.

U U U

..,.... ~.

{ ~t )

BPJS Kesehatan

Formulir 3 FORMULIR DAFTAR ISIAN TAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA (diisi oleh petugas BP JS-Kesehatan) I Pembayaran luran Jaminan Kesehatan Melalui Rekening Bank 0Mandiri 0BNI 0BRI 0Lainnya ... . ...

Bad an Penyelenggara Jaminan Sosial

Nomor Register Penanggung Tambahan Anggota Keluarga Pekerja Penerima Upah Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat PNS Pusat diperbantukan BUMN/BUMD dan Badan Lainnya PNS Daerah diperbantukan BUMD atau Bad an lainnya

I I I I Pekerja Bukan Penerima Upah UPekerja Mandiri

I I I I Bukan Pekerja U U U U U U UPenerima Pensiun TNI

UPegawai Negeri Sipil Daerah UTNI Angkatan Darat UTNI Angkatan Laut UTNI Angkatan Udara U Kepolisian Republik Indonesia UPejabat Negara UPeg. Pemerintah Non PNS U U U Pegawai Bad an Usaha Milik Negara Pegawai Badan Usaha Milik Daerah Pegawai Swasta

Penerima Pensiun PNS Penerima Pensiun Polri Penerima Pensiun Pejabat Negara Perintis Kemerdekaan Pemberi Kerja Penerima Pensiun Swasta

Uveteran Ulnvestor

Petugas Verifikasi :

ITanggal Verifikasi :
IDENTITAS TAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA

IPetugas Entry :
Verifikasi

1 Tambahan Anggota Keluarga ke ....... 1 Nomor ldentitas Kependudukan 2 Nama

3 Tempat dan Tanggal Lahir
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

4 Jenis Kelamin

5 Jumlah luran yang dibayar 6 Hak Kelas Perawatan yg dipilih

7 Nomor Passport
8 No. Polis Asuransi Kesehatan ')

u
jRp.

I I I I I I I 1 = Laki-Laki; 2 = Perempuan

LU LU
I I I I I

u,_
I I I I I I I I I I

I
Kelas I I I I I I I I I I

~
,------

2. Kelas II. 3. Kelas

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I
I I

I I I I I {isi jika memiliki polis asuransi kesehatan lainnya) I I I I I I I I I I I RWI I I I I I I

I I I

I I I I

I I I I

9 Nama Perusahaan Asuransi 10 Ala mat tempat tinggal

Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota

f== F=== F=== f== F=== f== F===

RT I Kode Posl

11 Nama Faskes Tingkat Pertama

I I Kode Fas es I

I I I I

I I I I

I I I I

12 Nama Faskes Dokter Gigi 2 Tambahan Anggota Keluarga ke ....... 1 Nomor ldentitas Kependudukan I 2 Nama I
3 Tempat dan Tanggal Lahir
I

I Kode Faskes I

Foto Peserta Ukuran 3 x 4 em

F==

F===
~

,------

I I I

I I I

I I

I I

I I

I I

I I

I I

I I

I I I

I I I

I I

I I

I I

I I

I I I I I I I I I I I I I I I I I

f== f==

4 Jenis Kelamin 5 Jumlah luran yang dibayar

u
jRp.

I I I I I I I 1 = Laki-Laki; 2 = Perempuan

LU LU
I I I I

F===
F==
'-

6 Hak Kelas Perawatan yg dipilih

7 Nomor Passport
8 No. Polis Asuransi Kesehatan ')

U1.

I
Kelas I. 2. Kelas II. 3. Kelas I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Kode Fas es Kode Faskes I I I I I I I I I I(isi jika memiliki polis asuransi kesehatan lainnya) I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I RWI I I I Foto Peserta Ukuran 3 x 4 em I I I I I I I I I I I

I
F==

9 Nama Perusahaan Asuransi 10 Ala mat tempat tinggal

Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota

RT I Kode Posl I I I I I I I I I I I I

F=== F===
f== F=== f== F===
F==
'-

11 Nama Faskes Tingkat Pertama 12 Nama Faskes Dokter Gigi

I

lsilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggungjawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
""'"""

............... ,............................. 201 ...

Tanda Tangan Peserta

PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI DAFTAR ISIAN PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA BADAN PENYELENGGARA JAM I NAN SOSIAL KESEHATAN
Pengisian Daftar lsian penambahan anggota keluarga ini cukup 1 (satu) lembar untuk 1 (satu) keluarga dan agar ditulis dengan jelas, apabila memungkinkan diketik denganlditulis dengan tinta hitam dan huruf balok serta beri tanda (v) pada kotak pilihan. Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Petugas Verifikasi : Nama petugas yang melakukan verifikasi Tanggal Verifikasi : Tanggal Pelaksaaan verifikasi dilaksanakan Petugas Entry : Nama petugas yang melakukan entry data Pembayaran iuran jaminan kesehatan

Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan

Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan tempat pembayaran iuran lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga, Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan I SK Pensiun I Kartu Tanda Penduduk elektronik Wilayah Kab I Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta lsi dengan angka sesuai deng-an jenis kelamin lsi sesuai dengan iuran Jaminan kesehatan yang dibayarkan lsi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih lsi dengan nomor passport yang dimiliki lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki (jika mengikuti program asuransi kesehatan lain) lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko lsi sesuai dengan alamat tempat tinggal saat atau sama dengan tempat tinggal yang tercatat pada KTP lsi dengan Nama Puskesmas I Dokter keluarga yang menjadi pili han lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pili han

1.

TAMBAHAN ANGGGOTA KELUARGA KE ...

1) 2)

NOMOR IDENTITAS KEPENDUDUKAN NAMA LENGKAP TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN JUMLAH lURAN YANG DIBAYAR KELAS RAW AT NOMOR PASSPORT NOMOR POLIS ASURANSI NAMA PERUSAHAAN ASURANSI ALAMAT TEMPAT TINGGAL NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA NAMA FASKES DOKTER GIGI

3)
4) 5) 6) 7)
8) 9)

10) 11) 12) 2.

TAM BAHAN ANGGGOTA KELUARGA KE ...

1) 2)

NOMOR IDENTITAS KEPENDUDUKAN NAMA LENGKAP TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN JUMLAH lURAN YANG DIBAYAR KELAS RAWAT NOMOR PASSPORT NOMOR POLIS ASURANSI NAMA PERUSAHAAN ASURANSI ALAMAT TEMP AT TINGGAL NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA NAMA FASKES DOKTER GIG I

lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga, Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan Pensiun

I SK

Kartu Tanda Penduduk elektronik

3)
4)

Wilayah Kab

Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta

lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin lsi sesuai dengan iuran Jaminan kesehatan yang dibayarkan lsi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih lsi dengan nomor passport yang dimiliki

5) 6) 7)
8) 9)

: :

lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki (jika mengikuti program asuransi kesehatan lain) lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko lsi sesuai dengan alamat tempat tinggal saat atau sama dengan tempat tinggal yang tercatat pada KTP lsi dengan Nama Puskesmas I Dokter keluarga yang menjadi pilihan

10)
11)

12)

lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan