PERUBAHAN FISIK DAN PSIKOLOGI IBU POST PARTUM A.

Perubahan Fisik Peruban fisik pada ibu post partum menurut Rustam Muchtar, 1998: 1. Perubahan pada Uterus Perubahan Pada Pembuluh Darah UterusKehamilan yang sukses membutuhkan peningkatan aliran darah uterus yang cukup besar. Untuk menyuplainya, arteri dan vena di dalam uterus terutama di plasenta menjadi luar biasa membesar, begitu juga pembuluh darah ke dan dari uterus, pembentukan pembuluh pembuluh darah baru juga akan menyebabkan peningkatan aliran darah yang bermakna. Setelah kelahiran, kaliber pembuluh darah ekstrauterin berkurang sampai mencapai, atau paling tidak mendekati keadaan sebelum hamil. Di dalam uterus nifas, pembuluh darah mengalami obliterasi akibat perubahan hialin, dan pembuluh pembuluh yang lebih kecil menggantikannya. Resorpsi residu hialin dilakukan melalui suatu proses yang menyerupai proses pada ovaruium setelah ovulasi dan pembentukan korpus luteum. Namun, sisa sisa di dalam jumlah kecil dapat bertahan selama bertahun tahun. 2. Perubahan Pada Serviks dan Segmen Bawah Uterus Tepi luar serviks, yang berhubungan dengan os eksternum, biasanya mengalami laserasi terutama di bagian lateral. Ostium serviks berkontraksi perlahan, dan beberapa hari setelah bersalin ostium serviks hanya dapat ditembus oleh dua jari. Pada akhir minggu pertama, ostium tersebut telah menyempit. Karena ostium menyempit, serviks menebal dan kanal kembali terbentuk. Meskipun involusi telah selesai, os eksternum tidak dapat sepenuhnya kembali ke penampakannya sebelum hamil. Os ini tetap agak melebar, dan depresi bilateral pada lokasi laserasi menetap sebagai perubahan yang permanen dan menjadi cirri khas serviks para. Harus diingat juga bahwa epitel serviks menjalani pembentukan kembali dalam jumlah yang cukup banyak sebagai akibat kelahiran bayi. Segmen bawah uterus yang mengalami penipisan cukup bermakna akan berkontraksi dan tertarik kembali, tapi tidak sekuat pada korpus uteri. Dalam waktu beberapa minggu, segmen bawah telah mengalami perubahan dari sebuah struktur yang tampak jelas dan cukup besar untuk menampung hamper seluruh kepala janin, menjadi isthmus uteri yang hampir tak terlihat dan terletak diantara korpus uteri diatasnya dan os eksternum serviks dibawahnya. 1

3. Involusi korpus Uteri Segera setelah pengeluaran plasenta, fundus korpus uteri yang berkontraksi terletak kira kira sedikit di bawah umbilicus. Korpus uteri kini sebagian besar terdiri atas miometrium yang dibungkus lapisan serosa dan dilapisi desidua basalis. Dinding anterior dan posteriornya saling menempel erat, masing masing tebalnya 4 sampai 5 cm. Karena pembuluh darah tertekan oleh miometrium yang berkontraksi, uterus nifas pada potongan tampak iskemik bila dibandingkan dengan uterus hamil yang hiperemesis dan berwarna ungu kemerah merahan. Setelah 2 hari pertama, uterus mulai menyusut, sehingga dalam 2 minggu orga ini telah turun ke rongga panggul sejati. Organ ini mencapai ukuran seperti semula sebelum hamil dalam waktu sekitar 4 minggu. Uterus segera setelah melahirkan mempunyai berat sekitar 1000 gram. Akibat involusi, 1 minggu kemudian beratnya sekitar 500 gram, pada akhir minggu kedua turun menjadi sekitar 300 gram, dan segera setelah itu menjadi 100 gram atau kurang. Jumlah total sel otot tidak berkurang banyak ; namun, sel selnya sendiri jelas sekali berkurang ukurannya. Involusi rangka jaringan ikat terjadi sama cepatnya. Karena pelepasan plasenta dan membran membran terutama terjadi di stratum spongiosum, desidua basalis tetap berada di uterus. Desidua yang tersisa mempunyai bentuk bergerigi tak beraturan, dan terinfiltrasi oleh darah, khususnya di tempat melekatnya plasenta. 4. Lokhia Pada masa awal vagina nifas, dalam peluruhan jumlah jaringan bervariasi desidua yang menyebabkan disebut lokhia. keluarnya Secara

discharge

mikroskopis, lokhia terdiri atas eritrosit, serpihan desidua, sel sel epitel, dan bakteri. Mikroorganisme ditemukan pada lokhia yang menumpuk di vagina dan pada sebagian besar kasus juga ditemukan bahkan bila discharge diambil dari rongga uterus. Selama beberapa hari pertama setelah melahirkan, kandungan darah dalam lokhia cukup banyak sehingga warnanya merah lokhia rubra. Setelah 3 atau 4 hari, lokhia menjadi sangat memucat lokhia serosa. Setelah sekitar 10 hari, akibat campuran leukosit dan berkurangnya kandungan cairan, lokhia menjadi berwarna putih atau putih kekuning kuningan lokhia alba. 5. Regenerasi Endometrium Dalam waktu 2 atau 3 hari setelah melahirkan, sisa desidua berdiferensiasi menjadi dua lapisan. Stratum superficial menjadi nekrotik, dan terkelupas bersama lokhia. Stratum basal yang bersebelahan dengan miometrium tetap utuh dan merupakan sumber pembentukan endometrium baru. Endometrium terbentuk dari 2

proliferasi sisa sisa kelenjar endometrium dan stroma jaringan ikat antar kelenjar tersebut.Proses regenerasi endometrium berlangsung cepat, kecuali pada tempat melekatnya plasenta. Dalam satu minggu atau lebih, permukaan bebas menjadi tertutup oleh epitel dan seluruh endometrium pulih kembali dalam minggu ketiga. 6. Sub Involusi Istilah ini menggambarkan suatu keadaan menetapnya atau terjadinya retardasi involusi, proses yang normalnya menyebabkan uterus nifas kembali ke bentuk semula. Proses ini disertai pemanjangan masa pengeluaran lokhia dan perdarahan uterus yang berlebihan atau irregular dan terkadang juga disertai perdarahan hebat. Pada pemeriksaan bimanual, uterus teraba lebih besar dan lebih lunak dibanding normal untuk periode nifas tertentu. Penyebab subinvolusi yang telah diketahui antara lain retensi potongan plasenta dan infeksi pamggul. Karena hampir semua kasus subinvolusi disebabkan oleh penyebab local, keadaan ini biasanya dapat diatasi dengan diagnosis dan penatalaksanaan dini pemberian ergonovin (ergotrate) atau metilergonovin (methergine) 0,2 mg setiap 3 atau 4 jam selama 24 sampai 48 jam direkomendasikan oleh beberapa ahli. Namun efektivitasnya dipertanyakan. Di lain pihak, metritis berespon baik terhadap terapi antibiotic oral. 7. Involusi Tempat Melekatnya Plasenta Segera setelah kelahiran, tempat melekatnya plasenta kira kira berukuran sebesar telapak tangan, tetapi dengan cepat ukurannya mengecil. Pada akhir minggu kedua, diameternya hanya 3 sampai 4 cm. Dalam waktu beberapa jam setelah kelahiran, tempat melekatnya plasenta biasanya terdiri atas banyak pembuluh darah yang mengalami thrombosis yang selanjutnya mengalami organisasi thrombus secara khusus. 8. Perubahan Pada Traktus Urinarius Kehamilan normal biasanya disertai peningkatan cairan ekstraseluler yang cukup bermakna, dan diuresis masa nifas merupakan kebalikan fisiologis dari proses ini. Diuresis biasanya terjadi antara hari kedua dan kelima. Bahkan bila wanita tersebut tidak mendapat infuse cairan intravena yang berlebihan selama persalinan dan kelahiran. Rangsang untuk retensi cairan akibat hiperestrogenisme terinduksi kehamilan dan peningkatan tekanan vena pada setengah bagian bawah tubuh akan berkurang setelah kelahiran, dan hipervolemi residual akan menghilang. Pada preeclampsia, baik retensi cairan antepartum maupun diuresis postpartum dapat sangat meningkat. Kandung kemih masa nifas mempunyai kapasitas yang bertambah besar dan relative tidak sensitive terhadap tekanan 3

cairan intravesika. Overdistensi pengosongan yang tidak sempurna dan urine residual yang berlebihan sering dijumpai. Pengaruh anestesi terutama anestesi regional yang melumpuhkan, dan gangguan tenporer fungsi saraf kandung kemih, tidak diragukan perannya. Urine residual dan bakteriuria pada kandung kemih yang mengalami cedera, ditambah dilatasi pelvis renalis dan ureter, membentuk kondisi yang optimal untuk terjadinya infeksi saluran kemih. Ureter dan pelvis renalis yang mengalami dilatasi akan kembali ke keadaan sebelum hamil mulai dari minggu ke 2 sampai ke 8 setelah kelahiran. 9. Relaksasi Muara Vagina dan Prolapsus Uteri Pada awal masa nifas, vagina dan muara vagina membentuk suatu lorong luas berdinding licin yang berangsur angsur mengecil ukurannya tapi jarang kembali ke bentuk nulipara. Rugae mulai tampak pada minggu ketiga. Himen muncul kembali sebagai kepingan kepingan kecil jaringan, yang setelah mengalami sikatrisasi akan berubah menjadi carunculae mirtiformis.Laserasi luas perineum saat kelahiran akan diikut relaksasi introitus. Bahkan bila tak tampak laserasi eksterna, peregangan berlebih akan menyebabkan relaksasi nyata. Lebih lanjut, perubahan pada jaringan penyangga panggul selama persalinan merupakan predisposisi prolaps uteri dan inkontenensia uri stress. Pada umumnya, operasi korektif ditunda hingga seluruh proses persalinan selesai, kecuali tentu saja terdapat kecacatan serius, terutama inkontinensia uri akibat stress, yang menimbulkan gejala gejala yang membutuhkan intervensi. 10. Peritonium dan Dinding Abdomen Ligamentum latum dan rotundum jauh lebih kendur disbanding kondisi saat tidak hamil, dan ligament ligament ini memerlukan waktu yang cukup lama untuk pulih dari peregangan dan pengenduran yang berlangsung selama kehamilan. Sebagai akibat putusnya serat serat elastis kulit dan distensi yang berkepanjangan yang disebabkan uterus hamil, dinding abdomen masih lunak dan kendur untuk sementara waktu. Kembalinya struktur ini ke keadaan normal memerlukan waktu beberapa minggu, tapi pemulihan dapat dibantu dengan olahraga. Selain timbulnya striae yang berwarna keperak perakan, dinding abdomen biasanya kembali ke keadaan sebelum hamil. Namun, jika otot ototnya tetap atonik, dinding abdomen akan tetap kendur. 11. Kelenjar Mamae

a) Payudara Puting susu, areola, duktus & lobus membesar, vaskularisasi meningkat (Breast Engorgement). b) Laktasi Masing masing buah dada terdiri dari 15 24 lobi yang terletak terpisah satu sama lain oleh jaringan lemak. Tiap lobus terdiri dari lobuli yang terdiri pula dari acini yang menghasilkan air susu. Tiap lobules mempunyai saluran halus untuk mengalirkan air susu. Saluran saluran yang halus ini bersatu menjadi satu saluran untuk tiap lobus. Saluran ini disebut ductus lactiferosus yang memusat menuju ke putting susu di mana masing masing bermuara. Keadaan buah dada pada 2 hari pertama nifas sama dengan keadaan dalam kehamilan. Pada waktu ini buah dada belum mengandung susu, melainkan colostrum yang dapat dikeluarkan dengan memijat areola mamae. Colostrum adalah cairan kuning yang disekresi oleh payudara pada awal masa nifas. Progesteron dan estrogen yang dihasilkan plasenta merangsang pertumbuhan kelenjar kelenjar susu, sedangkan progesterone merangsang pertumbuhan saluran kelenjar. Kedua hormone ini mengerem LTH (prolactin). Setelah plasenta lahir, maka LTH dengan bebas dapat merangsang laktasi. Pada kira kira hari ke 3 postpartum, buah dada menjadi besar, keras dan nyeri. Ini menandai permulaan sekresi air susu dan kalau areola mamae dipijat, keluarlah cairan putih dari puting susu. Selama menjalani masa nifas, ibu mengalami perubahan yang bersifat fisiologis yang meliputi perubahan fisik (Bobak) : 1. Involusi Involusi adalah perubahan yang merupakan proses kembalinya alat kandungan atau uterus dan jalan lahir setelah bayi dilahirkan hingga mencapai keadaan seperti sebelum hamil. Proses involusi terjadi karena adanya: a) Autolysis yaitu penghancuran jaringan otot-otot uterus yang tumbuh karena adanya hiperplasi, dan jaringan otot yang membesar menjadi lebih panjang sepuluh kali dan menjadi lima kali lebih tebal dari sewaktu masa hamil akan susut kembali mencapai keadaan semula. Penghancuran jaringan tersebut akan diserap

oleh darah kemudian dikeluarkan oleh ginjal yang menyebabkan ibu mengalami beser kencing setelah melahirkan. b) Aktifitas otot-otot yaitu adanya kontrasi dan retraksi dari otot-otot setelah anak lahir yang diperlukan untuk menjepit pembuluh darah yang pecah karena adanya pelepasan plasenta dan berguna untuk mengeluarkan isi uterus yang tidak berguna. Karena kontraksi dan retraksi menyebabkan terganggunya peredaran darah uterus yang mengakibatkan jaringan otot kurang zat yang diperlukan sehingga ukuran jaringan otot menjadi lebih kecil. c) Ischemia yaitu kekurangan darah pada uterus yang menyebabkan atropi pada jaringan otot uterus. Involusi pada alat kandungan meliputi: Uterus Setelah plasenta lahir uterus merupakan alat yang keras, karena kontraksi dan retraksi otot-ototnya. Perubahan uterus setelah melahirkan dapat dilihat pada tabel dibawah ini. Diameter Bekas Melekat Involusi TFU Berat Uterus Plasenta Keadaan Cervix

