Ribeiro JC.

Hrnia perineal em ces: Avaliao e resoluo cirrgica artigo de reviso.

HRNIA PERINEAL EM CES: AVALIAO E RESOLUO CIRRGICA ARTIGO

DE REVISO
PERINEAL HERNIA IN DOGS: EVALUATION AND SURGICAL RESOLUTION A REVIEW PAPER

Jos Carlos Sanches Ribeiro

Faculdade de Medicina Veterinria ULHT, Ps Graduao em cirurgia de pequenos animais. Rua de So Romo n 45 Algueiro 2725-133 Mem Martins; telef. 219208959/917746603; email: jsanches.ribeiro@gmail.com

Resumo: As hrnias perineais caracterizam-se pelo enfraquecimento e ruptura de um ou mais msculos e fscias que formam o diafragma plvico. A patologia comum em ces machos, idosos e no castrados. Considerando os riscos de recidiva e de complicaes ps-operatrias, pretende-se com este artigo rever os aspectos relacionados com a etiopatogenia e mtodos de diagnstico com realce para os tratamentos cirrgicos. O diagnstico baseia-se na histria clnica, sinais clnicos, exames fsicos e exames complementares de diagnstico tais como a radiografia e a ultrasonografia, sendo a palpao rectal um dos exames mais importantes, para a determinao das estruturas que formam o aumento de volume perineal. Existe uma grande variedade de procedimentos cirrgicos, destacando-se os quatro tipos principais de tcnicas usadas, nomeadamente a tcnica tradicional ou anatmica, a tcnica de transposio do msculo obturador interno, em associao com a tcnica de colopexia e cistopexia por fixao do ducto deferente, em situaes de retroflexo da bexiga e a tcnica de implantao de membranas biolgicas. Entre as possveis complicaes ps-operatrias de maior relevo, destacam-se a infeco da ferida, a incontinncia fecal, o tenesmo, o prolapso rectal e a paralisia do nervo citico. Abstract: Perineal hernias are characterized by the weakening and rupture of one or more muscle and fascias that forms the pelvic diaphragm. This pathology is common in male, old and not castrated dogs. Considering the risks of recurrence and post-operative complications, we propose with this article to review the aspects connected with the etiopathogeny and methods of diagnosis, with emphasis for the surgical treatments. The diagnosis is based on the clinical history, physical examinations and complementary examinations such as the Xray and the ultrasonography, being the rectal palpation one of the most important examinations for the determination of the structures responsible for the increase of the perineal volume. There is a great variety of surgical proceedings, standing out the four principal types of used techniques, namely the traditional or anatomic technique, the technique of internal obturatorius muscle transposition, in association to the colopexy and cystopexy by the deferent duct fixation, in situations of urinary bladder retroflexion, and the biological membrane implantation. Among the most important possible post-operative complications are the wound infection, the fecal incontinence, the tenesm, the rectal prolapse and the sciatic nerve paralysis.

INTRODUO As hrnias perineais caracterizam-se pelo enfraquecimento e ruptura de um ou mais msculos e fscias que formam o diafragma plvico9. O diafragma plvico constitudo pelo msculo elevador do nus, msculos coccgeos, msculo glteo superficial, msculo obturador interno, esfncter anal externo e ligamento sacrotuberal (Bellenger & Canfield, 1997). De acordo com Fossum (1997) e Ferreira e Delgado (2003), a herniao pode ser unilateral

ou bilateral, ocorrendo na maioria das vezes entre os msculos elevador do nus, esfncter anal externo e obturador interno (hrnia caudal), estando os contedos hernirios circundados por uma delicada camada de fscia perineal, tecido subcutneo e pele. A patologia comum em ces machos, idosos, no castrados (Dieterich, 1975; Menezes et al,. 2007) e rara em fmeas (Menezes et al., 2007), nas quais a apresentao da doena sugere alterao estrutural no colagneo,

