Anda di halaman 1dari 48

1

BAB I PENDAHULUAN

Endometriosis merupakan suatu kelainan ginekologi jinak yang ditandai oleh keberadaan jaringan menyerupai endometrium di luar rongga rahim sehingga menyebabkan reaksi inflamasi kronik. Penyakit dengan manifestasi klinis nyeri pelvik dan infertilitas ini memiliki dampak yang serius pada kualitas hidup seorang wanita, baik itu pada kesehatan fisik maupun kesejahteraan mental, sosial dan ekonomi. Meskipun banyak literatur telah menjelaskan berbagai manifestasi klinis, tatalaksana dan sejumlah aspek biologis dari endometriosis namun etiopatogenesis maupun patofisiologi penyakit ini tetap belum dapat dimengerti seluruhnya (Barlow and Kennedy, !!"# $%hooghe et al, !!&# Montgomery et al, !!&# 'uo, !!(). $iagnosis endometriosis ditegakkan berdasarkan inspeksi visual pelvis saat laparoskopi yang merupakan suatu prosedur invasif dengan morbiditas dan mortalitas tertentu. *al ini mengakibatkan penghitungan prevalensi endometriosis pada populasi sering menemui kesulitan (Montgomery et al, !!&). Perkiraan prevalensi endometriosis adalah berkisar +,-! . dari wanita usia reproduksi dan penyakit ini seringkali tanpa disertai gejala atau asimtomatik (Eskena/i et al, -((0# $%hooghe et al, !!0# $iBlasio et al, !!0). Prevalensi ini akan semakin meningkat pada wanita dengan infertilitas yaitu berkisar antara 1!,"! ., sedangkan pada wanita dengan nyeri pelvik, didapatkan prevalensi hingga sebesar &! . (Mounsey et al, !!+). Endometriosis dikenal sebagai suatu sifat (trait) kompleks yang perkembangannya dipengaruhi oleh interaksi antara faktor genetik dan faktor lingkungan (2ondervan et al, !!-). Pada penyakit ini, seperti juga yg ditemukan pada diabetes dan asma, interaksi satu sama lain antara sejumlah lokus gen serta interaksi antara gen tersebut dengan lingkungan akan menghasilkan fenotip penyakit (Kennedy, -(((# $i Blasio et al, !!0). 3ejumlah bukti yang menunjukkan bahwa endometriosis merupakan penyakit kompleks antara lain4 (-) adanya pengelompokan keluarga (familial 5lustering6familial aggregation) pada manusia dan primata rhesus, ( ) terdapatnya concordance pada kembar mono/igot, (1) didapatkan usia awitan gejala nyeri yang sama pada saudara wanita penderita, (7) terdapat peningkatan prevalensi sebanyak +,( kali lipat pada kerabat tingkat pertama penderita dibandingkan populasi umum, (") ditemukannya peningkatan prevalensi penyakit yang

didiagnosis menggunakan magneti5 resonan5e imaging (M89) sampai sebesar -". pada saudara wanita penderita endometriosis, (+) sejumlah polimorfisme genetik lebih sering ditemukan pada penderita dibanding pada populasi umum, serta (0) paparan terhadap dioksin yang merupakan suatu polutan lingkungan mungkin menjadi faktor risiko (Kennedy et al, !!-). Penelitian terhadap keterlibatan jalur genetik dan lingkungan pada patogenesis endometriosis umumnya didasarkan atas teori :retrograde menstruation; oleh 3ampson dimana sel endometrium yg viabel men5apai rongga peritoneum melalui aliran balik darah menstruasi sepanjang tuba fallopii. Retrograde menstruation terjadi pada (!. wanita namun tidak semuanya berkembang menjadi endometriosis. <ebih jauh lagi, endometriosis stadium ringan, sedang terjadi pada hingga !. dari wanita yang asimtomatik, namun prevalensi stadium endometriosis lanjut pada populasi jauh lebih rendah. =entunya, ada sejumlah faktor yang memungkinkan sel endometrium yang mengalir menuju rongga pelvis tersebut untuk dapat melakukan implantasi, proliferasi, invasi, yang kemudian akan berkembang menuju stadium lanjut endometriosis. Penjelasan yang mungkin terhadap kerentanan terhadap endometriosis pada sebagian wanita antara lain peningkatan paparan terhadap debris menstruasi, endometrium eutopik yg abnormal, perubahan lingkungan peritoneum, penurunan immune surveillance, dan peningkatan kapasitas angiogenik (2ondervan et al, !!-# Montgomery et al, !!&). *ubungan antara polimorfisme genetik dengan penyakit klinis telah dikenal sejak lama. 3ebagai 5ontoh, hubungan antara golongan darah dengan keganasan gastrointestinal ditemukan pada tahun -("!. >khir,akhir ini, kemajuan teknologi di bidang biologi molekuler telah menyebabkan peningkatan minat terhadap polimorfisme gen dan pengaruhnya terhadap kerentanan genetik (genetik susceptibility) serta penampakan klinis suatu penyakit (=empfer et al, !!(). 3ejumlah besar penelitian yang menyelidiki asosiasi antara polimorfisme genetik dengan endometriosis saat ini telah dan sedang dilakukan. Permasalahan utama dalam menginterpretasi studi sema5am ini adalah adanya fakta bahwa endometriosis merupakan suatu penyakit yang kompleks sehingga sulit meramalkan efek genetik yang akan terjadi pada individu. 3elain itu, terdapat pula sejumlah permasalahan metodologis penelitian seperti ukuran sampel yang ke5il, perbedaan latar belakang etnis, kriteria inklusi dan eksklusi, penampakan penyakit yang bervariasi serta adanya bias. Beberapa studi bahkan mempertanyakan apakah genetik memang memegang peranan pada terjadinya endometriosis (=empfer et al, !!().

=ulisan ini akan memaparkan sejumlah studi yang telah dilakukan untuk men5ari polimorfisme genetik yang terkait dengan endometriosis. Penggunaan teknologi genetik untuk mengidentifikasi mekanisme seluler dan molekuler pada endometriosis ini akan memperluas pengetahuan dan memberikan wawasan baru mengenai patogenesis penyakit. Kejelasan adanya keterlibatan genetik pada endometriosis diharapkan dapat bermanfaat untuk mengidentifikasi orang yang memiliki risiko tinggi sekaligus menerapkan strategi pen5egahan penyakit pada individu tersebut, perbaikan 5ara diagnosis, maupun pengembangan terapi endometriosis yang disesuaikan dengan karakteristik individu.

BAB II PATOGENESIS ENDOMETRIOSIS

Endometriosis merupakan penyakit inflamasi bergantung estrogen yang mempengaruhi + hingga -!. wanita usia reproduksi di seluruh dunia yang ditandai dengan keberadaan jaringan menyerupai endometrium di luar ronggga uterus, terutama pada peritoneum pelvis dan ovarium. 'ejala klinis utama meliputi nyeri pelvik kronik, nyeri saat senggama, dan infertilitas. Mekanisme seluler dan molekuler yang terlibat dalam endometriosis semakin lama semakin terungkap sehingga klasifikasi penyakit ini telah berkembang dari kelainan yang bersifat lokal menjadi suatu penyakit sistemik kronik yang kompleks (Bulun, !!(). 2.1. Mekanisme Seluler =erdapat mekanisme tertentu yang menyebabkan terjadinya perlekatan sel endometrium pada peritoneum yang kemudian diikuti dengan proliferasi dan perkembangan menjadi endometriosis. *ipotesis 3ampson merupakan mekanisme yang mungkin bagi sebagian besar lesi endometriosis tetapi tidak dapat menjelaskan mengapa endometriosis terjadi pada sebagian namun tidak pada semua wanita. Pada (!. wanita umumnya terjadi aliran balik (refluks) darah menstruasi ke rongga peritoneum namun kejadian endometriosis hanya ",-!. (2ondervan et al, !!-# Bulun, !!(). Mekanisme yang dapat menjelaskan keberhasilan implantasi refluks endometrium ke permukaan peritoneum adalah defek molekuler maupun abnormalitas imunologis. Pada endometriosis, endometrium eutopik menunjukkan ketidaknormalan molekuler seperti adanya aktivasi jalur onkogen ataupun kaskade biosintesis yang berakibat pada peningkatan produksi estrogen, sitokin, prostaglandin, dan metalloproteinase. 3el endometrium se5ara normal akan dibersihkan oleh sel imun, misalnya makrofag, yang terdapat pada 5airan peritoneum. 3el endometrium yang berhasil lolos dari proses ini kemungkinan dimodulasi oleh molekul adhesi yang diekspresikan pada permukaan sel. >dhesi juga dapat terjadi jika permukaan peritoneum rusak akibat trauma, keradangan ringan, infeksi, atupun aliran balik darah menstruasi yang berlebihan. Meski demikian, implan ke5il sel endometriosis di pelvis saat ini dianggap sebagai varian normal proses fisiologis dimana untuk menjadi penyakit endometriosis dibutuhkan modifikasi selular, pertumbuhan, serta vaskularisasi yang kesemuanya diatur oleh hormon, faktor pertumbuhan, dan sitokin (2ondervan et al, !!-# Bulun, !!().

2.2. Mekanisme Molekuler Pada jaringan endometriosis terdapat perbedaan molekuler dibandingkan dengan jaringan endometrium normal yakni berupa produksi berlebihan estrogen, prostaglandin, dan sitokin. Bentuk nyata abnormalitas tersebut juga terjadi pada endometrium wanita dengan endometriosis dibandingkan dengan endometrium wanita tanpa penyakit ini ('ambar .-) (Bulun, !!().

'ambar .-. Perbedaan endometrium wanita normal dengan endometrium eutopik dan ektopik pada wanita dengan endometriosis (Bulun, !!().

Pada jaringan endometrium normal (Panel >), aktivitas en/im 5y5loo?ygenase, (@AB, ) adalah rendah sehingga produksi prostaglandin E dehidrogenase (P'E ) juga rendah. Estrogen tidak disintesis se5ara lokal karena ketiadaan aromatase. 3elama fase luteal, en/im -0C,hydro?ysteroid (-0C*3$ ) yang tergantung progesteron mengkatalisis perubahan estradiol yg se5ara biologis aktif menjadi estron yang kurang estrogenik. Pada endometrium ektopik wanita dengan endometriosis (Panel B) dapat dideteksi adanya sedikit peningkatan aktivitas @AB, maupun aktivitas aromatase. 3edangkan pada jaringan endometrium ektopik (lesi endometriosis), abnormalitas molekuler bermanifestasi se5ara penuh yang meliputi tingginya kadar @AB, dan juga aromatase. Peningkatan pembentukan P'E pada jaringan endometrium dan lesi endometriosis dapat menyebabkan terjadinya kram menstruasi yang hebat serta nyeri pelvik kronik. Kadar estradiol jaringan endometriosis sangatlah tinggi karena estradiol diproduksi se5ara berlebihan oleh aromatase dan akibat adanya defisiensi en/im -0C*3$ maka estradiol tidak dimetabolisme menjadi estron yang aktivitas estrogennya lebih lemah (Bulun, !!(). 2.2.1. Sum er es!ro"en #a$a en$ome!riosis Daringan endometriosis memiliki tiga sumber estradiol yang merupakan suatu estrogen yang aktif se5ara biologis ('ambar . Panel >). 3umber yang pertama adalah folliclestimulating hormone (E3*) dan luteinizing hormone (<*) yang menginduksi ekspresi gen steroidogenik ovarium, termasuk di antaranya aromatase yang berguna pada biosintesis estradiol. 3ekresi estradiol ovarium dapat berkurang jika terdapat penekanan terhadap E3* dan <* oleh gonadotropin-releasing hormone ('n8*) analog, pil kontrasepsi kombinasi, atau progestin. $itambah lagi, pe5ahnya folikel tiap kali ovulasi menyebabkan mengalirnya sejumlah besar estradiol se5ara langsung ke implan peritoneum. 3umber estrogen kedua berasal dari aktivitas aromatase di kulit dan jaringan lemak yang mengkatalisis perubahan androstenedione pada sirkulasi menjadi estron yang kemudian diubah menjadi estradiol. Estron dan estradiol ini dapat memasuki sirkulasi dan men5apai tempat endometriosis. 3umber estradiol yang lain didapatkan dari kolesterol yang se5ara lokal diubah menjadi estradiol karena jaringan endometriosis memiliki ekspresi seperangkat gen yang dibutuhkan pada steroidogenesis termasuk diataranya

aromatase. Kadar estradiol dan P'E lokal yang tinggi ('ambar . Panel B) dipertahankan pada jaringan endometriosis melalui mekanisme autoregulasi umpan balik positif yang melibatkan reseptor nuklear (steroidofenic factor - F3E-G dan estrogen receptor C FE8,CG), jalur en/imatik, sitokin, dan faktor pertumbuhan (Bulun, !!().