Setelah plasenta Sepusat Pertengahan lahir pusat symphisis 1 minggu Tak teraba Sebesar 2 minggu 6 minggu minggu Normal hamil 2

1000 gr 500 12,5 gr

Lembik

7,5 cm

Dapat dilalui 2 jari

350 gr 5 cm 50 gr 2,5 cm Dapat dimasuki 1 jari

8 minggu

30 gr

Involusi tempat plasenta Pada permulaan nifas bekas plasenta mengandung banyak pembuluh darah besar yang tersumbat oleh trombus. Luka bekas implantasi plasenta tidak meninggalkan parut karena dilepaskan dari dasarnya dengan pertumbuhan endometrium baru dibawah permukaan luka. Endometrium ini tumbuh dari pinggir luka dan juga sisa-sisa kelenjar pada dasar luka. (Sulaiman S, 1983l: 121 ) 2. Perubahan pembuluh darah rahim Dalam kehamilan, uterus mempunyai banyak pembuluh darah yang besar, tetapi karena setelah persalinan tidak diperlukan lagi peredaran darah yang banyak maka arteri harus mengecil lagi dalam masa nifas. 3. Perubahan pada cervix dan vagina Beberapa hari setelah persalinan ostium eksternum dapat dilalui oleh 2 jari, pada akhir minggu pertama dapat dilalui oleh 1 jari saja. Karena hiperplasi ini dan karena karena retraksi dari cervix, robekan cervix jadi sembuh. Vagina yang sangat diregang waktu persalinan, lambat laun mencapai ukuran yang normal. Pada minggu ke 3 post partum ruggae mulai nampak kembali. Rasa sakit yang disebut after pains ( meriang atau mules-mules) disebabkan koktraksi rahim biasanya berlangsung 3 4 hari pasca persalinan. Perlu diberikan pengertian pada ibu mengenai hal ini dan bila terlalu mengganggu analgesik.( Cunningham, 430) 4. Lochia Lochia adalah cairan yang dikeluarkan dari uterus melalui vagina dalam masa nifas. Lochia bersifat alkalis, jumlahnya lebih banyak dari darah menstruasi. Lochia ini berbau anyir dalam keadaan normal, tetapi tidak busuk. Pengeluaran lochia dapat dibagi berdasarkan jumlah dan warnanya yaitu lokia rubra berwarna merah dan hitam terdiri dari sel desidua, verniks kaseosa, rambut lanugo, sisa mekonium, sisa darah dan keluar mulai hari pertama sampai hari ketiga. Lochia sanginolenta berwarna putih bercampur merah , mulai hari ketiga sampai hari ketujuh. Lochia serosa berwarna kekuningan dari hari ketujuh sampai hari keempat belas. Lochia alba berwarna putih setelah hari keempat belas ( Manuaba, 1998: 193) 5. Dinding perut dan peritonium

Setelah persalinan dinding perut longgar karena diregang begitu lama, biasanya akan pulih dalam 6 minggu. Ligamen fascia dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu partus setelah bayi lahir berangsur angsur mengecil dan pulih kembali.Tidak jarang uterus jatuh ke belakang menjadi retrofleksi karena ligamentum rotundum jadi kendor. Untuk memulihkan kembali sebaiknya dengan latihan-latihan pasca persalinan ( Rustam M, 1998: 130) Tambahan Peruban fisik sesuai dengan sistem tubuh menurut Ambarwati, 2008 : 1. Involusi uterus atau pengerutan uterus merupakan suatu proses dimana uterus kembali ke kondisi sebelum hamil. Proses involusi uterus adalah sebagai berikut: a) Iskemia Miometrium Hal ini disebabkan oleh kontraksi dan retraksi yang terus menerus dari uterus setelah pengeluaran plasenta sehingga membuat uterus menjadi relatif anemi dan menyebabkan serat otot atrofi. b) Atrofi jaringan Atrofi jaringan terjadi sebagai reaksi penghentian hormon esterogen saat pelepasan plasenta. c) Autolysis Merupakan proses penghancuran diri sendiri yang terjadi di dalam otot uterus. Enzim proteolitik akan memendekkan jaringan otot yang telah mengendur hingga panjangnya 10 kali panjang sebelum hamil dan lebarnya 5 kali lebar sebelum hamil yang terjadi selama kehamilan. Hal ini disebabkan karena penurunan hormon estrogen dan progesteron. d) Efek Oksitosin Oksitosin menyebabkan terjadinya kontraksi dan retraksi otot uterus sehingga akan menekan pembuluh darah yang mengakibatkan berkurangnya suplai darah ke uterus. Proses ini membantu untuk mengurangi situs atau tempat implantasi plasenta serta mengurangi perdarahan. Ukuran uterus pada masa nifas akan mengecil seperti sebelum hamil. Perubahan-perubahan normal pada uterus selama postpartum adalah sebagai berikut: Involusi Uteri Plasenta lahir 7 hari (minggu 1) 14 hari (minggu 2) Tinggi Fundus Uteri Setinggi pusat Berat Uterus 1000 gram Diameter Uterus 12,5 cm 7,5 cm 5 cm 8

Pertengahan pusat dan simpisis 500 gram Tidak teraba 350 gram

6 minggu .

Normal

60 gram

2,5 cm

Gambar. Tinggi fundus uteri pada masa nifas

2.

Involusi Tempat Plasenta

Uterus pada bekas implantasi plasenta merupakan luka yang kasar dan menonjol ke dalam kavum uteri. Segera setelah plasenta lahir, dengan cepat luka mengecil, pada akhir minggu ke-2 hanya sebesar 3-4 cm dan pada akhir nifas 1-2 cm. Penyembuhan luka bekas plasenta khas sekali. Pada permulaan nifas bekas plasenta mengandung banyak pembuluh darah besar yang tersumbat oleh thrombus. Luka bekas plasenta tidak meninggalkan parut. Hal ini disebabkan karena diikuti pertumbuhan endometrium baru di bawah permukaan luka. Regenerasi endometrium terjadi di tempat implantasi plasenta selama sekitar 6 minggu. Pertumbuhan kelenjar endometrium ini berlangsung di dalam decidua basalis. Pertumbuhan kelenjar ini mengikis pembuluh darah yang membeku pada tempat implantasi plasenta hingga terkelupas dan tak dipakai lagi pada pembuangan lokia.

3. Perubahan Ligamen Setelah bayi lahir, ligamen dan diafragma pelvis fasia yang meregang sewaktu kehamilan dan saat melahirkan, kembali seperti sedia kala. Perubahan ligamen yang dapat terjadi pasca melahirkan antara lain: ligamentum rotundum menjadi kendor yang mengakibatkan letak uterus menjadi retrofleksi, ligamen, fasia, jaringan penunjang alat genetalia menjadi agak kendor. 9

4. Perubahan pada Serviks Segera setelah melahirkan, serviks menjadi lembek, kendor, terkulai dan berbentuk seperti corong. Hal ini disebabkan korpus uteri berkontraksi, sedangkan serviks tidak berkontraksi, sehingga perbatasan antara korpus dan serviks uteri berbentuk cincin. Warna serviks merah kehitam-hitaman karena penuh pembuluh darah. Segera setelah bayi dilahirkan, tangan pemeriksa masih dapat dimasukan 23 jari dan setelah 1 minggu hanya 1 jari saja yang dapat masuk. Oleh karena hiperpalpasi dan retraksi serviks, robekan serviks dapat sembuh. Namun demikian, selesai involusi, ostium eksternum tidak sama waktu sebelum hamil. Pada umumnya ostium eksternum lebih besar, tetap ada retak-retak dan robekan-robekan pada pinggirnya, terutama pada pinggir sampingnya. 5. Lokia Akibat involusi uteri, lapisan luar desidua yang mengelilingi situs plasenta akan menjadi nekrotik. Desidua yang mati akan keluar bersama dengan sisa cairan. Percampuran antara darah dan desidua inilah yang dinamakan lokia. Lokia adalah ekskresi cairan rahim selama masa nifas dan mempunyai reaksi basa/alkalis yang membuat organisme berkembang lebih cepat dari pada kondisi asam yang ada pada vagina normal. Lokia mempunyai bau yang amis (anyir) meskipun tidak terlalu menyengat dan volumenya berbeda-beda pada setiap wanita. Lokia mengalami perubahan karena proses involusi. Pengeluaran lokia dapat dibagi menjadi lokia rubra, sanguilenta, serosa dan alba. Perbedaan masing-masing lokia dapat dilihat sebagai berikut: Lokia Rubra Waktu 1-3 hari Warna Merah kehitaman Ciri-ciri Terdiri dari sel desidua, verniks caseosa, rambut lanugo, sisa mekoneum dan sisa darah Sanguilenta 3-7 hari Putih merah Serosa 7-14 hari Kekuningan/ kecoklatan Lebih sedikit darah dan lebih banyak serum, juga terdiri dari leukosit dan robekan laserasi plasenta Alba >14 hari Putih Mengandung leukosit, selaput lendir serviks bercampur Sisa darah bercampur lendir

10

dan serabut jaringan yang mati. Umumnya jumlah lochia lebih sedikit bila wanita postpartum dalam posisi berbaring daripada berdiri. Hal ini terjadi akibat pembuangan bersatu di vagina bagian atas saat wanita dalam posisi berbaring dan kemudian akan mengalir keluar saat berdiri. Total jumlah rata-rata pengeluaran lokia sekitar 240 hingga 270 ml.

6. Perubahan Pada Vulva, Vagina dan Perineum Selama proses persalinan vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan, setelah beberapa hari persalinan kedua organ ini kembali dalam keadaan kendor. Rugae timbul kembali pada minggu ke tiga. Himen tampak sebagai tonjolan kecil dan dalam proses pembentukan berubah menjadi karankulae mitiformis yang khas bagi wanita multipara. Ukuran vagina akan selalu lebih besar dibandingkan keadaan saat sebelum persalinan pertama. Perubahan pada perineum pasca melahirkan terjadi pada saat perineum mengalami robekan. Robekan jalan lahir dapat terjadi secara spontan ataupun dilakukan episiotomi dengan indikasi tertentu. Meskipun demikian, latihan otot perineum dapat mengembalikan tonus tersebut dan dapat mengencangkan vagina hingga tingkat tertentu. Hal ini dapat dilakukan pada akhir puerperium dengan latihan harian. Perubahan fisik pada ibu post partum menurut system tubuh : 1. Sistem Perkemihan Pada masa hamil, perubahan hormonal yaitu kadar steroid tinggi yang berperan meningkatkan fungsi ginjal. Begitu sebaliknya, pada pasca melahirkan kadar steroid menurun sehingga menyebabkan penurunan fungsi ginjal. Fungsi ginjal kembali normal dalam waktu satu bulan setelah wanita melahirkan. Urin dalam jumlah yang besar akan dihasilkan dalam waktu 12 36 jam sesudah melahirkan. Hal yang berkaitan dengan fungsi sistem perkemihan, antara lain:

