan akibat dari dehidrasi. Batu kalsium terdiri dari dua tipe yang berbeda, yaitu: a.+ "hewellite monohidrat! yaitu , batu berbentuk padat, 0arna cokat7 hitam dengan konsentrasi asam oksalat yang tinggi pada air kemih. a.1 ,ombinasi kalsium dan magnesium menjadi weddllite dehidrat! yaitu batu ber0arna kuning, mudah hancur daripada whewellite. Uni#ersitas 3umatera Utara

b. Batu asam urat15,3 :ebih kurang %.+&? penderita B3, dengan komposisi asam urat. *asien biasanya berusia H 5& tahun. Batu asam urat dibentuk hanya oleh asam urat. ,egemukan, peminum alkohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang lebih besar menderita penyakit B3,, karena keadaan tersebut dapat meningkatkan ekskresi asam urat sehingga p) air kemih menjadi rendah. Ukuran batu asam urat ber#ariasi mulai dari ukuran kecil sampai ukuran besar sehingga membentuk staghorn tanduk rusa!. Batu asam urat ini adalah tipe batu yang dapat dipecah dengan obat.obatan. 3ebanyak @&? akan berhasil dengan terapi kemolisis. c. Batu stru#it magnesium.amonium fosfat! 3,+>,15 Batu stru#it disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. ,uman penyebab infeksi ini adalah golongan kuman pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enAim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. ,uman yang termasuk pemecah urea di antaranya adalah : Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus. /itemukan sekitar +%.1&? pada penderita B3, Batu stru#it lebih sering terjadi pada 0anita daripada laki.laki. Infeksi saluran kemih terjadi karena tingginya konsentrasi ammonium dan p) air kemih H(. *ada batu stru#it #olume air kemih yang banyak sangat penting untuk membilas bakteri dan menurunkan supersaturasi dari fosfat. d. Batu 3istin +>,15

Uni#ersitas 3umatera Utara

Batu 3istin terjadi pada saat kehamilan, disebabkan karena gangguan ginjal. 8erupakan batu yang paling jarang dijumpai dengan frekuensi kejadian +.1?. 6eabsorbsi asam amino, sistin, arginin, lysin dan ornithine berkurang, pembentukan batu terjadi saat bayi. /isebabkan faktor keturunan dan p) urine yang asam. 3elain karena urine yang sangat jenuh, pembentukan batu dapat juga terjadi pada indi#idu yang memiliki ri0ayat batu sebelumnya atau pada indi#idu yang statis karena imobilitas. 8emerlukan pengobatan seumur hidup, diet mungkin menyebabkan pembentukan batu, pengenceran air kemih yang rendah dan asupan protein he0ani yang tinggi menaikkan ekskresi sistin dalam air kemih. 2.! %&idemiologi Pen"a#it Batu Saluran Kemih 2.!.1 Distribusi dan 're#uensi Berdasarkan data dari Urologic #isease in $merica pada tahun 1&&&, insidens rate tertinggi kelompok umur berdasarkan letak batu yaitu saluran kemih atas adalah pada kelompok umur %%.52 tahun ++,1 per.+&&.&&& populasi, tertinggi kedua adalah kelompok umur 5%.(2 tahun +&,( per.+&&.&&& populasi. Insidens rate tertinggi jenis kelamin berdasarkan letak batu yaitu saluran kemih atas adalah pada jenis kelamin laki.laki (2 per.+&&.&&& populasi, sedangkan pada perempuan %+ per.+&&.&&& populasi. Insidens rate tertinggi kelompok umur berdasarkan letak batu yaitu saluran kemih ba0ah adalah pada kelompok umur (%.>2 tahun +> per. +&&.&&& populasi, tertinggi kedua adalah kelompok umur 5%.(2 tahun ++ per.+&&.&&& populasi. Insidens rate tertinggi jenis kelamin berdasarkan letak batu yaitu saluran kemih ba0ah adalah Uni#ersitas 3umatera Utara