'ambar . . 3umber estrogen pada jaringan endometriosis serta ketahanan dan inflamasi lesi endometriosis (Bulun, !!() 2.2.2. Resis!ensi #ro"es!eron #a$a en$ome!riosis

'ambar .1. 'angguan aksi parakrin progesteron pada jaringan endometriosis (Bulun, !!() Pada endometrium, progesteron memiliki efek antiestrogen, sebagian diakibatkan karena menginduksi -0C,hydro?ysteroid dehidrogenase (-0C*3$ ) yang mengkatalisis perubahan estradiol menjadi estron. Progesteron bekerja melalui reseptor progesteron pada sel stroma

endometrium untuk membentuk asam retinot (retinoic acid) yang kemudian se5ara parakrin akan menginduksi ekspresi -0C*3$ pada sel epitel endometrium. 3el stroma endometriosis memiliki kadar reseptor progesteron yang rendah sehingga jaringan ini gagal merespon progesteron yang berakibat pada tidak terbentuknya asam retinoat (gambar menyebabkan kurangnya en/im -0C*3$ .1). Kekurangan asam retinoat pada epitel sehingga terjadi kegagalan untuk

menginaktivasi estradiol. Dika digabung dengan tingginya produksi estradiol akibat penyimpangan aktivitas aromatase, maka kegagalan inaktivasi estradiol ini akan semakin meningkatkan kadar estradiol pada jaringan endometriosis (Bulun, !!().

10

BAB III DASAR GENETI%A MANUSIA DAN %ONSEP POLIMOR&ISME GENETI%

'.1. Dasar Gene!ika Manusia 'enetika kedokteran mulai dikenal sejak abad ke, ! saat 'arrod dkk menemukan bahwa hukum pewarisan Mendel dapat menjelaskan ke5enderungan kejadian dan kekambuhan penyakit tertentu pada sejumlah keluarga. 3elama -!! tahun berikutnya, genetika kedokteran telah berkembang dari subspesialisasi ke5il yang berurusan dengan kelainan herediter langka menjadi spesialisasi medis yang konsep dan pendekatannya dianggap merupakan komponen penting untuk diagnosis dan tatalaksana sejumlah penyakit, baik yang jarang maupun yang sering ditemui. Pada awal abad ke, -, Human Genome Project, sebuah proyek internasional, telah berhasil menyelesaikan pemetaan genom manusia se5ara komplit, yaitu keseluruhan se5ara lengkap informasi genetik spesies manusia (akhiran Home berasal dari bahasa Iunani yang berarti :semua; atau :komplit;) (Jussbaum et al, !!0). 'enom manusia mengandung sejumlah besar deoxyribonucleic acid ($J>) yang memuat informasi genetik yang diperlukan bagi semua aspek yang membuat manusia menjadi organisme fungsional antara lain embryogenesis, perkembangan, pertumbuhan, metabolisme, dan reproduksi. 3etiap sel berinti pada tubuh manusia membawa kopi atau salinan genom yang mengandung kurang lebih ".!!! gen. 'en didefinisikan sebagai unit informasi genetik yang dikode dalam $J> dari genom dan diorganisasi ke dalam sejumlah kromosom yang terletak pada inti (nukleus) tiap sel (Jussbaum et al, !!0). 3emua sel yang berkembang menjadi tubuh manusia disebut sel somatik ( soma, tubuh). 'enom yang terkandung dalam nukleus sel somatik manusia terdiri atas 7+ kromosom yang diatur dalam 1 pasangan kromosom. $ua puluh tiga pasang kromosom tersebut, - hingga di antaranya serupa antara yang dimiliki oleh pria maupun wanita, disebut sebagai autosom, dan diberi nomor sesuai urutan dari kromosom yang paling besar ke yang paling ke5il. 3epasang kromosom ke, 1 merupakan pasangan kromosom seks, yakni dua kromosom B pada wanita serta masing,masing satu kromosom B dan I pada pria. =iap kromosom membawa subset gen berbeda yang diatur se5ara linier sepanjang $J>. 3etiap anggota dari sepasang kromosom

11

(disebut sebagai kromosom homolog), dimana satu kromosom diwarisi dari ayah dan satunya lagi diwarisi dari ibu, akan membawa informasi genetik berpasangan sehingga sepasang kromosom tersebut memiliki gen yang sama pada sekuens yang sama. Pada lokus tertentu yang mengandung gen pengkode sifat tertentu, kromosom homolog memiliki varian gen yang disebut sebagai allel dimana kedua allel tersebut dapat mempunyai bentuk yang identik ataupun yang agak berbeda. 3elain genom yang terdapat pada nu5leus (nuclear genome), terdapat pula sebagian ke5il namun penting genom manusia yang bertempat di dalam mitokondria yang terletak pada sitoplasma sel (Jussbaum et al, !!0). '.1.1. S!ruk!ur DNA $J> merupakan makromolekul polimer dari asam nukleat (polinukleotida) yang tersusun atas tiga ma5am unit yaitu gula berkarbon " (pentosa) bernama deoksiribosa (deo?yribose), basa yang mengandung nitrogen, serta grup fosfat (gambar 1.-.). =erdapat dua ma5am basa yakni purin dan pirimidin. Pada $J>, kedua basa purin adalah adenine (>) dan guanine ('), sedangkan basa pirimidin terdiri dari thymine (=) dan 5ytosine (@). Jukleotida, yang masing,masing tersusun atas sebuah basa, sebuah fosfat, dan sebuah gula, akan berpolimerisasi menjadi rantai polinukleotida yang panjang melalui ikatan fosfodiesterase "%,1% yang dibentuk antara unit deoksiribosa yang berdekatan (gambar 1. ). Pada genom manusia, rantai polinukleotida dalam bentuk heli? ganda (double heli?) ini (gambar 1.1) memiliki panjang ratusan hingga ribuan nukleotida, yang ukurannya berkisar antara kurang lebih "! juta pasang basa ("! Mb, million base pairs) untuk kromosom terke5il yakni kromosom - hingga berukuran "! juta pasang basa ( "! Mb) untuk kromosom terbesar yaitu kromosom nomor - (Jussbaum et al, !!0)

12

'ambar 1.-. Empat jenis basa pada $J> dan struktur umum nukleotida dalam $J> (Jussbaum et al, !!0).

'ambar 1. . Bagian rantai polinukleotida $J> yang menunjukkan ikatan fosfodiesterase yang menghubungkan nukleotida berdekatan (Jussbaum et al, !!0).

13

'ambar 1.1. 3truktur dua dimensi rantai $J> (kiri) dan model heliks ganda $J> (kanan) yang diajukan oleh Katson dan @ri5k (Jussbaum et al, !!0). '.1.2. Or"anisasi kromosom manusia Komposisi gen pada genom manusia dan juga penentuan ekspresinya terkandung dalam $J> pada 7+ kromosom manusia di dalam inti sel serta dalam $J> pada mitokondria. =iap kromosom manusia terdiri atas seutas rantai ganda (double helix) $J> yang tak terputus sehingga genom nukleus mengandung total lebih dari + juta nukleotida (gambar 1.7). Kromosom bukan merupakan suatu heliks ganda $J> yang telanjang. $alam tiap sel, genom dikemas sebagai kromatin dimana $J> genomik ditambahkan dengan beberapa tipe protein kromosom. Molekul $J> dari kromosom berada dalam kromatin sebagai suatu kompleks dengan famili protein kromosom dasar yang disebut histon dan dengan grup heterogen protein nonhiston yang kurang dikenali namun sangat penting untuk men5iptakan lingkungan yang sesuai bagi perilaku kromosom normal dan ekspresi gen (Jussbaum et al, !!0).

14

'ambar 1.7. =ingkatan hierarkis pengemasan kromatin pada kromosom manusia (Jussbaum et al, !!0) '.2. %onse# Polimor(isme Gene!ik 3ekuens $J> pada regio yang sama dari suatu kromosom yang dimiliki oleh masing, masing individu di seluruh dunia pada umumnya serupa. Jamun kenyataannya, segmen $J> manusia yang terpilih se5ara a5ak sepanjang kurang lebih -!!! pasang basa, rata,rata hanya mengandung varian satu pasang basa yang berbeda antara dua kromosom homolog yang diwarisi dari orang tua (Jussbaum et al, !!0). Dika terjadinya suatu varian begitu sering sehingga dapat ditemukan pada lebih dari -. kromosom pada populasi umum, varian ini disebut sebagai polimorfisme genetik. 3ebaliknya, allel atau varian dengan frekuensi kurang dari -., sesuai perjanjian, disebut sebagai varian langka (rare variants). *ubungan antara frekuensi allel ini dengan efek allel pada kesehatan tidaklah sesederhana yang dipikirkan. $i satu sisi, banyak varian langka tidak memiliki efek yang merusak sedangkan beberapa varian lain, yang begitu sering ditemukan sehingga dianggap sebagai suatu polimorfisme, di sisi lain dapat mengakibatkan penyakit yang serius (Jussbaum et al, !!0).

15

>da berma5am,ma5am tipe polimorfisme. Beberapa polimorfisme disebabkan oleh varian yang mengandung delesi, duplikasi, triplikasi dan seterusnya dari ratusan hingga jutaan pasang basa dan tidak berhubungan dengan fenotip manapun dari suatu penyakit, sementara varian lain merupakan varian langka yang jelas menimbulkan kesakitan yang serius. Polimorfisme juga dapat berupa perubahan pada satu atau beberapa basa $J> yang berlokasi di antara gen atau di dalam intron yang tidak membawa konsekuensi pada fungsi gen dan dapat dideteksi hanya dengan analisis $J> se5ara langsung. Perubahan sekuens juga dapat terjadi pada sekuens pengkode gen itu sendiri dan mengakibatkan varian protein berbeda yang mengarah pada fenotip yang sangat jauh berbeda pula. Polimorfisme lain juga dapat ditemukan pada regio pengatur dan mungkin penting dalam penentuan fenotip karena mempengaruhi kestabilan transkripsi messenger ribose-nucleic acid (m8J>) (Jussbaum et al, !!0). Polimorfisme merupakan kun5i penting pada praktik dan riset genetik manusia. Kemampuan untuk mengenali bentuk yang berbeda dari gen atau segmen yang berbeda dari genom bersifat krusial untuk aplikasi klinis se5ara luas. Petanda genetik merupakan alat riset yang sangat berguna untuk pemetaan gen pada regio tertentu dari kromosom dengan menggunakan linkage analysis atau asosiasi allel. *al ini pada umumnya digunakan dalam dunia kedokteran untuk diagnosis prenatal penyakit genetik, bank darah, pemeriksaan jaringan untuk transfusi serta transplantasi organ. Polimorfisme merupakan dasar dari usaha yang sedang berjalan untuk memberikan pelayanan kedokteran individu berdasar genomik (genomic-based personalized medicine). Pada personalized medicine ini, terapi medis seorang individu disesuaikan berdasarkan fakta apakah individu tersebut membawa varian polimorfik yang menyebabkan peningkatan atau penurunan risiko penyakit atau yang mempengaruhi efikasi serta keamanan obat,obatan tertentu yang digunakan (Jussbaum et al, !!0).

Polimorfisme $J> dapat diklasifikasikan berdasar pada bagaimana sekuens $J> bervariasi antara allel yang berbeda (tabel 1. ). =abel 1.-. =ipe polimorfisme $J> (Jussbaum et al, !!0)

16

Polimorfisme
3JP 9ndel 3impel 3=8P MJ=8 @JP

Dasar Polimorfisme
3ubstitusi salah satu dari sepasang basa pada lokasi yang sama

Jumlah Allel

>da atu tidakadanya segmen pendek $J> L", " kopi se5ara tandem dari pengulangan ,, 1,, 7,, unit nukleotida yang berulang 8atusan hingga ribuan kopi se5ara tandem dari -!,-!! unit nukleotida yang berulang >da atau tidakadanya !!,bp sampai -," Mb segmen $J> meskipun duplikasi tandem , 1, 7, atau lebih kopi dapat terjadi " atau lebih " atau lebih hingga beberapa

'.2.1. Single Nucleotide Polymorphisms Polimorfisme yang paling sederhana dan paling umum dari semua tipe polimorfisme adalah single nucleotide polymorphisms (3JP). 3JP pada umumnya hanya memiliki dua allel yakni berupa dua basa berbeda yang menempati lokasi tertentu pada genom. 3JP sering ditemukan dan terjadi rata,rata pada setiap -!!! pasang basa yang berarti bahwa terdapat sebanyak kurang lebih 1.!!!.!!! perbedaan antara dua genom manusia. Dumlah total varian antara seluruh manusia jauh lebih banyak dan diperkirakan lebih dari -!.!!!.!!!. Dutaan 3JP saat ini telah berhasil diidentifikasi dan dimasukkan ke dalam katalog populasi di seluruh dunia. 3ubset kurang lebih -!. dari 3JP yang tersering telah dipilih sebagai petanda untuk pemetaan genom manusia berdensitas tinggi yang dikenal sebagai haplotype map (*apMap) (Jussbaum et al, !!0). Pengaruh sebagian besar 3JP terhadap kesehatan saat ini masih merupakan subjek dari sejumlah riset. Eakta bahwa 3JP sering ditemukan tidak berarti bahwa polimorfisme ini bersifat netral dan tidak memiliki efek pada kesehatan. Jamun efek 3JP ini tampaknya lebih berupa perubahan terhadap kerentanan penyakit daripada sebagai penyebab langsung penyakit serius (Jussbaum et al, !!0). '.2.2. Insertion-Deletion Polymorphisms

17

Polimorfisme dapat merupakan hasil dari insersi atau delesi ( indels) antara

,-!!

