P. 1
Formulir 2 - BPJS Kesehatan

Formulir 2 - BPJS Kesehatan

|Views: 7,856|Likes:
Dipublikasikan oleh Jum'atil Fajar
Formulir Daftar Isian Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
Formulir Daftar Isian Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan

More info:

Published by: Jum'atil Fajar on Jan 08, 2014
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/13/2014

pdf

text

original

Hal112

@; ......

BPJS Kesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

FORMULIR DAFTAR !SIAN PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA BADAN PENYELENGGARA JAM INAN SOSIAL KESEHATAN I I I I I I I I I I I I I I

Formulir 2

Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (diisi oleh petugas BPJS-Kesehatan) Petugas Verifikasi :

ITanggal Verifikasi :
DIISI OLEH CALON PESERTA
Bukan Pekerja

I Petugas Entry :
Pembayaran luran Jaminan Kesehatan melalui rekening : Penerima Pensiun Swasta

u .................
I IDENTITAS PESERTA 2 NIK I KITAS I KITAP 3 Nama Lengkap

U

Pekerja Bi.Jkan Penerima Upah Pekerja Mandiri

U U
I I I I u u I I I I I I I I I I I I I I I I I I

Investor Pemberi Kerja

u . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

U

D Mandiri
0BNI

0BRI

D Lainnya ........
Verifikasi I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

1 Nomor Kartu Keluarga

I I I I

I I I I

I I I I

I I I

I I I

I I I

4 Tempat dan Tanggal Lahir 5 Jenis Kelamin 6 Status Pernikahan 7 Alamat tempat tinggal DesaiKelurahan Kecamatan KabupateniKota

LU-LU-I

1 = Laki-laki; 2 = Perempuan 1 = Kawin; 2 = Belum Kawin; 3 = Janda; 4 = Duda;

I I I I I

I I I I

I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I

IRT I I I I I

I I I

RWLU I I I I I I I I I I I I I I I I

I

I Kode Pas I I I

8 Nomor Telpon
9 Kewarganegaraan

I -I

I No. HPI

u1 IRp I

WNI; 2=WNA

Kebangsaan

I
I

I

10 Jumlah luran yang dibayar 11 Nomor Passport

Kelas Rawat:

I
I

I I

I I

I I
I I I I I I I

I

U 1. Kelas , 2. Kelas II, 3. Kelas Ill I I I I I I I I I I I
I I I (isi jika memiliki polis asuransi kesehatan lainnya) I I I I I I I I I I

I I I I I I I

I
I

I
I

I I

12 No. Polis Asuransi Kesehatan *) I 13 Nama Perusahaan Asuransi 14 No. NPWP 15 Alamat Email 16 Nama Faskes Tingkat Pertama 17 Nama Faskes Dokter Gigi II IDENTITAS SUAMI - ISTERI 1 NIK I KITAS I KITAP 2 Nama 3 Tempat dan Tanggal Lahir 4 Jenis Kelamin
5 Jumlah luran yang dibayar

I
I

I
I I I I

I I
I I I I I I I I

I
I

I

I I I
I I I I I I

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Kode Faskes I Kode Faskes I I I I I I I I I I I I I

I I
I I I I I I

I I I I
I I I I

I

I I I

I I I

I
I

I I

I I

I I

I I

I I

I I
I I

I I

I I

I I

I

I

I

I I

I I
I I

I
I u

I I I

I I I I I I
1 = Laki-laki; 2 = Perempuan

I I I
I I I I I

LU-LU-I

I I I I

NPWP

IRp.
I I I I I I

6 Nomor Passport
7 No. Polis Asuransi Kesehatan *)

I I I
I

I

I

I

I I I I I

8 Nama Perusahaan Asuransi
9 Nama Faskes Tingkat Pertama

10 Nama Faskes Dokter Gigi Ill IDENTITAS ANAK Anak Pertama : 1 NIK I KITAS I KITAP 2 Nama 3 Tempat dan Tanggal Lahir 4 Jenis Kelamin
5 Jumlah luran yang dibayar