jenis kelamin laki.laki 2,5 per.+&&.&&& populasi sedangkan pada perempuan &,( per.+&&.&&& populasi.2 Analisis jenis batu berdasarkan jenis kelamin di Amerika 3erikat pada tahun 1&&%, jenis kelamin laki.laki dengan batu kalsium (%?, batu asam urat 13,+?, batu stru#it %?, dan batu cysteine &,%?, sedangkan pada perempuan jenis batu kalsium >5,1?, batu asam urat ++,3?, batu stru#it +,3?, dan batu cysteine +,3?. Analisis jenis batu berdasarkan jenis kelamin di Australia 3elatan pada tahun 1&&% yaitu pada jenis kelamin laki.laki jenis batu kalsium oksalat (3?, batu asam urat (@?, sedangkan pada perempuan jenis batu stru#it %>?. Analisis jenis batu berdasarkan kelompok umur, jenis batu kalsium oksalat %&.5& tahun, batu asam urat 5&.5% tahun dan batu stru#it 1&.%% tahun. ( *enelitian yang dilakukan oleh )ardjoeno dkk pada tahun 1&&1.1&&2 di 63 dr.Gahidin 3udirohusodo 8akasar berdasarkan jenis kelamin proporsi tertinggi adalah jenis kelamin laki.laki (@,@ ? sedangkan 0anita 1&,+?. +1 /i 63U* 3anglah /enpasar pada tahun 1&&( jumlah pasien ra0at inap B3, ++3 orang, berdasarkan kelompok umur proporsi tertinggi adalah kelompok umur 25.5& tahun 3@,>?, berdasarkan jenis kelamin proporsi tertinggi adalah jenis kelamin laki.laki >&,%?, dan berdasarkan jenis batu proporsi yang tertinggi adalah jenis batu kalsium oksalat +&&?, stru#ite @5,%?, dan Bystine 55,2? . 1( 2.!.2 Determinan 3ecara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya B3, pada seseorang. -aktor.faktor tersebut adalah faktor intrinsik, yaitu keadaan Uni#ersitas 3umatera Utara

yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik, yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan disekitarnya.3 a. 'a#tor (ntrinsi# -aktor intrinsik adalah faktor yang berasal dari dalam indi#idu sendiri. Termasuk faktor intrinsik adalah umur, jenis kelamin, keturunan, ri0ayat keluarga. a.+ Umur Umur terbanyak penderita B3, di negara.negara Barat adalah 1&.%& tahun, sedangkan di Indonesia terdapat pada golongan umur 3&.5& tahun. *enyebab pastinya belum diketahui, kemungkinan disebabkan karena adanya perbedaan faktor sosial ekonomi, budaya, dan diet. 1 Berdasarkan penelitian :at#an, dkk 1&&%! di 63.3edney Australia, proporsi B3, 5@? pada kelompok umur 1&.2@ tahun. 8enurut Basuki 1&++!, penyakit B3, paling sering didapatkan pada usia 3&.%& tahun.3 a.1 =enis kelamin ,ejadian B3, berbeda antara laki.laki dan 0anita. =umlah pasien laki.laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan. Tingginya kejadian B3, pada laki.laki disebabkan oleh anatomis saluran kemih pada laki.laki yang lebih panjang dibandingkan perempuan, secara alamiah didalam air kemih laki.laki kadar kalsium lebih tinggi dibandingkan perempuan, dan pada air kemih perempuan kadar sitrat inhibitor! lebih tinggi, laki.laki memiliki hormon testosterone yang dapat meningkatkan produksi oksalat endogen di hati, serta Uni#ersitas 3umatera Utara

adanya hormon estrogen pada perempuan yang mampu mencegah agregasi garam kalsium. 3 Insiden B3, di Australia pada tahun 1&&% pada laki.laki +&&.3&& per +&&.&&& populasi sedangkan pada perempuan %&.+&& per +&&.&&& populasi. ( a.3 )eriditer7 ,eturunan -aktor keturunan dianggap mempunyai peranan dalam terjadinya penyakit B3,. Galaupun demikian, bagaimana peranan faktor keturunan tersebut sampai sekarang belum diketahui secara jelas. Berdasarkan penelitian :at#an, dkk 1&&%! di 63. 3edney Australia berdasarkan keturunan proporsi B3, pada laki.laki +5,>? dan pada perempuan 11,(?. ( b. 'a#tor %#strinsi# 3,+3 -aktor ekstrinsik adalah faktor yang berasal dari lingkungan luar indi#idu seperti geografi, iklim, serta gaya hidup seseorang. b.+ <eografi *re#alensi B3, banyak diderita oleh masyarakat yang tinggal di daerah pegunungan. )al tersebut disebabkan oleh sumber air bersih yang dikonsumsi oleh masyarakat dimana sumber air bersih tersebut banyak mengandung mineral seperti phospor, kalsium, magnesium, dan sebagainya. :etak geografi menyebabkan perbedaan insiden B3, di suatu tempat dengan tempat lainnya. -aktor geografi me0akili salah satu aspek lingkungan dan sosial budaya seperti kebiasaan makanannya, temperatur, dan kelembaban udara yang dapat menjadi predoposisi kejadian B3,. b.1 -aktor Iklim dan Buaca Uni#ersitas 3umatera Utara