nukleotida. Dumlah indel pada genom men5apai ratusan hingga ribuan. Kurang lebih setengah indels dikategorikan sebagai simpel karena hanya memiliki dua allel sehingga polimorfisme ini diartikan sebagai ada atau tidak adanya segmen yang terinsersi atau terdelesi. 3etengah yang lainnya berupa multiallel dikarenakan adanya variasi jumlah dari segmen $J> yang diulang se5ara tandem pada lokasi tertentu. 9ndel multiallel dapat dibagi lebih jauh lagi menjadi polimorfisme mikrosatelit dan makrosatelit (Jussbaum et al, !!0). '.2.2.1. Mikrosa!eli! Mikrosatelit merupakan untaian $J> yang terdiri atas dua, tiga, atau empat unit nukleotida seperti ='='N=', @>>@>>N@>>, atau >>>=>>>=N>>>=, yang diulang antara satu sama lain sebanyak beberapa lusin kali. >llel yang berbeda pada polimorfisme mikrosatelit merupakan hasil dari perbedaan jumlah unit nukleotida yang mengalami pengulangan yang terdapat dalam satu mikrosatelit sehingga disebut sebagai short tandem repeat polymorphism (3=8P). <okus mikrosatelit seringkali memiliki banyak allel yang terdapat pada populasi dan pemeriksaan genotip (genotyping) dapat dilakukan dengan menentukan besarnya fragmen polymerase chain reaction (P@8) yang dihasilkan oleh primer yang mengenali pengulangan mikrosatelit (Jussbaum et al, !!0). '.2.2.2. Minisa!eli! Denis polimorfisme indel lainnya dihasilkan dari insersi se5ara tandem dengan jumlah bervariasi (ratusan hingga ribuan) dari salinan sekuens $J> sepanjang -! hingga -!! pasang basa yang dikenal sebagai minisatelit. Polimorfisme ini memiliki banyak allel dikarenakan adanya variasi jumlah kopi minisatelit yang berulang se5ara tandem sehingga dinamai dengan variable number tandem repeats (MJ=8). Petanda yang paling informatif memiliki beberapa lusin atau lebih allel, sehingga dua individu yang tidak memiliki hubungan tidak akan berbagi allel yang sama. Meskipun mayoritas indels, baik simple, 3=8P, atau MJ=8 dianggap tidak memiliki kontribusi pada kesehatan manusia namun sejumlah MJ=8 diduga berperan dalam sejumlah penyakit (Jussbaum et al, !!0). '.2.'. Copy Number Polymorphisms Bentuk polimorfisme terakhir dan terbaru yang ditemukan adalah copy number polymorphism (@JP). @JP mengandung variasi dalam jumlah kopi6salinan dari segmen yang lebih besar dari genom, berkisar antara !! pasang basa hingga Mb. @JP dapat hanya memiliki

18

dua allel saja atau memiliki allel multiple karena keberadaan !, -, , 1, atau lebih kopi segmen $J> se5ara tandem. 3eperti pada polimorfisme $J> lainnya, peranan allel @JP pada kesehatan dan kerentanan terhadap penyakit hingga saat ini belum banyak diketahui dan masih menjadi subjek sejumlah investigasi se5ara intensif (Jussbaum et al, !!0).

BAB I) DASAR GENETI% DAN STUDI GENETI% ENDOMETRIOSIS

Endometriosis telah lama dikenal sebagai suatu penyakit kompleks yang disebabkan oleh interaksi antara faktor genetik dan lingkungan. Pernyataan bahwa endometriosis merupakan

19

:penyakit genetik; seringkali menimbulkan kesan bahwa endometriosis bersifat diturunkan (herediter), padahal terdapat perbedaan mendasar antara :genetik; dengan :herediter;. Pada level molekuler, hampir semua penyakit bersifat genetik karena penyimpangan en/im atau protein yang menjadi karakteristik penyakit tersebut dikendalikan oleh ekspresi gen, namun suatu penyakit genetik tidaklah harus selalu herediter, 5ontohnya penyakit seperti kanker yang baru dapat manifes jika terjadi mutasi somatik tertentu. 3ebaliknya, suatu penyakit herediter mungkin tidaklah bersifat genetik seluruhnya ($i and 'uo, !!0). *.1. Gene!ik $an Heri!a ili!as En$ome!riosis Karakteristik utama dari penyakit yang diturunkan se5ara kompleks ( complex inheritance) adalah bahwa individu yang terkena penyakit dapat berkelompok pada satu keluarga (familial aggregation). Kebalikannya, adanya agregasi familial tidak selalu berarti bahwa penyakit tersebut memiliki kontribusi genetik. >nggota keluarga dapat memiliki penyakit yang sama se5ara kebetulan, terutama jika penyakit tersebut merupakan penyakit yang umum dijumpai pada populasi. Bahkan jika pengelompokan tersebut tidak terjadi se5ara kebetulan, anggota keluarga pada umumnya berbagi tidak hanya gen yang sama, melainkan juga sikap dan perilaku 5ultural, status ekonomi, diet dan paparan lingkungan yang serupa (Jussbaum et al, !!0). $ugaan adanya peranan faktor genetik terhadap kerentanan terjadinya endometriosis (genetik susceptibility), yakni predisposisi terhadap penyakit tertentu akibat keberadaan allel spesifik atau kombinasinya pada genom suatu individu, semakin menguat karena didukung oleh adanya bukti dari sejumlah studi. Pengelompokan dalam keluarga yang menunjukkan adanya ke5enderungan pewarisan pada endometriosis telah ditemukan pada awal -("!,an, namun studi formal genetik yang pertama belum pernah dilaksanakan hingga tahun -(&!,an saat 3impson dkk melaporkan prevalensi endometriosis sebanyak ",(. pada saudara wanita dari penderita endometriosis dan &,-. pada ibu mereka, dibandingkan dengan hanya -. pada kerabat wanita ayah penderita. =iga studi berikutnya di >3, 9nggris, dan Jorwegia mengemukakan angka prevalensi yang men5apai 1,( kali lipat lebih tinggi pada kerabat tingkat pertama penderita dibandingkan dengan kerabat tingkat pertama kontrol (tabel 7.-) (Kennedy, -(((# 3impson and Bis5hoff, !!!# 2ondervan et al, !!-# Ken $i and 'uo, !!0).

20

=abel 7.-. 9nsiden endometriosis di antara kerabat tingkat pertama dibandingkan dengan kontrol (3impson and Bis5hoff, !!!)

Reference

Venue

Proband s firstdegree relatives


Mothers 3isters &,-. 1,&. 7,&. Averall +,(. 7,(. 7,1. ",".

Control s

3impson et al. <amb et al Moen and magnus @o?head and =homas

Onited states Onited 3tates Jorway Onited Kingdom

",(. +, . 1,(.

!,(. ,!. !,+. !,&.

Relative risks to sibs, yakni peningkatan risiko kejadian endometriosis pada individu yang saudara wanitanya terkena endometriosis dibandingkan dengan risiko pada populasi umum, diperkirakan sebesar (=reloar et al, ,17 pada sampel saudara kembar di >ustralia dan keluarga mereka !! ). Pemeriksaan menggunakan magnetic resonance imaging (M89) pada

saudara kandung dari wanita yang menderita endometriosis berat menunjukkan bahwa nilai risiko tersebut bisa men5apai -". Perlu diperhatikan bahwa mendapatkan perkiraan recurrence risk ini se5ara akurat sangatlah sulit karena prevalensi endometriosis pada populasi tidak diketahui dan terdapat bias dalam penentuan kasus endometriosis melalui pembedahan sehingga mempengaruhi perkiraan risiko terhadap saudara kandung (Montgomery et al, !!&). 3ebuah studi lain juga menunjukkan bahwa pengelompokan penderita endometriosis dalam keluarga (familial clustering/familial aggregation) selain ditemukan pada manusia juga terdapat pada primata bukan manusia, rhesus macaques (2ondervan et al, !!7). Ketika dua individu yang bertalian darah dalam satu keluarga memiliki penyakit yang sama, mereka dikatakan concordant untuk penyakit tersebut. 3ebaliknya, jika dari kerabat yang berpasangan hanya satu saja yang mengalami penyakit sedangkan anggota keluarga pasangannya tidak terkena, kerabat tersebut dikatakan discordant untuk penyakit tersebut (Jussbaum et al, !!0). Bukti lebih jauh tentang risiko genetik pada endometriosis didapatkan dari studi saudara kembar, dimana terdapat nilai concordance (probabilitas bahwa sepasang individu keduanya

21

akan memiliki karakteristik yang sama jika salah satu diantaranya memiliki karakteristik tersebut) pada kembar mono/igot sebesar 1,"& dibandingkan (=reloar et al, -(((). >khir,akhir ini, timbul sejumlah pertanyaan yang menyangsikan keberadaan kontribusi genetik terhadap endometriosis. *al ini disebabkan karena penelitian yang menyelidiki peranan genetik pada endometriosis terbentur pada beberapa masalah yang berhubungan dengan desain penelitian antara lain adanya ascertainment bias dimana wanita dengan endometriosis yang memiliki banyak saudara kandung lebih besar kemungkinannya untuk direkrut ke dalam studi dibandingkan dengan yang hanya memiliki sedikit saudara sehingga peluang untuk memiliki saudara yang terkena endometriosis lebih tinggi. Masalah yang lain adalah adanya pengelompokan familial sejumlah faktor risiko seperti usia menar5he yang dini, lamanya siklus menstruasi, jumlah darah menstruasi, dan indeks massa tubuh. Meskipun demikian, bukti,bukti yang ada saat ini menunjukkan bahwa memang terdapat peranan genetik terhadap risiko endometriosis (Kennedy et al, !!-# $i and 'uo, !!0# Montgomery et al, !!&). *.2. S!u$i Gene!ik Metode pemetaan gen (gene mapping) awalnya dikembangkan untuk men5ari mutasi yang berperan dalam penyakit genetik yang menunjukkan pewarisan se5ara Mendel. Mutasi ini pada umumnya memiliki efek yang besar dengan penetrasi sedang sampai berat dimana kebanyakan karier mutasi memiliki penyakit yang manifes dan banyak anggota keluarga membawa jenis mutasi yang sama. Denis pendekatan yang umum digunakan untuk pemetaan gen penyakit mendelian adalah :genome wide-linkage study; (Montgomery et al, !!&). Penyakit seperti asma, diabetes, hipertensi maupun endometriosis yang tidak menunjukkan pewarisan mendelian klasik dikategorikan sebagai Pkompleks, Pmultifaktorial%, atau Ppoligenik%. $engan kata lain, sifat tersebut ditentukan oleh banyak gen berbeda dengan masing,masing variasi allel (satu dari sepasang atau seperangkat gen yang menempati posisi atau lokus yang sama pada kromosom tertentu) meskipun tidak ada satu gen pun yang memiliki efek yang besar. Menemukan varian genetik yang berperan dalam penyakit kompleks akan jauh lebih sulit karena beberapa hal seperti kontribusi gen individual yang sangat ke5il, adanya banyak gen yang berperan terhadap risiko individu untuk terkena penyakit, serta risiko penyakit yang sering kali dimodifikasi oleh lingkungan. 3ebagai tambahan, pada keluarga yang berbeda seringkali ," pada kembar hetero/igot

22

ditemukan adanya kombinasi varian genetik yang berbeda sedangkan kasus yang terjadi pada keluarga yang sama terkadang tidak mengandung varian yang serupa sehingga diperlukan suatu penelitian dalam skala besar untuk mendeteksi efek variasi gen individu (Montgomery et al, !!&). 3tudi genetik memberikan suatu pendekatan untuk mengidentifikasi patogenesis penyakit melalui penentuan daerah kromosom dan6atau kandidat gen yang berhubungan dengan kerentanan terhadap penyakit tersebut. Persyaratan dasar untuk pemetaan gen suatu penyakit antara lain4 (-) harus terdapat bukti peranan genetik terhadap risiko penyakit# ( ) sejumlah besar sampel harus dikumpulkan baik untuk studi kasus,kelola (case-control) maupun studi berbasis keluarga# (1) sampel $J> harus diperiksa genotipnya menggunakan perangkat petanda genetik yang sesuai dan dianalisis untuk membuktikan bahwa gen tersebut berhubungan dengan penyakit# (7) penemuan awal harus dapat direplikasi dalam sampel tambahan yang lebih besar sebelum dilakukan konfirmasi terhadap asosiasi penyakit. Begitu didapatkan bukti kuat yang mendukung asosiasi genetik, maka langkah berikutnya adalah menentukan varian yang fungsional. =iga metode dasar untuk menemukan gen yang berperan pada endometriosis antara lain4 (-) candidate gene association studies# ( ) linkage mapping atau genome wide uantitati!e linkage analysis# dan (1) whole genome association studies (Montgomery et al, !!&). *.2.1. S!u$i "en kan$i$a! +Candidate gene studies, >sosiasi antara gen kandidat dan endometriosis dapat diuji melalui studi informatif genetik yaitu candidate gene studies. 'en kandidat pada umumnya dipilih berdasarkan mekanisme biologis yang dihipotesiskan berperan terhadap terjadinya penyakit. Pada varian gen kandidat ini dilakukan pemeriksaan genotip baik yang berasal dari sampel kasus dan kontrol atau dari keluarga yang terkena penyakit untuk menguji adanya asosiasi dengan endometriosis melalui analisis statistik data genotip (Montgomery et al, !!&). 3ejumlah studi telah melaporkan hasil tes statistik untuk asosiasi terhadap kerentanan terjadinya endometriosis yang berasal lebih dari "( gen. 'en kandidat yang diuji meliputi gen dari jalur detoksifikasi# jalur steroid seks# serta jalur sinyal sitokin, molekul adhesi dan en/im matriks, dan regulasi siklus sel. En/im glutathione 3,transferase ('3=) yang terlibat dalam jalur detoksifikasi serangkaian senyawa toksik dan karsinogenik telah dipelajari se5ara luas berdasarkan asumsi bahwa paparan terhadap dio?in merupakan salah satu faktor risiko.