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I

I I I Kelas Rawat: I I I

I I I I I I I I U 1. Kelas I, 2. Kelas II , 3. Kelas Ill

I I I I I I I I (isi jika memiliki polis asuransi kesehatan lainnya) I I I

I I I

I I I I
I I I I I I I

I I I

I I

I I

I Kode Faskes I

I IKode Faskes I

I I
I

I I

6 Nomor Passport 7 No. Polis Asuransi Kesehatan *)

8 Nama Perusahaan Asuransi 9 Nama Faskes Tingkat Pertama
10 Nama Faskes Dokter Gigi

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I LU-LU-I I I I I NPWP I I I I 1 = Laki-laki; 2 = Perempuan u I I I I I I I I I I Rp. I Kelas Rawat: U1. Kelas I, 2. Kelas II, 3. Kelas Ill I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I (isi jika memiliki polis asuransi kesehatan lainnya) I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Kode Faskes I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I ' I I I I I I I I I I I I I IKode Faskes I I I I I I I I I
I I

I
I I I

I I I
I

PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA BADAN PENYELENGGARA JAM I NAN SOSIAL KESEHATAN

Pengisian Daftar lsian Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan ini cukup 1 (satu) lembar untuk 1 (satu) keluarga dan agar ditulis dengan jelas, apabila memungkinkan diketik denganlditulis dengan tinta hitam dan huruf balok serta beri tanda (v) pada kotak pilihan. Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Petugas Verifikasi : Nama petugas yang melakukan verifikasi Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan Tanggal Verifikasi : Tanggal Pelaksanaan verifikasi dilaksanakan : Nama petugas yang melakukan entry data Petugas Entry Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan jenis kepesertaan. JENIS PESERTA BPJS Kesehatan : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan tempat pembayaran iuran Pembayaran iuran jaminan kesehatan I. IDENTITAS PESERTA 1. NOMOR KARTU KELUARGA 2. NIK I KITAS I KITAP lsi nomor kartu keluarga yang tertera pada kartu keluarga lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal Sementara I Kartu ljin Tetap Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan I SK Pensiun I Kartu Tanda Penduduk elektronik Wilayah Kab I Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin lsi dengan angka sesuai dengan status pernikahan lsi sesuai dengan alamat tempat tinggal saat atau tempat tinggal yang tercatat pada KTP lsi sesuai dengan nomor kontak yang mudah dihubungi lsi dengan angka sesuai status kewarganegaraan dan tulis asal kebangsaan lsi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan lsi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih lsi dengan nomor passport yang dimiliki lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki lsi sesuai dengan alamat surat elektronik yang dimiliki lsi dengan Nama Puskesmas I Dokter keluarga yang menjadi pilihan lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal Sementara I Kartu ljin Tetap Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan I SK Pensiun I Kartu Tanda Penduduk elektronik Wilayah Kab I Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki lsi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan lsi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih lsi dengan nomor passport yang dimiliki lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko lsi dengan Nama Puskesmas I Dokter keluarga yang menjadi pilihan lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan

3.
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

NAMA LENGKAP TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN STATUS PERNIKAHAN ALAMAT TEMP AT TINGGAL NOMOR TELPON I NO. HP KEWARGANEGARAAN - JUMLAH lURAN YANG DIBAYAR - KELAS RAW AT NOMOR PASSPORT NOMOR POLIS ASURANSI NAMA PERUSAHAAN ASURANSI NPWP :

:

: :

II.

15. ALAMAT EMAIL 16. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA 17. NAMA FASKES DOKTER GIG I IDENTITAS SUAMI-ISTERI 1. NIK I KITAS I KITAP

2.

NAMA

:

Ill.

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN N PWP 5. JUMLAH lURAN YANG DIBAYAR KELAS PERAWATAN 6. NOMOR PASSPORT 7. NOMOR POLIS ASURANSI 8. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI 9. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA 10. NAMA FASKES DOKTER GIGI IDENTITAS ANAK ANAK PERTAMA 1. NIK I KITAS I KITAP

3. 4.

:

:

2.

NAMA ANAK PERTAMA TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN N PWP JUMLAH lURAN YANG DIBAYAR KELAS PERAWATAN NOMOR PASSPORT NOMOR POLIS ASURANSI NAMA PERUSAHAAN ASURANSI NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA NAMA FASKES DOKTER GIGI

:

lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal Sementara I Kartu ljin Tetap Nama anak pertama yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat pada Kartu Keluarga Wilayah Kab I Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki lsi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan lsi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih lsi dengan nomor passport yang dimiliki lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko lsi dengan Nama Puskesmas I Dokter keluarga yang menjadi pilihan lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan

3. 4.
5. 6. 7. 8. 9. 10.