11

1. Hemostatis internal Tubuh terdiri dari air dan unsur-unsur yang larut di dalamnya, dan 70% dari cairan tubuh terletak di dalam sel-sel, yang disebut dengan cairan intraselular. Cairan ekstraselular terbagi dalam plasma darah, dan langsung diberikan untuk sel-sel yang disebut cairan interstisial. Beberapa hal yang berkaitan dengan cairan tubuh antara lain edema dan dehidrasi. Edema adalah tertimbunnya cairan dalam jaringan akibat gangguan keseimbangan cairan dalam tubuh. Dehidrasi adalah kekurangan cairan atau volume air yang terjadi pada tubuh karena pengeluaran berlebihan dan tidak diganti. 2. Keseimbangan asam basa tubuh Keasaman dalam tubuh disebut PH. Batas normal PH cairan tubuh adalah 7,35-7,40. Bila PH >7,4 disebut alkalosis dan jika PH < 7,35 disebut asidosis. 3. Pengeluaran sisa metabolisme. Pengeluaran sisa metabolisme, racun dan zat toksin ginjal

Zat toksin ginjal mengekskresi hasil akhir dari metabolisme protein yang mengandung nitrogen terutama urea, asam urat dan kreatinin. Ibu post partum dianjurkan segera buang air kecil, agar tidak mengganggu proses involusi uteri dan ibu merasa nyaman. Namun demikian, pasca melahirkan ibu merasa sulit buang air kecil. Hal yang menyebabkan kesulitan buang air kecil pada ibu post partum, antara lain: 1. Adanya odema trigonium yang menimbulkan obstruksi sehingga terjadi retensi urin. 2. Diaforesis yaitu mekanisme tubuh untuk mengurangi cairan yang teretansi dalam tubuh, terjadi selama 2 hari setelah melahirkan. 3. Depresi dari sfingter uretra oleh karena penekanan kepala janin dan spasme oleh iritasi muskulus sfingter ani selama persalinan, sehingga menyebabkan miksi. Setelah plasenta dilahirkan, kadar hormon estrogen akan menurun, hilangnya peningkatan tekanan vena pada tingkat bawah, dan hilangnya peningkatan volume darah akibat kehamilan, hal ini merupakan

12

mekanisme tubuh untuk mengatasi kelebihan cairan. Keadaan ini disebut dengan diuresis pasca partum. Ureter yang berdilatasi akan kembali normal dalam tempo 6 minggu. Kehilangan cairan melalui keringat dan peningkatan jumlah urin menyebabkan penurunan berat badan sekitar 2,5 kg selama masa pasca partum. Pengeluaran kelebihan cairan yang tertimbun selama hamil kadang-kadang disebut kebalikan metabolisme air pada masa hamil (reversal of the water metabolisme of pregnancy). Rortveit dkk (2003) menyatakan bahwa resiko inkontinensia urine pada pasien dengan persalinan pervaginam sekitar 70% lebih tinggi dibandingkan resiko serupa pada persalinan dengan Sectio Caesar. Sepuluh persen pasien pasca persalinan menderita inkontinensia (biasanya stres inkontinensia) yang kadang-kadang menetap sampai beberapa minggu pasca persalinan. Untuk mempercepat penyembuhan keadaan ini dapat dilakukan latihan pada otot dasar panggul. Bila wanita pasca persalinan tidak dapat berkemih dalam waktu 4 jam pasca persalinan mungkin ada masalah dan sebaiknya segera dipasang dower kateter selama 24 jam. Bila kemudian keluhan tak dapat berkemih dalam waktu 4 jam, lakukan kateterisasi dan bila jumlah residu > 200 ml maka kemungkinan ada gangguan proses urinasinya. Maka kateter tetap terpasang dan dibuka 4 jam kemudian, bila volume urine < 200 ml, kateter dibuka dan pasien diharapkan dapat berkemih seperti biasa. 2. Sistem gastrointestinal Selama kehamilan dipengaruhi oleh beberapa hal, diantaranya tingginya kadar progesteron yang dapat mengganggu keseimbangan cairan tubuh, meningkatkan kolestrol darah, dan melambatkan kontraksi otot-otot polos. Pasca melahirkan, kadar progesteron juga mulai menurun. Namun demikian, faal usus memerlukan waktu 3-4 hari untuk kembali normal. Beberapa hal yang berkaitan dengan perubahan pada sistem pencernaan, antara lain: 1. Nafsu makan Pasca melahirkan, biasanya ibu merasa lapar sehingga diperbolehkan untuk mengkonsumsi makanan. Pemulihan nafsu makan diperlukan waktu 34 hari sebelum faal usus kembali normal. Meskipun kadar progesteron menurun setelah melahirkan, asupan makanan juga mengalami penurunan selama satu atau dua hari. 2. Motilitas

13

Secara khas, penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap selama waktu yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan anastesia bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas ke keadaan normal.

3. Pengosongan usus Pasca melahirkan, ibu sering mengalami konstipasi. Hal ini disebabkan tonus otot usus menurun selama proses persalinan dan awal masa pascapartum, diare sebelum persalinan, enema sebelum melahirkan, kurang makan, dehidrasi, hemoroid ataupun laserasi jalan lahir. Sistem pencernaan pada masa nifas membutuhkan waktu untuk kembali normal. Beberapa cara agar ibu dapat buang air besar kembali teratur, antara lain: a) Pemberian diet / makanan yang mengandung serat. b) Pemberian cairan yang cukup. c) Pengetahuan tentang pola eliminasi pasca melahirkan. d) Pengetahuan tentang perawatan luka jalan lahir. e) Bila usaha di atas tidak berhasil dapat dilakukan pemberian huknah atau obat yang lain. 3. Sistem muskuluskeletal Perubahan sistem muskuloskeletal terjadi pada saat umur kehamilan semakin bertambah. Adaptasi muskuloskelatal ini mencakup: peningkatan berat badan, bergesernya pusat akibat pembesaran rahim, relaksasi dan mobilitas. Namun demikian, pada saat post partum sistem muskuloskeletal akan berangsur-angsur pulih kembali. Ambulasi dini dilakukan segera setelah melahirkan, untuk membantu mencegah komplikasi dan mempercepat involusi uteri. Adaptasi sistem muskuloskeletal pada masa nifas, meliputi:

1. Dinding perut dan peritoneum

14

Dinding perut dan peritoneum Dinding perut akan longgar pasca persalinan. Keadaan ini akan pulih kembali dalam 6 minggu. Pada wanita yang asthenis terjadi diastasis dari otot-otot rectus abdominis, sehingga sebagian dari dinding perut di garis tengah hanya terdiri dari peritoneum, fasia tipis dan kulit. 2. Kulit abdomen Kulit abdomen Selama masa kehamilan, kulit abdomen akan melebar, melonggar dan mengendur hingga berbulan-bulan. Otot-otot dari dinding abdomen dapat kembali normal kembali dalam beberapa minggu pasca melahirkan dengan latihan post natal. 3. Striae Striae adalah suatu perubahan warna seperti jaringan parut pada dinding abdomen. Striae pada dinding abdomen tidak dapat menghilang sempurna melainkan membentuk garis lurus yang samar. Tingkat diastasis muskulus rektus abdominis pada ibu post partum dapat dikaji melalui keadaan umum, aktivitas, paritas dan jarak kehamilan, sehingga dapat membantu menentukan lama pengembalian tonus otot menjadi normal. 4. Perubahan ligament Setelah janin lahir, ligamen-ligamen, diafragma pelvis dan fasia yang meregang sewaktu kehamilan dan partus berangsur-angsur menciut kembali seperti sediakala. Tidak jarang ligamentum rotundum menjadi kendor yang mengakibatkan letak uterus menjadi retrofleksi.

5. Simpisis pubis Pemisahan simpisis pubis jarang terjadi. Namun demikian, hal ini dapat menyebabkan morbiditas maternal. Gejala dari pemisahan simpisis pubis antara lain: nyeri tekan pada pubis disertai peningkatan nyeri saat bergerak di tempat tidur ataupun waktu berjalan. Pemisahan simpisis dapat dipalpasi. Gejala ini dapat menghilang setelah beberapa minggu atau bulan pasca melahirkan, bahkan ada yang menetap.

15

Beberapa gejala sistem muskuloskeletal yang timbul pada masa pasca partum antara lain: 1. Nyeri punggung bawah Nyeri punggung merupakan gejala pasca partum jangka panjang yang sering terjadi. Hal ini disebabkan adanya ketegangan postural pada sistem muskuloskeletal akibat posisi saat persalinan. Penanganan: Selama kehamilan, wanita yang mengeluh nyeri punggung sebaiknya dirujuk pada fisioterapi untuk mendapatkan perawatan. Anjuran perawatan punggung, posisi istirahat, dan aktifitas hidup sehari-hari penting diberikan. Pereda nyeri elektroterapeutik dikontraindikasikan selama kehamilan, namun mandi dengan air hangat dapat menberikan rasa nyaman pada pasien. 2. Sakit kepala dan nyeri leher Pada minggu pertama dan tiga bulan setelah melahirkan, sakit kepala dan migrain bisa terjadi. Gejala ini dapat mempengaruhi aktifitas dan ketidaknyamanan pada ibu post partum. Sakit kepala dan nyeri leher yang jangka panjang dapat timbul akibat setelah pemberian anestasi umum. 3. Nyeri pelvis posterior Nyeri pelvis posterior ditunjukan untuk rasa nyeri dan disfungsi area sendi sakroiliaka. Gejala ini timbul sebelum nyeri punggung bawah dan disfungsi simfisis pubis yang ditandai nyeri di atas sendi sakroiliaka pada bagian otot penumpu berat badan serta timbul pada saat membalikan tubuh di tempat tidur. Nyeri ini dapat menyebar ke bokong dan paha posterior. Penanganan: pemakaian ikat (sabuk) sakroiliaka penyokong dapat membantu untuk mengistirahatkan pelvis. Mengatur posisi yang nyaman saat istirahat maupun bekerja, serta mengurangi aktifitas dan posisi yang dapat memacu rasa nyeri. 4. Disfungsi simpisis pubis Disfungsi simfisis pubis Merupakan istilah yang menggambarkan gangguan fungsi sendi simfisis pubis dan nyeri yang dirasakan di sekitar area sendi. Fungsi sendi simfisis pubis adalah

16

menyempurnakan cincin tulang pelvis dan memindahkan berat badan melalui pada posisis tegak. Bila sendi ini tidak menjalankan fungsi semestinya, akan terdapat fungsi/stabilitas pelvis yang abnormal, diperburuk dengan terjadinya perubahan mekanis, yang dapat mrmpengaruhi gaya berjalan suatu gerakan lembut pada sendi simfisis pubis untuk menumpu berat badan dan disertai rasa nyeri yang hebat. Penanganan: tirah baring selama mungkin; pemberian pereda nyeri; perawatan ibu dan bayi yang lengkap; rujuk ke ahli fisioterapi untuk latihan abdomen yang tepat; latihan meningkatkan sirkulasi; mobilisasi secara bertahap; pemberian bantuan yang sesuai. 5. Diastasis rekti Diastasis rekti adalah pemisahan otot rektus abdominis lebih dari 2,5 cm pada tepat setinggi umbilikus (Noble, 1995) sebagai akibat pengaruh hormon terhadap linea alba serta akibat perenggangan mekanis dinding abdomen. Kasus ini sering terjadi pada multi paritas, bayi besar, poli hidramnion, kelemahan otot abdomen dan postur yang salah. Selain itu, juga disebabkan gangguan kolagen yang lebih ke arah keturunan, sehingga ibu dan anak mengalami diastasis. Penanganan: melakukan pemeriksaan rektus untuk mengkaji lebar celah antara otot rektus; memasang penyangga tubigrip (berlapis dua jika perlu), dari area xifoid sternum sampai di bawah panggul; latihan transversus dan pelvis dasar sesering mungkin, pada semua posisi, kecuali posisi telungkup-lutut; memastikan tidak melakukan latihan sit-up atau curl-up; mengatur ulang kegiatan seharihari, menindaklanjuti pengkajian oleh ahli fisioterapi selama diperlukan. 6. Osteoporosis akibat kehamilan Osteoporosis akibat kehamilan Osteoporosis timbul pada trimester ketiga atau pasca natal. Gejala ini ditandai dengan nyeri, fraktur tulang belakang dan panggul, serta adanya hendaya (tidak dapat berjalan), ketidakmampuan mengangkat atau menyusui bayi pasca natal, berkurangnya tinggi badan, postur tubuh yang buruk. .