23

Polimorfisme glutathione 3,transferase M- ('3=M-) pada kromosom -p-1.1 dan glutathione 3, transferase theta - ('3==-) pada kromosom kromosom &p Q--. 1 telah dievaluasi pada lebih dari ! studi. (J>= ) pada dengan Meta,analisis sejumlah studi untuk en/im detoksifikasi J,a5etyltransferase

dan 5yto5hrome P7"!, famili -, subfamili >, polipeptida > (@IP->-) pada

kromosom -"Q 7.- tidak menemukan bukti keterkaitan antara asetilasi J>= progesteron, serta reseptor estrogen (Montgomery et al, !!&).

endometriosis. Polimorfisme lainnya yang telah diteliti meliputi reseptor androgen, reseptor Bukti adanya asosiasi penyakit dengan polimorfisme gen tertentu harus dikonfirmasi melalui replikasi pada studi selanjutnya. Banyak studi replikasi lanjutan untuk asosiasi penyakit kompleks gagal melalui tahapan ini. <ebih dari setengah asosiasi genetik pada endometriosis yang telah dilaporkan pada studi yang pertama ternyata tidak berhasil direplikasi pada studi selanjutnya dengan sampel yang lebih besar. *asil studi lanjutan biasanya hanya menunjukkan adanya asosiasi yang lemah atau bahkan tidak ditemukan adanya asosiasi. Eenomena umum ini disebut dengan Pthe winner s curse% dimana studi yang pertama dianggap terlalu berlebihan dalam memprediksi efek genetik ini. 3ejumlah faktor penyebab kegagalan replikasi antara lain asosiasi yang rendah saat pengujian sejumlah ke5il varian pada satu gen, kekuatan studi, analisis data, bias publikasi, perbedaan populasi, kegagalan melakukan pemeriksaan genotip pada varian yang sama, serta permasalahan teknis. Banyak studi hanya menguji sampel yang sedikit sehingga tidak memiliki kekuatan untuk mendeteksi efek ke5il gen terhadap endometriosis. >danya bias publikasi dan permasalahan dalam desain penelitian menyebabkan sering terjadi asosiasi yang positif palsu pada sejumlah studi. <atar belakang etnis juga merupakan sumber penting adanya variasi hasil yang didapatkan. >sosiasi genetik sering inkonsisten dikarenakan perbedaan etnis yang mungkin menyebabkan perbedaan dalam frekuensi allel polimorfik maupun interaksi antar gen. $alam hal ini, asosiasi genetik meskipun valid pada populasi etnis tertentu, mungkin saja tidak relevan untuk individu dari etnis yang lain sehingga asosiasi positif antara polimorfisme genetik dengan endometriosis haruslah diinterpretasi se5ara berhati,hati. Meskipun demikian, di luar sejumlah keterbatasan tersebut, review studi asosiasi yang memiliki desain yang adekuat sekitar 1!. akan menghasilkan replikasi yang signifikan pada studi berikutnya (Montgomery et al, !!&# =empfer et al, !!(). *.2.2. "inkage-mapping#"inkage analysis

24

Pendekatan kedua untuk pemetaan gen melibatkan riset tanpa hipotesis biologis untuk men5ari bukti regio genomik yang membawa varian risiko genetik endometriosis sebelum dilakukan asosiasi lebih jauh atau sequencing studies menggunakan linkage mapping pada genom (komponen $J> lengkap pada suatu organisme). 3elama periode lebih dari -! tahun, dua kelompok independen laboratorium di >ustralia dan OK (!ustralian "enes #ehind $ndometriosis %tudy dan &nternational 'xford $ndometriosis "ene,O-EGENE) telah merekrut lebih dari -!!! keluarga saudara kandung wanita dari penderita endometriosis yang telah terkonfirmasi se5ara pembedahan untuk diikutkan ke dalam sib-pair linkage analysis atau affected sib-pair (>3P) analysis. %ib-pair linkage studies merupakan analisis genom se5ara luas dengan menggunakan petanda mikrosatelit polimorfik untuk mengidentifikasi regio yang berhubungan dengan penyakit. Ontuk penyakit umum dengan risiko rekurensi genetik yang tinggi, maka pasangan yang paling informatif adalah saudara yang terjauh. 3edangkan untuk penyakit seperti endometriosis yang memiliki risiko rekurensi yang rendah pada kerabat, maka desain penelitian yang terbaik adalah dengan menggunakan saudara kandung wanita penderita (Montgomery et al, !!&). Pada linkage mapping, petanda genetik disebarkan dalam jarak tiap -!5M (centi(organ) sepanjang genom kemudian dimasukkan ke dalam $J> saudara kandung wanita dan anggota keluarga lainnya. Bukti adanya linkage ditemukan pada kromosom 0, -! dan !. $ua gen pada kromosom -!Q telah diteliti yakni $mpty %piracle) *omolog of +rosophila) , (EMB ) dan -hosphatase and .ensin *omolog (P=EJ). EMB adalah faktor transkripsi yang penting untuk perkembangan traktus reproduksi dan diekspresikan pada endometrium wanita dewasa dengan penurunan ekspresi saat fase luteal menstruasi. Pada endometrium wanita penderita endometriosis, berbeda dengan endometrium normal, tidak terjadi penurunan kadar EMB saat periode periimplantasi ($aftary and =aylor, !!7). P=EJ menyebabkan terjadinya ketahanan dan proliferasi sel sehingga memegang peran penting pada tumorigenesis endometrium. 9naktivasi P=EJ merupakan peristiwa awal pada hiperplasia endometrium dan perkembangan kanker ovarium maupun endometrium. Ekspresi gen P=EJ berubah di bawah pengaruh hormon steroid selama siklus menstruasi dan penurunan ekspresi P=EJ telah dilaporkan pada beberapa kasus endometriosis. Jamun ternyata, pemeriksaan genotip sejumlah besar petanda sepanjang kedua gen tersebut tidak menunjukkan adanya keterkaitan antara varian gen EMB dan P=EJ dengan endometriosis (=reloar et al, !!0).

25

*.2.'. Genome wide association $G%&' studies =erlepas dari beberapa penge5ualian, studi gen kandidat berdasar hipotesis ataupun linkage mapping yang diikuti oleh studi gen kandidat, kurang begitu berhasil dalam mengidentifikasi gen yang rentan terhadap endometriosis. Bahkan dengan informasi linkage sebelumnya yang membatasi regio genomik yang diteliti, sangatlah sulit untuk menemukan kandidat yang baik karena kurangnya pengetahuan tentang proses biologis yang mendasari endometriosis dan belum diketahuinya fungsi biologis seluruh gen. Menindaklanjuti identifikasi linkage signifikan pada kromosom -!, &nternational "ene %tudy sekarang telah mengungkap gen yang terlibat dengan metode asosiasi pemetaan gen tanpa hipotesis menggunakan single nucleotide polymorphism (3JP) untuk menangkap arsitektur genetik se5ara komprehensif di regio tersebut. Kun5i perkembangan genome wide association studies adalah survey variasi genetika manusia oleh Hap(ap Consortium dan pengembangan high-throughoutput genotyping yang mampu melakukan genotyping sampai dengan - juta 3JP dalam satu sampel individu serta memproses banyak sampel dalam satu hari (Montgomery et al, !!&). Human Hap(ap project telah memberikan informasi detail pola spesifik populasi dari arsitektur genomik dan variasi genetik manusia. 3JP umum yang berdekatan satu sama lain seringkali diwarisi se5ara bersamaan dalam suatu populasi sehingga keberadaan salah satu 3JP dapat memprediksi keberadaan 3JP lainnya. *apMap telah memberikan :peta; yang menunjukkan ketergantungan antara sejumlah 3JP umum tersebut dan informasi ini dapat digunakan untuk mengurangi dalam skala besar jumlah genotyping yang harus dilakukan dalam studi kasus,kelola untuk men5akup seluruh genom sehubungan dengan variasi genetik yang umum (Montgomery et al, !!&). Metode 'K> telah sangat berhasil dalam mengidentifikasi allel yang berisiko terhadap sejumlah penyakit (misal diabetes tipe - dan , penyakit @rohn, kanker payudara, dan kanker prostat), namun tidak berhasil atau sedikit sekali menemukan allel yang berisiko pada penyakit lain (seperti pada hipetensi, gangguan bipolar, dan penyakit jantung koroner). >lasan ketidakkonsistenan ini bisa disebabkan karena penyakit tersebut kemungkinan berhubungan dengan fenotip yang heterogen atau karena faktor lingkungan lebih berpengaruh terhadap etiologinya sementara faktor genetik hanya memiliki peranan yang ke5il, sehingga akibatnya diperlukan studi yang lebih besar lagi untuk mendeteksi efek gen tersebut (Montgomery et al, !!&).

26

'K> menawarkan prospek kemajuan dalam penemuan gen yang berpengaruh terhadap risiko endometriosis dan sejumlah kelompok riset sedang meren5anakan studi 'K> pada endometriosis. 3tudi ini harus mengadopsi strategi yang mengkombinasi data dari sebanyak mungkin sampel agar berhasil mengidentifikasi gen yang berhubungan dengan penyakit ini. 3tudi endometriosis kemungkinan akan memberikan hasil yang menyerupai penyakit kompleks lain dimana risiko untuk allel individual sangatlah ke5il sehingga tes genetik kemungkinan kurang dapat digunakan se5ara langsung untuk menilai risiko individu terhadap penyakit dikarenakan efek gen yang ke5il (Montgomery et al, !!&).

Karakteristik, kekuatan, dan kelemahan studi genetik menggunakan metode linkage dan asosiasi untuk pemetaan gen penyakit dirangkum dalam tabel 1.1 =abel 7. . Perbandingan studi genetika metode linkage dan asosiasi (Jussbaum et al, !!0)

Linkage
Mempelajari pewarisan penyakit dan regio penyakit dari individu ke individu pada silsilah keluarga Men5ari regio genom yang mengandung allel penyakit Menggunakan ratusan hingga ribuan petanda polimorfik sepanjang genom =idak didesain untuk menemukan varian spesifik

Asosiasi
Menguji perubahan frekuensi allel tertentu pada individu yang sakit dibandingkan dengan kontrol pada populasi Memeriksa kontribusi allel tertentu terhadap penyakit Menggunakan beberapa petanda pada gen yang menjadi target hingga ratusan petanda untuk genome-wide analyses $apat menentukan varian yang bertanggungjawab

27 yang bertanggung jawab atau menjadi predisposisi penyakit, hanya dapat membatasi tempat dimana varian dapat ditemukan dalam satu atau beberapa megabasa Bertumpu pada peristiwa rekombinasi yang terjadi di dalam keluarga selama beberapa generasi untuk mengukur jarak genetik antara gen penyakit dengan petanda polimorfisme pada kromosom Memerlukan sampel keluarga, tidak hanya individu yang sakit Kehilangan kekuatan saat penyakit memiliki pewarisan kompleks dengan penetrance yang kurang Paling sering digunakan untuk pemetaan mutasi penyebab penyakit dengan efek yang 5ukup kuat untuk menyebabkan pola pewarisan mendelian se5ara fungsional terhadap penyakit

Bertumpu pada penemuan satu set allel termasuk gen penyakit yang bertahan selama beberapa generasi karena kurangnya peristiwa rekombinasi di antara petanda $apat dilaksanakan se5ara kasus,kelola atau se5ara kohort pada sampel dari populasi 3ensitif terhadap stratifikasi populasi meski dapat dikontrol dengan desain kasus,kelola yang sesuai atau dengan metode berbasis keluarga Merupakan metode terbaik untuk menemukan varian dengan efek ke5il yang berkontribusi terhadap penyakit kompleks

BAB ) POLIMOR&ISME GENETI% PADA ENDOMETRIOSIS

Endometriosis telah lama dianggap sebagai penyakit hormonal dikarenakan adanya ketergantungan terhadap estrogen serta adanya penyimpangan pada produksi dan metabolisme hormon tersebut. 3elain itu endometriosis dipandang sebagai suatu penyakit imunologis oleh karena ditemukannya sejumlah aberasi pada sistem imun. Paparan terhadap lingkungan sepeti toksin dan polutan seperti dioksin diperkirakan mempengaruhi terjadinya endometriosis sehingga endometriosis juga dianggap sebagai penyakit lingkungan. >khir,akhir ini, endometriosis dikategorikan sebagai penyakit genetik oleh karena adanya laporan mengenai pengelompokan kejadian penyakit ini dalam keluarga meskipun hal ini juga masih diperdebatkan. *ingga kini hanya sedikit kemajuan yang berhasil di5apai dalam identifikasi varian genetik yang merupakan faktor predisposisi seorang wanita untuk terkena endometriosis ('uo, !!()

