Anda di halaman 1dari 33

+

TUBERKULOSIS PADA ANAK


PENDAHULUAN Tuberkulosis merupakan masalah kesehatan yang sudah sangat tua, bahkan lebih tua daripada sejarah manusia. Hal ini dibuktikan dengan ditemukannya jejak kuman TB pada artefak purba dan fosil dinosaurus. Namun, penyakit TBC masih merupakan masalah utama kesehatan masyarakat di Indonesia dan justru semakin berbahaya, sehingga disebut sebagai the re-emerging disease. Dengan meningkatnya kejadian TB pada dewasa, maka jumlah anak yang terinfeksi TB akan meningkat dan jumlah anak dengan penyakit TB juga meningkat. Tuberkulosis anak mempunyai problema khusus yang berbeda dengan orang dewasa, yaitu masalah penegakan diagnosis, pengobatan, pen egahan, serta TB pada infeksi human immunodeficiency virus !HI"#. Diagnosis pasti ditegakkan dengan menemukan kuman TB, namun sulit untuk mendapatkan spesimen yang dibutuhkan pada pasien TB anak. $ementara metode pemeriksaan bakteriologis dan serologis masih perlu diteliti lebih lanjut maka diagnosis TB anak saat ini sebagian besar atas dasar gambaran klinis, radiologis dan tes tuberkulin sesuai dengan kriteria skoring TB yang berlaku. %bat&obat anti tuberkulosis yang ada pada umumnya ukup poten bagi anak. $elain masalah peningkatan jumlah penduduk yang tidak diiringi dengan peningkatan kualitas hidup, problem yang sering dihadapi dalam terapi TB ialah kurangnya kepatuhan minum obat. $ebagai salah satu akibatnya timbul keadaan resisten terhadap %'T. (elaksanaan D%T$ dengan baik akan dapat menanggulangi masalah tersebut. EPIDEMIOLOGI),*,+, Tuberkulosis, terutama TB paru, merupakan masalah yang timbul tidak hanya di negara berkembang, tetapi juga di negara maju. 'da tiga hal yang mempengaruhi epidemiologi TB setelah tahun +--., yaitu perubahan strategi pengendalian, infeksi HI", dan pertumbuhan populasi yang epat. Tuberkulosis tetap merupakan salah satu penyebab tingginya angka morbiditas dan mortalitas di dunia. World Health %rgani/ation !0H%# memperkirakan bahwa sebagian besar kasus baru TB pada tahun 1..) terjadi di daerah asia tenggara, yang bertanggung jawab atas ,23 dari insidens se ara global.

1 Gambar 1. Insidens TB di Dunia ( HO! "##$%

Terdapat sekitar -.1 juta kasus baru TB dan kira&kira +,* juta kematian karena TB pada tahun 1..4. (erkiraan insidensinya adalah -,1 juta kasus baru TB pada tahun 1..4. Diperkirakan +,* juta orang !1)5+......# meninggal karena TB pada tahun 1..4, termasuk mereka yang juga terkena infeksi HI" !1......#. $ekitar 6 &1. 3 kematian akibat TB terjadi pada anak. India, Cina dan Indonesia berkontribusi lebih dari ).3 dari seluruh kasus TB yang terjadi di 11 negara dengan beban berat TB7 Indonesia menempati peringkat ke& , setelah India dan Cina !lihat gambar 2# Gambar ". P&sisi TB Ind&nesia di Dunia ("##'%

, 8aporan mengenai TB anak jarang didapat. Diperkirakan jumlah kasus TB anak per tahun adalah )&43 dari total kasus TB. Tuberkulosis anak merupakan faktor penting di negara&negara berkembang karena jumlah anak berusia 9+) tahun adalah 2.&).3 dari jumlah seluruh populasi. 8ebih dari 1)..... anak menderita TB dan +...... anak akan meninggal setiap tahunnya karena TB. :umlah seluruh kasus TB anak dari tujuh ;umah $akit !;$# (usat (endidikan di Indonesia selama ) tahun !+--6&1..1# adalah +.64 penyandang TB dengan angka kematian yang ber<ariasi dari .&+2,+3. =elompok usia terbanyak adalah +1&4. bulan !21,-3#, sedangkan untuk bayi 9 +1 bulan didapatkan +4,)3. (eningkatan jumlah kasus saat ini, diduga disebabkan oleh berbagai hal, yaitu !+# diagnosis yang tidak tepat, !1# pengobatan tidak adekuat, !,# program penanggulangan tidak dilaksanakan dengan tepat, !2# infeksi endemik HI", !)# migrasi penduduk, !4# mengobati sendiri !self treatment#, !*# meningkatnya kemiskinan, dan !6# pelayanan kesehatan yang kurang memadai. =asus resistensi terhadap %'T juga semakin banyak ditemukan di dunia. !lihat gambar ,.# Gambar (. Persen)asi Kasus TB *an+ Resis)en )er,ada- OAT

2
sumber7 http755www.yalealumnimaga/ine. om5issues51..*>.*5images5TB>map.jpg

DE.INISI+,+2 Tuberkulosis yang juga disebut TBC atau TB merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis. (enyakit ini biasanya menyerang paru namun dapat juga menyerang bagian tubuh yang lain seperti ginjal, tulang dan otak. =ini penyakit ini dapat diatasi, disembuhkan dan di egah. 0alaupun demikian, hingga saat ini TB belum dapat dimusnahkan dari muka bumi dan menjadi problema yang serius. TB pada paru kadang disebut sebagai =o h pulmonum !=(# sebagai salah bentuk penghargaan terhadap penemu dari kuman TB yang bernama ;obert =o h. Di Indonesia istilah TB kerap disandingkan dengan istilah flek paru. ?lek berasal dari bahasa Belanda yang berarti noda. Istilah ini mun ul karena pada foto rontgen paru pasien TB, dapat tampak gambaran ber ak&ber ak putih !infiltrat# seperti noda pada paru sehingga disebut @flekA. Istilah flek paru tidak pernah diajarkan di fakultas kedokteran manapun, dan juga tidak pernah disebut dalam artikel kedokteran manapun. Istilah ini ran u karena semua penyakit di paru dapat memberi gambaran @flekB yang tidak dapat dibedakan dengan TB. Bahkan orang sehatpun pada rontgen parunya bisa ditemukan gambaran tersebut. (enggunanaan istilah infeksi TB dan sakit TB harus dibedakan karena maknanya sungguh berbeda. Tidak semua infeksi TB akan menjadi sakit TB namun semua yang sakit TB pasti pernah infeksi TB. Cang dimaksud dengan infeksi TB ialah infeksi pada orang yang terpapar Mycobacterium tuberculosis tanpa adanya gejala penyakit, disebut juga infeksi laten TB. Dmumnya didiagnosis dengan tes tuberkulin yang positif. $akit TB ialah infeksi TB dengan gejala&gejala penyakit TB, disebut sebagai TB aktif. ETIOLOGI+,1,,,2,) Mycobacterium tuberculosis, yang sering disebut sebagai basilus tuberkel, merupakan bagian dari ordo Actinomycetales dan famili Mycobacteriaceae. =uman ini disebut juga basil dari =o h sesuai dengan nama penemunya, ;obert =o h. =uman ini berhasil diidentifikasi pada tanggal 12 Earet +661 sehingga tanggal 12 Earet ditetapkan sebagai Hari TB Dunia.
Gambar $. R&ber) K&/,

) M. tuberculosis merupakan penyebab terpenting penyakit tuberkulosis pada manusia. Collins, :ates, dan Franse !+-61# membagi ) <arian untuk Mycobacterium tuberculosis untuk tujuan epidemiologi, yaitu7 +. M. tuberculosis var. human !tb manusia# 1. M. tuberculosis var. bovine !tb lembu# ,. M. tuberculosis var. human Asian !tb manusia 'sia# 2. M. tuberculosis var. African I !E. afri anum, 'frika Barat# ). M. tuberculosis var. African II !E. afri anum, 'frika Timur# (ada jaringan tubuh kuman berbentuk batang halus berukuran +G) Hm. (ada perbenihan berbentuk kokoid dan berfilamen. (ertumbuhannya se ara aerob obligat. $ifatnya tidak berspora, tidak bersimpai, non motil, pleomorfik, Fram&positif lemah. =uman golongan Ey oba terium agak sulit untuk diwarnai, tetapi sekali berhasil diwarnai, sulit untuk dihapus dengan etanol dan hidroklorat atau asam lainnya. %leh karena itu disebut juga kuman batang tahan asam !BT'#. $ifat tahan asam Ey oba terium adalah karena sifat dinding sel yang tebal yang terdiri lapisan lilin dan lemak !mengandung asam mikolat#. Hal tersebut turut berperan dalam resistensi atas aksi bakterisidal antibodi dan komplemen. (ada pewarnaan Iieh&Neelsen kuman berwarna merah dengan latar belakang biru, pada perwarnaan fluro hrom kuman berfluoresensi oranye !8ihat gambar 2#. Gambar 0. Basi1 TB dengan warna kuning