7. Disfungsi rongga panggul

17

Disfungsi dasar panggul, meliputi : 1. Inkontinensia urin Inkontinensia urin adalah keluhan rembesan urin yang tidak disadari. Masalah berkemih yang paling umum dalam kehamilan dan pasca partum adalah inkontinensia stres . Terapi : selama masa antenatal, ibu harus diberi pendidikan mengenai dan dianjurkan untuk mempraktikan latihan otot dasar panggul dan transversus sesering mungkin, memfiksasi otot ini serta otot transversus selam melakukan aktivitas yang berat. Selama masa pasca natal, ibu harus dianjurkan untuk mempraktikan latihan dasar panggul dan transversus segera setelah persalinan. Bagi ibu yang tetap menderita gejala ini disarankan untuk dirujuk ke ahli fisioterapi yang akan mengkaji keefektifan otot dasar panggul dan memberi saran tentang program retraining yang meliputi biofeedback dan stimulasi. 2. Inkontinensia alvi Inkontinensia alvi disebabkan oleh robeknya atau merenggangnya sfingter anal atau kerusakan yang nyata pada suplai saraf dasar panggul selama persalinan (Snooks et al, 1985). Penanganan : rujuk ke ahli fisioterapi untuk mendapatkan perawatan khusus. 3. Prolaps Prolaps genetalia dikaitkan dengan persalinan per vagina yang dapat menyebabkan peregangan dan kerusakan pada fasia dan persarafan pelvis. Prolaps uterus adalah penurunan uterus. Sistokel adalah prolaps kandung kemih dalam vagina, sedangkan rektokel adalah prolaps rektum kedalam vagina (Thakar & Stanton, 2002). Gejala yang dirasakan wanita yang menderita prolaps uterus antara lain: merasakan ada sesuatu yang turun ke bawah (saat berdiri), nyeri punggung dan sensasi tarikan yang kuat. Penanganan: prolaps ringan dapat diatasi dengan latihan dasar panggul 4. Haematom Pada minggu-minggu terakhir kehamilan, kadar fibrinogen dan plasma serta faktor-faktor pembekuan darah meningkat. Pada hari pertama post partum, kadar fibrinogen dan plasma akan sedikit

18

menurun tetapi darah lebih mengental dengan peningkatan viskositas sehingga meningkatkan faktor pembekuan darah. Leukositosis adalah meningkatnya jumlah sel-sel darah putih sebanyak 15.000 selama persalinan. Jumlah leukosit akan tetap tinggi selama beberapa hari pertama masa post partum. Jumlah sel darah putih akan tetap bisa naik lagi sampai 25.000 hingga 30.000 tanpa adanya kondisi patologis jika wanita tersebut mengalami persalinan lama. Pada awal post partum, jumlah hemoglobin, hematokrit dan eritrosit sangat bervariasi. Hal ini disebabkan volume darah, volume plasenta dan tingkat volume darah yang berubah-ubah. Tingkatan ini dipengaruhi oleh status gizi dan hidarasi dari wanita tersebut. Jika hematokrit pada hari pertama atau kedua lebih rendah dari titik 2 persen atau lebih tinggi daripada saat memasuki persalinan awal, maka pasien dianggap telah kehilangan darah yang cukup banyak. Titik 2 persen kurang lebih sama dengan kehilangan darah 500 ml darah. Penurunan volume dan peningkatan sel darah pada kehamilan diasosiasikan dengan peningkatan hematokrit dan hemoglobin pada hari ke 3-7 post partum dan akan normal dalam 4-5 minggu post partum.

Jumlah kehilangan darah selama masa persalinan kurang lebih 200-500 ml, minggu pertama post partum berkisar 500-800 ml dan selama sisa masa nifas berkisar 500 ml. 5. Sistem Kardiovasculer Selama kehamilan secara normal volume darah untuk mengakomodasi penambahan aliran darah yang diperlukan oleh placenta dan pembuluh darah uterus. Penurunan dari estrogen mengakibatkan diuresis yang menyebabkan volume plasma menurun secara cepat pada kondisi normal. Keadaan ini terjadi pada 24 sampai 48 jam pertama setelah kelahiran. Selama ini klien mengalami sering kencing. Penurunan progesteron membantu mengurangi retensi cairan sehubungan dengan penambahan vaskularisasi jaringan selama kehamilan. ( V Ruth B, 1996: 230). Volume darah normal yang diperlukan plasenta dan pembuluh darah uterin, meningkat selama kehamilan. Diuresis terjadi akibat adanya penurunan hormon estrogen, yang dengan cepat mengurangi volume plasma menjadi normal kembali. Meskipun kadar estrogen menurun selama nifas, namun kadarnya masih tetap tinggi daripada normal. Plasma darah tidak banyak mengandung cairan sehingga daya koagulasi meningkat. Aliran ini terjadi dalam 2-4 jam pertama setelah kelahiran bayi. Selama masa ini ibu mengeluarkan banyak sekali jumlah urin. Hilangnya progesteron membantu mengurangi retensi cairan yang melekat dengan meningkatnya vaskuler pada jaringan tersebut selama kehamilan bersama-sama dengan trauma selama persalinan.

19

Kehilangan darah pada persalinan per vaginam sekitar 300-400 cc, sedangkan kehilangan darah dengan persalinan seksio sesarea menjadi dua kali lipat. Perubahan yang terjadi terdiri dari volume darah dan hemokonsentrasi. Pada persalinan per vaginam, hemokonsentrasi akan naik dan pada persalinan seksio sesarea, hemokonsentrasi cenderung stabil dan kembali normal setelah 4-6 minggu. Pasca melahirkan, shunt akan hilang dengan tiba-tiba. Volume darah ibu relatif akan bertambah. Keadaan ini akan menimbulkan dekompensasi kordis pada penderita vitum cordia. Hal ini dapat diatasi dengan mekanisme kompensasi dengan timbulnya hemokonsentrasi sehingga volume darah kembali seperti sediakala. Pada umumnya, hal ini terjadi pada hari ketiga sampai kelima post patum. 6. Ginjal Aktifitas ginjal bertambah pada masa nifas karena reduksi dari volume darah dan ekskresi produk sampah dari autolysis. Puncak dari aktifitas ini terjadi pada hari pertama post partum ( V Ruth B, 1996: 230) 7. Sistim Hormonal Selama proses kehamilan dan persalinan terdapat perubahan pada sistem endokrin. Hormonhormon yang berperan pada proses tersebut, antara lain: 1. Hormon plasenta Pengeluaran plasenta menyebabkan penurunan hormon yang diproduksi oleh plasenta. Hormon plasenta menurun dengan cepat pasca persalinan. Penurunan hormon plasenta (human placental lactogen) menyebabkan kadar gula darah menurun pada masa nifas. Human Chorionic Gonadotropin (HCG) menurun dengan cepat dan menetap sampai 10% dalam 3 jam hingga hari ke-7 post partum dan sebagai onset pemenuhan mamae pada hari ke-3 post partum. 2. Hormon pituitary Hormon pituitary antara lain: hormon prolaktin, FSH dan LH. Hormon prolaktin darah meningkat dengan cepat, pada wanita tidak menyusui menurun dalam waktu 2 minggu. Hormon prolaktin berperan dalam pembesaran payudara untuk merangsang produksi susu. FSH dan LH meningkat pada fase konsentrasi folikuler pada minggu ke-3, dan LH tetap rendah hingga ovulasi terjadi.

20

3. Hipotalamik pituitary ovarium Hipotalamik pituitary ovarium akan mempengaruhi lamanya mendapatkan menstruasi pada wanita yang menyusui maupun yang tidak menyusui. Pada wanita manyusui mendapatkan menstruasi pada 6 minggu pasca melahirkan berkisar 16% dan 45% setelah 12 minggu pasca melahirkan. Sedangkan pada wanita yang tidak menyusui, akan mendapatkan menstruasi berkisar 40% setelah 6 minggu pasca melahirkan dan 90% setelah 24 minggu. 4. Hormon oksitosin Hormon oksitosin disekresikan dari kelenjar otak bagian belakang, bekerja terhadap otot uterus dan jaringan payudara. Selama tahap ketiga persalinan, hormon oksitosin berperan dalam pelepasan plasenta dan mempertahankan kontraksi, sehingga mencegah perdarahan. Isapan bayi dapat merangsang produksi ASI dan sekresi oksitosin, sehingga dapat membantu involusi uteri. Oxytoxin disekresi oleh kelenjar hipofise posterior dan bereaksi pada otot uterus dan jaringan payudara. Selama kala tiga persalinan aksi oxytoxin menyebabkan pelepasan plasenta. Setelah itu oxytoxin beraksi untuk kestabilan kontraksi uterus, memperkecil bekas tempat perlekatan plasenta dan mencegah perdarahan. Pada wanita yang memilih untuk menyusui bayinya, isapan bayi menstimulasi ekskresi oxytoxin diamna keadaan ini membantu kelanjutan involusi uterus dan pengeluaran susu. Setelah placenta lahir, sirkulasi HCG, estrogen, progesteron dan hormon laktogen placenta menurun cepat, keadaan ini menyebabkan perubahan fisiologis pada ibu nifas 5. Hormon estrogen dan progesterone Volume darah normal selama kehamilan, akan meningkat. Hormon estrogen yang tinggi memperbesar hormon anti diuretik yang dapat meningkatkan volume darah. Sedangkan hormon progesteron mempengaruhi otot halus yang mengurangi perangsangan dan peningkatan pembuluh darah. Hal ini mempengaruhi saluran kemih, ginjal, usus, dinding vena, dasar panggul, perineum dan vulva serta vagina. Penurunan estrogen menyebabkan prolaktin yang disekresi oleh glandula hipofise anterior bereaksi pada alveolus payudara dan merangsang produksi susu. Pada wanita yang menyusui kadar prolaktin terus tinggi dan pengeluaran FSH di ovarium ditekan. Pada wanita yang tidak menyusui kadar prolaktin turun pada hari ke 14 sampai 21 post partum dan penurunan ini mengakibatkan FSH disekresi kelenjar 21

hipofise anterior untuk bereaksi pada ovarium yang menyebabkan pengeluaran estrogen dan progesteron dalam kadar normal, perkembangan normal folikel de graaf, ovulasi dan menstruasi.( V Ruth B, 1996: 231). 6. Laktasi Laktasi dapat diartikan dengan pembentukan dan pengeluaran air susu ibu. Air susu ibu ini merupakan makanan pokok , makanan yang terbaik dan bersifat alamiah bagi bayi yang disediakan oleh ibu yamg baru saja melahirkan bayi akan tersedia makanan bagi bayinya dan ibunya sendiri. Selama kehamilan hormon estrogen dan progestron merangsang pertumbuhan kelenjar susu sedangkan progesteron merangsang pertumbuhan saluran kelenjar , kedua hormon ini mengerem LTH. Setelah plasenta lahir maka LTH dengan bebas dapat merangsang laktasi. Lobus prosterior hypofise mengeluarkan oxtoxin yang merangsang pengeluaran air susu. Pengeluaran air susu adalah reflek yang ditimbulkan oleh rangsangan penghisapan puting susu oleh bayi. Rangsang ini menuju ke hypofise dan menghasilkan oxtocin yang menyebabkan buah dada mengeluarkan air susunya. Pada hari ke 3 postpartum, buah dada menjadi besar, keras dan nyeri. Ini menandai permulaan sekresi air susu, dan kalau areola mammae dipijat, keluarlah cairan puting dari puting susu. Air susu ibu kurang lebih mengandung Protein 1-2 %, lemak 3-5 %, gula 6,5-8 %, garam 0,1 0,2 %. Hal yang mempengaruhi susunan air susu adalah diit, gerak badan. Benyaknya air susu sangat tergantung pada banyaknya cairan serta makanan yang dikonsumsi ibu.( Obstetri Fisiologi UNPAD, 1983: 318 ) Tanda-tanda vital Perubahan tanda-tanda vital pada massa nifas meliputi: Parameter Tanda-tanda vital Penemuan normal Penemuan abnormal

Tekanan darah < 140 / 90 mmHg, Tekanan darah > 140 / 90 mmHg mungkin bisa naik dari tingkat disaat persalinan 1 3 hari post partum. Suhu tubuh < 38 0 C Denyut nadi: 60-100 X / menit