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nomeadamente da sua matriz extra-celular (Mann, 1993). O contedo hernirio poder comportar o recto desviado ou dilatado, divertculo rectal, protruso de estruturas anatmicas, como gordura plvica ou retro-peritoneal, liquido seroso, intestino delgado, bexiga ou prstata (Roertson, 1983; Fossum, 1997) (fig. 1).

iii) Atrofia muscular neurognica ou senil, concomitante com miopatias (Stoll, 2002); iv) Patologias intestinais obstipao crnica, tumores anais, rectopatias intercorrentes e diverticulites (Hayes et al., 1978; Mann, 1995); v) Patologias prostticas prostatites, quistos prostticos e paraprostticos, hipertrofiam prosttica benigna e tumores (Hayes et al., 1978; Mann, 1995; Stoll, 2002; Bellenger & Canfield, 2003). DIAGNSTICO O diagnstico de hrnia perineal baseiase na histria clnica, sinais clnicos, exames fsicos, exames complementares de diagnstico, tais como a radiografia (fig. 2) e a ultrasonografia (Hayes et al., 1978; Anderson et al., 1998; Bellenger & Canfield, 2003). Os sinais clnicos mais observados compreendem o tenesmo, constipao crnica e aumento de volume perineal que pode ser redutvel ou no (Anderson et al., 1998; Hedlund, 2002). Se houver retroflexo vesical, com dor visceral (rigidez na regio perineal), poder ocorrer oligria e mesmo anria (Anderson et al., 1998; Bellenger & Canfield, 2003), situao avaliada como uma emergncia clnica, sendo necessria terapia imediata para avaliao da obstruo urinria (Fossum, 2002). Radiografias no contrastadas podem indicar a posio da bexiga, da prstata, bem como o deslocamento e dilataes do recto, desde que o mesmo esteja preenchido por fezes (Hayes et al., 1978); A administrao de brio oral ou rectal demonstra a posio do clon e do recto o que possibilita o diagnstico de desvio rectal ou saculao (Hedlund, 2002). Quando a bexiga no se visualizar em exames radiogrficos, poder-se- realizar uma uretrografia retrgada ou uma cistografia (Anderson et al., 1998). A ultra-sonografia eficaz na determinao do contedo hernirio, dispensado maioritariamente o exame radiogrfico (Bellenger & Canfield, 2003). A palpao rectal (fig. 3), constitui um dos exames clnicos mais importantes, possibilitando a determinao das estruturas que

Figura 1. Contedo hernirio de hrnia perineal num co, evidenciando a retroflexo da bexiga e a prstata. (Original cedida por Lisa Mestrinho).

As hrnias perineais so comuns em caninos e raras em felinos, nestes, o contedo hernirio constitudo apenas pelo recto (Fossum, 1997); Nos ces a predominncia verifica-se nos machos inteiros (93%), predominando na faixa etria compreendida entre 6 e os 14 anos, com uma incidncia mxima entre 7 e os 9 anos de idade, sendo as raas Boston terrier, Boxers, Corgi gals, pekins, Collie, Caniche as mais propensas (Harvey, 1977). A etiologia exacta da hrnia perineal ainda permanece desconhecida, concorrendo para o seu aparecimento a combinao de um ou mais factores, entre os quais se destacam: i) Predisposio gentica verificada em algumas raas, devido fraqueza dos msculos que compem o diafragma plvico, em especial do msculo elevador do nus e dos msculos coccgeos (Bellenger & Canfield, 2007); ii) Alteraes hormonais por disfuno nos receptores hormonais prostticos, que por aumento da testoterona livre, conduzem a uma hipertrofia prosttica, tornando a defecao difcil e dolorosa (Mann, 1995; Muoz, 2009);

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formam o aumento de volume perineal e verificar a presena de deslocamento ou dilatao rectal, permitindo avaliar a textura e o tamanho da prstata, se esta estiver envolvida (Daleck et al., 1992, Bellenger & Canfield, 2003).

