Case Presentation Neurology

Pembimbing : dr. Maruli Mangunsong, Sp.S Presentan : Yanuar Adi N

(FK UMJ_2007730129)

Identitas Pasien
Nama

: Sdr. R Usia : 20 tahun Status Perkawinan : belum Menikah Alamat : No RM : Masuk Tgl : 10 November 2011

Anamnesis
Keluhan Utama :

nyeri kepala sebelah kiri sejak 2

minggu SMRS
Keluhan Tambahan :

nyeri kepala bertambah bila melihat cahaya terlalu terang, penglihatan kabur, telinga kiri mendengar suara kipas

Riwayat Penyakit sekarang

2 minggu SMRS Os mengeluh nyeri kepala hebat sebelah

kiri yang menjalar kebagian belakang kepala, tapi tidak berputar putar, nyeri kepala seperti ditusuk tusuk, ditekan dan bila disentuh terasa linu. Nyeri kepala timbul bila Os duduk dan berdiri, Os lebih banyak berbaring ditempat tidur. Dalam sehari nyeri kepala bisa dirasakan

sebanyak 2 kali. Os berjalan sempoyongan, nyeri kepala

bertambah bila melihat cahaya yang terlalu terang, di telinga kiri Os mendengar seperti suara putaran kipas

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma kepala (+) jatuh dari motor 2

bulan yang lalu

Riwayat DM dan Hipertensi disangkal

Pemeriksaan fisik
Kesadaran
Keadaan umum Tanda vital Tekanan Darah Laju Nadi Laju Napas Suhu

: Komposmentis
: Tampak Sakit Sedang

: 130/70mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,60 C

Status Generalis

Kepala : Normocephal Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/Telinga : Serumen -/Hidung : Septum nasi ditengah, sekret-/-, darah -/Mulut : Mukosa basah -/-,faring hiperemis-/-,tonsilT1/T1 Leher : KGB tidak membesar, Peningkatan JVP(-) Thorax paru Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada(-) Palpasi : Vokal fremitus simetris kanan=kiri Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki -/-, whezing -/-

Pemeriksaan fisik
Jantung

Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS IV Perkusi : batas kanan jantung pada linea parasternalis, batas kiri jantung pada linea midclavicula sinistra Auskultasi : BJ I&II reguler, murmur(-), gallop (-) Abdomen Inspeksi : Cembung Palpasi : Sipel,hepar-lien tidak teraba,nyeri tekan(-) Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen Auskultasi : Bising usus (+) 6x/menit Ekstremitas : Akral hangat, RCT < 2 detik

Pemeriksaan Neurologis
Tanda Rangsang Meningeal Kaku kuduk Brudzinski I Brudzinski II Kernig Sign Laseque Tanda Peningkatan TIK Sakit Kepala

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

: (+) : (+) : (-) : Tidak diperiksa

Penglihatan Kabur
Bradikardi Papiledema

Pemeriksaan Saraf Kranial

N. I - Olfaktorius (kanan/Kiri)

Dapat membedakan bau

N. II Opticus (kanan/Kiri) Acies visus Campus Visus Warna Funduskopi Warna Papil Pembuluh darah Batas Papil

: 20/20 : Baik : Tidak ada kelainan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan ; Tidak dilakukan

Pemeriksaan Saraf Kranial

N. III-IV-VI /oculomotor-Trochlearis-Abduscens Kedudukan bola mata Ptosis Ekso/enoftalmus Diplopia

: Di tengah : (-/-) : (-/-) : (-/-)

Gerak Bola mata:

Lateral

: Baik Medial : Baik Atas : Baik Bawah : Baik Medial Bawah : Baik Nistagmus : (+) horizontal

Pemeriksaan Saraf Kranial

N. III-IV-VI /oculomotor-Trochlearis-Abduscens
Pupil (Kanan/Kiri) Bentuk/Diameter Isokor Refleks Cahaya Langsung

: Bulat, 3mm/3mm : Isokor

: +/+ Tidak Langsung : +/+ Refleks Akomodasi : +/+

Pemeriksaan Saraf Kranial

N. V (Kanan/Kiri)-Trigeminus : Baik
Motorik

: Baik Menggerakkan Rahang : Baik Menggigit/Mengunyah : Baik Sensorik(Raba/Suhu/Nyeri) Ophtalmicus : Baik Maxilaris : Baik Mandibularis : baik Refleks Kornea : (+) Refleks Masetter : (-)

Membuka mulut

Pemeriksaan Saraf kranial

N.VII (Kanan/Kiri) - Fascialis

Raut Wajah
Angkat Alis Tutup Mata

: Simetris kanan dan kiri

: Simetris kanan dan kiri : Dapat menutup mata dengan kuat

Kembungkan Pipi : Simetris kanan dan kiri Perlihatkan Gigi Cucurkan bibir

; Simetris kanan dan kiri

: Simetris kanan dan kiri

Kecap 2/3 Depan : Baik

Pemeriksaan Saraf Kranial

N.VIII (Kanan/Kiri)-Vestibulocochlearis N.Vestibularis Nystagmus

: manuver hallpike : tidak dilakukan : tidak dilakukan : (+) : (+) : (+) : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

dilakukan Tes Kalori Keseimbangan N.Cochlearis Tinnitus Gesekan Jari Tes Schwabach Tes Rinne Tes Weber