: : :

Hal212

Formulir 2

Anak Kedua:

1 NIK I KITAS I KITAP
2 Nama 3 Tempat dan Tanggal Lahir 4 Jenis Kelamin 5 Jumlah luran yang dibayar 6 Nomor Passport 7 No. Polis Asuransi Kesehatan *) 8 Nama Perusahaan Asuransi 9 Nama Faskes Tingkat Pertama

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I LlJ-LlJ-1 I I I I 1 =Laki-laki; 2 =Perempuan NPWP I I I I I I I I I I I I I
IRp.

u

I

Kelas Rawat:

U 1. Kelas I, 2. Kelas II, 3. Kelas Ill

10 Nama Faskes Dokter Gigi

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I I I I I I I I I I I(isi jika memiliki polis asuransi kesehatan lainnya) I I I I I I I I I I I I IKode Faskes I I I I I I I I I IKode Faskes I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I

I

I I I
--

Anak Ketiga:

1 NIK I KITAS I KITAP
2 Nama 3 Tempat dan Tanggal Lahir 4 Jenis Kelamin 5 Jumlah luran yang dibayar 6 Nomor Passport 7 No. Polis Asuransi Kesehatan *) 8 Nama Perusahaan Asuransi 9 Nama Faskes Tingkat Pertama

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I LlJ-LlJ-1 1 =Laki-laki; 2 =Perempuan NPWP I I I I I I I I I
IRp.

u

I

Kelas Rawat:

U 1. Kelas I, 2. Kelas II, 3. Kelas Ill

I I I I

10 Nama Faskes Dokter Gigi

I I I I I I

I I I I

I I I I I I I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I

I I I I I I

I I I I I I I I I I I I I I I(isi jika memiliki polis asuransi kesehatan lainnya) I I I I I I I I I I I I IKode Faskes I I I I I I I I I IKode Faskes I I I I I I I I I
. ... ... . . . . . .' .

I

_j

I I
I I
... 201..

I I
I I

lsilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggungjawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
''''''''''''''"""

Tanda Tangan Peserta

Foto Peserta Ukuran 3 x 4 em

Foto lsteri/Suami Ukuran 3 x 4 em

Foto Anak ke 1 Ukuran 3 x 4 em

Foto Anak ke 2 Ukuran 3 x 4 em

Foto Anakke 3 Ukuran 3 x 4 em

( ........ .................................. )

ANAK KEDUA

1.

NIK I KITAS I KITAP

lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal Sementara I Kartu ljin Tetap Nama anak kedua yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat pada Kartu Keluarga Wilayah Kab I Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta lsi lsi lsi lsi lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin dengan nomor wajib pajak yang dimiliki sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih dengan nomor passport yang dimiliki lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko lsi dengan Nama Puskesmas I Dokter keluarga yang menjadi pilihan lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pili han

2.

NAMA ANAK KEDUA TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN N PW P JUMLAH lURAN YANG DIBAYAR KELAS PERAWATAN NOMOR PASSPORT NOMOR POLIS ASURANSI NAMA PERUSAHAAN ASURANSI NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA NAMA FASKES DOKTER GIGI

3. 4.
5.
6. 7. 8. 9. 10.

ANAK KETIGA

1.

NIK I KITAS

I

KITAP

2.

NAMA ANAK KETIGA TEMP AT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN N PWP JUMLAH lURAN YANG DIBAYAR KELAS PERAWATAN NOMOR PASSPORT NOMOR POLIS ASURANSI NAMA PERUSAHAAN ASURANSI NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA NAMA FASKES DOKTER GIGI

lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal Sementara I Kartu ljin Tetap Nama anak ketiga yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat pada Kartu Keluarga Wilayah Kab

3. 4.
5.
6. 7. 8. 9. 10.

I

Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta

lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki lsi lsi lsi lsi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih dengan nomor passport yang dimiliki dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki

lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko lsi dengan Nama Puskesmas I Dokter keluarga yang menjadi pilihan lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pili han

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->