(Ferreira e Delgado, 2003). No que se refere ao diagnstico diferencial para tumefaco perineal, devero ter-se em conta alm da hrnia perineal, a neoplasia perineal, a hiperplasia das glndulas perianais, a saculite anal, a neoplasia dos sacos anais, a atresia anal e os tumores vaginais. Em situao de disquesia, devero descartar-se as possibilidades da presena de corpo estranho no recto, da presena de uma fstula perianal, da presena de uma constrio anal ou rectal, da presena de um trauma anal, da presena de prolapso anorectal ou ainda da presena de uma dermatite anal (Ferreira e Delgado, 2003). TRATAMENTO CLNICO E CIRURGICO

Figura 2. Imagem radiogrfica de um co com hrnia perineal. (Original cedida por Lisa Mestrinho)

Na palpao rectal, as fezes so manualmente removidas, e, com o dedo indicador avalia-se a existncia de anomalias, bem como a sua expresso clnica, nomeadamente o desvio, a saculao ou a diverticulite rectal (Daleck et al., 1992). O aparecimento concomitante de saculao rectal muito comum, principalmente em hrnias crnicas (Drea et al., 2002; Hunt, 2007); Nos casos de hrnia perineal unilateral, o lado contralateral apresenta-se geralmente alterado (Daleck et al., 1992).

Figura 3: Exame rectal de hrnia bilateral num co

Os animais que sofrem retroflexo vesical apresentam azotmia, hipercaliemia e leucocitose neutroflica com desvio esquerda

Os objectivos do tratamento mdico incluem o alvio e a preveno tanto da constipao como da disria, evitando o estrangulamento visceral e a correco dos factores desencadeadores do processo hernirio (Drea et al., 2002). A defeco deve ser regularizada, recorrendo-se a estimulantes do peristaltismo intestinal (cisaprida, laxantes por contacto ou laxantes expansores do volume fecal), emolientes fecais, como a lactulose ou a parafina, a implementao duma dieta com um elevado teor em fibra, ou ainda, evacuao manual do recto (Bojrab & Toomey, 1981, Bellenger & Canfield, 2003). O uso prolongado destes tratamentos est contra-indicado, podendo levar ao encarceramento e posterior estrangulamento de vsceras, pondo em risco a vida do animal (Stoll, 2002). Neste contexto, a herniorrafia deve ser sempre recomendada, salvo nas situaes em que o animal apresente um risco anestsico elevado (Bojrab & Toomey, 1981; Giordano & Jni 2009). Existe uma grande variedade de procedimentos cirrgicos, destacando-se porm neste artigo de reviso, os quatro tipos principais de tcnicas de reduo usadas, nomeadamente, a tcnica tradicional ou anatmica, a tcnica de transposio do msculo obturador interno, associado com a tcnica de colopexia e cistopexia por fixao do ducto deferente e a tcnica de implantao de membranas biolgicas (Sjollema & Van Sluijs, 1989; Bojrab, 1996; Slatter, 1998). As tcnicas

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consistem basicamente na reduo do contedo hernirio e fechamento do defeito (Orsher, 1986, Slatter, 1998, Fossum, 2005). Se existirem anomalias rectais associadas (desvio, saculao ou divertculo), estas devem ser corrigidas conjuntamente com a herniorrafia (Hunt, 2007). A orquiectomia recomendada em associao s diversas tcnicas cirrgicas, em especial pelos seus efeitos benficos nas doenas prostticas, testiculares ou neoplasias das glndulas perianais (Bojrab, 1996, Anderson et al., 1998). Quando a hrnia bilateral, a reduo pode ser corrigida em simultneo ou com intervalo de quatro a seis semanas, entre cada procedimento cirrgico hrnia contra-lateral, permitindo-se desta forma avaliar a funo do esfncter anal e a adaptao dos tecidos ao stress operatrio. Por outro lado, em situaes de hrnias bilaterais ou unilaterais recidivantes, a tcnica tradicional preterida face s restantes (Anderson et al., 1998). Previamente ao procedimento cirrgico de reconstruo do diafragma plvico, o recto deve ser esvaziado e a bexiga cateterizada com sonda uretral (Anderson et al., 1998). Se for necessrio o uso de enema, o mesmo deve ser realizado cerca de 18 horas antes da interveno cirrgica, para permitir a evacuao total de lquidos e evitar a contaminao local (Mortari & Rahal, 2005). O reconhecimento anatmico das estruturas que compem o perneo constitui a condio obrigatria para a realizao de qualquer uma das tcnicas cirrgicas. O perneo circundado dorsalmente pela terceira vrtebra caudal, pelos ligamentos sacrotuberosos, em ambos os lados e pelo arco isquitico ventralmente (Anderson et al., 1998). A fossa isquiorectal delimitada pelos msculos esfncter externo do nus, coccgeo e elevador do nus medialmente, pelo msculo obturador interno ventralmente e pela parte caudal do msculo glteo superficial lateralmente (Mortari & Rahal, 2005) (fig. 4). O diafragma plvico consiste no encerramento vertical do canal plvico atravs do qual passa o recto, sendo composto pelos msculos coccgeo e elevador do nus, e fscias interna e externa (Anderson et al., 1998; Bellenger & Canfield,