Suhu > 380 C Denyut nadi: > 100 X / menit

22

Suhu tubuh wanita inpartu tidak lebih dari 37,2 derajat Celcius. Pasca melahirkan, suhu tubuh dapat naik kurang lebih 0,5 derajat Celcius dari keadaan normal. Kenaikan suhu badan ini akibat dari kerja keras sewaktu melahirkan, kehilangan cairan maupun kelelahan. Kurang lebih pada hari ke-4 post partum, suhu badan akan naik lagi. Hal ini diakibatkan ada pembentukan ASI, kemungkinan payudara membengkak, maupun kemungkinan infeksi pada endometrium, mastitis, traktus genetalis ataupun sistem lain. Apabila kenaikan suhu di atas 38 derajat celcius, waspada terhadap infeksi post partum. Denyut nadi normal pada orang dewasa 60-80 kali per menit. Pasca melahirkan, denyut nadi dapat menjadi bradikardi maupun lebih cepat. Denyut nadi yang melebihi 100 kali per menit, harus waspada kemungkinan infeksi atau perdarahan post partum. Tekanan darah adalah tekanan yang dialami darah pada pembuluh arteri ketika darah dipompa oleh jantung ke seluruh anggota tubuh manusia. Tekanan darah normal manusia adalah sistolik antara 90-120 mmHg dan diastolik 60-80 mmHg. Pasca melahirkan pada kasus normal, tekanan darah biasanya tidak berubah. Perubahan tekanan darah menjadi lebih rendah pasca melahirkan dapat diakibatkan oleh perdarahan. Sedangkan tekanan darah tinggi pada post partum merupakan tanda terjadinya pre eklamsia post partum. Namun demikian, hal tersebut sangat jarang terjadi. Frekuensi pernafasan normal pada orang dewasa adalah 16-24 kali per menit. Pada ibu post partum umumnya pernafasan lambat atau normal. Hal ini dikarenakan ibu dalam keadaan pemulihan atau dalam kondisi istirahat. Keadaan pernafasan selalu berhubungan dengan keadaan suhu dan denyut nadi. Bila suhu nadi tidak normal, pernafasan juga akan mengikutinya, kecuali apabila ada gangguan khusus pada saluran nafas. Bila pernafasan pada masa post partum menjadi lebih cepat, kemungkinan ada tanda-tanda syok. B. Perubahan Psikologi Menjadi orang tua adalah merupakan krisis dari melewati masa transisi. Masa transisi pada postpartum yang harus diperhatikan adalah : a) Phase Honeymoon Phase Honeymoon ialah Phase anak lahir dimana terjadi intimasi dan kontak yang lama antara ibu ayah anak. Hal ini dapat dikatakan sebagai Psikis Honeymoon yang tidak memerlukan hal-hal yang romantik. Masing-masing saling memperhatikan anaknya dan menciptakan hubungan yang baru. 23

b) Ikatan kasih ( Bonding dan Attachment ) Terjadi pada kala IV, dimana diadakan kontak antara ibu-ayah-anak, dan tetap dalam ikatan kasih, penting bagi perawat untuk memikirkan bagaimana agar hal tersebut dapat terlaksana partisipasi suami dalam proses persalinan merupakan salah satu upaya untuk proses ikatan kasih tersebut. c) Phase Pada Masa Nifas Phase Taking in Perhatian ibu terutama terhadap kebutuhan dirinya, mungkin pasif dan tergantung berlangsung 1 2 hari. Ibu tidak menginginkan kontak dengan bayinya tetapi bukan berarti tidak memperhatikan. Dalam Phase yang diperlukan ibu adalah informasi tentang bayinya, bukan cara merawat bayi.Phase Taking hold Phase kedua masa nifas adalah phase taking hold ibu berusaha mandiri dan berinisiatif. Perhatian terhadap kemampuan mengatasi fungsi tubuhnya misalnya kelancaran buang air besar hormon dan peran transisi. Hal-hal yang berkontribusi dengan post partal blues adalah rasa tidak nyaman, kelelahan, kehabisan tenaga. Dengan menangis sering dapat menurunkan tekanan. Bila orang tua kurang mengerti hal ini maka akan timbul rasa bersalah yang dapat mengakibatkan depresi. Untuk itu perlu diadakan penyuluhan sebelumnya, untuk mengetahui bahwa itu adalah normal. d) Bounding Attachment Bounding merupakan satu langkah awal untuk mengungkapkan perasaan afeksi ( kasih sayang ) Atachmen merupakan interaksi antara ibu dan bayi secara spesifik sepanjang waktu. Bounding Atachmen adalah kontak awal antara ibu dan bayi setelah kelahiran, untuk memberikan kasih sayang yang merupakan dasar interaksi antara keduanya secara terus menerus. Dengan kasih sayang yang diberikan terhadap bayinya maka akan terbentuk ikatan antara orang tua dan bayinya. e) Respon Antara Ibu dan Bayinya Sejak Kontak Awal Hingga Tahap Perkembangannya. Touch ( sentuhan ). Ibu memulai dengan ujung jarinya untuk memeriksa bagian kepala dan ekstremitas bayinya. Dalam waktu singkat secara terbuka perubahan diberikan untuk membelai tubuh. Dan mungkin bayi akan dipeluk dilengan ibu. Gerakan dilanjutkan sebagai gerakan lembut untuk menenangkan bayi. Bayi akan merapat pada payudara ibu. Menggenggam satu jari atau seuntai rambut dan terjadilah ikatan antara keduanya. Eye To Eye Contact ( Kontak Mata ) Kesadaran untuk membuat kontak mata dilakukan kemudian dengan segera. Kontak mata mempunyai efek yang erat terhadap perkembangan dimulainya hubungan dan rasa percaya sebagai factor yang penting sebagai hubungan manusia pada umumnya. Bayi baru lahir dapat 24

memusatkan perhatian pada suatu obyek, satu jam setelah kelahiran pada jarak sekitar 20-25 cm, dan dapat memusatkan pandangan sebaik orang dewasa pada usia kira-kira 4 bulan, perlu perhatian terhadap factor-faktor yang menghambat proses tersebut

Mis ; Pemberian salep mata dapat ditunda beberapa waktu sehingga tidak mengganggu adanya kontak mata ibu dan bayi. Odor ( Bau Badan ). Indra penciuman bayi sudah berkembang dengan baik dan masih memainkan peranan dalam nalurinya untuk mempertahankan hidup. Penelitian menunjukan bahwa kegiatan seorang bayi, detak jantung dan pola bernapasnya berubah setiap kali hadir bau yang baru, tetapi bersamaan makin dikenalnya bau itu sibayipun berhenti bereaksi. Pada akhir minggu I seorang bayi dapat mengenali ibunya dari bau badan dan air susu ibunya. Indra Penciuman bayi akan sangat kuat, jika seorang ibu dapat memberikan bayinya ASI pada waktu tertentu. Body Warm ( Kehangatan Tubuh ) Jika tidak ada komplikasi yang serius seorang ibu akan dapat langsung meletakan bayinya diatas perut ibu, baik setalah tahap kedua dari proses melahirkan atau sebelum tali pusat dipotong.

Kontak yang segera ini memberikan banyak manfaat baik bagi ibu maupun sibayi kontak kulit agar bayi tetap hangat. Voice ( Suara ) Respon antara ibu dan bayi berupa suara masing-masing orang tua akan menantikan tangisan pertama bayinya. Dari tangisan tersebut ibu merasa tenang karena merasa bayinya baik ( hidup ). Bayi dapat mendengar sejak dalam rahim, jadi tidak mengherankan bila ia dapat mendengar suara-suara dan membedakan nada dan kekuatan sejak lahir, meskipun suara-suara itu terhalang selama beberapa hari terhalang cairan amniotic dari rahim yang melekat pada telinga. Banyak Penelitian memperhatikan bahwa bayi-bayi baru lahir bukan hanya mendengar secara pasif melainkan mendengarkan dengan sengaja dan mereka nampaknya lebih dapat menyesuaikan diri dengan suara-suara tertentu daripada yang lain. Entrainment ( gaya bahasa ) BBL menemukan perubahan struktur pembicaraan dari orang dewasa artinya perkembangan bayi dalam bahasa dipengaruhi diatur, jauh sebelum ia menggunakan bahasa dalam berkomunikasi ( komunikasi yang positip ). Biorhytmicity ( Irama Kehidupan ) Janin dalam rahim dapat dikatakan menyesuaikan dengan irama alamiah ibunya seperti halnya denyut jantung. Salah satu tugas bayi setelah adalah menyesuaikan irama dirinya sendiri. Orang tua dapat membantu proses ini dengan memberikan perawatan penuh kasih yang secara konsisten dan dengan menggunakan tanda bahaya untuk mengembangkan respon bayi dan interaksi social serta kesempatan untuk belajar. Perubahan psikologi masa nifas menurut Reva- Rubin terbagi menjadi dalam 3 tahap yaitu: a) Periode Taking In 25

Periode ini terjadi setelah 1-2 hari dari persalinan.Dalam masa ini terjadi interaksi dan kontak yang lama antara ayah, ibu dan bayi. Hal ini dapat dikatakan sebagai psikis honey moon yang tidak memerlukan hal-hal yang romantis, masing-masing saling memperhatikan bayinya dan menciptakan hubungan yang baru. b) Periode Taking Hold Berlangsung pada hari ke 3 sampai ke- 4 post partum. Ibu berusaha bertanggung jawab terhadap bayinya dengan berusaha untuk menguasai ketrampilan perawatan bayi. Pada periode ini ibu berkosentrasi pada pengontrolan fungsi tubuhnya, misalnya buang air kecil atau buang air besar. c) Periode Letting Go d) Terjadi setelah ibu pulang ke rumah. Pada masa ini ibu mengambil tanggung jawab terhadap bayi ( Persis Mary H, 1995: )

Sedangkan stres emosional pada ibu nifas kadang-kadang dikarenakan kekecewaan yang berkaitan dengan mudah tersinggung dan terluka sehingga nafsu makan dan pola tidur terganggu. Manifestasi ini disebut dengan post partum blues dimana terjadi pada hari ke 3-5 post partum ( Ibrahim C S, 1993: 50) . Kadangkala ibu merasakan kesedihan karena kebebasan, otonomi, interaksi sosial, kemandiriannya berkurang. Hal ini akan mengakibatkan depresi pasca-persalinan (depresi postpartum). Berikut ini gejala-gejala depresi pascapersalinan: Sulit tidur, bahkan ketika bayi sudah tidur Nafsu makan hilang Perasaan tidak berdaya atau kehilangan control Terlalu cemas atau tidak pcrhatian sama sekali pada bayi Tidak menyukai atau takut menyentuh bayi Pikiran yang menakutkan mengenai bayi Sedikit atau tidak ada perhatian terhadap penampilan pribadi Gejala fisik seperti banyak wanita sulit bernafas atau perasaan berdebar-debar. Jika ibu mengalami gejala-gejala tersebut sebaiknnya ibu meberitahu suami, bidan, atau dokter. Penyakit ini dapat disembuhkan dengan obat-obatan dan konsultasi dengan psikiater. Jika depresi berkepanjangan ibu perlu mendapatkan petawatan di rumah Sakit.

26

Kemurungan masa nifas normal saja dan disebabkan perubahan dalam tubuh seorang wanita selama kehamilan serta perubahan dalam irama/cara kehidupannya sedah bayi lahir. Seorang ibu lebih beresiko mengalami kemurungan pasca salin, karena ia masili muda mempunyai masalah dalam menyusui bayinya. Kemurungan pada masa nifas merupakan hal yang umum, dan bahwa perasaanperasaan demikian biasanya hilang sendiri dalam dua minggu sesudah melahirkan. Ada tiga fase penyesuaian Ibu terhadap perannya sebagai orang tua yaitu : i. Fase Dependen Selama satu atau dua hari pertama setelah melahirkan, ketergantungan ibu menonjol. Pada waktu ini ibu mengharapkan segala kebutuhannya dapat dipenuhi orang lain. Rubin (1961) menetapkan periode ini sebagai fase menerima (taking-in phase), suatu waktu dimana ibu memerlukan perlindungan dan perawatan (Bobak dkk., 2004). ii. Fase Dependen-Mandiri Apabila ibu telah menerima asuhan yang cukup selama beberapa jam atau beberapa hari pertama setelah persalinan, maka pada hari kedua atau ketiga keinginan untuk mandiri timbul dengan sendirinya. Secara bergantian muncul kebutuhan untuk mendapat perawatan dan penerimaan dari orang lain dan keinginan untuk bisa melakukan segala sesuatu secara mandiri. Keadaan ini disebut juga fase taking-hold yang berlangsung kira-kira sepuluh hari (Bobak dkk., 2004). iii. Fase Interdependen Pada fase ini perilaku interdependen muncul, ibu dan para anggota keluarga saling berinteraksi. Hubungan antar pasangan kembali menunjukkan karakteristik awal. Fase yang disebut juga letting-go ini merupakan fase yang penuh stres bagi orangtua. Suami dan Istri harus menyesuaikan efek dan perannya masing-masing dalam hal mengasuh anak, mengatur rumah dan membina karier (Bobak dkk., 2004).