Pemeriksaan Saraf Kranial

N.IX-X (Kanan/Kiri)-Glossopharingeus dan vagus

Suara
Menelan Batuk Arcus Faring Istirahat Fonasi

: Jelas
: Baik : Baik

: Simetris

: Simetris

Reflek Faring : (+)

Pemeriksaan Saraf Kranial

N.XI-Accesorius Menoleh ke Kanan : Baik

: Baik Mengangkat Bahu : Baik N.XII-Hypoglossus Disartria : (-) Lidah : Posisi dalam mulut Saat Menjulurkan Lidah Gerak lidah ke kanan Gerak lidah ke kiri Fasikulasi Atrofi

Menoleh ke Kiri

: Di Tengah : Di Tengah : Baik : Baik : (-) : (-)

Pemeriksaan Neurologis
Motorik kekuatan

Lengan Atas (Kanan/Kiri)

: 5/5 Ekstensi : 5/5 Abduksi : 5/5 Adduksi : 5/5 Lengan Bawah (Kanan/Kiri) Fleksi : 5/5 Ekstensi : 5/5

Antefleksi

Pemeriksaan Neurologis
Motorik kekuatan

Tungkai Atas (Kanan/Kiri)

: 5/4 Ekstensi : 5/4 Abduksi : 5/4 Adduksi : 5/4 Tungkai Bawah (Kanan/Kiri) Fleksi : 5/4 Ekstensi : 5/4

Antefleksi

Pemeriksaan Neurologis
Motorik kekuatan

Tangan (Kanan/Kiri)
Fleksi Ekstensi

: 5/5

: 5/5 Jari-Jari (Kanan/Kiri) Fleksi : 5/5 Ekstensi : 5/5 Abduksi : 5/5 Adduksi : 5/5

Pemeriksaan Neurologis
Motorik kekuatan

Kaki (Kanan/Kiri)
Plantar- Fleksi Dorso- fleksi Jari-Jari (Kanan/Kiri) Fleksi Ekstensi

: 5/4 : 5/4 : 5/5

: 5/5

Pemeriksaan Neurologis
Refleks-Refleks

Fisiologis (Kanan/Kiri)
Biseps

: +/+

Triseps
Lutut(KPR)

: +/+
: +/+

Tumit (APR)

: +/+

Pemeriksaan Neurologis
Patologis (Kanan/Kiri) Hoffmann-Tromner Babinski Chaddok Oppenheim

Gordon
Schaeffer Klonus (Kanan/kiri) Lutut Kaki

: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/-

Pemeriksaan Neurologis
Tonus

Lengan

: Normotonus Gerakan Pasif : Normotonus,Spastisitas(-) Tungkai Istirahat : Normotonus Gerakan Pasif : Normotonus,Spastisitas (-) Atrofik : Eutrofik

Istirahat

Pemeriksaan Neurologis
Kelainan dan Fungsi Cerebellar Stasis

: Tidak dilakukan Berdiri : Tidak dilakukan Intention Tremor : (-) Disdiadokokinesia : Baik Rhebound Phenomena : Baik Dinamis Telunjuk-telunjuk : Baik Telunjuk Hidung : Baik Tumit Lutut : Tidak dilakukan

Duduk

Pemeriksaan Neurologis
Sensibilitas
Permukaan (Raba/Suhu/Nyeri) Lengan Tungkai Tubuh Dalam Rasa gerak

: Baik : Baik : Baik

: Baik Sikap dan arah : Baik Rasa Getar : Baik Diskriminasi 2 Titik : Baik

Pemeriksaan Neurologis
Sistem otonom Miksi

Defekasi
Sekresi Keringat Fungsi Luhur Afasia Motorik Afasia Sensorik Daya Ingat Apraxia

: Baik : Tidak baik : Baik : (-) : (-) : Baik : (-) : Baik

MMSE

Pemeriksaan Neurologis
Tanda regresi

Refleks Glabella
Refleks Pegang

: (-)
: (-)

Ringkasan
Os laki laki usia .. tahun datang dengan keluhan nyeri

kepala sebelah kiri seperti ditusuk tusuk, ditekan dan linu bila dipegang.
Os berjalan sempoyongan, nyeri kepala bertambah bila

melihat cahaya yang terlalu terang, di telinga kiri Os mendengar seperti suara putaran kipas angin. Penglihatan kabur dan berbayang

 Kesadaran : komposmentis

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Tanda vital :
o Tekanan Darah : 130/70 mmHg

o Nadi : 80 x/menit
o Napas : 20x/menit o Suhu : 36,60 C

Pemeriksaan Neurologis
o Nistagmus (+) horizontal o Tes romberg (+)

Diagnosis
Klinis
Topis Etiologi DD/
Tumor intrakranial

: Chepalgia
: Serebelum : SOL

Vertigo
Migrain

Penatalaksanan
Tirah baring

Infus 2A

Rencana Pemeriksaan Penunjang

CT - SCAN

Prognosis
Ad vitam Ad functionam

: Bonam : Bonam

TERIMA KASIH