2003). A artria pudenda interna, a veia pudenda interna e o nervo pudendo correm juntos pela poro ventrolateral do msculo coccgeo, continuando caudalmente sobre a superfcie dorsal do msculo obturador interno (Hayes et al., 1978).
Msculo elevador do nus Msculo coccgeo

Msculo esfncter anal externo

Msculo obturador interno

Figura 4- Desenho anatmico das estruturas que compem o diafragma plvico. (Original cedida por Joana Branquinho Aluna finalista da FMV - ULHT).

Herniorrafia tradicional ou anatmica Realiza-se a inciso da pele, lateralmente base da cauda at ao ngulo medial da tuberosidade isquitica (Bellenger & Canfield, 2003). Aps a abertura do saco hrnirio, os contedos plvicos e abdominais so identificados e recolocados na posio original ou removidos, se necessrio, nomeadamente os ndulos de gordura retroperitoneal necrosados (Anderson et al., 1998; Hayes et al., 1978). Posteriormente procede-se incorporao de suturas entre os msculos esfncter externo do nus e coccgeo, e entre os msculos esfncter externo do nus e obturador interno (Orsher, 1986; Mortari & Rahal, 2005). O ligamento sacrotuberal, que geralmente palpado mas no visualizado, estendendo-se desde a regio do sacro at tuberosidade isquitica, pode ser utilizado para reforar os pontos de sutura, juntamente com o msculo esfncter externo do nus, com ou sem msculo coccgeo. Recomenda-se colocar os pontos de suturas atravs do ligamento, em vez de por detrs deste, a fim de diminuir o risco de incorporar o nervo citico (Orsher, 1986; Anderson et al., 1998). O recto deve ser palpado, permitindo-se avaliar a eventual

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incorporao de suturas, inadvertidamente atravs da parede rectal (Anderson et al., 1998). Cuidados especiais devem ser tomados por forma a evitar danos nos vasos sanguneos e no nervo pudendo ou no seu ramo, o nervo rectal caudal, considerando-se importante a manuteno integral do suprimento sanguneo bem como do suprimento nervoso do msculo esfncter externo do nus, a fim de garantir uma defecao normal (Burrows, 1980). A herniorrafia tradicional tem como principal vantagem, a facilidade de execuo e como desvantagens, uma maior dificuldade de finalizao da poro ventral da hrnia e a ocorrncia de deformaes anais temporrias, em especial nas situaes de herniorrafia bilateral, sendo, por conseguinte mais frequente a ocorrncia de tenesmo e de prolapso rectal (Drea et al., 2002). Por outro lado a poro ventral da herniorrafia clssica a mais frgil e a que mais frequentemente origina recidivas (Sjollema & Van Sluijs, 1989). Herniorrafia com transposio do msculo obturador interno A tcnica de transposio do msculo obturador interno tem por objectivo o reforo da poro ventral da hrnia (Bellenger & Canfield, 2003). O procedimento permite uma sutura sem tenso e promove uma mnima distoro do msculo esfncter externo do nus (Niebauer et al., 1991). A realizao da tcnica implica fazer uma inciso da fscia e do peristeo ao longo do bordo caudal do squio, na origem do msculo obturador interno, e, utilizando um elevador de peristeo, elevar o peristeo e o obturador interno. Colocar suturas de aposio simples interrompidas entre o esfncter anal externo, o elevador do nus e os msculos coccgeos dorsalmente, podendo incorporar o ligamento sacrotuberal (Orsher, 1986; Sherding, 2001). Quando o tendo do msculo obturador interno no for seccionado, deslocar o msculo obturador interno dorsomedialmente, de forma a cobrir a maior parte do anel hrnirio, possibilitando a sua unio ao esfncter anal externo medialmente, e aos msculos coccgeos