28

Endometriosis merupakan penyakit poligenik dimana polimorfisme genetik yang memberikan predisposisi terhadap penyakit dapat diidentifikasi melalui studi genetika. $engan identifikasi ini diharapkan bahwa patofisiologi endometriosis dapat lebih dipahami sehingga menjanjikan kemungkinan untuk pengembangan suatu alat diagnostik maupun terapeutik ('uo, !!(). Polimorfisme genetik diartikan sebagai keberadaan perbedaan susunan $J> antar individu yang mengkode satu gen spesifik sehingga menyebabkan perbedaan fungsi dan atau sifat morfologis. Pen5arian terhadap polimorfisme yang rentan terhadap endometriosis dipusatkan terutama pada gen yang terlibat dalam inflamasi# regulasi steroid seks# en/im metabolik, biosintesis dan detoksifikasi# serta fungsi vaskuler dan remodeling jaringan seperti yang diuraikan di bawah ini (=empfer et al, !!(). ..1. Gen Me$ia!or In(lamasi Endometriosis telah dianggap se5ara luas sebagai suatu proses inflamasi yang berhubungan dengan perubahan jumlah dan fungsi sel imun serta peningkatan kadar sitokin inflamasi. Pengamatan ini telah menuntun sejumlah peneliti untuk menguraikan efek polimorfisme pada gen yang mengkode sitokin dan molekul lain yang terlibat dalam inflamasi (=empfer et al, !!(). ..1.1. Si!okin Pada wanita =aiwan, polimorfisme pada gen transforming growth faktor beta (='E,C-), reseptor interleukin, (9<, ), dan interleukin,-! (9<,-!) telah dihubungkan dengan kerentanan terhadap endometriosis (Duo et al, !!&). 3edangkan dua polimorfisme pada gen 9<,-! pada populasi wanita Depang tidak menunjukkan adanya pengaruh terhadap kerentanan endometriosis. 3tudi pada wanita Depang, memperlihatkan bahwa polimorfisme gen interferon R (9EJ, R) memiliki efek terhadap kerentanan endometriosis, sementara gen yang mengkode interleukin lain (9<,-C, 9<,7, 9<,+, dan 9<,-&) serta reseptor mereka (reseptor 9<,- dan reseptor C 9<,- ) tidak menunjukkan suatu asosiasi yang konsisten. 3ebuah studi juga mengungkap adanya kaitan endometriosis dengan antagonis reseptor 9<,- pada wanita @ina (Eal5oner et al, !!0# =empfer et al, !!(). Polimorfisme insulin-like growth factor 99 (9'E ) ditemukan tidak berhubungan dengan endometriosis pada wanita =aiwan. 3ementara polimorfisme gen ='E,C- juga tidak memiliki

29

asosiasi terhadap deep infiltrating endometriosis pada wanita Belanda maupun terhadap stadium lanjut endometriosis pada wanita Korea (Du Kim et al, !!(# =empfer et al, !!(). 3ejumlah kelompok juga telah melakukan investigasi kemungkinan hubungan antara polimorfisme gen pada tumor necrosis factor (=JE) dengan peningkatan risiko endometriosis dengan hasil bahwa polimorfisme gen =JE,S tampaknya tidak mempengaruhi risiko endometriosis pada wanita Korea, =aiwan, maupun Kaukasia. 3ebuah studi di >ustralia juga mengungkapkan hasil yang serupa. 3ementara suatu penelitian di @ina menunjukkan adanya asosiasi antara endometriosis dengan polimorfisme gen =JE,C (=empfer et al, !!(). ..1.2. Ni!ri! oksi$a $an molekul a$/esi Peningkatan kadar molekul pro,inflamasi nitrit oksida (JA) telah ditemukan pada sejumlah wanita dengan endometriosis. $ndothelial /' synthase mengkatalisis pembentukan JA dan polimorfisme gen JA3 dikatakan berhubungan dengan kerentanan endometriosis. &ntercellular adhesion molecule,9 (9@>M,9) diperkirakan memegang peran dalam interaksi antar sel endometrium dan limfosit pada patogenesis endometriosis. Pada wanita Kaukasia, polimorfisme gen 9@>M,9 mungkin mempengaruhi tingkat keparahan penyakit, namun tidak memiliki pengaruh langsung terhadap kerentanan endometriosis pada populasi tersebut maupun pada populasi wanita di Depang (Migano et al, !!1). ..1.'. Human leukocyte antigens *uman leuko5yte antigen (*<>) merupakan komponen kun5i dari ma0or histocompatibility complex (M*@) yang terlibat dalam proses signaling sel imun seperti aktivasi sel =. 'en *<> yang terlibat dalam M*@ 9 (*<>,> dan *<>,B) serta M*@ 99 (*<>,$PB9, *<>,$TB9, dan *<>,$8B9) telah diteliti pada wanita dengan endometriosis. 3tudi pada wanita @ina menemukan bahwa genotip *<>,B mempengaruhi kerentanan terhadap endometriosis, namun hal ini tidak berlaku pada *<>,>. Pada wanita Depang, kedua allel *<>,$8B9 dan *<>, $TB9 telah dikaitkan dengan peningkatan risiko endometriosis sedangkan *<>,$PBtampaknya tidak menunjukkan pengaruh. *asil sebaliknya ditemukan pada wanita @ina dan Korea dimana allel *<>,$8B 9 tidak berhubungan dengan kerentanan endometriosis pada populasi tersebut (=empfer et al, !!(). ..1.*. Rin"kasan "en me$ia!or in(lamasi 3ampai saat ini belum ditemukan bukti adanya hubungan yang konsisten antara endometriosis dengan polimorfisme spesifik gen yang mengkode mediator inflamasi. 3ejumlah

30

polimorfisme ditemukan berhubungan dengan kejadian endometriosis pada populasi tertentu. Meskipun demikian, asosiasi ini tidak dapat dikonfirmasi pada etnis lainnya, disebabkan karena hanya ada satu studi saja yang meneliti polimorfisme tersebut atau karena studi lain tidak melaporkan adanya asosiasi dengan endometriosis. Aleh karena itu, tak satupun polimorfisme gen yang mengkode mediator inflamasi se5ara meyakinkan memegang peranan dalam kerentanan terjadinya endometriosis (=empfer et al, !!(). ..2. Gen Re"ula!or Hormon Seks Endometriosis, adenomyosis, dan leiomyomata, yang berkembang pada wanita usia reproduksi dan mengalami regresi setelah menopause atau ooforektomi, se5ara umum dianggap tergantung pada estrogen. 9nvestigasi terhadap polimorfisme gen yang mengkode hormon seks dan regulator hormon telah mengungkapkan adanya kerentanan terhadap endometriosis (=empfer etal, !!(). ..2.1. Rese#!or es!ro"en Pengaruh polimorfisme gen reseptor estrogen,S (E8,S) telah diteliti pada wanita penderita endometriosis di Eropa dan >sia. Polimorfisme ini tidak berhubungan dengan endometriosis pada populasi Korea namun tampaknya mempengaruhi kerentanan terhadap endometriosis pada wanita =aiwan. >sosiasi antara polimorfisme tersebut dengan endometriosis juga ditemukan pada wanita Iunani dan 9talia ('eorgiou et al, -((() sedangkan studi pada wanita Derman dan Mesir menunjukkan bahwa polimorfisme berpengaruh terhadap tingkat keparahan penyakit namun tidak pada kerentanannya. Pada wanita Depang polimorfisme ini menunjukkan asosiasi yang tidak jelas. 3tudi lain oleh kelompok di >ustria tidak berhasil menemukan adanya keterkaitan antara polimorfisme E8,S dengan endometriosis. 3ementara itu, polimorfisme gen E8,C dihubungkan dengan peningkatan risiko endometriosis stadium 9M pada wanita Depang namun tidak ditemukan adanya pengaruh terhadap kerentanan penyakit pada kelompok wanita 9talia dan Korea (=empfer et al, !!(). ..2.2. Rese#!or #ro"es!eron Kelompok di >ustria, Bra/il, dan 9talia telah membuktikan adanya hubungan antara polimorfisme reseptor progesteron (P8), yang dikenal sebagai P8A'9J, dengan kerentanan endometriosis. 3ementara studi pada wanita Belanda, 9ndia, dan >ustralia menunjukkan tidak

31

terdapat hubungan antara varian reseptor progesteron ini dengan kerentanan terhadap endometriosis (=reloar et al, !!"# =empfer et al, !!(). ..2.'. Rese#!or an$ro"en Pengulangan mikrosatelit @>' pada gen reseptor androgen (>8) yang terletak pada kromosom B telah dihubungkan dengan peningkatan risiko kejadian myoma uteri sedangkan pengulangan - @>' menunjukkan asosiasi dengan kerentanan endometriosis pada wanita =aiwan. Meskipun demikian, asosiasi ini tidak terbukti pada populasi di 9talia. 8eseptor protein -7! yang meregulasi aktivitas reseptor estrogen dan progesteron sangatlah penting pada fertilitas wanita dan polimorfisme pada gen yang mengkode protein ini telah dihubungkan dengan kerentanan terhadap endometriosis pada wanita 3panyol (Eal5oner et al, !!0# =empfer et al, !!().

..2.*. Rin"kasan "en re"ula!or /ormon seks =idak terdapat bukti konsisten yang menghubungkan antara polimorfisme spesifik gen yang mengkode protein yang terlibat dalam aktivitas hormon seks dengan endometriosis. 3ejumlah polimorfisme telah ditemukan terkait dengan endometriosis pada populasi tertentu, namun asosiasi ini tidak dapat dikonfirmasi pada etnis lain bisa disebabkan karena hanya ada satu studi yang meneliti polimorfisme tersebut atau karena studi lain yang mempelajari polimorfisme tersebut tidak dapat membuktikan adanya asosiasi. Review sistematis dan meta, analisis sejumlah studi yang meneliti biosistesis steroid seks dan reseptornya menunjukkan hubungan yang tidak konsisten antara polimorfisme yang diteliti dengan endometriosis. Aleh karena itu, tak satupun polimorfisme gen yang mengkode protein yang terlibat dalam aktivitas hormon seks se5ara meyakinkan memegang peranan dalam kerentanan terjadinya endometriosis (=empfer et al, !!(). ..'. Gen En0im Me!a olik 3ejumlah gen en/im metabolik yang terlibat dalam proses detoksifikasi, biosintesis steroid seks dan reseptornya telah diteliti untuk mengetahui keterkaitannya dengan endometriosis. ..'.1. 1123 /4$ro54s!eroi$ $e/4$ro"enase !i#e I +1123HSDI,

32

'en -0,B*3$9 mengkode en/im kun5i yang terlibat dalam biosintesis testosteron dan metabolisme estrogen. Polimorfisme pada gen ini telah dihubungkan dengan peningkatan risiko endometriosis pada wanita Depang dan >ustria (=empfer et al, !!(). ..'.2. Gala6!ose212#/os#/a!e uri$4l !rans(erase +GALT, 'en '><= berlokasi di kromosom (, dan merupakan en/im yang terlibat dalam metabolisme galaktosa dimana kelainan pada metabolisme /at ini telah dihubungkan dengan agenesis vagina. Polimorfisme pada gen ini mengakibatkan penurunan aktivitas en/im '><= dan menunjukkan adanya asosiasi dengan endometriosis pada populasi di >3. Meskipun demikian, hal ini tidak dapat dikonfirmasi oleh studi berikutnya yang dilakukan pada populasi 9slandia, 9nggris dan @ina ($i Blasio et al, !!0).