-aktor iklim dan cuaca tidak berpengaruh langsung, namun kejadiannya banyak ditemukan di daerah yang bersuhu tinggi. Temperatur yang tinggi akan meningkatkan jumlah keringat dan meningkatkan konsentrasi air kemih. ,onsentrasi air kemih yang meningkat dapat menyebabkan pembentukan kristal air kemih. *ada orang yang mempunyai kadar asam urat tinggi akan lebih berisiko menderita penyakit B3,. b.3 =umlah Air yang di 8inum /ua faktor yang berhubungan dengan kejadian B3, adalah jumlah air yang diminum dan kandungan mineral yang terdapat dalam air minum tersebut. Bila jumlah air yang diminum sedikit maka akan meningkatkan konsentrasi air kemih, sehingga mempermudah pembentukan B3,. b.2 /iet7*ola makan /iperkirakan diet sebagai faktor penyebab terbesar terjadinya B3,. 8isalnya saja diet tinggi purine, kebutuhan akan protein dalam tubuh normalnya adalah 5&& mg7kg BB, dan apabila berlebihan maka akan meningkatkan risiko terbentuknya B3,. )al tersebut diakibatkan, protein yang tinggi terutama protein he0ani dapat menurunkan kadar sitrat air kemih, akibatnya kadar asam urat dalam darah akan naik, konsumsi protein he0ani yang tinggi juga dapat meningkatkan kadar kolesterol dan memicu terjadinya hipertensi. b.% =enis *ekerjaan ,ejadian B3, lebih banyak terjadi pada orang.orang yang banyak duduk dalam melakukan pekerjaannya. b.5 ,ebiasaan 8enahan Buang Air ,emih Uni#ersitas 3umatera Utara

,ebiasaan menahan buang air kemih akan menimbulakan statis air kemih yang dapat berakibat timbulnya Infeksi 3aluran ,emih I3,!. I3, yang disebabkan oleh kuman pemecah urea dapat menyebabkan terbentuknya jenis batu stru#it. 2.$ Gejala ) Gejala Batu Saluran Kemih 8anisfestasi klinik adanya batu dalam saluran kemih bergantung pada adanya obstruksi, infeksi, dan edema. ,etika batu menghambat aliran urine, terjadi obstruksi yang dapat mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi piala ginjal serta ureter proksimal. Infeksi biasanya disertai gejala demam, menggigil, dan dysuria. ;amun, beberapa batu jika ada gejala tetapi hanya sedikit dan secara perlahan akan merusak unit fungsional nefron! ginjal, dan gejala lainnya adalah nyeri yang luar biasa kolik!. 1> <ejala klinis yang dapat dirasakan yaitu : 3,1>,1@ a. 6asa ;yeri :okasi nyeri tergantung dari letak batu. 6asa nyeri yang berulang kolik! tergantung dari lokasi batu. Bila nyeri mendadak menjadi akut, disertai nyeri tekan diseluruh area kosto#ertebratal, tidak jarang disertai mual dan muntah, maka pasien tersebut sedang mengalami kolik ginjal. Batu yang berada di ureter dapat menyebabkan nyeri yang luar biasa, akut, dan kolik yang menyebar ke paha dan genitalia. *asien sering ingin merasa berkemih, namun hanya sedikit urine yang keluar, dan biasanya air kemih disertai dengan darah, maka pasien tersebut mengalami kolik ureter. Uni#ersitas 3umatera Utara

b. /emam /emam terjadi karena adanya kuman yang beredar di dalam darah sehingga menyebabkan suhu badan meningkat melebihi batas normal. <ejala ini disertai jantung berdebar, tekanan darah rendah, dan pelebaran pembuluh darah di kulit. c. Infeksi B3, jenis apapun seringkali berhubungan dengan infeksi sekunder akibat obstruksi dan statis di proksimal dari sumbatan. Infeksi yang terjadi di saluran kemih karena kuman Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus. d. )ematuria dan kristaluria Terdapatnya sel darah merah bersama dengan air kemih hematuria! dan air kemih yang berpasir kristaluria! dapat membantu diagnosis adanya penyakit B3,. e. 8ual dan muntah $bstruksi saluran kemih bagian atas ginjal dan ureter! seringkali menyebabkan mual dan muntah. 2.* Penatala#sanaan Medis Batu Saluran Kemih Tujuan dasar penatalaksanaan medis B3, adalah untuk menghilangkan batu, menentukan jenis batu, mencegah kerusakan nefron, mengendalikan infeksi, dan mengurangi obstruksi yang terjadi.3& Batu dapat dikeluarkan dengan cara Uni#ersitas 3umatera Utara