e ao ligamento sacrotuberal lateralmente (Niebauer et al., 1998) (fig. 5 e 6). Se necessrio, para diminuir a tenso, pode-se seccionar o tendo de insero do obturador interno, tendo o cuidado de no lesar o nervo pudendo que se localiza dorsalmente a ele (Shergind, 2001).

Figura 5 - Transposio e sutura do msculo obturador interno na resoluo de hrnia perineal de um co. (Original cedida por Lisa Mestrinho).

Figura 6- Reconstruo do diafragma plvico do co pela transposio do msculo obturador interno. (Original cedida por Lisa Mestrinho).

Tcnica de colopexia e cistopexia por fixao do ducto deferente Em ces com hrnia perineal bilateral e em qualquer co que tenha sofrido retroflexo da bexiga, duas etapas de reparao devem ser consideradas. Na primeira etapa, efectuada a laparotomia caudal, a bexiga e a prstata so recolocadas no interior do abdmen e uma cistopexia e uma colopexia so executadas. A reduo definitiva da hrnia pela tcnica de

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transposio do msculo obturador interno atrasada por um perodo de 2 a 7 dias, tornando o processo mais facilitado, por diminuio do edema e inflamao, decorrentes da reduo do remanescente das estruturas herniadas (Hosgood, 1995). Na tcnica de colopexia e cistopexia, o clon suturado parede abdominal dorsolateralmente (fig. 7 e 8), os ductos deferentes so traccionados ligeiramente de modo a que se desloquem das bainhas vaginais para o interior da cavidade abdominal (Hayes et al., 1978). Forma-se um tnel ao nvel do msculo transverso do abdmen por onde cada ducto deferente possa passar, fazendo duas incises paralelas nas fibras musculares. Atravessa-se o canal com cada ducto deferente respectivamente, fixando-o de forma a retrair a bexiga e a prstata caudalmente; Sutura-se cada ducto deferente parede abdominal, rodando-se a extremidade livre, para a poder suturar poro medial de cada ducto deferente, desenhando uma ansa (Niebauer,1998).

Herniorrafia com implantao de membranas biolgicas Quando as bordas do anel hernirio no puderem ser adequadamente aproximadas pelas tcnicas anteriormente referenciadas, recorre-se a implantes sintticos ou biolgicos. O peritoneu de bovino conservado em glicerina a 98% prtese biolgica utilizada para reconstruo do diafragma plvico, apresentou resultados satisfatrios no mbito da elasticidade e resistncia do material (da Costa, 2006). Vrios outros materiais podero ser utilizados com resultados satisfatrios no tocante a critrios de resistncia e tolerncia biolgica, destacando-se o folheto de colagneo drmico de suno, a malha de polipropileno (Sjollema & Van Sluijs, 1989) e a submucosa intestinal de sunos (Slatter, 1998), (fig. 9). COMPLICAES PS CIRURGICAS Infeco da ferida e deiscncia da sutura A Escherichia coli o agente mais frequentemente encontrado. No local da sutura podem aplicar-se compressas quentes para diminuir o edema e a irritao na regio perianal, devendo-se administrar um antibitico de largo espectro (Niebauer, 1998). A remoo de alguns pontos de sutura ventrais permitem a irrigao e a drenagem, situao que coadjuvada com terapia antimicrobiana (baseada em cultura), apresenta carcter resolutivo (Sjollema & Van Sluijs, 1989).