PENYAKIT PADA IBU POST PARTUM a. Perdarahan post partum

27

Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih dari 500 cc yang terjadi setelah bayi lahir pervaginam atau lebih dari 1.000 mL setelah persalinan abdominal. Kondisi dalam persalinan menyebabkan kesulitan untuk menentukan jumlah perdarahan yang terjadi, maka batasan jumlah perdarahan disebutkan sebagai perdarahan yang lebih dari normal dimana telah menyebabkan perubahan tanda vital, antara lain pasien mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea, tekanan darah sistolik < 90 mmHg, denyut nadi > 100 x/menit, kadar Hb < 8 g/dL 2. Perdarahan post partum dibagi menjadi : Perdarahan Post Partum Dini / Perdarahan Post Partum Primer (early postpartum hemorrhage) : Perdarahan post partum dini adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama setelah kala III. Perdarahan pada Masa Nifas / Perdarahan Post Partum Sekunder (late postpartum hemorrhage) : Perdarahan pada masa nifas adalah perdarahan yang terjadi pada masa nifas (puerperium) tidak termasuk 24 jam pertama setelah kala III. Etiologi Penyebab terjadinya perdarahan post partum antara lain: Atonia uteri Luka jalan lahir Retensio plasenta Gangguan pembekuan darah

Insidensi Insidensi yang dilaporkan Mochtar, R. dkk. (1965-1969) di R.S. Pirngadi Medan adalah 5,1% dari seluruh persalinan. Dari laporan-laporan baik di negara maju maupun di negara berkembang angka kejadian berkisar antara 5% sampai 15%5. Berdasarkan penyebabnya diperoleh sebaran sebagai berikut: Atonia uteri 50 60 % Sisa plasenta 23 24 % Retensio plasenta 16 17 % 28

Laserasi jalan lahir 4 5 % Kelainan darah 0,5 0,8 %

Penilaian Klinik Tabel . Penilaian Klinik untuk Menentukan Derajat Syok Volume Kehilangan Tekanan Darah 500-1.000 mL Normal (10-15%) (sistolik) Darah

Gejala dan Tanda Palpitasi, takikardia, pusing

Derajat Syok

Terkompensasi

1000-1500 mL (15- Penurunan ringan (80- Lemah, takikardia, 25%) 100 mm Hg) berkeringat sedang Gelisah, oliguria pucat,

Ringan

1500-2000 mL (25- Penurunan 35%) (70-80 mm Hg)

Sedang

2000-3000 mL (35- Penurunan tajam (50- Pingsan, hipoksia, 50%) 70 mm Hg) anuria

Berat

Tabel. Penilaian Klinik untuk Menentukan Penyebab Perdarahan Post Partum Gejala dan Tanda Penyulit Diagnosis Kerja Atonia uteri darah atau pada posisi akan aliran

Uterus tidak berkontraksi dan Syok lembek. Bekuan Perdarahan segera setelah anak serviks lahir telentang menghambat darah keluar Darah segar mengalir segera Pucat setelah bayi lahir Lemah Uterus berkontraksi dan keras

Robekan jalan lahir

29

Plasenta lengkap

Menggigil

Plasenta belum lahir setelah 30 Tali pusat putus akibat Retensio plasenta menit Perdarahan segera Uterus berkontraksi dan keras Perdarahan lanjutan Plasenta atau sebagian selaput Uterus tidak lengkap Perdarahan segera Uterus tidak teraba Lumen vagina terisi massa Tampak tali pusat (bila plasenta belum lahir) Sub-involusi uterus Anemia Endometritis atau sisa fragmen Nyeri tekan perut bawah dan Demam pada uterus Perdarahan sekunder Kriteria Diagnosis Pemeriksaan fisik: Pucat, dapat disertai tanda-tanda syok, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat, kecil, ekstremitas dingin serta tampak darah keluar melalui vagina terus menerus Pemeriksaan obstetri: Mungkin kontraksi usus lembek, uterus membesar bila ada atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik, perdarahan mungkin karena luka jalan lahir plasenta Neurogenik syok Pucat dan limbung Inversio uteri berkontraksi Retensi sisa plasenta traksi berlebihan Inversio tarikan uteri akibat

tetapi tinggi fundus tidak berkurang

(terinfeksi atau tidak)

30

Pemeriksaan ginekologi: Dilakukan dalam keadaan baik atau telah diperbaiki, dapat diketahui kontraksi uterus, luka jalan lahir dan retensi sisa plasenta Faktor Resiko Penggunaan obat-obatan (anestesi umum, magnesium sulfat) Partus presipitatus Solutio plasenta Persalinan traumatis Uterus yang terlalu teregang (gemelli, hidramnion) Adanya cacat parut, tumor, anomali uterus Partus lama Grandemultipara Plasenta previa Persalinan dengan pacuan Riwayat perdarahan pasca persalinan

Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan darah lengkap harus dilakukan sejak periode antenatal. Kadar hemoglobin di bawah 10 g/dL berhubungan dengan hasil kehamilan yang buruk. Pemeriksaan golongan darah dan tes antibodi harus dilakukan sejak periode antenatal. Perlu dilakukan pemeriksaan faktor koagulasi seperti waktu perdarahan dan waktu pembekuan. b. Pemeriksaan radiologi Onset perdarahan post partum biasanya sangat cepat. Dengan diagnosis dan penanganan yang tepat, resolusi biasa terjadi sebelum pemeriksaan laboratorium atau radiologis dapat dilakukan. Berdasarkan pengalaman, pemeriksaan USG dapat membantu untuk melihat adanya jendalan darah dan retensi sisa plasenta. USG pada periode antenatal dapat dilakukan untuk mendeteksi pasien dengan resiko tinggi yang memiliki faktor predisposisi terjadinya perdarahan post partum seperti plasenta previa. Pemeriksaan USG dapat pula meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas dalam diagnosis plasenta akreta dan variannya.

31

Penatalaksanaan Pasien dengan perdarahan post partum harus ditangani dalam 2 komponen, yaitu: (1) resusitasi dan penanganan perdarahan obstetri serta kemungkinan syok hipovolemik dan (2) identifikasi dan penanganan penyebab terjadinya perdarahan post partum. Resusitasi cairan Pengangkatan kaki dapat meningkatkan aliran darah balik vena sehingga dapat memberi waktu untuk menegakkan diagnosis dan menangani penyebab perdarahan. Perlu dilakukan pemberian oksigen dan akses intravena. Selama persalinan perlu dipasang peling tidak 1 jalur intravena pada wanita dengan resiko perdarahan post partum, dan dipertimbangkan jalur kedua pada pasien dengan resiko sangat tinggi. Berikan resusitasi dengan cairan kristaloid dalam volume yang besar, baik normal salin (NS/NaCl) atau cairan Ringer Laktat melalui akses intravena perifer. NS merupakan cairan yang cocok pada saat persalinan karena biaya yang ringan dan kompatibilitasnya dengan sebagian besar obat dan transfusi darah. Resiko terjadinya asidosis hiperkloremik sangat rendah dalam hubungan dengan perdarahan post partum. Bila dibutuhkan cairan kristaloid dalam jumlah banyak (>10 L), dapat dipertimbangkan pengunaan cairan Ringer Laktat. Cairan yang mengandung dekstrosa, seperti D 5% tidak memiliki peran pada penanganan perdarahan post partum. Perlu diingat bahwa kehilangan I L darah perlu penggantian 4-5 L kristaloid, karena sebagian besar cairan infus tidak tertahan di ruang intravasluler, tetapi terjadi pergeseran ke ruang interstisial. Pergeseran ini bersamaan dengan penggunaan oksitosin, dapat menyebabkan edema perifer pada hari-hari setelah perdarahan post partum. Ginjal normal dengan mudah mengekskresi kelebihan cairan. Perdarahan post partum lebih dari 1.500 mL pada wanita hamil yang normal dapat ditangani cukup dengan infus kristaloid jika penyebab perdarahan dapat tertangani. Kehilanagn darah yang banyak, biasanya membutuhkan penambahan transfusi sel darah merah. Cairan koloid dalam jumlah besar (1.000 1.500 mL/hari) dapat menyebabkan efek yang buruk pada hemostasis. Tidak ada cairan koloid yang terbukti lebih baik dibandingkan NS, dan karena harga serta resiko terjadinya efek yang tidak diharapkan pada pemberian koloid, maka cairan kristaloid tetap direkomendasikan. Transfusi Darah Transfusi darah perlu diberikan bila perdarahan masih terus berlanjut dan diperkirakan akan melebihi 2.000 mL atau keadaan klinis pasien menunjukkan tanda-tanda syok walaupun telah dilakukan 32

resusitasi cepat. PRC digunakan dengan komponen darah lain dan diberikan jika terdapat indikasi. Para klinisi harus memperhatikan darah transfusi, berkaitan dengan waktu, tipe dan jumlah produk darah yang tersedia dalam keadaan gawat. Tujuan transfusi adalah memasukkan 2 4 unit PRC untuk menggantikan pembawa oksigen yang hilang dan untuk mengembalikan volume sirkulasi. PRC bersifat sangat kental yang dapat menurunkan jumlah tetesan infus. Msalah ini dapat diatasi dengan menambahkan 100 mL NS pada masing-masing unit. Jangan menggunakan cairan Ringer Laktat untuk tujuan ini karena kalsium yang dikandungnya dapat menyebabkan penjendalan3. Tabel. Jenis uterotonika dan cara pemberiannya Jenis dan Cara Oksitosin Ergometrin Misoprostol

Dosis dan cara IV: 20 U dalam 1L IM atau IV (lambat): Oral atau rektal 400 pemberian awal larutan fisiologis garam 0,2 mg dengan mg

tetesan cepat IM: 10 U Dosis lanjutan IV: 20 U dalam 1 L Ulangi 0,2 mg IM 400 mg 2-4 jam larutan garam fisiologis dengan 40 tetes/menit Dosis per hari Kontraindikasi atau hati-hati setelah 15 menit Bila diperlukan, masih beri setelah dosis awal

IM/IV setiap 2-4 jam Total 1200 mg atau 3 dosis

maksimal Tidak lebih dari 3 L Total 1 mg (5 dosis) larutan fisiologis

Pemberian IV secara Preeklampsia, vitium Nyeri kontraksi cepat atau bolus kordis, hipertensi Asma

Pencegahan Bukti dan penelitian menunjukkan bahwa penanganan aktif pada persalinan kala III dapat menurunkan insidensi dan tingkat keparahan perdarahan post partum. Penanganan aktif merupakan kombinasi dari hal-hal berikut:

33

a) Pemberian uterotonik (dianjurkan oksitosin) segera setelah bayi dilahirkan. b) Penjepitan dan pemotongan tali pusat dengan cepat dan tepat c) Penarikan tali pusat yang lembut dengan traksi balik uterus ketika uterus berkontraksi dengan baik Penanganan Perdarahan Post Partum Berdasarkan Penyabab

A. I. Definisi

ATONIA UTERI

Atonia uteri adalah kegagalan serabut-serabut otot miometrium uterus untuk berkontraksi dan memendek. Hal ini merupakan penyebab perdarahan post partum yang paling penting dan biasa terjadi segera setelah bayi lahir hingga 4 jam setelah persalinan. Atonia uteri dapat menyebabkan perdarahan hebat dan dapat mengarah pada terjadinya syok hipovolemik. II. Etiologi 34

Overdistensi uterus, baik absolut maupun relatif, merupakan faktor resiko mayor terjadinya atonia uteri. Overdistensi uterus dapat disebabkan oleh kehamilan ganda, janin makrosomia, polihidramnion atau abnormalitas janin (misal hidrosefalus berat), kelainan struktur uterus atau kegagalan untuk melahirkan plasenta atau distensi akibat akumulasi darah di uterus baik sebelum maupun sesudah plasenta lahir .Lemahnya kontraksi miometrium merupakan akibat dari kelelahan karena persalinan lama atau persalinan dengan tenaga besar, terutama bila mendapatkan stimulasi. Hal ini dapat pula terjadi sebagai akibat dari inhibisi kontraksi yang disebabkan oleh obat-obatan, seperti agen anestesi terhalogenisasi, nitrat, obat-obat antiinflamasi nonsteroid, magnesium sulfat, beta-simpatomimetik dan nifedipin. Penyebab lain yaitu plasenta letak rendah, toksin bakteri (korioamnionitis, endomiometritis, septikemia), hipoksia akibat hipoperfusi atau uterus couvelaire pada abruptio plasenta dan hipotermia akibat resusitasi masif. Data terbaru menyebutkan bahwa grandemultiparitas bukan merupakan faktor resiko independen untuk terjadinya perdarahan post partum. III. Penatalaksanaan a) Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia uteri b) Masase uterus, berikan oksitosin dan ergometrin intravena, bila ada perbaikan dan perdarahan berhenti, oksitosin dilanjutkan perinfus. c) Bila tidak ada perbaikan dilakukan kompresi bimanual, dan kemudian dipasang tampon uterovaginal padat. Kalau cara ini berhasil, dipertahankan selama 24 jam. d) Kompresi bimanual eksternal Menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan kedua belah telapak tangan yang melingkupi uterus. Pantau aliran darah yang keluar. Bila perdarahan berkurang, kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi. Bila belum berhasil dilakukan kompresi bimanual internal e) Kompresi bimanual internal Uterus ditekan di antara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam vagina untuk menjepit pembuluh darah di dalam miometrium (sebagai pengganti mekanisme kontraksi). Perhatikan perdarahan yang terjadi. Pertahankan kondisi ini bila perdarahan berkurang atau berhenti, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali. Apabila perdarahan tetap terjadi , coba kompresi aorta abdominalis f) Kompresi aorta abdominalis

35

Raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut,genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus, tegak lurus dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna vertebralis. Penekanan yang tepat akan menghentikan atau sangat mengurangi denyut arteri femoralis. Lihat hasil kompresi dengan memperhatikan perdarahan yang terjadi g) Dalam keadaan uterus tidak respon terhadap oksitosin / ergometrin, bisa dicoba prostaglandin F2a (250 mg) secara intramuskuler atau langsung pada miometrium (transabdominal). Bila perlu pemberiannya dapat diulang dalam 5 menit dan tiap 2 atau 3 jam sesudahnya. h) Laparotomi dilakukan bila uterus tetap lembek dan perdarahan yang terjadi tetap > 200 mL/jam. Tujuan laparotomi adalah meligasi arteri uterina atau hipogastrik (khusus untuk penderita yang belum punya anak atau muda sekali) i) Bila tak berhasil, histerektomi adalah langkah terakhir.