4 =uman ini dapat tumbuh pada media sintetik yang mengadung gliserol sebagai sumber karbon dan garam&garam ammonium sebagai sumber nitrogen !misalnya, media kultur 8oewenstein :ensen#. 8ingkungan yang terbaik bagi kuman ini ialah pada suhu ,*&2+.C, menghasilkan niasin, dan sedikit pigmentasi. (ertumbuhannya lambat dengan waktu pembelahan sekitar +1&12 jam. (ada perbenihan, pertumbuhan akan tampak setelah 1&, minggu. Daya tahan kuman TB lebih besar dibanding kuman lainnya karena sifat hidrofobik permukaan sel. ?enol )3 membutuhkan waktu 12 jam untuk membunuh kuman dan pada sputum kering yang melekat pada debu dapat tahan 6&+. hari. Tidak tahan panas sehingga dapat mati dengan pasteurisasi. $elain Mycobacterium tuberculosis terdapat golongan Mycobacterium lain yang dapat menyebabkan kelainan serupa dengan tuberkulosis. =elompok ini disebut juga Ey obakterium atipik yang oleh ;unyon !+-)-# dibagi menjadi 2 grup berdasarkan waktu pertumbuhan dan pembentukan pigmen, yaitu7 +. ?otokromogen7 warna koloni menjadi lebih tua bila terkena ahaya. Contoh7 Mycobacterium kansasii, penyebab penyakit paru mirip tuberkulosis 1. $kotokromogen7 warna koloni tidak dipengaruhi anak. ,. Nonfotokromogen7 Mycobacterium tuberkulosis. 2. ;apid growers7 tumbuh epat !,&* hari# pada perbenihan sederhana. Contoh7 Mycobacterium fortuitum, penyebab abses pada manusia. 2ARA PENULARAN+,2,),6,+6 $umber penularan TB ialah pasien TB dengan BT' positif. =husus pada anak, sumber infeksi TB yang penting adalah pajanan terhadap orang dewasa yang infeksius, terutama dengan BT' positif. (ada waktu berbi ara, batuk atau bersin, orang dewasa dengan BT' positif menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk per ikan dahak (droplet nuclei . Tetesan yang ke il akan melayang dan menetap di udara dan kemudian terinhalasi oleh orang di sekitarnya, termasuk anak&anak. (enularan melalui inhalasi merupakan metode tersering yang terjadi. koloni kuman tidak berwarna. penyakit paru Contoh7 mirip intracellulare, penyebab ahaya. Contoh7 Mycobacterium scrofulaceum, penyebab adenitis ser<ikalis pada anak&

* $emakin erat kontak anak dengan orang dewasa TB BT' positif semakin besar resiko terinfeksi TB. Eisalnya, bayi dari ibu dengan BT' sputum positif memiliki resiko tinggi untuk terpajan per ikan dahan yang infeksius. (asien TB anak jarang menularkan kuman pada anak lain atau orang dewasa di sekitarnya. Hal ini dikarenakan kuman TB sangat jarang ditemukan dalam sekret endobronkial pasien anak. Hal ini dapat dijelaskan sebagai berikut, yaitu7 :umlah kuman pada TB anak biasanya sedikit !paucibacillary#. 8okasi infeksi primer terletak di daerah parenkim yang jauh dari bronkus sehingga tidak terjadi produksi sputum. Tidak terdapat reseptor batuk di daerah parenkim sehingga jarang ada gejala batuk pada pasien TB anak. 'nak&anak bisa mendapat TB dari susu atau makanan, dan infeksi bisa mulai pada mulut atau usus. $usu dapat mengandung TB dari sapi ! bovine !"#. (enularan melalui ara ini bisa terjadi bila susu dari sapi menderita tuberkulosis itu tidak dimasak sebelum diminum. Bila hal ini terjadi, infeksi primer terjadi pada usus, atau terkadang pada amandel. =ulit yang utuh merupakan barier yang baik terhadap kuman TB. Namun bila kontinuitas dari kulit rusak, basil TB dapat masuk dan menyebabkan infeksi yang seruapa dengan TB paru. Infeksi kulit sudah pasti terutama pada daerah yang terpajan, namun kemungkinan adanya TB mudah terlupakan, sekalipun terdapat pembesaran kelenjar getah bening di dekatnya. TB kongenital sangat jarang dijumpai, namun perlu diketahui bahwa penularannya terjadi se ara hematogen melalui <ena umbilikalis atau aspirasi airan amnion yang terinfeksi. .AKTOR RESIKO),* Terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya infeksi maupun timbulnya penyakit TB pada anak. ?aktor&faktor tersebut dibagi menjadi faktor resiko infeksi dan faktor berkembangnya infeksi menjadi penyakit, sebagaimana ter antum dibawah ini. +. ;esiko Infeksi TB ;esiko penularan atau infeksi TB setiap tahunnya ditunjukkan dengan Annual #isk of !uberculosis Infection !A#!I# yaitu proporsi penduduk yang

6 beresiko terinfeksi TB selama + tahun. ';TI sebesar +3, berarti +. !sepuluh# orang diantara +... penduduk terinfeksi setiap tahun. ';TI di Indonesia ber<ariasi antara +&,3. $eperti yang telah dijelaskan di topik sebelumnya, kontak dengan pasien dewasa TB aktif !BT' positif# memegang peranan sangat penting dalam penularan TB. $elain itu, beberapa hal lain seperti lokasi tempat tinggal yang merupakan daerah endemis TB, kemiskinan, higiene dan sanitasi diri dan lingkungan kurang serta tempat penampungan umum !misalnya panti asuhan# memperbesar resiko terjadinya infeksi. 1. ;esiko $akit TB 'nak yang telah terinfeksi TB tidak selalu akan mengalami sakit TB. ?aktor yang mempengaruhi seorang anak menjadi sakit TB diantaranya adalah usia. 'nak berusia J ) tahun memiliki resiko lebih besar mengalami progresi infeksi menjadi sakit karena imunitas selularnya belum berkembang se ara sempurna !imatur#. ;esiko tertinggi progresi<itas infeksi menjadi sakit Tb adalah pada + tahun pertama setelah infeksi, terutama selama 4 bulan pertama. (ada bayi, rentang waktu antara terjadinya infeksi TB dengan timbulnya sakit TB singkat !kurang dari + tahun# dan biasanya timbul gejala yang akut. $eiring dengan meningkatnya usia resiko sakit TB akan berkurang se ara bertahap. ?aktor lain yang tak kalah penting ialah infeksi baru yang ditandai dengan adanya kon<ersi uji tuberkulin !dari negatif ke positif# dalam satu tahun terakhir, malnutrisi !khususnya gi/i buruk#, keadaan imunokompromais !misalnya, pada infeksi HI"5'ID$, keganasan, dan pengobatan imunosupresi#, diabetes melitus dan gagal ginjal kronik. "irulensi dan dosis infeksi M. tbc juga berperan walau se ara klinis hal ini sulit dibuktikan. HI" merupakan faktor resiko sakit TB paling kuat. (ada infeksi HI", terjadi kerusakan sistem imun sehingga kuman TB yang dorman mengalami akti<asi. (andemi HI" dan 'ID$ menyebabkan peningkatan pelaporan TB se ara bermakna di beberapa negara.

Ba+an 1. Resi3& Ke4adian TB

PATO.ISOLOGI+,2,),*,+. (aru merupakan port dBentrKe lebih dari -63 kasus infeksi TB. =arena ukurannya sangat ke il !9) Lm#, kuman TB dalam per ik renik !droplet nu lei# yang terhirup dapat men apai al<eolus. $esampainya di al<eolus, E. tb akan difagositosis oleh makrofagMyang tertarik se ara kemotaksis ke arah E. tb beradaMdan dihan urkan. Tetapi bila E. Tb yang dihirup <irulen dan makrofag al<eolus lemah maka E. Tb akan berkembang biak dalam makrofag dan akhirnya menyebabkan lisis makrofag. $elanjutnya kuman TB akan membentuk lesi di tempat tersebut yang dinamakan fokus primer Fhon. Dari fokus primer Fhon, akan menyebar melalui saluran limfe ke kelenjar limfe regional. :ika infeksi primer terdapat di paru, maka kelenjar limfe hilus terlibat, namun jika fokus di lobus atas !misalnya di apeks paru# maka yang terlibat adalah kelenjar limfe paratrakeal. (enyebaran ini akan menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe !limfangitis# dan di kelenjar limfe yang terkena !limfadenitis#. Fabungan antara infeksi lokal di port dBentrKe, saluran limfe dan kelenjar limfe regional disebut sebagai kompleks primer. =uman TB membutuhkan waktu 1&+1 minggu, biasanya 2&6 minggu, dari awal masuk hingga membentuk kompleks primer yang lengkap. ;entang waktu ini merupakan masa inkubasi TB. ;eaksi jaringan di parenkim paru dan kelenjar limfe menghebat selama masa inkubasi tersebut karena kuman TB berkembang biak semakin banyak dan timbullah

+. hipersensiti<itas jaringan terhadap tuberkuloprotein. Hal ini ditandai dengan uji tuberkulin yang positif. Daerah parenkim dari kompleks primer sering membaik dengan membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis kaseosa5perkijuan dan enkapsulasi. Terkadang, fokus primer membesar dan menyebabkan pneumonitis dan pleuritis. :ika perkijuan yang ada berat, bagian tengah lesi akan men air dan keluar melalui bronkus, meninggalkan ka<itas atau rongga di paru. ?okus infeksi di kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi, namun penyembuhannya tidak sesempurna fokus primer di parenkim paru. M. tuberculosis dapat hidup berpuluh&puluh tahun dalam fokus ini. (ada sebagian besar kasus, awalnya kelenjar limfe regional besarnya normal. 0alaupun demikian, kelenjar limfe hilus dan paratrakeal akan membesar sebagai reaksi inflamasi yang dapat men apai bronkus. %bstruksi parsial dari bronkus karena kompresi eksternalMpenekanan oleh kelenjar limfe yang membesarMdapat menyebabkan hiperinflasi di segmen distal paru. %bstruksi komplit akan menyebabkan atelektasis. =elenjar yang mengalami perkijuan dapat melekat ke dinding bronkus dan mengerosinya, menyebabkan tuberkulosis endobronkial atau fistula. (erkijuan tersebut akan menyumbat total bronkus akibatnya akan timbul kombinasi pneumonitis dan atelektasis yang disebut lesi segmental atau kolaps& konsolidasi. $elama pembentukan kompleks primer, basilus tuberkel dibawa oleh darah dan aliran limfe ke seluruh tubuh. 'danya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik. (enyebaran hematogen dibagi menjadi , jenis, yaitu7 +. (enyebaran hematogenik tersamar !occult hematogenic spread#, merupakan bentuk tersering. =uman menyebar se ara a ak dan sedikit&sidikit sehingga tidak timbul gejala klinis. =uman TB terutama akan menumpuk di daerah& daerah yang <askularisasinya baik, yaitu7 apeks paru, limpa, dan kelenjar limfe superfisialis. $elain itu dapat bersarang di otak, hati, tulang ginjal dan lain& lain. Dmumnya, kuman TB yang ada ditempat&tempat itu hidup namun tak aktif. ?okus yang jauh ini umumnya menjadi enkapsulasi tapi dapat menjadi sumber TB ekstrapulmonal dan TB reaktif pada sebagian orang. 1. (enyebaran hematogenik generalisata akut !acute generali$ed hematogenic spread#, dimana kuman TB dalam sirkulasi banyak dan respon imun seluler

++ host tidak adekuat sehingga timbul gejala klinis TB se ara akut yang disebut TB diseminata. TB diseminata timbul dalam waktu 1&4 bulan setelah infeksi. TB milier merupakan akibat dari penyebaran bentuk ini. =uman yang menyebar ke seluruh tubuh akan tersangkut di ujung kapiler dan membentuk tuberkel di tempat tersebut. $e ara patologi anatomik, lesi ini berupa nodul kuning beruukuran +&, mm, sedangkan se ara histologik merupakan granuloma. ,. %rotracted hematogenic spread jarang terjadi. Timbul bila suatu fokus perkijuan di dinding <askular pe ah, dan kuman TB dalam jumlah besar masuk ke sirkulasi menuju seluruh tubuh. $ulit dibedakan dengan penyebaran tipe akut generalisata. (ada anak, ) tahun pertama setelah infeksi !terutama + tahun pertama# biasanya sering terjadi komplikasi TB. Eenurut 0allgren !lihat bagan 1.#, ada tiga bentuk dasar TB pada anak, yaitu penyebaran limfohematogen, TB endobronkial, dan TB paru kronik. TB paru kronik adalah TB pas aprimer sebagai reakti<asi kuman dalam fokus yang tidak mengalami resolusi sempurna. ;eakti<asi jarang pada anak tetapi sering pada remaja dan dewasa muda. Ba+an ". Ka1ender Per4a1anan Pen*a3i) TB
Nrosi Bronkus !,&- bulan# Nfusi (leura !,&4 bulan# Eeningitis TB TB milier !dalam +1 bulan# TB Tulang !dalam , tahun# TB Finjal !setelah ) tahun#

IN?N=$I

HIPERSENSITI5ITAS

KEKEBALAN DIDAPAT

TEST TUBERKULIN POSITI. + tahun


1&+1 minggu !4&6 minggu#

;esiko tertinggi untuk komplikasi lokal dan Diseminasi

;esiko menurun

=ompleks (rimer sebagian besar sembuh sendiri !,&12 bulan#

+1

Tuberkulosis ekstrapulmonal, yang umumnya merupakan manifestasi TB pas aprimer, dapat terjadi pada 1)&,)3 anak yang terinfeksi TB. TB skeletal terjadi pada )&+.3 anak yang terinfeksi, paling banyak dalam + tahun, namun bisa juga 1&, tahun setelah infeksi primer. TB ginjal biasanya terjadi )&1) tahun setelah infeksi primer. ;esiko TB diseminata sangat tinggi pada pasien HI". ;einfeksi dapat terjadi pada pasien dengan HI" yang lanjut atau 'ID$. (ada orang yang imunokompeten tubuh membentuk proteksi atas pajanan ulang setelah infeksi primer. Namun pada daerah sangat endemik dilaporkan infeksi ulang eksogen pada orang dewasa. Ba+an (. Pa)&+enesis Tuber3u1&sis
Inhalasi Mycobacterium tuberculosis ?agositosis oleh makrofag al<eolus paru

=uman mati

=uman hidup
berkembang biak

Easa inkubasi !1&+1 minggu#

(embentukan fokus primer (enyebaran limfogen (enyebaran hematogenO+#

Dji tuberkulin !P#

K&m-1e3s -rimer 6"%


O,#

TB

Terbentuk imunitas selular spesifik

( r i me r

$akit TB =omplikasi kompleks primer =omplikasi penyebaran hematogen =omplikasi penyebaran limfogen

Infeksi TB Imunitas optimal

Eeninggal Imunitas turun, reakti<asi5reinfeksi

$embuh

$akit TB O2#

+, Catatan7 +. (enyebaran hetamatogen umumnya terjadi se ara sporadik !occult hematogenic spread#. =uman TB kemudian membuat fokus koloni di berbagai organ dengan <askularisasi yang baik. ?okus ini berpotensi mengalami reakti<asi di kemudian hari. 1. =ompleks primer terdiri dari !+# fokus primer, !1# limfangitis, dan !,# limfadenitis regional. ,. Tuberkulosis primer adalah proses masuknya kuman TB, terjadinya penyebaran hematogen, terbentuknya kompleks primer, dan imunitas selular spesifik, hingga pasien mengalami infeksi TB dan dapat menjadi sakit TB primer. 2. $akit TB pada keadaan ini disebut TB pas aprimer karena mekanismenya dapat melalui proses reakti<asi fokus lama TB !endogen# atau reinfeksi !infeksi sekunder dan seterusnya# oleh kuman TB dari luar !eksogen#. MANI.ESTASI KLINIK),6, -, +.,++ Eanifestasi klinis TB sangat ber<ariasi tergantung dari jumlah dan <irulensi kumanQ usia, kompetensi imun dan kerentanan pejamu pada awal infeksi. 'nak ke il sering tidak memiliki gejala walau tampak pembesaran hilus pada rontgen toraks. Eanifestasi klinis TB dibagi 1, yaitu manifestasi sistemik dan manifestasi spesifik organ5lokal Mani7es)asi sis)emi3 TB ana38 $ebagian besar anak dengan !" tidak memperlihatkan tanda dan ge&ala selama beberapa 'aktu. Hal ini sesuai dengan sifat kuman !" yang lambat membelah. (e&ala yang timbul sesuai dengan organ yang terkena. )eluhan sistemik ini diduga berhubungan dengan peningkatan tumor necrosis factor-* !TN?&R#. Berikut ini merupakan kumpulan ge&ala umum pada !" anak. Demam lama !S 1 minggu# dan5berulang tanpa sebab yang jelas !bukan demam tifoid, malaria, I$= atau I$('#, dapat disertai keringat malam. Demam umumnya tidak tinggi. Ditemukan pada 2.&6.3 kasus. Berat badan !BB# turun selama , bulan berturut&turut tanpa sebab yang jelas, atau tidak naik dalam + bulan dengan penanganan gi/i yang baik (failure to thrive .

+2 Gambar 6. Gizi buruk

Nafsu makan tidak ada (anore+ia dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik dengan adekuat (failure to thrive . Fejala&gejala repiratorik, misalnya batuk lama T , minggu !sebab lain telah disingkirkan#, tanda airan di dada dan nyeri dada.$elain akibat kompresi dari kelenjar limfe regional pada bronkus, batuk kronik berulang dapat timbul karena anak dengan TB mengalami penurunan imunitas sehingga mudah terkena I$(' berulang. 0ahab dan Dtomo mengemukakan bahwa di Indonesia apabila seorang dokter berhadapan dengan pasien anak yang memeperlihatkan gejala batuk yang ukup lama dan menetap, maka sebaiknya dipikirkan kemungkinan tiga hal, yaitu batuk karena TB primer, batuk karena alergi dan batuk karena kelainan jantung bawaan.

Fejala&gejala gastrointestinal, misalnya diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan diare, benjolan !massa# di abdomen, dan tanda&tanda airan dalam abdomen. Mani7es)asi s-esi7i3 &r+an91&3a1 TB ana38 Fejala&gejala ini biasanya mun ul tergantung dari bagian tubuh mana yang

terserang, misalnya kelenjar limfe, susunanan saraf pusat !$$(#, tulang dan kulit. +. =elenjar 8imfe $uperfisialis (embesaran kelenjar limfe superfisialis sering dijumpai. $e ara klinis, karakteristik kelenjar yang terkena biasanya multipel, unilateral, tidak nyeri tekan, tidak hangat pada perabaan, mudah digerakkan dan dapat saling melekat satu sama lain karena inflamasi di kapsul kelenjar limfe. =elenjar limfe olli anterior dan posterior sering terkena, selain itu juga bisa mengenai aksila, inguinal, submandibula, dan suprakla<ikula. 1. $usunan $araf (usat !$$(#

+) Bentuk yang tersering ialah meningitis TB dengan gejala nyeri kepala, iritabel, penurunan kesadaran, kaku kuduk, muntah proyektil dan kejang =arena proses patologis umumnya
Gambar :. Menin+i)is TB

berlangsung di bagian basal, maka gejala neurologis lain yang timbul berhubungan dengan gangguan ner<i kranialis. Bentuk lainnya adalah tuberkuloma dimana gejala klinisnya samar dan umumnya sesuai dengan lokasinya bila telah timbul suatu efek desak massa. ,. $istem $keletal TBdapat menyerang tulang maupun sendi. (ada anak yang dalam masa pertumbuhan epifisis merupakan tempat fa<orit basil TB karena <askularisasinya yang kaya. Eanifestasi klinis lambat dan tersamar sehingga sering terlambat didiagnosis. Trauma tak jarang menjadi faktor pen etus timbulnya keluhan dan gejala. TB skeletal yang tersering ialah spondilitis TB, koksitis TB, dan gonitis TB. Fejalanya dapat berupa gibus, pembengkakan sendi, pin ang, lumpuh dan sulit membungkuk. 2. =ulit $eperti yang telah dijelaskan dibagian ara penularan, TB kulit dapat merupakan suatu infeksi primer seperti tuberculous chancre. Namun, bentuk tersering TB kulit ialah skrofuloderma, suatu TB pas a primer, timbul akibat penjalaran perkontinuitatum kelenjar linfe dibawahnya yang terkena TB. $ering ditemukan di leher dan wajah, di daerah yang memiliki kelenjar limfe seperti daerah parotis, submandibula, suprakla<ikula dan lateral leher. ). Eata. :arang pada anak. Dapat merupakan bentuk primer maupun pas a primer. =onjungti<itis fliktenularis !=?# akibat hipersensiti<itaas terhadap tuberkuloprotein dengan gejala nyeri dan rasa mengganjal di mata yang berulang. Tuberkel koroid dapat ditemukan pada TB diseminata !TB milier, meningitis TB# dengan pemeriksaan funduskopi.

+4 PEMERIKSAAN PENUN;ANG+,),++,+1,1. +. Dji Tuberkulin Tuberkulin adalah komponen protein kuman TB dengan sifat antigenik kuat. :ika disuntikkan se ara intrakutan ke orang yang telah terinfeksi TB akan timbul reaksi indurasi akibat <asodilatasi lokal, edema, endapat fibrin, dan akumulasi sel&sel inflamasi di tempat suntikan. (reparat yang tersedia di Indonesia ialah ((D ;T&1, 1TD buatan Denmark dan ((D dari Biofarma. %urified %rotein ,erivative !((D# adalah presipitat dari molekul yang tidak spesies spesifik yang diperoleh dari filtrat& filtrat kultur yang telah disterilisasi. Dji tuberkulin atau tes EantouUMsesuai dengan nama dokter berkebangsaan (eran is, Charles EantouU, yang telah mengembangkan metode iniMmerupakan alat diagnosis TB dengan nilai diagnostik yang tinggi terutama pada anak, dengan sensiti<itas dan spesifisitas T -.3. Caranya dengan menyuntikkan .,+ ml ((D tersebut se ara intrakutan di bagian <olar lengan bawah. (emba aan dilakukan 26&*1 jan setelah penyuntikan. Cang dinilai ialah indurasi yang teraba, bukan hiperemia5eritema yang ada. (engukuran bawah ini. Gambar <. U4i Tuber3u1in dengan menentukan diameter trans<ersal indurasi yang dinyatakan dalam milimeter, sebagaimana yang tampak pada gambar 4. di

26&*1 jam

:ika tidak timbul indurasi laporkan sebagai . mm, jangan hanya dilaporkan sebagai negatif. $elain ukuran, perlu dinilai tebal tipisnya indurasi dan perlu di atat jika diketemukan <esikel hingga bula.

+* $e ara umum, jika diameter indurasi S +. mm dinyatakan positif tanpa peduli apa penyebabnya. Hasil positif juga dapat timbul akibat imunisasi BCF. (engaruh BCF terhadap tuber ulin akan berkurang se ara bertahap seiring waktu, paling lama selama ) tahun setelah penyuntikan. =arenanya pada anak balita yang telah memperoleh BCF jika diameter indurasinya +.&+) mm maka kemungkinana akibat BCFnya masih ada, namun jika S +) mm, sangat mungkin akibat TB alamiah. :ika diameter .&2 mm, hasilnya dianggap negatif. Diameter )&dinyatakan positif meragukan karena bisa akibat kesalah teknis, anergi, atau reaksi silang dengan E. atipik. Bila hasilnya meragukan tes tuberkulin dapat diulang 1 minggu kemudian dan lokasi penyuntikan di lokasi lain dengan jarak minimal 1 m untuk menghindari efek booster tuberkulin. (ada keadaan imunokompromais diameter S ) mm dianggap positif. Hal ini berlaku pada keadaan gi/i buruk, infeksi HI", keganasan, morbili, pertusis, <arisela atau pasien yang mendapat pengobatan imunosupresan jangka panjang !S 1 minggu#, serta kontak erat dengan pasien TB dewasa aktif dengan BT' positif. Dji tuberkulin dapat positif , keadaan berikut7 !+# infeksi TB alamiah Minfeksi TB tanpa sakit TB5infeksi TB laten, infeksi TB dan sakit TB, TB yang telah sembuh, !1# imunisasi BCF, !,# infeksi E. tb atipik. Dji tuberkulin negatif pada keadaan berikut7 !+# tidak ada infeksi TB, !1# dalam masa inkubasi TB, !,# anergi. =eadaan terakhir terjadi bila sistem imun tubuh tertekan oleh suatu sebab sehingga tidak memberika reaksi tuberkulin padahal ada infeksi TB !negatif palsu#, misalnya pas a imunisasi morbili, EE;. 1. Dji Interferon Terdapat 1 jenis uji interferon !interferon gamma release assay, IF;'#, yaitu inkubasi darah dengan early secretory antigenic target-!N$'T&4# dan culture filtrate protein-./ !C?(&+.# dengan nama dagang V?T5V?T&F !Vuantiferon TB dan Vuantiferon TB Fold#. (rinsip dari pemeriksaan ini ialah merangsang respon imun seluler !limfosit T# dengan antigen dari kuman TB. Bila limfosit T tersebut telah tersensitisasi sebelumnya, ia akan mengeluarkan interferon gamma yang akan diukur kadarnya.

+6 $ayangnya, sensiti<itas dan spesifisitas nya kurang baik terutama untuk pasien anak. (emeriksaan ini juga belum mampu membedakan infeksi TB dengan sakit TB. N8I$pot TB atau en$ym-linked immunospot interferon gamma untuk TB juga merupakan pemeriksaan imunitas seluler. Cara kerjanya dengan mengkalkulasi interferon gamma yang dihasilkan sel T CD2 dan CD6 yang tersensitisasi oleh E. tb . (emeriksaan ini dapat membedakan positif akibat E. tb , BCF dan E. atipik namun belum bisa untuk infeksi TB atau sakit TB. ,. ;adiologi Fambaran foto toraks pada TB tidak khas karena tidak khas karena kelainan yang ada bisa ditemukan di penyakit paru lain. Hasil foto yang normal tidak menyingkirkan kemungkinan TB jika klinis dan pemeriksaan penunjang lain mendukung. 'kibatnya gambaran radiologis saja tidak ukup untuk menegakkan diagnosis TB ke uali gambaran milier. Berikut ini merupakan gambaran sugestif TB se ara umum. & & & & & & & & (embesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan atau tanpa infiltrat =onsolidasi segmental5lobar =a<itas Eilier =alsifikasi dengan infiltrat 'telektasis Nfusi pleura Tuberkuloma
Gambar =. Ka>i)asi

?oto toraks dilakukan 1 proyeksi yaitu '( dan lateral karena pembesaran kelenjar hilus akan lebih jelas. Bila gambaran radiologis berat namun klinis ringan, urigalah ke arah TB. :ika hasil meragukan, bisa perlu dapat dilakukan pemeriksaan pen itraan yang lebih anggih, yaitu CT&s an. 2. $erologi Dji serologis dengan ara Nli/a merupakan pemeriksaan atas reaksi imun humoral, ontohnya, ('(TB, Mycodot, dll. Easih belum dapat digunakan untuk membedakan infeksi TB dengan sakit TB dan kebanyakan masih berupa penelitian untuk penggunaan klinis praktis, masih kontro<ersial dan mahal.

+). Eikrobiologi (emeriksaan mikrobiologis yang dilakukan ada 1 ma am, yaitu pemeriksaan mikroskopis apusan langsung untuk menemukan BT' dan pemeriksaan biakan kuman E. tb . =arena sulit mendapatkan spesimen berupa sputum maka dilakukan bilas lambung , hari berturut&turut minimal 1 hari. $ebagian besar pemeriksaan mikroskopik anak negatif, sementara kultur kuman TB membutuhkan waktu lama !4&6 minggu#. =ultur dengan sistem B'CTNC menggunakan medium +2. =elebihannya biakan dapat diba a lebih aktifnya masih jadi kendala. (C; !%olymerase 0hain #eaction# dengan teknik amplifikasi dari DN' seWuen e yang spesifik, dan dengan XprimerB oligonukleotida yang spesifik akan mengikat DN' seWuen e tersebut untuk kemudian dideteki dengan elektroforesis meniupkan harapan baru dalam diagnosis TB. Terlebih lagi, se ara teori metode ini dapat mendeteksi meski hanya ada + basil TB. $ayangnya, selain mahal, bila terdapat bahan&bahan inhibitor pada sputum timbul negatif palsu, sementara bila ada kontaminasi dari pemeriksaan sebelumnya timbul positif palsu. Easih diperlukan 1uality control yang baik sehingga peran diagnosisnya pada TB anak semakin besar. 4. (atologi 'natomik !('# (emeriksaan (' menunjukkan gambaran granuloma yang ukurannya ke il, terbentuk dari agregasi sel epiteloid yang dikelilingi oleh limfosit. Cang khas ialah adanya daerah perkijuan atau area nekrosis kaseosa di tengah granulom, ditemukannya sel datia 8anghans !multinucleated giant cell#. Terkadang dapat ditemukan BT'. DIAGNOSIS+,),,*,+* Diagnosis kerja TB biasanya dibuat berdasarkan gambaran klinis !anamnesis dan pemeriksaan fisik#, uji tuberkulin, gambaran radiologis paru dan pemeriksaan laboratorium. air yang mengandung asam lemak !palmitat# yang dilabel dengan /at radio aktif arbon epat !*&+. hari#. Namun biayanya mahal, mudah terjadi kontaminasi, pembuangan sisa&sisa radio

1. (ada anak dalam membuat diagnosis kerja TB ini juga tidak selalu mudah, karena gambaran klinis dan radiologisnya tidak selalu spesifik, sedangkan uji tuberkulin tidak dapat menentukan adanya TB aktif, bahkan dapat positif atau negatif palsu. Diagnosis pasti TB dapat ditegakkan dengan ditemukannya basil TB dari bahan yang diambil dari penderita, misalnya7 pemeriksaan sputum, bilas lambung, airan serebrospinal, airan pleura, atau biopsi jaringan. Tetapi pada anak hal ini sulit dan jarang didapat oleh karena basil yang ada sangat sedikit dan sulitnya pengambilan spesimen !sputum#, sehingga sebagian besar diagnosis TB anak didasarkan atas gambaran klinis, gambaran foto rYntgen dada dan uji tuberkulin. Dntuk mendapatkan BT' positif pada sediaan langsung diperlukan )....& +..... basil per ml dan untuk mendapatkan biakan !kultur# yang positif diperlukan ).&+.. basil per ml dan perlu waktu ukup lama !2&4 minggu#. $elain itu, sputum yang representatifMkental, purulen, berwarna hijau kekuningan, dengan <olume ,&) mlMsulit diperoleh pada anak. $ekalipun batuknya berdahak, biasanya anak&anak akan menelan dahaknya. Bersadarkan alasan&alasan diatas, terdapat beberapa tanda dan gejala yang penting untuk diperhatikan. $eorang anak harus di urigai menderita tuberkulosis jika7 ;iwayat kontak erat !serumah# dengan penderita TB BT' positif Terdapat reaksi kemerahan epat setelah penyuntikan BCF !dalam ,&* hari# Terdapat gejala umum TB Eengingat gambaran klinis dan radiologis pada TB tidak selalu spesifik dan pemeriksaan laboratoriumnya selain mahal juga hasilnya masih memerlukan e<aluasi lebih lanjut maka dilakukan berbagai usaha untuk membuat pendekatan diagnosis TB anak. $tegen dkk !+-4-# membuat sistem skoring untuk diagnosis TB. Tabe1 1. Sis)em ni1ai dia+n&s)i3 TB ana3 Penemuan BT' positif5biakan E. tb positif Franuloma TBC !('# Dji tuberkulin S+. mm Fambaran rontgen sugestif TB (emeriksaan fisis sugestif TB Dji tuberkulin )&- mm =on<ersi uji tuberkulin dari negatif menjadi positif Fambaran rontgen tidak spesifik Ni1ai P, P, P, P1 P1 P1 P1 P+