Figura 7. Exposio do clon por traco cranial para colopexia. (Original cedida por Lisa Mestrinho).

Incontinncia fecal A leso dos nervos pudendos ou recto caudais pode resultar em diminuio ou perda das funes do esfncter anal externo. O grau de leso reflecte a velocidade de recuperao funcional, para que ocorra reinervao do esfncter desde o lado contralateral. Na presena de leso nervosa bilateral ocorrer incontinncia fecal permanente (Bojrab, 1996, Sjollema & Van Sluijs, 1989).

Figura 8. Colopexia com sutura do clon parede abdominal dorsolateralmente. (Original cedida por Lisa mestrinho).

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CONCLUSO As hrnias perineais caracterizam-se pelo enfraquecimento e ruptura de um ou mais msculos e fscias que formam o diafragma plvico. A herniao pode ser unilateral ou bilateral, ocorrendo na maioria das vezes entre os msculos elevador do nus, esfncter anal externo e obturador interno (hrnia caudal), estando o contedo hernirio circundado por uma delicada camada de fscia perineal, tecido subcutneo e pele. O diagnstico de hrnia perineal baseia-se na histria clnica, sinais clnicos, exames fsicos e exames complementares de diagnstico, como a radiografia e a ultrasonografia. Os sinais clnicos mais observados compreendem o tenesmo, a constipao crnica e o aumento de volume perineal, redutvel ou no. A palpao rectal constitui um dos exames clnicos mais importantes, possibilitando a determinao das estruturas que formam o aumento de volume e a avaliao da presena de deslocamento ou dilatao rectal, bem como da textura e tamanho da prstata, se esta estiver envolvida. O uso prolongado de tratamentos mdicos est contra-indicado, podendo levar ao encarceramento e posterior estrangulamento de vsceras, pondo em risco a vida do animal. Neste contexto, a herniorrafia deve ser sempre recomendada, salvo nas situaes em que o animal apresente um risco anestsico elevado. Existe uma grande variedade de procedimentos cirrgicos, cujas tcnicas consistem basicamente na reduo do contedo hernirio e fechamento do defeito, destacandose quatro tipos principais de tcnicas de reduo, nomeadamente a tcnica tradicional ou anatmica, a tcnica de transposio do msculo obturador interno, em associao com a tcnica de colopexia e cistopexia por fixao do ducto deferente, nas situaes de retroflexo da bexiga e a tcnica de implantao de membranas biolgicas. Em situaes de hrnias bilaterais ou unilaterais recidivantes, a tcnica tradicional preterida face s restantes.

Figura 9. Herniorrafia com recurso a malha de propilieno. (Original cedida por Lisa Mestrinho)

Tenesmo Geralmente o tenesmo ocasionado pela existncia de pontos de sutura na parede rectal, que penetram o interior da mucosa. Esta complicao geralmente resolve-se com o tempo, no entanto, poder ocorrer o desenvolvimento de um abcesso, que obrigar remoo dos pontos de sutura envolvidos (Sjollema & Van Sluijs, 1989). Prolapso rectal Esta situao poder ser um problema transitrio, resolvendo-se atravs de sedao, reduo do prolapso e colocao no nus de uma sutura em bolsa de tabaco. Prolapso recorrente necessitar de resseco e colopexia (Sjollema & Van Sluijs, 1989). Paralisia do nervo citico Esta situao ocorre quando os pontos de sutura aplicados craniolateralmente, em torno do ligamento sacrotuberal, penetram ou encarceram esta estrutura, podendo ocorrer claudicao temporria ou permanente, com dor significativa e sem sustentao do peso (Sjollema & Van Sluijs, 1989). Outras complicaes Traumatismo auto-infligido (Orsher, 1986), hemorragia, dor ps operatria prolongada e estenose rectal, subsequente combinao de diverticulectomia rectal com herniorrafia (Sjollema & Van Sluijs, 1989).

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