medikamentosa, pengobatan medik selektif dengan pemberian obat.obatan, tanpa operasi, dan pembedahan terbuka.3 2.*.1 Medi#amentosa Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang berukuran lebih kecil yaitu dengan diameter kurang dari % mm, karena diharapkan batu dapat keluar tanpa inter#ensi medis. 3 /engan cara mempertahankan keenceran urine dan diet makanan tertentu yang dapat merupakan bahan utama pembentuk batu misalnya kalsium! yang efektif mencegah pembentukan batu atau lebih jauh meningkatkan ukuran batu yang telah ada. 3etiap pasien B3, harus minum paling sedikit > gelas air sehari. 3& 2.*.2 Pengobatan Medi# Sele#tif dengan Pemberian +bat,obatan Analgesia dapat diberikan untuk meredakan nyeri dan mengusahakan agar batu dapat keluar sendiri secara spontan. $pioid seperti injeksi morfin sulfat yaitu petidin hidroklorida atau obat anti inflamasi nonsteroid seperti ketorolac dan napro"en dapat diberikan tergantung pada intensitas nyeri. *ropantelin dapat digunakan untuk mengatasi spasme ureter. *emberian antibiotik apabila terdapat infeksi saluran kemih atau pada pengangkatan batu untuk mencegah infeksi sekunder. 3etelah batu dikeluarkan, B3, dapat dianalisis untuk mengetahui komposisi dan obat tertentu dapat diresepkan untuk mencegah atau menghambat pembentukan batu berikutnya.13 2.*.! %S-. /Extracorporeal Shockwave Lithotripsy0 3,+> 8erupakan tindakan non.in#asif dan tanpa pembiusan, pada tindakan ini digunakan gelombang kejut eksternal yang dialirkan melalui tubuh untuk memecah Uni#ersitas 3umatera Utara

batu. Alat C3G: adalah pemecah batu yang diperkenalkan pertama kali oleh Baussy pada tahun +@>&. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter pro"imal, atau menjadi fragmen. fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. C3G: dapat mengurangi keharusan melakukan prosedur in#asif dan terbukti dapat menurunkan lama ra0at inap di rumah sakit. 2.*.$ %ndourologi Tindakan endourologi adalah tindakan in#asif minimal untuk mengeluarkan B3, yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukan langsung kedalam saluran kemih. Alat tersebut dimasukan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit perkutan!. Beberapa tindakan endourologi tersebut adalah : 3 a. *;: Percutaneous %ephro &itholapa'(! adalah usaha mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukan alat endoskopi ke sistem kalies melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen. fragmen kecil. b. :itotripsi adalah memecah batu buli.buli atau batu uretra dengan memasukan alat pemecah batu litotriptor! ke dalam buli.buli. c. Ureteroskopi atau uretero.renoskopi adalah dengan memasukan alat ureteroskopi per. uretram. /engan memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun sistem pel#ikalises dapat dipecah melalui tuntunan ureteroskopi7ureterorenoskopi ini. d. Ckstrasi /ormia adalah mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat keranjang #ormia.

Uni#ersitas 3umatera Utara

2.*.* 1inda#an +&erasi *enanganan B3,, biasanya terlebih dahulu diusahakan untuk mengeluarkan batu secara spontan tanpa pembedahan7operasi. Tindakan bedah dilakukan jika batu tidak merespon terhadap bentuk penanganan lainnya. Ada beberapa jenis tindakan pembedahan, nama dari tindakan pembedahan tersebut tergantung dari lokasi dimana batu berada, yaitu : 3& a. ;efrolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di dalam ginjal b. Ureterolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di ureter c. 9esikolitomi merupakan operasi tebuka untuk mengambil batu yang berada di #esica urinearia d. Uretrolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di uretra 2.2 Pen3egahan Batu Saluran Kemih *encegahan B3, terdiri dari pencegahan primer atau pencegahan tingkat pertama, pencegahan sekunder atau pencegahan tingkat kedua, dan pencegahan tersier atau pencegahan tingkat ketiga. Tindakan pencegahan tersebut antara lain : 2.2.1 Pen3egahan Primer 3&,3+ Tujuan dari pencegahan primer adalah untuk mencegah agar tidak terjadinya penyakit B3, dengan cara mengendalikan faktor penyebab dari penyakit B3,. 3asarannya ditujukan kepada orang.orang yang masih sehat, belum pernah menderita Uni#ersitas 3umatera Utara