..'.'. En0im $e!oksi(ikasi En/im detoksifikasi terlibat dalam metabolisme obat, senyawa toksik, maupun karsinogenik. Pada fase 9, en/im @IP->9 (cytochrome P7"!, famili -, subfamili >, polipeptida 9) dan @IP-B- (cytochrome P7"!, famili -, subfamili B, polipeptida 9) melekatkan gugus fungsional pada substrat yang didetoksifikasi, kemudian senyawa tersebut diubah oleh en/im fase 99, yakni family glutathione 3 transferase ('3=), menjadi inaktif dan tidak lagi bersifat toksik. 'en pengkode en/im yang terlibat dalam detoksifikasi telah diteliti karena ditemukannya bukti pada tahun -((1 bahwa senyawa dio?in yang merupakan polutan lingkungan dapat menginduksi terjadinya endometriosis pada primata rhesus (Barlow and Kennedy, !!"# $i Blassio et al, !!0). 'en @IP->9 dan @IP-B9 mengkode en/im detoksifikasi fase 9 yang terlibat dalam metabolisme estrogen. 3tudi pada populasi di >ustria, 9ndia, @ina, Depang, dan =aiwan menemukan tidak adanya hubungan antara polimorfisme gen @IP->9 dengan kerentanan terhadap endometriosis ('uo, !!+). Jamun, studi di Iunani dan 9nggris menunjukkan bahwa polimorfisme tersebut mungkin mempengaruhi terjadinya endometriosis jika bergabung dengan varian delesi gen '3=M9. 3ebuah kelompok di >ustria yang meneliti polimorfisme gen @IP-B9 tidak dapat menemukan adanya hubungan dengan endometriosis. 3edangkan studi di Korea menunjukkan bahwa polimorfisme pada @IP-B9 tidak terkait dengan endometriosis stadium lanjut. Polimorfisme pada gen lain yang berperan dalam metabolisme estrogen (5ate5hol,A,

33

methyl,transferase, @AM=) atau detoksifikasi fase 9 (myeloperoksidase) juga telah diteliti namun gagal menunjukkan efek terhadap kerentanan terjadinya endometriosis (=empfer et al, !!(). 3ejumlah penelitian telah dilakukan terhadap gen @IP-0 dan @IP-( yang mengkode cytochrome P7"! yang memegang peranan penting dalam biosintesis steroid dimana polimorfisme pada gen ini dapat mempengaruhi kadar estrogen dalam sirkulasi. 3tudi pada wanita =aiwan menunjukkan kemungkinan hubungan antara polimorfisme pada gen @IP-0 dengan kerentanan endometriosis meskipun asosiasi ini tidak ditemukan pada studi populasi di 9nggris, Bra/il, >ustria, maupun Depang. Polimorfisme gen @IP-( dapat meningkatkan risiko kejadian endometriosis pada wanita Iunani namun pada wanita Depang polimorfisme ini menunjukkan kaitan yang lemah dengan endometriosis ($i Blasio et al, !!0# =empfer et al, !!(). 'en glutathione-%-transferase M9, =9, P9 ('3=M 9, '3== 9, '3=P 9) serta J,>5etyl transferase - dan (J>=-, J>= ) mengkode en/im yang terlibat dalam detoksifikasi fase 99. Polimorfisme gen tersebut diduga memiliki peranan pada kejadian endometriosis dan sejumlah kanker karena varian allel gen ini dapat menyebabkan gangguan fungsi detoksifikasi yang meningkatkan risiko perubahan genetik. $elesi nol pada gen '3=M 9 telah dihubungkan dengan peningkatan risiko endometriosis pada wanita Peran5is (Baranova et al, -((0), 8usia, 9ndia, @ina, dan =aiwan. Jamun delesi ini tidak mempengaruhi kerentanan terhadap endometriosis pada studi populasi di Korea, Depang, 9nggris (*adfield et al, !!-), dan >ustralia, meskipun studi di >ustralia menunjukkan adanya predisposisi lesi endometrium untuk menjadi ganas. Polimorfisme pada gen '3=P 9 juga dihubungkan dengan peningkatan risiko endometriosis pada wanita =urki namun tampaknya tidak memiliki efek pada kerentanan wanita Korea. 3tudi yang dilakukan di Iunani, Peran5is, 9ndia, 9nggris, dan Depang menunjukkan tidak adanya kaitan antara varian delesi nol gen '3== 9 dengan kerentanan terhadap endometriosis. 3ejumlah studi telah menginvestigasi asosiasi antara polimorfisme J>= hubungan antara polimorfisme J>= dengan endometriosis namun hasil yang diperoleh bertolak belakang. 3tudi di Depang dan 9ndia menunjukkan tidak adanya dengan endometriosis, sementara sebuah studi yang meneliti polimorfisme J>=- juga tidak menemukan hubungan antara polimorfisme gen tersebut dengan kerentanan endometriosis ('uo, !!"# Eal5oner et al, !!0# =empfer et al, !!().

34

!rylhydrocarbon reseptor (>*8) dan >*8 nuclear translocator (>8J=) adalah faktor transkripsi yang menyebabkan ekspresi sejumlah gen pengkode en/im metabolik (termasuk @IP 9>9 dan '3=). >ksi >*8 ditekan oleh >*8 repressor (>*88). Pada wanita Depang, polimorfisme gen >*88 menunjukkkan kerentanan terhadap kejadian endometriosis maupun keparahannya, namun polimorfisme pada gen >*8 dan >8J= tidak memiliki efek serupa. Pada studi wanita Korea, polimorfisme gen >*88 yang disertai delesi nol '3== 9 memiliki kaitan dengan risiko endometriosis (Eal5oner et al, !!0# =empfer et al, !!(). ..'.*. Rin"kasan "en en0im me!a olik Bukti kuat yang menghubungkan polimorfisme spesifik dengan endometriosis berasal dari studi yang menginvestigasi en/im detoksifikasi fase 99 yakni varian delesi nol '3== 9. Review sistematik dan meta,analisis varian '3=M 9 dan '3== 9 menunjukkan asosiasi yang konsisten antara polimorfisme '3== 9 dan endometriosis dimana terdapat peningkatan risiko endometriosis sebanyak (. pada pembawa delesi nol '3== 9. 3ebagai tambahan, sejumlah polimorfisme juga dikaitkan dengan endometriosis pada populasi tertentu misalnya -0B*3$9, @IP9>9, J>= , @IP-0>9, @IP-(>9 dan >*88. >sosiasi ini tetap saja belum terkonfirmasi lintas etnis bisa dikarenakan hanya satu studi saja yang tersedia ataupun karena studi lain yang meneliti polimorfisme tersebut ternyata gagal menemukan adanya asosiasi yang dimaksudkan (=empfer et al, !!(). ..*. Gen Pen"a!ur &un"si )askuler $an Remo$elin" 7arin"an Endometriosis menampakkan sebagian karekteristik yang menyerupai sel ganas seperti adanya neovaskularisasi dan invasi lokal sehingga polimorfisme sejumlah gen yang terlibat dalam pertumbuhan vaskuler dan seluler telah diteliti kemungkinan peranannya dalam endometriosis (Eal5oner et al, !!0). ..*.1. )ascular endothelial growth *actor8 epidermal growth *actor receptor8 $an en$os!a!in 1ascular endothelial growth factor (ME'E) memperantarai permeabilitas vaskuler dan angiogenesis yang telah diketahui merupakan molekul kun5i pada patogenesis endometriosis. =iga polimorfisme gen ME'E telah diteliti dimana polimorfisme ini ternyata memiliki hubungan dengan kerentanan endometriosis pada wanita 9ndia 3elatan dan dengan kerentanan terhadap endometriosis stadium lanjut pada wanita Korea. Polimorfisme ME'E yang lain tampaknya tidak mempengaruhi kerentanan endometriosis pada kedua populasi ini. Polimorfisme endostatin

35

ternyata tidak mempunyai keterkaitan dengan endometriosis pada wanita Korea. $pidermal growth factor reseptor (E'E8) merupakan molekul lain yang yang terlibat dalam angiogenesis dimana varian allel ini telah dikaitkan dengan risiko endometriosis pada wanita =aiwan (Kim et al, !!&# =empfer et al, !!(). ..*.2. &ngiotensin-I-con!erting en+yme !ngiotensin-&-converting enzyme (>@E) mengkatalisis perubahan angiotensin 9 ke angiotensin 99 yang merupakan vasokonstriktor poten. =iga polimorfisme pada gen pengkode en/im ini telah diteliti pada wanita =aiwan dengan endometriosis dimana ketiganya memiliki kaitan dengan kerentanan endometriosis pada populasi ini (=empfer et al, !!(). ..*.'. Ma!ri5 Me!allo#ro!einase Matri? Metalloproteinase (MMP) diperkirakan terlibat dalam invasi jaringan yang terjadi selama pembentukan lesi endometriosis. Polimorfisme pada gen MMP-, MMP1, MMP0 dan MMP( telah diteliti pada penderita endometriosis di @ina. Polimorfisme pada gen MMP- dan MMP0 dikaitkan dengan peningkatan risiko endometriosis sementara polimorfisme pada gen MMP1 tampaknya tidak mempengaruhi kerentanan terhadap endometriosis, begitu pula dengan polimorfisme pada MMP(. 3uatu studi di 9talia tidak menemukan adanya hubungan antara polimorfisme gen MMP- atau MMP1 terhadap kerentanan endometriosis (=empfer et al, !!(). ..*.*. ,--HS glycoprotein. plasminogen acti!ator inhibitor2I 2,-*% glycoprotein (>*3', diduga berperan terhadap perkembangan jaringan, dan polimorfisme pada gen ini telah dikaitkan dengan kerentanan terjadinya endometriosis pada wanita Korea. Polimorfisme gen plasminogen activator inhibitor,9 (P>9,9), yang se5ara umum berhubungan dengan hipofibrinolisis, telah diteliti pada 0" wanita dengan endometriosis yang terkonfirmasi se5ara laparoskopik serta 71 kontrol dimana polimorfisme ini tampaknya memiliki kaitan dengan endometriosis (=empfer et al, !!(). ..*... Rin"kasan "en #en"a!ur (un"si 9askuler $an remo$elin" :arin"an *ingga saat ini belum terdapat bukti konsisten yang mengkaitkan protein yang terlibat dalam fungsi vaskuler dan remodeling jaringan dengan endometriosis. 3ejumlah polimorfisme memiliki hubungan dengan endometriosis pada populasi tertentu namun asosiasi ini belum dapat terkonfirmasi lintas etnis dikarenakan hanya satu studi saja yang tersedia ataupun studi lain yang meneliti polimorfisme tersebut ternyata tidak menemukan adanya asosiasi yang dimaksudkan. =idak ditemukannya publikasi meta,analisis polimorfisme gen pengatur fungsi vaskuler dan

36

remodeling jaringan membuat tidak satupun polimorfisme gen tersebut tampaknya memegang peranan dalam kerentanan terhadap endometriosis (=empfer et al, !!(). .... Gen Lain Terkai! En$ome!riosis 'en yang terlibat dalam transduksi sinyal (3=>=+), transformasi keganasan (=P"1, P -, K8>3, B8>E), apoptosis (E>3, E>3<') telah diinvestigasi sehubungan dengan perannya pada kerentanan endometriosis namun tidak ditemukan suatu asosiasi yang konsisten. $ua penge5ualian polimorfisme adalah 3=>=+ dan '><= yang berhubungan dengan endometriosis pada wanita 9ndia dan >merika 3erikat. 3tudi di >ustralia pada polimorfisme gen EMB dan -" polimorfisme gen P=EJ menemukan tidak adanya keterkaitan dengan endometriosis. 3e5ara ringkas, bukti yang mengaitkan antara endometriosis dengan polimorfisme pada 3=>= +, =P"1, P -, E>3, E>3<', EMB P=EJ, dan '><= tidak dapat dikonfirmasi se5ara konsisten. Meskipun sejumlah studi menunjukkan ketiadaan bukti asosiasi yang konsisten antara polimorfisme spesifik dengan endometriosis namun hal ini tidak menyingkirkan fakta bahwa gen tersebut se5ara umum ataupun polimorfisme lain gen tersebut se5ara khusus kemungkinan terlibat dalam etiologi dan patogenesis endometriosis (=empfer et al, !!().

37

BAB )I ;A;ASAN DAN PENGEMBANGAN POLIMOR&ISME GENETI% ENDOMETRIOSIS DI MASA DEPAN

Endometriosis memberikan tantangan tersendiri yang sulit dipenuhi oleh riset biomedik maupun praktik klinik. *al ini disebabkan oleh beberapa hal antara lain4 (-) sedikitnya pengetahuan tentang biologi sel dan patofisiologi endometriosis, ( ) sulitnya mengukur perjalanan alami penyakit dan kemajuannnya, (1) tidak tersedianya tes diagnostik noninvasif sehingga menyulitkan penilaian prevalensi pada populasi se5ara akurat, (7) inspeksi pelvis se5ara laparoskopik sebagai baku emas diagnosis memerlukan tingkat pengetahuan dan ke5akapan yang tinggi untuk menilai tipe dan penampakan lesi, serta (") pilihan terapi medis yang tersedia untk tatalaksana jangka panjang kurang memberi hasil yang memuaskan. $engan demikian, tantangan endometriosis terletak pada setiap tingkat dari pelayanan kesehatan yakni pen5egahan, skrining dan diagnosis, maupun pengobatan. Meski endometriosis merupakan penyakit yang umum dijumpai dengan dampak yang sangat besar pada penurunan kualitas hidup seorang wanita namun kemajuan dalam hal pengembangan strategi diagnosis maupun terapi seperti yang terjadi pada penyakit lain tidak berlaku untuk endometriosis. >lasan utama kemajuan yang relatif minimal ini tidak diragukan lagi adalah kesulitan untuk mendapatkan dana riset bagi penyakit yang tampaknya tidak menjadi prioritas karena tidak mengan5am jiwa meskipun terkait dengan morbiditas tertentu (Barlow and Kennedy, !!"). <.1. Im#likasi %linis Gene!ika Pen4aki!