1+ (emeriksaan fisik sesuai TB ;iwayat kontak dengan TB Franuloma non spesifik Dmur 9 1 tahun BCF dalam 1 tahun terakhir :umlah nilai7 +&1 sangat tidak mungkin TB ,&2 mungkin TB, perlu pemeriksaan lebih lanjut )&4 sangat mungkin TB * praktis TB $mith dan EarWuis !+-6+# membuat 4 kriteria untuk diagnosis TB +. Dji tuberkulin dengan dosis standard positif 1. Fambaran klinis sesuai dengan TB ,. ;iwayat kontak dengan penderita TB dewasa 2. Fambaran rontgen paru menunjukkan adanya pembesaran kelenjar hilus atau kelenjar mediastinal dengan atau tanpa lesi paru ). Ditemukan basil TB pada pemeriksaan (' kelenjar limfe, tulang, sumsum tulang, lesi kulit dan pleura. 4. Ditemukan basil TB pada pemeriksaan bakteriologis =alau 1 diantara 4 kriteria tersebut ada maka dapat dibuat diagnosis TB. Tabe1 ". Ped&man a. Di urigai TB +. 'nak sakit dengan riwayat kontak penderita TB dengan diagnosis pasti 1. 'nak dengan7 & & =eadaan klinis tidak membaik setelah menderita ampak atau batuk rejan BB menurun, batuk dan mengi yang tidak membaik dengan pengobatan antibiotika untuk penyakit pernafasan & (embesaran kelejar superfisialis yang tidak sakit b. Eungkin TB 'nak yang di urigai TB ditambah7 & & & Dji tuberkulin positif !S +. mm# ?oto rontgen sugestif TB (emeriksaan histologis biopsi sugestif TB HO un)u3 dia+n&sis TB ana3 P+ P+ P+ P+ &+

11 & . (asti TB Ditemukan basil tuberkulosis pada pemeriksaan langsung atau biakan. Identifikasi Mycobacterium tuberculosis pada karakteristik biakan. Ba+an $. A1ur De)e3si Dini Dan Ru4u3an TB2 Ana3 ;espon yang baik pada pengobatan %'T

Dengan berbagai sistem skoring yang ada, potensi terjadinya o<erdiagnosis dan underdiagnosis TB masih besar, karenanya kini ID'I bekerjasama dengan Dep=es ;I dan didukung oleh 0H% membentuk kelompok kerja TB anak !(okja TB 'nak# dan mengembangkan sistem skoring TB terbaru sebagaimana terlihat dibawah ini. Tabe1 (. Sis)em S3&rin+ Dia+n&sis Tuber3u1&sis Ana3

1,
Parame)er K&n)a3 TB # Tidak jelas 1 " 8aporan keluarga !BT' negatif atau tidak jelas# U4i )uber3u1in Negatif (ositif !S+. mm, atau S) mm pada keadaan imunosupresi Bera) badan93eadaan +i?i BB5TB 9-.3 atau BB5D 96. =linis gi/i buruk atau BB5TB 9*.3, atau BB5D 94.3 Demam *an+ )ida3 di3e)a,ui sebabn*a Ba)u3 3r&ni3 Pembesaran 3e1en4ar 1im7e 3&11i! a3si1a! in+uina1 Pemben+3a3an )u1an+9sendi -an++u1! 1u)u)! 7a1an+ .&)& )&ra3s Normal5 kelainan tidak jelas Fambaran sugestif TBO S 1 minggu S , minggu S+ m, jumlah T+, tidak nyeri 'da pembengkakan ( BT' !P#

Catatan7 Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter Bila dijumpai gambaran milier atau skrofuloderma, langsung di diagnosis TB Berat badan dinilai saat pasien datang !moment opname# Demam dan batuk tidak memiliki respon terhadap terapi baku ?oto toraks bukan merupakan alat diagnostik utama pada TB anak OFambaran sugestif TB berupa7 -embesaran 3e1en4ar ,i1us a)au -ara)ra3ea1 den+an9)an-a in7i1)ra)@ 3&ns&1idasi se+emen)a191&bar@

12 3a1si7i3asi den+an in7i1)ra)@ a)e1e3)asis@ )uber3u1&ma . Fambaran milier tidak dihitung dalam skor karena diperlakukan se ara khusus. Eengingat pentingnya peran uji tuberkulin dalam mendiagnosis TB anak, maka sebaiknya disediakan tuberkulin di tempat pelayanan kesehatan (ada anak yang diberi imunisasi BCF, bila terjadi reaksi epat BCF !J * hari# harus die<aluasi dengan sistem skoring TB anak. BCF bukan merupakan alat diagnostik Diagnosis kerja TB anak ditegakkan bila jumlah skor S4 !skor maksimal +2#.

DIAGNOSIS BANDING1,),+. TB harus dibedakan dengan infeksi jamur yang menyerang paru seperti histoplasmosis dan o idioidomy osis karena gejala yang mun ul dapat serupa dan perlu dilakukan pemeriksaan serologis yang sesuai. (ada pasien yang imunokompromasis, E. atipik dapat mengenai paru. Berdasarkan manifestasi klinisnya, gangguan limforetikuler dan keganasan lain, penyakin kolagen&<askuler dan penyakit paru lainnya harus dipertimbangkan.

Tabe1 $. Pen*ebab Ba)u3 Kr&ni3 Beru1an+ (BKB% -ada Ana3 Bayi ;efluks gastro&esufagus Infeksi Ealformasi kongenital (enyakit :antung Bawaan (erokok pasif (olusi 8ingkungan 'sma 'nak =e il Hiperresponsif saluran nafas pas a infeksi <irus 'sma (erokok pasif ;efluks gastro&esofagus Benda asing Bronkiektasi 'nak Besar 'sma (ost nasal drip Eerokok TB pulmoner Bronkiektasis Batuk psikogenik

1) Tabe1 0. Dia+n&sis Bandin+ Pembesaran Ke1en4ar Ge)a, Benin+ Su-er7isia1is In7e3si Infeksi ;espiratorik Berulang Demam tifoid Tuberkulosis 'ID$ Eononukleosis CE" ;ubella "arisela ;ubeola Histoplasmosis Pen*a3i) Au)&imun ;eumatoid artritis $8N Dermatomiositis Ke+anasan (rimer 8imfoma Hodgkin 8imfoma Non&Hodgkin =elainan histiositik

Toksoplasmosis, dll Gan++uan Pen*im-anan Lema3 (enyakit Fau her (enyakit Nieman&(i k

Rea3si Oba) LainA1ain $arkoidosis 2erum 2ickness

TERAPI+,1,),4,+) Dmumnya ara pengobatan TB anak merupakan ekstrapolasi dari penelitian pada orang dewasa. TB anak dalam berbagai hal berbeda dengan TB dewasa, karena kemungkinan komplikasi TB pada anak sangat luas, maka lebih baik lebih epat mengobati daripada terlambat. Eaka setelah diperiksa seteliti mungkin dan selengkap mungkin dan di urigai kemungkinan besar TB !skor S4# sebaiknya langsung diobati TB. (ada anak resiko TB ekstrapulmonal lebih besar, khususnya TB diseminata dengan meningitis TB. :adi obat anti tuberkulosis harus dapat menembus berbagai jaringan termasuk selaput otak. Toleransi anak terhadap dosis obat per kilogram berat badan lebih tinggi. (engobatan TB pada anak pada prinsipnya tidak berbeda dengan dewasa, yaitu ibat harus diminum teratur dan dalam waktu ukup lama tetapi ada beberapa hal yang memerlukan perhatian.