penyakit B3,. ,egiatan yang dilakukan meliputi promosi kesehatan, pendidikan kesehatan, dan perlindungan kesehatan. Bontohnya adalah untuk menghindari terjadinya penyakit B3,, dianjurkan untuk minum air putih minimal 1 liter per hari. ,onsumsi air putih dapat meningkatkan aliran kemih dan menurunkan konsentrasi pembentuk batu dalam air kemih. 3erta olahraga yang cukup terutama bagi indi#idu yang pekerjaannya lebih banyak duduk atau statis. 2.2.2 Pen3egahan Se#under Tujuan dari pencegahan sekunder adalah untuk menghentikan perkembangan penyakit agar tidak menyebar dan mencegah terjadinya komplikasi. 3asarannya ditujukan kepada orang yang telah menderita penyakit B3,. ,egiatan yang dilakukan dengan diagnosis dan pengobatan sejak dini. /iagnosis Batu 3aluran ,emih dapat dilakukan dengan cara pemeriksaan fisik, laboraturium, dan radiologis. )asil pemeriksaan fisik dapat dilihat berdasarkan kelainan fisik pada daerah organ yang bersangkutan :15 a. ,eluhan lain selain nyeri kolik adalah takikardia, keringatan, mual, dan demam tidak selalu!. b. *ada keadaan akut, paling sering ditemukan kelembutan pada daerah pinggul flank tenderness), hal ini disebabkan akibat obstruksi sementara yaitu saat batu mele0ati ureter menuju kandung kemih. Urinalisis dilakukan untuk mengetahui apakah terjadi infeksi yaitu peningkatan jumlah leukosit dalam darah, hematuria dan bakteriuria, dengan adanya kandungan nitrit dalam urine. 3elain itu, nilai p) urine harus diuji karena batu sistin dan asam Uni#ersitas 3umatera Utara

urat dapat terbentuk jika nilai p) kurang dari 5,&, sementara batu fosfat dan stru#it lebih mudah terbentuk pada p) urine lebih dari (,1. 13 /iagnosis B3, dapat dilakukan dengan beberapa tindakan radiologis yaitu: 3,13,3& a. 3inar E abdomen Untuk melihat batu di daerah ginjal, ureter dan kandung kemih. /imana dapat menunjukan ukuran, bentuk, posisi batu dan dapat membedakan klasifikasi batu yaitu dengan densitas tinggi biasanya menunjukan jenis batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat, sedangkan dengan densitas rendah menunjukan jenis batu stru#it, sistin dan campuran. *emeriksaan ini tidak dapat membedakan batu di dalam ginjal maupun batu diluar ginjal. b. *ntravenous P(elogram I9*! *emeriksaan ini bertujuan menilai anatomi dan fungsi ginjal. =ika I9* belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograd. c. Ultrasonografi U3<! U3< dapat menunjukan ukuran, bentuk, posisi batu dan adanya obstruksi. *emeriksaan dengan ultrasonografi diperlukan pada 0anita hamil dan pasien yang alergi terhadap kontras radiologi. ,eterbatasn pemeriksaan ini adalah kesulitan untuk menunjukan batu ureter, dan tidak dapat membedakan klasifikasi batu. d. +omputed ,omographic BT! scan

Uni#ersitas 3umatera Utara

*emindaian BT akan menghasilkan gambar yang lebih jelas tentang ukuran dan lokasi batu. 2.2.! Pen3egahan 1ersier3+ Tujuan dari pencegahan tersier adalah untuk mencegah agar tidak terjadi komplikasi sehingga tidak berkembang ke tahap lanjut yang membutuhkan pera0atan intensif. 3asarannya ditujukan kepada orang yang sudah menderita penyakit B3, agar penyakitnya tidak bertambah berat. ,egiatan yang dilakukan meliputi kegiatan rehabilitasi seperti konseling kesehatan agar orang tersebut lebih memahami tentang cara menjaga fungsi saluran kemih terutama ginjal yang telah rusak akibat dari B3, sehingga fungsi organ tersebut dapat maksimal kembali dan tidak terjadi kekambuhan penyakit B3, , dan dapat memberikan kualitas hidup sebaik mungkin sesuai dengan kemampuannya. Uni#ersitas 3umatera Utara