Penilaian Klinik Atonia Uteri

RETENSIO PLASENTA I. Definisi

36

Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau lebih dari 30 menit setelah bayi lahir2. Hampir sebagian besar gangguan pelepasan plasenta disebabkan oleh gangguan kontraksi uterus II. Klasifikasi Retensio plasenta terdiri dari beberapa jenis, antara lain a) Plasenta adhesiva adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis. b) Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai sebagian lapisan miometrium c) Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai/melewati lapisan miometrium d) Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan miometrium hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus e) Plasenta inkarserata adalah tertahannya plasenta di dalam kavum uteri, disebabkan oleh konstriksi ostium uteri I. Penatalaksanaan Retensio plasenta dengan separasi parsial a) Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan diambil b) Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan. Bila ekspulsi plasenta tidak terjadi, coba traksi terkontrol tali pusat. c) Pasang infus oksitosin 20 IU dalam 500 mL NS/RL dengan 40 tetes per menit. Bila perlu, kombinasikan dengan misoprostol 400 mg per rektal (sebaiknya tidak menggunakan ergometrin karena kontraksi tonik yang timbul dapat menyebabkan plasenta terperangkap dalam kavum uteri) d) Bila traksi terkontrol gagal untuk melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta secara hati-hati dan halus untuk menghindari terjadinya perforasi dan perdarahan e) Lakukan transfusi darah apabila diperlukan f) Beri antibiotika profilaksis (ampisilin 2 g IV / oral + metronidazol 1 g supositoria / oral) 37

g) Segera atasi bila terjadi komplikasi perdarahan hebat, infeksi, syok neurogenik Plasenta inkarserata a) Tentukan diagnosis kerja melalui anamnesis, gejala klinik dan pemeriksaan b) Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan untuk menghilangkan konstriksi serviks dan melahirkan plasenta c) Pilih fluethane atau eter untuk konstriksi serviks yang kuat, siapkan infus oksitosin 20 IU dalam 500 mL NS/RL dengan 40 tetes per menit untuk mengantisipasi gangguan kontraksi yang diakibatkan bahan anestesi tersebut d) Bila prosedur anestesi tidak tersedia dan serviks dapat dilalui cunam ovum, lakukan manuver sekrup untuk melahirkan plasenta. Untuk prosedur ini berikan analgesik (Tramadol 100 mg IV atau Pethidine 50 mg IV) dan sedatif (Diazepam 5 mg IV) pada tabung suntik yang terpisah Plasenta akreta a) Tanda penting untuk diagnosis pada pemeriksaan luar adalah ikutnya fundus atau korpus bila tali pusat ditarik. Pada pemeriksaan dalam sulit ditentukan tepi plasenta karena implantasi yang dalam b) Upaya yang dapat dilakukan pada fasilitas kesehatan dasar adalah menentukan diagnosis, stabilisasi pasien dan rujuk ke rumah sakit rujukan karena kasus ini memerlukan tindakan operatif Bagan II.3. Penilaian Klinik Plasenta Akreta

38

Sisa Plasenta a) Penemuan secara dini, hanya dimungkinkan dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan setelah beberapa hari pulang ke rumah dan subinvolusi uterus b) Berikan antibiotika karena perdarahan juga merupakan gejala metritis. Antibiotika yang dipilih adalah ampisilin dosis awal 1 g IV dilanjutkan 3 x 1 g oral dikombinasi dengan metronidazol 1 g supositoria dilanjutkan 3 x 500 mg oral c) Lakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan. Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan dilatasi dan kuretase d) Bila kadar Hb < 8 g/dL berikan transfusi darah. Bila kadar Hb > 8 g/dL, berikan sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari LASERASI JALAN LAHIR 39

1. Ruptura perineum dan robekan dinding vagina Tingkat perlukaan perineum dapat dibagi dalam : Tingkat I: bila perlukaan hanya terbatas pada mukosa vagina atau kulit perineum Tingkat II : adanya perlukaan yang lebih dalam dan luas ke vagina dan perineum dengan melukai fasia serta otot-otot diafragma urogenital Tingkat III : perlukaan yang lebih luas dan lebih dalam yang menyebabkan muskulus sfingter ani eksternus terputus di depan Robekan serviks

II. Faktor Resiko Makrosomia Malpresentasi Partus presipitatus Distosia bahu

III. Penatalaksanaan Ruptura perineum dan robekan dinding vagina a) Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan b) Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptic c) Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap d) Lakukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling distal dari operator Khusus pada ruptura perineum komplit (hingga anus dan sebagian rektum) dilakukan penjahitan lapis demi lapis dengan bantuan busi pada rektum, sbb: Setelah prosedur aseptik-antiseptik, pasang busi pada rektum hingga ujung robekan. Mulai penjahitan dari ujung robekan dengan jahitan dan simpul submukosa, menggunakan benang poliglikolik no.2/0 (Dexon/Vicryl) hingga ke sfingter ani. Jepit kedua sfingter ani dengan klem dan jahit dengan benang no. 2/0. Lanjutkan penjahitan ke lapisan otot perineum dan submukosa dengan benang yang sama (atau kromik 2/0) secara jelujur. Mukosa vagina dan kulit perineum dijahit secara submukosal dan subkutikuler. Berikan antibiotika profilaksis (ampisilin 2 g dan metronidazol 1 g per oral). Terapi penuh antibiotika

40

hanya diberikan apabila luka tampak kotor atau dibubuhi ramuan tradisional atau terdapat tanda-tanda infeksi yang jelas Robekan serviks a) Robekan serviks sering terjadi pada sisi lateral karena serviks yang terjulur akan mengalami robekan pada posisi spina isiadika tertekan oleh kepala bayi b) Bila kontraksi uterus baik, plasanta lahir lengkap, tetapi terjadi perdarahan banyakmaka segera lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan dari portio c) Jepitkan klem ovarium pada kedua sisi portio yang robek sehingga perdarahan dapat segera dihentikan. Jika setelah eksplorasi lanjutan tidak dijumpai robekan lain, lakukan penjahitan. Jahitan dimulai dari ujung atas robekan kemudian ke arah luar sehingga semua robekan dapat dijahit d) Setelah tindakan, periksa tanda vital psien, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri dan perdarahan pasca tindakan e) Beri antibiotika profilaksis, kecuali bila jelas ditemui tanda-tanda infeksi f) Bila terdapat defisit cairan, lakukan restorasi dan bila kadar Hb < 8 g%, berikan transfusi darah

Bagan II.4. Penilaian Klinik Perdarahan Oleh Karena Persalinan Trumatika2

41

KELAINAN DARAH I. Etiologi Pada periode post partum awal, kelainan sistem koagulasi dan platelet biasanya tidak menyebabkan perdarahan yang banyak, hal ini bergantung pada kontraksi uterus untuk mencegah perdarahan. Deposit fibrin pada tempat perlekatan plasenta dan penjendalan darah memiliki peran penting beberapa jam hingga beberapa hari setelah persalinan. Kelainan pada daerah ini dapat menyebabkan perdarahan post partun sekunder atau perdarahan eksaserbasi dari sebab lain, terutama trauma. Abnormalitas dapat muncul sebelum persalinan atau didapat saat persalinan. Trombositopenia dapat berhubungan dengan penyakit sebelumnya, seperti ITP atau sindroma HELLP sekunder, solusio plasenta, DIC atau sepsis. Abnormalitas platelet dapat saja terjadi, tetapi hal ini jarang. Sebagian besar 42

merupakan penyakit sebelumnya, walaupun sering tak terdiagnosis. Abnormalitas sistem pembekuan yang muncul sebelum persalinan yang berupa hipofibrinogenemia familial, dapat saja terjadi, tetapi abnormalitas yang didapat biasanya yang menjadi masalah. Hal ini dapat berupa DIC yang berhubungan dengan solusio plasenta, sindroma HELLP, IUFD, emboli air ketuban dan sepsis. Kadar fibrinogen meningkat pada saat hamil, sehingga kadar fibrinogen pada kisaran normal seperti pada wanita yang tidak hamil harus mendapat perhatian. Selain itu, koagulopati dilusional dapat terjadi setelah perdarahan post partum masif yang mendapat resusiatsi cairan kristaloid dan transfusi PRC. DIC juga dapat berkembang dari syok yang ditunjukkan oleh hipoperfusi jaringan, yang menyebabkan kerusakan dan pelepasan tromboplastin jaringan. Pada kasus ini terdapat peningkatan kadar D-dimer dan penurunan fibrinogen yang tajam, serta pemanjangan waktu trombin (thrombin time). II. Penatalaksanaan Jika tes koagulasi darah menunjukkan hasil abnormal dari onset terjadinya perdarahan post partum, perlu dipertimbangkan penyebab yang mendasari terjadinya perdarahan post partum, seperti solutio plasenta, sindroma HELLP, fatty liver pada kehamilan, IUFD, emboli air ketuban dan septikemia. Ambil langkah spesifik untuk menangani penyebab yang mendasari dan kelainan hemostatik. Penanganan DIC identik dengan pasien yang mengalami koagulopati dilusional. Restorasi dan penanganan volume sirkulasi dan penggantian produk darah bersifat sangat esensial. Perlu saran dari ahli hematologi pada kasus transfusi masif dan koagulopati. Konsentrat trombosit yang diturunkan dari darah donor digunakan pada pasien dengan trombositopenia kecuali bila terdapat penghancuran trombosit dengan cepat. Satu unit trombosit biasanya menaikkan hitung trombosit sebesar 5.000 10.000/mm3. Dosis biasa sebesar kemasan 10 unit diberikan bila gejala-gejala perdarahan telah jelas atau bila hitung trombosit di bawah 20.000/mm3. transfusi trombosit diindakasikan bila hitung trombosit 10.000 50.000/mm3, jika direncanakan suatu tindakan operasi, perdarahan aktif atau diperkirakan diperlukan suatu transfusi yang masif. Transfusi ulang mungkin dibutuhkan karena masa paruh trombosit hanya 3 4 hari. Plasma segar yang dibekukan adalah sumber faktor-faktor pembekuan V, VII, IX, X dan fibrinogen yang paling baik. Pemberian plasma segar tidak diperlukan adanya kesesuaian donor, tetapi antibodi dalam plasma dapat bereaksi dengan sel-sel penerima. Bila ditemukan koagulopati, dan belum terdapat pemeriksaan laboratorium, plasma segar yang dibekukan harus dipakai secara empiris. 43

Kriopresipitat, suatu sumber faktor-faktor pembekuan VIII, XII dan fibrinogen, dipakai dalam penanganan hemofilia A, hipofibrinogenemia dan penyakit von Willebrand. Kuantitas faktor-faktor ini tidak dapat diprediksi untuk terjadinya suatu pembekuan, serta bervariasi menurut keadaan klinis4.

INFEKSI NIFAS

PRINSIP DASAR

Infeksi pada dan melalui traktus genitalis setelah persalinan disebut infeksi nifas. Suhu 38C atau lebih yang terjadi antara hari ke 2 10 postpartum dan diukur per oral sedikitnya 4 kali sehari disebut sebagai morbiding puerperalis. Kenaikan suhu tubuh yang terjadi di dalam masa nifas, dianggap sebagai infeksi nifas jika tidak ditemukan sebab-sebab ekstragenital. Beberapa faktor predisposisi: kurang gizi atau malnutrisi anemia hygiene kelelahan proses persalinan bermasalah: partus lama/macet, korioamnionitis, persalinan traumatik, kurang baiknya proses pencegahan infeksi, periksa dalam yang berlebihan.