14 & & (emberian obat baik apda tahap intensif maupun tahap lanjutan diberikan setiap hari Dosis obat harus disesuaikan dengan berat badan $usunan paduan obat TB anak adalah 1H;I52H;7 Tahap intensif terdiri dari isonia/id !H#, rifampisin !;#, dan pira/inamid !I# selama 1 bulan diberikan setiap hari !1H;I#. Tahap lanjutan terdiri dari isonia/id !H# dan rifampisin !;# selama 2 bulan diberikan setiap hari !2H;#. (ada TB berat !TB milier, meningitis TB dan TB skeletal# maka juga diberikan streptomisin atau etambutol pada permulaan pengobatan. :adi pada TB berat biasanya pengobatan dimulai dengan kombinasi 2&) obat selama 1 bulan, kemudian dilanjutkan dengan isonia/id selama +. bulan lagi atau lebih, sesuai dengan perkembangan klinisnya. =alau ada kegagalan karena resitensi obat, maka obat diganti sesuai dengan hasil uji resistensi atau tambah dan ubah kombinasi %'T. %bat anti tuberkulosis yang dipergunakan adalah7 +. Isonia/id !INH#7 selama 4&+1 bulan Dosis terapi 7 )&+) mg5kg5hari diberikan sekali sehari Dosis profilaksis 7 )&+. mg5kg5hari diberikan sekali sehari Dosis maksimum 7 ,.. mg5hari Nfek samping mg5kg5hari. Indikasi kemoprofilaksis dengan INH dibagi 1, yaitu7 & =emoprofilaksis primer !4 bulan# =ontak erat dengan penderita TB BT' positif tapi belum terinfeksi !uji tuberkulin negatif#. & N<aluasi dengan uji tuberkulin ulang pada bulan ke , dan ke 4. (ada anak dengan uji tuberkulin positif namun klinis radiologis normal. 'nak resiko tinggi7 imunokompromais !balita, menderita infeksi morbili, pertusis, <ari ella, atau HI" mendapat obat imunosupresan lama, remaja, infeksi baru# 1. ;ifampisin !;#7 selama 4&+1 bulan =emiprofilaksis sekunder !4&+1 bulan# 7 hepatotoksik, neuritis perifer, hipersensiti<itas Bila dikombinasi dengan rifampisin, dosis tidak boleh melebihi +.

1* Dosis 7 +.&1. mg5kg5hari sekali sehari dalam keadaan perut kosong !+ jam sebelum makan# Dosis maksimum 7 4.. mg5hari Nfek samping 7 gangguan FIT, reaksi kulit !gatal#, hepatotoksik, trombositopenia, peningkatan en/im hati, airan tubuh berwarna oranye kemerahan Tidak boleh dira ik dalam satu puyer dengan %'T lain karena dapat mengganggu bioa<ilabilitas rifampisin. ,. (ira/inamid !I#7 selama 1&, bulan pertama Dosis Nfek samping Dosis Nfek samping 7 1)&,) mg5kg5hari diberikan 1 kali sehari 7 hepatotoksik, atralgia, gangguan FIT 7 +)&1. mg5kg5hari diberikan sekali atau 1 kali sehari 7 neuritis optik, ketajaman mata berkurang, buta warna merah hijau, penyempitan lapang pandang, hipersensiti<itas, gangguan FIT ). $treptomisin !$#7 selama +&1 bulan pertama Dosis 7 1.&2. mg5kg5hari diberikan sekali sehari IE Dosis maksimum 7 + gram5hari Nfek samping Dosis 7 ototoksik, nefrotoksik
Gambar 1#. S)re-)&misin

Dosis maksimum 7 1 gram5hari 2. Ntambutol !N#7 selama 1&, bulan pertama Dosis maksimum 7 +,1) gram5hari

4. =ortikosteroid !prednison# Dosis maksimum 7 4. mg5hari

7 +&1 mg5kg5hari dibagi dalam , dosis

Dntuk TB milier dan efusi pleura TB diberikan selama 1 minggu, kemudian dosis diturunkan !tappering off# selama 1 minggu sehingga pemberian prednison tidak lebih dari + bulan. (ada meningitis TB diberikan selama 2 minggu kemudian tappering off selama 6 mingggu sehingga pemberian tidak lebih dari 1 bulan (ada kasus&kasus TB tertentu seperti meningitis TB, TB skeletal, TB milier perlu dikonsultasikan ke bagian $araf 'nak, (enyakit Eata, Bedah $araf, dan Bedah %rtopedi agar ter apai kesembuhan yang optimal bagi pasien.

16 N<aluasi pengobatan penting karena diagnosis TB anak sulit dan tak jarang timbul salah diagnosis. $ebaiknya pasien kontrol setiap bulan. N<aluasi pengobatan meliputi e<aluasi klinis, e<aluasi radiologis dan pemeriksaan 8ND. N<aluasi klinis paling penting, dan dinilai setelah 1 bulan pengobatan. :ika gejala klinis membaik atau menghilangMbatuk berkurang atau hilang, anak lebih aktif, BB naikMmaka pengobatan dilanjutkan. Namun bila tidak ada perubahan lanjutkan %'T sambil menge<aluasi ulang meliputi diagnosis, ketepatan dosis, kepatuhan minum obat, penyulit, asupan gi/i dan bila perlu rujuk ke sarana yang lebih tinggi. $etelah 4&+1 bulan pengobatan, bila terdapat perbaikan klinis maka pengobatan dapat dihentikan. N<aluasi radiologis tidak perlu rutin dilakukan dalam 1&, bulan pengobatan ke uali pada kasus TB milier !+ bulan# dan efusi pleura TB !1 minggu#. N<aluasi 8ND bermakna jika nilainya sebelum terapi tinggi. Nfek samping pengobatan juga perlu diperhatikan khususnya efek hepatotoksik dari %'T. =arenanya perlu dilakukan screening fungsi hati sebelum memberikan terapi serta pemantauan terhadap gejala klinis hepatotoksisitas. Hepatotoksisitas ditandai dengan peningkatan serum glutamic-o+aloacetic transaminase !$F%T# dan serum glutamic-piruvat transaminase !$F(T# hingga S) kali tanpa gejala, atau S, kali batas atas normal !2. D5l# disertai gejala, peningkatan bilirubin total T+,) mg5dl, serta peningkatan $F%T5$F(T dengan nilai berapapun yang disertai ikterus, anoreksia, nausea, pruritus, dan muntah. Bila hal diatas terjadi maka %'T dihentikan dan + minggu kemudian periksa kadar ensim transaminase. Bila telah normal berikan %'T kembali dengan dosis yang dinaikkan se ara bertahap hingga men apai dosis penuh dengan pengawasan klinis dan laboratorium se ara seksama. (asien yang putus obat ialah pasien yang berhenti mengkonsumsi %'T S1 minggu. (enanganan selanjutnya tergantung dari kondisi klinis pasien saat berobat kembali, rujuk ke sarana yang lebih tinggi bila perlu. Bila setelah 4 bulan terapi tidak ada perbaikan perlu dipikirkan kemungkinan kepatuhan minum obat kurang, obat biasa diganti atau ditambah, diagnosis bukan TB atau ED;. Multi ,rug #esistance !ED;# bahkan 3+treme ,rug #esistance !ZD;# dapat terjadi. Dikatakan ED; jika basil TB dari pasien tersebut resisten terhadap dua atau lebih %'T lini pertama. (emakaian obat tunggal, paduan obat yang tak memadai, pen ampuran yang tak benar, kurang keteraturan minum obat dapat menyebabkan

1resistensi. (ada kasus ini dapat digunakan obat lini kedua seperti para-aminosalicylic acid !('$#, ethionamide4 ciproflo+acin4 amikacin, dll. ZD; ialah jika kuman TB resisten terhadap , atau lebih obat lini ke 1. Hal ini membuat rumit pengobatan sehingga satunya usaha pengobatan ialah dengan menggunakan antibiotik sesuai dengan uji resistensi. =arena pengobatan TB memerlukan waktu yang lama dan obat&obatan yang diminum juga banyak, maka faktor kepatuhan penderita minum obat sangat diperlukan untuk men egah kegagalan terapi atau resistensi. Dntuk itu dilakukan strategi penyembuhan TBC jangka pendek dengan pengawasan langsung atau dikenal dengan istilah D%T$ !,irectly 5bserved !reatment 2hortcourse#. Dalam D%T$ ada seseorang yang akan mengawasi serta mengingatkan penderita minum %'T yang disebut dengan (engawas Einum %bat !(E%#. Biasanya (E% ini berasal dari keluarga atau kerabat dekat penderita. Dengan menggunakan strategi D%T$ proses penyembuhan TBC dapat se ara epat dan tepat. $trategi D%T$ memberikan angka kesembuhan yang tinggi, bisa men apai -)3. $trategi D%T$ terdiri dari ) komponen, yaitu7 'danya komitment politis dari pemerintah untuk bersungguh&sungguh menanggulangi TBC, sehingga dengan adanya peran serta berbagai unsur pemerintah dan masyarakat diharapkan program ini berjalan sukses Eeningkatkan deteksi dini dan kemampuan diagnosis penyakit TBC di pusat pelayanan kesehatan perifier !(uskesmas#. (engobatan TBC dengan %bat 'nti TBC !%'T# jangka pendek dengan diawasi se ara langsung oleh (E% !(engawas Einum %bat#. Tersedianya %'T yang terjangkau penderita se ara konsisten (en atatan dan pelaporan penderita TBC

KOMPLIKASI1 $eperti yang telah dijelaskan sebelumnya, TB dapat menyebabkan gangguan berupa limfadenitis, meningitis, osteomielitis, artritis, enteritis, peritonitis, lesi di ginjal, mata, telinga tengah, dan kulit. Bayi yang lahir dari orang tua yang sakit TB beresiko tinggi terkena infeksi TB. =emungkinan adanya obstruksi saluran nafas yang mengan am nyawa harus selalu dipertimbangkan pada pasien dengan lesi hilus atau mediastinum yang besar.