38

Pendekatan diagnosis dan manajemen klinis penyakit se5ara tradisional berfokus pada tanda dan gejala penderita, riwayat medis dan keluarga, serta data laboratorium dan evaluasi pen5itraan untuk mendiagnosis dan mengobati penyakit. Kemajuan terkini pada genetika medis dan genetika manusia telah membawa pemahaman yang lebih mendetail pada pengaruh genetik terhadap penyakit. Proyek riset kolaborasi berskala besar (misal, Human Genome Project) telah meletakkan dasar bagi pemahaman peranan gen pada perkembagan dan fisiologi manusia, mengungkapkan 3JP yang yang bertanggung jawab terhadap variabilitas genetik antar individu, serta memungkinkan penggunaan genome-wide association studies untuk memeriksa variasi genetik dan risiko bagi penyakit yang umum dijumpai (<esko, !!0). <.1.1 Personali0e$ me$i6ine Penemuan polimorfisme genetik pada endometriosis akan menuntun kita pada wawasan baru yang disebut sebagai :personalized medicine;. Pada -(((, 8obert <angreth dan Mi5hael Kaldhol/ mengumumkan :Jew Era of Personali/ed Medi5ine; pada jurnal Kall 3treet yang menjanjikan obat target bagi tiap profil genetik yang unik ( targeting drugs for each unique genetik profile). :-ersonalized medicine; didefinisikan sebagai penerapan data genomik dan molekuler untuk pelayanan kesehatan yang lebih baik, fasilitasi penemuan dan uji klinis terapi baru, serta membantu menentukan predisposisi seseorang terhadap penyakit atau kondisi tertentu. 3e5ara tradisional, kebanyakan praktik medis bersandar pada standar pelayanan berdasarkan data epidemiologis studi kohort. Pendekatan se5ara evidence-based medicine ini tak dipungkiri telah merevolusi dunia kedokteran selama "! tahun terakhir. Meskipun demikian, hasil dari studi berbasis populasi besar ternyata tidak selalu dapat diterapkan pada setiap orang dan dokter seharusnya mempertimbangkan karakteristik spesifik seperti usia, jenis kelamin, tinggi dan berat badan, diet serta lingkungan saat mengevaluasi penderita se5ara individual (<esko, !!0). Penemuan terkini dalam teknologi molekuler di antaranya studi genetika telah menyebabkan perkembangan personalized medicine. Konsep yang melatarbelakangi personalized medicine adalah bahwa informasi tentang $J> penderita, profil gen, atau profil metabolit dapat digunakan untuk menyesuaikan pengobatan medis sesuai kebutuhan individu. Kun5i dari semua ini adalah pengembangan metode diagnostik yang terkait sedangkan pengukuran molekuler spesifik dari kadar protein atau gen akan digunakan untuk mengelompokkan status penyakit, memilih pengobatan yang sesuai dengan dosis yang

39

disesuaikan pula, memberikan terapi spesifik untuk kondisi individu tertentu atau memulai srtategi pen5egahan yang ditujukan pada individu yang berisiko tinggi (<esko, !!0). Ankologi merupakan bidang yang saat ini paling merasakan dampak dari personalized medicine. Bidang ini telah lama memiliki sejarah pengklasifikasian stadium dan subtipe tumor berdasar penemuan anatomis dan patologis termasuk di antaranya pemeriksaan histologi spesimen tumor (misal *E8 6JEO pada kanker payudara) untuk men5ari petanda yang berhubungan dengan prognosis dan kemungkinan respon terhadap terapi. Kanita penderita kanker payudara dengan ekspresi protein human epidermal growth factor (*E8 ) yang berlebihan memiliki respon yang baik terhadap terapi Her6e#!in, yakni antibodi monoklonal !ras!u0uma yang se5ara spesifik memang ditargetkan terhadap protein *E8 sel tumor. 3elain itu dengan ditemukannya trastu/umab, dikembangkan pula tes diagnostik pendamping (tes farmakodiagnostik) yang berperan dalam startifikasi terapi yakni *erceptest, yaitu suatu pengukuran imunohistokimia untuk protein *E8 (<esko, !!0). Metode tes molekuler terbaru memungkinkan perluasan pendekatan ini untuk pengujian gen, protein, dan profil ekspresi aktivasi jalur protein dan atau mutasi somatik pada sel kanker penderita dengan tujuan menentukan prognosis dan menyarankan pilihan terapi yang kemungkinan keberhasilannya paling besar Pada tatalaksana kanker se5ara personal (personalized cancer management), beberapa 5ontoh tes diagnosis pelengkap sekarang ini diperlukan sebelum memulai terapi termasuk pengukuran erbB dan protein E'E8 bagi penderita kanker payudara, paru,paru, dan kolorektal untuk target terapi yang spesifik. @ontoh lainnya adalah tes mutasi penyebab penyakit pada gen B8@>- dan B8@> yang terlibat dalam sindrom kanker ovarium dan payudara familial. Penemuan mutasi ini dalam keluarga dapat memberikan informasi individu mana yang berisiko tinggi terhadap kanker sehingga dapat dilakukan terapi profilaktik terindividualisasi seperti mastektomi dan pengangkatan ovarium. Meskipun tentu saja, tes sema5am ini melibatkan keputusan pribadi yang sangat rumit dan sebelumnya harus dilakukan konseling genetik se5ara detail (<esko, !!0). 3eiring dengan semakin pesatnya perkembangan personalized medicine, informasi molekuler jaringan dapat dikombinasikan dengan riwayat kesehatan individu se5ara pribadi, riwayat keluarga, data dari pen5itraan, dan hasil tes laboratorium lainnya untuk mengembangkan terapi yang terindividualisasi (<esko, !!0). <.1.2. S!ra!i(ie$ me$i6ine

40

3tratified medi5ine merupakan tatalaksana penderita yang dikelompokkan menurut kesamaan karakteristik biologis menggunakan tes diagnostik molekuler yang bertujuan untuk menentukan terapi yang paling optimal sehingga menghasilkan luaran medis sebaik mungkin pada kelompok tersebut. Meskipun era personali/ed medi5ine baru dimulai sekitar tahun -((!, an, namun kenyataannya langkah pertama untuk farmakoterapi yang lebih terindividualisasi telah dimulai beberapa dekade sebelumnya. Penemuan reseptor estrogen pada -(+!,an dan pengenalan anti,estrogen tamo?ifen pada -(0!,an telah mempersiapkan kita pada terapi penderita kanker payudara se5ara individual. Pengujian status reseptor hormone ini menjadi faktor stratifikasi penting untuk terapi anti,estrogen (Dorgensen and Kinther, !!(). Persepsi umum mengenai personalized medicine adalah kombinasi target yang teridentifikasi pada individu dan obat yang diarahkan kepada target tersebut dimana terapi se5ara menyeluruh disesuaikan untuk memenuhi kebutuhan unik penderita se5ara individual berdasarkan profil diagnosti5 molekuler lengkap. 9stilah stratified medi5ine yang dianjurkan digunakan oleh beberapa pengarang, di sisi lain menggunakan tes molekuler tersebut untuk menstratifikasi penderita dengan karakteristik biologis yang sama untuk mendapatkan terapi yang paling optimal, bahkan hanya dengan menggunakan satu atau beberapa petanda molekuler (Dorgensen and Kinther, !!(). Eilosofi dibalik personalized medicine adalah bahwa tiap pasien memiliki karakter biologis dan patofisiologis yang unik yang direfleksikan dalam pemilihan farmakoterapi untuk peningkatan keberhasilan terapi. Penerapan personalized medicine merupakan suatu proses anak tangga dimana stratifikasi penderita ke dalam subkelompok biologis merupakan langkah penting yang pertama. $i sini, obat,obatan dan tes farmakodiagnostik berhubungan sangat erat satu sama lain untuk stratifikasi penderita terhadap pilihan terapi yang paling optimal. @ontoh yang jelas dari stratified medicine adalah pengelompokan penderita kanker payudara berdasarkan karakteristik biologis seperti reseptor estrogen atau ekspresi berlebihan *E8 sehingga dapat diterapi dengan anti,estrogen atau inhibitor *E8 (Dorgensen and Kinther, !!(). ..2. ;a=asan Gene!ika En$ome!riosis $an Pen"em an"ann4a 3epanjang sejarah, industri farmasi telah mengembangkan obat,obatan berdasarkan pengamatan empiris dan, akhir,akhir ini sesuai mekanisme penyakit yang diketahui. 3ebagai 5ontoh, antibiotik dibuat berdasarkan observasi bahwa mikroba menghasilkan produk yang

41

menghambat spesies mikroba lain. Abat yang menurunkan tekanan darah diran5ang untuk bekerja pada jalur mekanisme tertentu yang yang terlibat pada hipertensi (misal pada penyerapan air dan garam di ginjal, kontraktilitas pembuluh darah, dan isi sekun5up jantung). Abat,obatan untuk hiperkolesterol bekerja pada absorbsi, metabolisme, dan produksi kolesterol. =erapi untuk diabetes ditujukan pada perbaikan pelepasan insulin dari pan5reas serta peningkatan sensitivitas otot dan jaringan lemak terhadap kerja insulin. *al tersebut semua menunjukkan bahwa obat, obatan dikembangkan berdasar mekanisme penyakit yang telah dipelajari se5ara luas selama abad terakhir ini. Kemajuan terkini pada etiologi genetik dari penyakit umum tampaknya akan meningkatkan perkembangan di bidang farmasi sehingga personalized medicine dalam berbagai 5ara merupakan perluasan kedokteran klinis tradisional dengan memanfaatkan hasil penemuan riset genetik (<esko, !!0). Bidang riset yang beristilah :,omi6s; (genomics, proteomics, dan metabolomics) memepelajari kontribusi gen, protein, dan jalur metabolik fisiologi manusia dan variasinya yang akan mengarah pada kerentanan penyakit. 8iset di bidang tersebut diharapkan dapat memberikan pendekatan baru terhadap diagnosis, pengembangan obat, dan terapi terindividualisasi (<esko, !!0). Earmakogenetik (juga disebut sebagai farmakogenomik) merupakan bidang ilmu yang memeriksa dampak variasi genetik pada respon pengobatan. Pendekatan se5ara genetik ini ditujukan untuk penyesuaian terapi obat pada dosis yang paling tepat bagi pasien se5ara individual dengan maksud untuk meningkatkan efikasi dan keamanan pengobatan. 3elain itu, riset genetik juga diharapkan mampu meningkatkan ke5epatan penemuan obat, obatan baru yang bermanfaat bagi penyakit. @ontoh farmakogenetik antara lain4 (-) "enotyping 3JP pada gen yang terlibat dalam kerja dan metabolism warfarin (@oumadin). Karfarin digunakan se5ara klinis sebagai antikoagulan namun diperlukan pemantauan periodik dan dihubungkan dengan luaran yang berbahaya. $ewasa ini, penemuan varian genetik gen pengkode en/im cytochrome P7"! @IP @( yang memetabolisme warfarin serta gen 1itamin 3 epoxide reductase (MKA8@-) yang merupakan target kerja warfarin telah menuntun pada tersedianya se5ara komersial tes penentuan dosis berdasar algoritma yang memperhitungkan usia, jenis kelamin, berat badan, dan genotip individu, ( ) "enotyping varian gen pengkode en/im cytochrome P7"! yang memetabolisme obat neuroleptik untuk memperbaiki respon terhadap obat dan mengurangi efek samping (<esko, !!0).

42

Efikasi pengobatan wanita dengan endometriosis dinilai berdasarkan pengukuran terhadap nyeri dan infertilitas. Modalitas terapi yang ada saat ini meliputi medis, pembedahan, atau kombinasi keduanya, dimana pembedahan merupakan terapi pilihan. Meskipun demikian, risiko kekambuhan setelah pembedahan tetaplah tinggi yakni 0,1!. penderita melaporkan adanya kekambuhan 1 tahun setelah operasi laparoskopi. 8isiko ini meningkat menjadi 7!,"!. setelah " tahun. Pembedahan yang berulang pada endometriosis ini berakibat pada peningkatan morbiditas dan mortalitas, biaya perawatan kesehatan yang tinggi, dan kerusakan pada 5adangan ovarium. 8isiko pembedahan ulang juga memberikan tantangan yang serius pada tatalaksana endometriosis se5ara efektif. Aleh karena itu, terapi medis non,pembedahan sangatlah diperlukan ('uo, !!(). =erapi medis non,pembedahan dapat digunakan baik sebagai terapi lini pertama pada endometriosis maupun dapat dipakai bersama,sama pada penderita yang mengalami pembedahan sebagai terapi terhadap nyeri. =erapi medis endometriosis sampai sejauh ini difokuskan pada perubahan hormonal siklus menstruasi untuk men5iptakan keadaan hamil semu ( pseudopregnancy), menopause semu (pseudo-menopause) atau anovulasi kronik yang menyebabkan lingkungan hipoestrogenik dan asiklik. *al ini dapat di5apai baik melalui hambatan sekresi estrogen ovarium F'n8* agonis ('n8*,a)G, induksi kehamilan semu (progestin), atau hambatan stimulasi estrogen se5ara lokal pada endometrium ektopik (progestin, progestin androgenik). Meskipun terapi hormonal ini memiliki efektivitas lebih kurang sama dalam menghilangkan nyeri, efek ini tampaknya hanya berlangsung dalam jangkapendek. Kurangnya efikasi jangka panjang terapi medis untuk nyeri pelvik terkait endometriosis serta adanya kebutuhan untuk meminimalkan risiko kekambuhan maupun subfertilitas maka penemuan terapi medis yang baru dengan efek samping yang lebih dapat ditoleransi serta terjangkau ('uo, !!(). 3timulus utama penggunaan teknologi genetik molekuler adalah kebutuhan untuk mengembangkan pilihan terapi baru. =erapi obat yang ada saat ini belum dapat memenuhi kriteria ideal karena (-) hanya efektif selama pemberian namun tidak memberikan efek konsisten jangka panjang, ( ) 5enderung hanya menekan penyakit namun tidak menghilangkannya,dan (1) adanya efek samping yang signifikan pada beberapa wanita. $imungkinkan juga untuk membuat terapi lebih baik dengan melihat respon sekelompok penderita (Barlow and Kennedy, !!"). *ingga saat ini, pengembangan inhibitor aromatase pada endometriosis merupakan 5ontoh terbaik terapi baru yang potensial. >plikasi ini didasarkan atas fakta bahwa aromatase