PENILAIAN KLINIK Gejala dan tanda yang selalu Gejala lain yang mungkin didapat Nyeri perut bagian bawah Lokhia purulen dan berbau Uterus tegang dan didapat Perdarahan pervaginam Syok Peningkatan sel darah putih, Kemungkinan diagnosis

Metritis (Endometritis Endomiometritis) /

44

subinvolusi

terutama polimorfonuklear

Nyeri perut bagian bawah Pembesaran perut bawah Demam terus menerus

Dengan membaik

antibiotik

tidak Abses pelvik

Pembengkakan

pada

adneksa atau kavum Douglas Perut yang tegang (rebound Peritonitis tenderness) Anoreksia/muntah

Nyeri perut bagian bawah Bising usus tidak ada

Nyeri payudara dan tegang

Payudara yang mengeras dan Bendungan pada payudara membesar payudara) Biasanya terjadinya antara hari 3-5 pascapersalinan (pada kedua

Nyeri

payudara

dan Ada inflamasi yang didahului Mastitis bendungan kemerahan yang batasnya jelas pada payudara Biasanya payudara Biasanya terjadi antara 3 4 minggu pascapersalinan hanya satu

tegang/bengkak

Payudara yang tegang dan Pembengkakan padat kemerahan adanya fluktuasi Mengalir nanah

dengan Abses payudara

45

Nyeri pada luka / irisan dan Luka/irisan pada perut dan Selulitis pada luka (perineal / tegang/indurasi perineal mengeras/indurasi Keluar pus Kemerahan Luka yang mengeras disertai pengeluaran Abses atau hematoma pada luka insisi cairan serous atau kemerahan dari luka; tidak ada / sedikit erithema dekat luka insisi Disuria Nyeri dan tegang pada Infeksi pada traktus urinarius yang Abdominal)

daerah pinggang Nyeri suprapublik Uterus tidak mengeras Menggigil Demam yang tinggi walau Ketegangan pada otot kaki mendapat antibiotika menggigil Komplikasi pada paru, ginjal, persendian, mata Thrombosis vena dalam

(deep vein thrombosis) (a)

dan Thromboflebitis:

jaringan subkutan - pelviotrombo-flebitis

- Femoralis

METRITIS Metritis adalah infeksi uterus setelah persalinan yang merupakan salah satu penyebab terbesar kematian ibu. Bila pengobatan terlambat atau kurang adekuat dapat menjadi abses pelviks, peritonitis, 46

syok septik, thrombosis vena yang dalam, emboli pulmonal, infeksi pelvik yang menahun, dispareunia, penyumbatan tuba dan infertilitas. a) Berikan transfusi bila dibutuhkan (Packed Red Cell). b) Berikan antibiotika spektrum luas dalam dosis yang tinggi. Ampisilin 2 g IV, kemudian 1 g setiap 6 jam ditambah Gentamisin 5 mg/kg berat badan IV dosis tunggal/hari dan Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam. Lanjutkan antibiotika ini sampai ibu tidak panas selama 24 jam. c) Pertimbangkan pemberian antitetanus profilaksis. d) Bila dicurigai adanya sisa plasenta, lakukan pengeluaran (digital atau dengan kuret tumpul besar). e) f) Bila ada pus lakukan drainase (kalau perlu kolpotomi), ibu dalam posisi Fowler. Bila tak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif dan ada tanda peritonitis generalisata lakukan laparotomi dan keluarkan pus. Bila pada evaluasi uterus nekrotik dan septik lakukan histerektomi subtotal.

BENDUNGAN PAYUDARA Bendungan payudara adalah peningkatan aliran vena dan limfe pada payudara dalam rangka mempersiapkan diri untuk laktasi. Hal ini bukan disebabkan overdistensi dari saluran sistem laktasi. Bila ibu menyusui bayinya: a) Susukan sesering mungkin b) Kedua payudara disusukan. c) Kompres hangat payudara sebelum disusukan. d) Bantu dengan memijat payudara untuk permulaan menyusui. e) Sangga payudara. f)

Kompres dingin pada payudara di antara waktu menyusui.

g) Bila demam tinggi berikan Parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam. h) Lakukan evaluasi setelah 3 hari untuk mengetahui hasilnya.

47

Bila ibu tidak menyusui: a) Sangga payudara. b) Kompres dingin payudara untuk mengurangi pembengkakan dan rasa sakit. c) Bila diperlukan berikan Parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam. d) Jangan dipijat atau memakai kompres hangat pada payudara.

e) Pompa dan kosongkan payudara. INFEKSI PAYUDARA Mastitis Payudara tegang / indurasi dan kemerahan a) Berikan Kloksasilin 500 mg setiap 6 jam selama 10 hari. Bila diberikan sebelum terbentuk abses biasanya keluhannya akan berkurang. b) Sangga payudara. c) Kompres dingin. d) Bila diperlukan berikan Parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam. e) Ibu harus didorong menyusui bayinya walau ada pus. f) Ikuti perkembangan 3 hari setelah pemberian pengobatan.

Abses Payudara Terdapat masa padat, mengeras di bawah kulit yang kemerahan. a) Diperlukan anestesi umum (ketamin). b) Insisi radial dari tengah dekat pinggir aerola, ke pinggir supaya tidak memotong saluran ASI. c) Pecahkan kantung pus dengan klem jaringan (pean) atau jari tangan. d) Pasang tampon dan drain, diangkat setelah 24 jam. e) Berikan Kloksasilin 500 mg setiap 6 jam selama 10 hari. f) Sangga payudara.

g) Kompres dingin. h) Berikan Parasetamol 500 mg setiap 4 jam sekali bila diperlukan. i) j) Ibu dianjurkan tetap memberikan ASI walau ada pus. Lakukan follow up setelah pemberian pengobatan selama 3 hari.

48

ABSES PELVIS a) Bila pelviks abses ada tanda cairan fluktuasi pada daerah cul-de-sac, lakukan kolpotomi atau dengan laparotomi. Ibu posisi Fowler. b) Berikan antibiotika spektrum luas dalam dosis yang tinggi Ampisilin 2 g IV kemudian 1 g setiap 6 jam, ditambah Gentamisin 5 mg/kg berat badan IV dosis tunggal/hari dan Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam. Lanjutkan antibiotika ini sampai ibu tidak panas selama 24 jam.

PERITONITIS a) Lakukan pemasangan selang nasogastrik bila perut kembung akibat ileus. b) Berikan infus (NaCL atau Ringer laktat) sebanyak 3000 ml. c) Berikan antibiotika sehingga bebas panas selama 24 jam: Ampisilin 2 g IV, kemudian 1 g setiap 6 jam, ditambah Gentamisin 5 mg/kg berat badan IV dosis tunggal/hari dan Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam. d) Laparotomi diperlukan untuk pembersihan perut (peritoneal lavage) bila terdapat kantong abses.

INFEKSI LUKA PERINEAL DAN LUKA ABDOMINAL Disebabkan oleh keadaan yang kurang bersih dan tindakan pencegahan infeksi yang kurang baik. a) Bedakan antara wound abcess, wound seroma, wound hematoma, dan wound cellulitis. Wound abcess, wound seroma dan wound hematoma suatu pengerasan yang tidak biasa dengan mengeluarkan cairan serous atau kemerahan dan tidak ada/sedikit erithema sekitar luka insisi. Wound cellulitis didapatkan erithema dan edema meluas mulai dari tempat insisi. b) Bila didapat pus dan cairan pada luka, buka jahitan dan lakukan pengeluaran serta kompres antiseptik. c) Daerah jahitan yang terinfeksi dihilangkan dan lakukan debridemen. d) Bila infeksi sedikit tidak perlu antibiotika. e) Bila infeksi relatif superfisial, berikan Ampisilin 500 mg per oral selama 6 jam dan Metronidazol 500 mg per oral 3 kali/hari selama 5 hari.

49

f)

Bila infeksi dalam dan melibatkan otot dan menyebabkan nekrosis, beri Penisilin G 2 juta U IV setiap 4 jam (atau Ampisilin inj 1 g 4 x/hari) ditambah dengan Gentamisin 5 mg/kg berat badan per hari IV sekali ditambah dengan Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam, sampai bebas panas selama 24 jam. Bila ada jaringan nekrotik harus dibuang. Lakukan jahitan sekunder 2 4 minggu setelah infeksi membaik.

g) Berikan nasehat kebersihan dan pemakaian pembalut yang bersih dan sering ganti.

TROMBOFLEBITIS Perluasan infeksi nifas yang paling sering ialah perluasan atau invasi mikroorganisme patogen yang mengikuti aliran darah di sepanjang vena dan cabang-cabangnya sehingga terjadi tromboflebitis. Klasifikasi : Pelviotromboflebitis Pelviotromboflebitis mengenai vena-vena dinding uterus dan ligamentum latum, yaitu vena ovarika, vena uterina dan vena hipogastrika. Vena yang paling sering terkena ialah vena ovarika dekstra karena infeksi pada tempat implantasi plasenta terletak di bagian atas uterus; proses biasanya unilateral. Perluasan infeksi dari vena ovarika sinistra ialah ke vena renalis, sedangkan perluasan inveksi dari vena ovarika dekstra ialah ke vena kava inferior. Peritoneum, yang menutupi vena ovarika dekstra, mengalami inflamasi dan akan menyebabkan perisalpingo-ooforitis dan periapendisitis. Perluasan infeksi dari vena utruna ialah ke vena iliaka komunis. Nyeri, yang terdapat pada perut bagian bawah dan/atau perut bagian samping, timbul pada hari ke 2 3 masa nifas dengan atau tanpa panas. Penderita tampak sakit berat dengan gambaran karakteristik sebagai berikut: a) menggigil berulang kali. Menggigil inisial terjadi sangat berat (30 40 menit) dengan interval hanya beberapa jam saja dan kadang-kadang 3 hari. Pada waktu menggigil penderita hampir tidak panas. b) Suhu badan naik turun secara tajam (36C menjadi 40C), yang diikuti dengan penurunan suhu dalam 1 jam (biasanya subfebris seperti pada endometritis). c) Penyakit dapat berlangsung selama 1 3 bulan. d) Cenderung berbentuk pus, yang menjalar ke mana-mana, terutama ke paru-paru. 50

e) Terdapat leukositosis (meskipun setelah endotoksin menyebar ke sirkulasi, dapat segera terjadi leukopenia). f) Untuk membuat kultur darah, darah diambil pada saat yang tepat sebelum mulainya menggigil. Meskipun bakteri ditemukan di dalam darah selama menggigil, kultur darah sangat sukar dibuat karena bakterinya adalah anaerob. g) Pada periksa dalam hampir tidak diketemukan apa-apa karena yang paling banyak terkena ialah vena ovarika yang sukar dicapai pada pemeriksaan.

Komplikasi Komplikasi pada paru-paru: infark, abses, pneumonia, Komplikasi pada ginjal sinistra, nyeri mendadak, yang diikuti dengan proteinuria dan hematuria Komplikasi pada persendian, mara dan jaringan subkutan.

Penanganan Rawat inap Penderita tirah baring untuk pemantauan gejala penyakit dan mencegah terjadinya emboli pulmonum. Terapi medik Pemberian antibiotika (lihat antibiotika kombinasi dan alternatif, seperti yang tercantum dalam penatalaksanaan metritis) dan heparin jika terdapat tanda-tanda atau dugaan adanya emboli pulmonum.

Terapi operatif Pengikatan vena kava inferior dan vena ovarika jika emboli septik terus berlangsung sampai mencapai paru-paru, meskipun sedang dilakukan heparinisasi. Tromboflebitis femoralis Trombofelbitis femoralis mengenai vena-vena pada tungkai, misalnya vena femoralis, vena poplitea dan vena safvena. Penilaian klinik 51

a) Keadaan umum tetap baik, suhu badan subfebris selama 7 10 hari, kemudian suhu mendadak naik kira-kira pada hari ke 10 20, yang disertai dengan menggigil dan nyeri sekali. b) Pada salah satu kaki yang terkena biasanya kaki kiri, akan memberikan tanda-tanda sebagai berikut Kaki sedikit dalam keadaan fleksi dan rotasi ke luar serta sukar bergerak, lebih panas dibanding dengan kaki lainnya. Seluruh bagian dari salah satu vena pada kaki terasa tegang dan keras pada paha bagian atas. c) Nyeri hebat pada lipat paha dan daerah paha. d) Reflektorik akan terjadi spasmus arteria sehingga kaki menjadi bengkak, tegang, putih, nyeri dan dingin, pulsasi menurun. e) Edema kadang-kadang terjadi sebelum atau setelah nyeri dan pada umumnya terdapat pada paha bagian atas, tetapi lebih sering dimulai dari jari-jari kaki dan pergelangan kaki, kemudian meluas dari bawah ke atas. f) Nyeri pada betis, yang akan terjadi spontan atau dengan memijit betis atau dengan meregangkan tendo akhiles (tanda Homan).

Penanganan Perawatan Kaki ditinggikan untuk mengurangi edema, lakukan kompres pada kaki. Setelah mobilisasi kaki hendaknya tetap dibalut elastik atau memakai kaos kaki panjang yang elastik selama mungkin. a) Mengingat kondisi ibu yang sangat jelek, sebaiknya jangan menyusui. b) Terapi medik: pemberian antibiotika dan analgetika.

52