,.

PEN2EGAHAN+,1,,,),+) $ebenarnya, karena sumber penyebaran TB adalah penderita TB maka ara yang paling efektif ialah mengurangi jumlah penderita TB. 'da 1 ara yang dapat dlakukan untuk men apai tujuan tersebut, yaitu melalui terapi dan imunisasi. $elain terapi kuratif ada suatu terapi pen egahan atau kemoprofilaksis sebagaimana yang telah disinggung sebelumnya. (ada semua anak, terutama pada balita yang tinggal serumah atau kontak erat dengan penderita TB dengan BT' positif, perlu dilakukan pemeriksaan dengan sistem skoring. Bila hasil e<aluasi dengan sistem skoring didapatkan skor 9 ), kepada anak tersebut diberikan INH )&+. mg5kgBB5hari selama 4 bulan. Bila anak tersebut belum mendapat imunisasi BCF, maka imunisasi BCF dilakukan setelah pengobatan tuntas. Cara yang kedua ialah imunisasi. Imunisasi akan memberikan kekebalan aktif terhadap penyakit TB. $atu&satunya <aksinasi terhadap TB adalah <aksin BCF !"acille 0almette-(uerin# yang terbuat dari bakteri Mycobacterium tuberculosis strain Bo<is yang dibiak berulang selama +&, tahun hingga didapat kuman yang tidak <irulen namun masih memiliki imunogenitas. "aksin diberikan se ara intradermal sebanyak .,+ ml untuk bayi5anak atau .,.) ml untuk neonatus. (enyuntikan yang tepat akan menimbulkan suatu benjolan !'heal# yang berwarna lebih pu at dari kulit sekitar dengan gambaran pori&pori. Berdasarkan konsensus yang ada, <aksinasi BCF diberikan di lengan kanan atas.

Gambar 11. 5a3sinasi B2G

BCF tidak dapat men egah serangan TBCMbahkan dapat terjadi superinfeksi karena imunitas yang tak lengkapMnamun mampu memberikan perlindungan kepada

,+ anak dengan mengurangi morbiditas sampai *23, salah satunya memperke il resiko penyebaran diseminata dan berat seperti meningitis TB yang dapat berakibat buruk pada perkembangan otak anak dan bisa menyebabkan kematian. =arena <aksin BCF ini berupa kuman hidup, maka tidak dapat diberikan kepada anak yang imunokompromais, misalnya gi/i buruk, terinfeksi HI"5'ID$. PROGNOSIS1,, (rognosis TB anak dipengaruhi oleh banyak faktor yaitu usia anak, lamanya terinfeksi TB, luasnya lesi yang ada, status gi/i anak, keadaan sosial ekonomi keluarga, diagnosis dini, adekuat atau tidaknya pengobatan dan adanya infeksi lain seperti morbili, pertusis dan HI". (ada pasien yang status imunnya baik, pemberian %'T akan menjanjikan kesembuhan yang optimal. Namun pada pasien yang imunokompromais prognosisnya menjadi lebih buruk. (ada kasus&kasus resistensi obat, khususnya terhadap isonia/id dan rifampisin, angka kesembuhannya hanya ).3 bahkan kurang.

DA.TAR PUSTAKA
+. ;i hard N. Behrman, ;obert E. =liegman, Hal B. :enson. Tuber ulosis. Dalam7 Nelson TeUtbook of (ediatri s. Ndisi ke&+*. (hiladelphia7 $aundersQ 1..2. h. -)6&-*1. 1. 0iliam 0 Hay, :r., Eyron :. 8e<in, dkk. Tuber ulosis. Dalam7 Current Diagnosis [ Treatment in (ediatri s. Ndisi ke&+6. D$'7 The E Fraw&Hill CompaniesQ 1..*. h. )1+&)11 ,. $taf pengajar I=' ?=DI. Tuberkulosis pada anak. Dalam7 Buku kuliah lmu =esehatan 'nak :ilid 1. :akarta7 Bagian I=' ?=DIQ 1..). h. )*,&)62.

,1 2. :ohn Crofton, Norman Horne, ?red Eiller. Tuberkulosis (ada 'nak. Dalam7 Tuberkulosis =linis. Ndisi ke&1. Indonesia7 (enerbit 0idya EedikaQ 1..1. h. ,+&-1. ). Nastiti N ;ahajoe, Darfius Basir, Eakmuri E$, Cissy B =artasasmita, dkk. (edoman Nasional Tuberkulosis 'nak. Ndisi ke&1. :akarta7 D== ;espirologi (( ID'IQ 1..*. h. ,&44. 4. Tuberkulosis. Dalam7 (anduan (elayanan Eedis Departemen Ilmu =esehatan 'nak ;$CE. :akarta. 1..* h. 2*1&2*2. *. Tatalaksana (asien Tuberkulosis. Dalam7 (edoman Nasional (enanggulangan Tuberkulosis. Ndisi ke&1. Depkes ;I. 1..*. 6. Eakmuri E$, 8andia $, Funadi $. Diagnosis dan (engobatan TBC pada 'nak. Dalam7Buletin Ilmu =esehatan 'nak ?= DN'I;5;$DD Dr. $oetomo $urabaya. 1..1. -. Bambang $upriyatno. Fambaran =linis Tuberkulosis Eilier (ada Bayi. Dalam Cermin Dunia =edokteran No. +,*. 1..1. +.. Helmi E. 8ubis. Batuk =ronik dan Berulang (ada 'nak. Dalam7 e&D$D repository Bagian I=' ?= Dni<ersitas $umatra Dtara. 1..). ++. $. =. =abra, ;akesh 8odha, ". $eth. $ome Current Con epts on Childhood. Tuber ulosis. Dalam7 Indian :ournal of Eedi al ;esea h +1.. (roWuest Eedi al 8ibrary h. ,6*&,-*. 1..2. +1. Eary N. 0ilson. T&Cell&Based 'ssay Helpful in Diagnosing TB in Children. Dalam7 :ournal 0at h Infe tious Diseases :anuary +2, 1..). +,. 8embar ?akta Tuberkulosis. $ub Direktorat TB Departemen =esehatan ;I dan 0orld Health %rgani/ation. 1..6. +2. Darmawan Budi S. @?lek (aruA Istilah yang ;an uMInformasi $ingkat Tentang Tuberkulosis !TB# 'nak. $umber7 website ID'I www.idai.or.id Diakses pada tanggal 14 :uni 1..6 +). Tuber ulosis. $umber7 http755++6.-6.1+,.115aridata>web5e&dukasi5tb >.+.jpg 1..). Diakses pada tanggal 14 :uni 1..6 +4. BCF "a ine G TB Nlimination. $umber7 www. d .go<5tb. 1..4. Diakses pada tanggal 14 :uni 1..6. +*. Departement of Health, N$0. Tuber ulosis in Children and 'doles ents. 1..). Diakses pada tanggal 14 :uni 1..6

,, +6. (erinatal +-. TB and Tuber ulosis. Children www.mer k. om5mmpe5se +-5 h1*-5 h14*n.html. & ?a ts 'bout Tuber ulosis. Dalam7

1..). Diakses pada tanggal 14 :uni 1..6. http755www.emro.who.int5stb5?a ts&TBandChildren.htm Diakses pada tanggal 14 :uni 1..6. 1.. EantouU test. Dalam7 http755en.wikipedia.org5wiki5EantouU>test Dpdate terbaru +2 :uni 1..6. Diakses pada tanggal 14 :uni 1..6.

Anda mungkin juga menyukai