43

diekspresikan se5ara menyimpang pada jaringan endometriosis. >romatase mengkatalisis biosisntesis estrogen dan diekspresikan pada berbagai jaringan, termasuk sel granulose folikel ovarium dan jaringan lemak (adiposa), namun tidak pada endometrium. Daringan endometriosis memiliki kadar messenger 8J> (m8J>) aromatase yang tinggi. P'E menstimulasi aktivitas aromatase pada lini sel endometriosis dan berakibat pada produksi estrogen lokal yang kemudian menginduksi pembentukan P'E sehingga ter5ipta suatu lingkaran umpan balik yang positif. 3ebaliknya, ekspresi -0B*3$ , yang menginaktivasi perubahan estradiol menuju estron, berkurang pada jaringan endometriosis. Kombinasi mekanisme ini menyebabkan akumulasi lokal estradiol dan P'E yang memi5u pertumbuhan jaringan endometriosis. *al tersebut menunjukkan bahwa penggunaan inhibitor aromatase merupakan strategi yang bermanfaat dalam tatalaksana endometriosis. Bukti pendukung dari hewan 5oba menunjukkan efek perbaikan lesi endometriosis pada pengobatan dengan IM"-- dan fadro/ole yang keduanya merupakan inhibitor aromatase yang baru. 9nformasi klinis saat ini masih terbatas, namun ada laporan kasus yang menyebutkan perbaikan gejala dan regresi lesi endometriosis vagina pada wanita gemuk pas5a menopause yang diterapi dengan inhibitor aromatase anastra/ole selama ( bulan, Efek yang didapat mungkin disebabkan karena penekanan se5ara umum pada aktivitas aromatase di jaringan adiposa ataupun karena hambatan ekspresi aromatase lokal pada lesi endometriosis itu sendiri. Meskipun demikian, pemakaian terapi ini mungkin terbatas dikarenakan terdapat pengurangan densitas mineral tulang sebanyak +, . meskipun telah ditambahkan penggunaan alendronate dan kalsium. >khir,akhir ini, dalam uji kontrol a5ak, penggunaanan astra/ole plus 'n8*a sebanding dengan penggunaan 'n8*a saja selama + bulan terapi. >nastra/ole dan 'n8*a memperpanjang interval bebas nyeri dan mengurangi gejala kekambuhan setelah pembedahan pada endometriosis berat (Barlow and Kennedy, !!"). 8iset polimorfisme genetik seperti yang telah diuraikan sebelumnya haruslah dapat menuntun kita pada pemahaman yang lebih jelas dari dasar seluler maupun molekuler endometriosis. Penemuan gen yang merupakan faktor predisposisi seorang wanita untuk terkena endometriosis serta identifikasi interaksinya dengan lingkungan diharapkan dapat memberikan dampak pada tatalaksana klinis penyakit ini. $ari pengetahuan genetika tersebut maka wanita yang memiliki hasil tes positif kerentanan genetik endometriosis yang positif dapat disarankan untuk menghindari faktor risiko lingkungan dan untuk memiliki anak sesegera mungkin (Barlow and Kennedy, !!").

44

=ujuan jangka panjang studi genetika endometriosis adalah kemampuan mengidentifikasi determinan genetik yang berkontribusi terhadap ekspresi fenotip berbeda pada penyakit ini. $esain obat akan diarahkan pada terapi subset penyakit yang didasarkan pada pemeriksaan genotip. 3istem klasifikasi baru berdasar informasi genetik tentang penderita individual diharapkan dapat diarahkan menuju pengembangan obat yang dapat memberikan hasil terapi yang efektif dengan sedikit efek samping (Barlow and Kennedy, !!"). =erdapat sejumlah bukti yang mendukung adanya kontribusi genetik terhadap risiko terjadinya endometriosis. 3tudi pemetaan genetik memberikan alternatif penting selain studi biologis untuk menentukan jalur dan mekanisme yang mengarah kepada pathogenesis penyakit. Meskipun demikian, endometriosis tetaplah suatu penyakit yang kompleks. Bukti teoritis maupun empiris keduanya menunjukkan bahwa banyak gen atau varian dengan efek yang ke5il kemungkinan terlibat dalam risiko genetik. 3ebagai konsekuensinya, diperlukan suatu studi yang terdesain dengan baik. =eknologi yang tersedia telah mampu menemukan gen yang merupakan predisposisi terhadap endometriosis. Kelompok peneliti endometriosis harus bekerjasama mendanai studi 'K> yang diperlukan serta melakukan studi replikasi pada ribuan kasus dan 5ontrol. Bukti yang meyakinkan adanya gen yang berasosiasi dengan endometrosis akan memberikan titik awal bagi studi biologis maupun fungsional untuk mengembangkan diagnosis dan terapi yang lebih baik untuk penyakit ini (Montgomery et al, !!&).

BAB )II

45

RING%ASAN

Endometriosis yang ditandai dengan keberadaan jaringan menyerupai endometrium di luar rongga rahim ditengarai merupakan penyakit hormonal, imunologis, dan lingkungan. *ingga saat ini etiopatogenesis maupun patofisiologi dari endometriosis belum diketahui sepenuhnya meskipun sejumlah studi telah menunjukkan bukti adanya kontribusi genetik terhadap terjadinya penyakit ini. Endometriosis merupakan penyakit poligenik dimana polimorfisme genetik yang merupakan predisposisi terhadap penyakit dapat diidentifikasi melalui studi genetika. Pen5arian terhadap polimorfisme yang rentan terhadap endometriosis dipusatkan terutama pada gen yang terlibat dalam inflamasi# regulasi steroid seks# en/im metabolik, biosintesis dan detoksifikasi# serta fungsi vaskuler dan remodeling jaringan. Meskipun hingga saat ini sejumlah studi genetika belum berhasil menemukan adanya asosiasi yang konsisten antara polimorfisme gen dengan endometriosis namun sejumlah studi dengan desain penelitian yang lebih baik terus diupayakan untuk men5ari gen yang terkait dengan endometriosis. $engan identifikasi gen tersebut diharapkan bahwa jalur dan mekanisme yang mengarah pada endometriosis akan lebih dipahami sehingga dapat memberikan dampak positif pada tatalaksana klinis penyakit ini baik untuk pen5egahan penyakit pada individu yang berisiko, pengembangan sarana diagnostik maupun pemberian terapi yang efektif dan aman.

DA&TAR PUSTA%A

46

Baranova, *., Bothorishvilli, 8., @anis, M., >lbuisson, E., Perriot, 3., 'lowa5/ower, E., Bruhat, M.>., Baranov, M. and Malet, P. -((0, P'lutathione 3,transferase M- gene polymorphism and sus5eptibility to endometriosis in a Eren5h population%) (ol *um Reprod 1(()4 00",0&!. Barlow, $.*. and Kennedy, 3. !!", PEndometriosis4 Jew geneti5 approa5hes and therapy% ) !nnu Rev (ed "+4 17",1"+. Bulun, 3. E. !!(, PMe5hanism of disease endometriosis%, / $ngl 4 (ed 1+!4 +&, 0(. $aftary, '.3. and =aylor, *.3. !!7, PEMB gene e?pression in the female reprodu5tive tra5t and aberrant e?pression in the endometrium of patients with endometriosis%, 4 5lin $ndocrin 6 (etabolism &((")4 1(!, 1(+ $%hooghe, =. M., *ill, D. >. !!0, Endometriosis in : #erek and /ovak s "ynecology%, -7th edition, Ed Berek, D.3., <ippin5ott Killiams U Kilkins, @alifornia. $%hooghe, =. M., Modola/kala, >., Kyama, @., Mwenda, D.M. and 3imoens, 3. !!&, P=*ealth e5onomi5s of endometriosis% in $ndometriosis ,778, -st edition, Ed 8ombauts, <., Bla5kwell publishing, Mi5toria. $i, K. and 'uo, 3.K. !!0, P=he sear5h for geneti5 variants predisposing women to endometriosis%, 5urr 'pin 'bstet "ynecol ("4 1(",7!-. $i Blasio, >.M., 3omigliana, E. and Migano, P. !!0, P'eneti5 fa5tors related to endometriosis4 present and future%, $xpert Rev 'bstet "ynecol (+)4 0(-,&!-. Eskena/i, B., Karner, M<., -((0. PEpidemiology of endometriosis%, 'bstet "ynecol 5lin / !m, 74 1", 1&. Eal5oner, *., $%*ooghe, =. and Eried, '. !!0, PEndometriosis and geneti5 polymorphism%, 'bstet "ynecol %urvey + ((). 'eorgiou, 9., 3yrrou, M., Bouba, 9., $alkalitsis, J., Pas5hopoulos, M., Javro/oglou, 9. and<olis, $. -(((, P>sso5iation of estrogen re5eptor gene polymorphisms with endometriosis%, 9ertil %teril 0 (-)4 -+7,-++. 'uo, 3.K. !!", P'lutathione 3,transferase M-6=- gene polymorphism5 and endometriosis4 a meta,analysis of geneti5 asso5iation studies, (ol *um Reprod --(-!)4 0 (,071. 'uo, 3.K. !!+, P=he asso5iation of endometriosis risk and geneti5 polymorphisms involving dio?in deto?ifi5ation en/ymes4 a systemati5 review. !!+, $ur 4 'bstet gynecol 6 Reprod #iol - 74 -17,-71. 'uo, 3.K. !!(, PEpigeneti5s of endometriosis%. !!(, (ol *um Reprod -"(-!)4 "&0,+!0. *adfield, 8.M., Manek, 3., Keeks, $.E., Maedon, *.D., Barlow, $.*., Kennedy, 3.*. and ABE'EJE @ollaborative 'roup. !!-, P<inkage and asso5iation studies of the

47

relationship between endometriosis and genes en5oding the deto?ifi5ation en/ymes '3=M-, '3==- dan @IP->-%, (ol *um Reprod 0(--)4 -!01,-!0&. Dorgensen, D.=. and Kinther, *. !!(, P=he new era of personali/ed medi5ine4 -! years later%, -er med +4 7 1,7 &. Duo, 3.*., Ku, 8., <in, @.3., Ku, M.=., <ee, D.J. and =sai, E.M. !!&, P> fun5tional promoter polymorphisms in interleukin,-! gene influen5es sus5eptibility to endometriosis%, 9ertil %teril +0( )4 1&, 71. Kennedy, 3. -(((, P=he geneti5s of endometriosis%, $ur 4 'bstet "ynecol 6 Reprod #iol & 4 - (,-11. Kennedy, 3., Bennett, 3. and Keeks, $.E. !!-, P>ffe5ted sib,pair analysis in endometriosis%, *um Reprod :pdate 0(7)4 7--,7-&. Kim, D.D., @hoi, I.M., @houng, 3.*., Ioun, 3.*., <ee, K.3., Ku, 3.I., Kim, D.'. and Moon, 3.I. !!(, P>nalysis of the transforming growth fa5tor C- gene ,"!( @6= polymorphism in patients with advan5ed stage endometriosis%, 9ertil %teril !(--)4 111H11&. Kim, D.'., Kim, D.I., Dee, B.@., 3uh, @.3., Kim, 3.*. and @hoi, I.M. !!&, P>sso5iation between endometriosis and polymorphismns in endostatin and vas5ular endothelial growth fa5tor and their serum levels in Korean women, 9ertil %teril &((-)4 71H 7". <esko, <. !!0, PPersonali/ed medi5ine4 elusive dream or imminent realityV%, 5lin -harmacol .her &-(+)4 &!0,&-+. Montgomery, '.K., =reloar, 3.>., Kennedy, 3.*. and 2ondervan, K.=. P'eneti5 variation and endometriosis risk% in $ndometriosis ,778, -st edition, Ed 8ombauts, <., Bla5kwell publishing, Mi5toria. Montgomery, '.K., Jyholt, $.8., 2hao, 2.2., =reloar, 3.>., Kennedy, 3.*., and 2ondervan, K.=. !!&, P=he sear5h for genes 5ontributing to Endometriosis risk%, *um Reprod :pdate -7(")4 770,7"0. Mounsey, >.<., Kilgus, >. and 3lawson, $.@. !!+, P$iagnosis and Management of Endometriosis%, !m 9am -hysician 074 "(7,+! Jussbaum, 8.<., M59nnes, 8.8. and Killard, *.E. !!0, 'eneti5s in medi5ine, 3aunders Elsevier Philadelphia

3impson, D.< and Bis5hoff, E.2. !!!, P*eritability and mole5ular geneti5 studies of endometriosis%, *um Reprod :pdate +4 10,77. =empfer, @.B., 3imoni, M., $estenaves, B. and Eauser B.@.D.M. !!(, PEun5tional geneti5 polimorphisms and female reprodu5tive disorders4 endometriosis%, *um reprod :pdate -"(-)4(0,--&.

48

=reloar, 3.>., A%@onnor, $.=., A%@onnor, M.M., and Martin, J.'. -(((, Pgeneti5 influen5es on endometriosis in an >ustralian twin sample%, 9ertil %teril 0-(7)4 0!-,0-!. =reloar, 3.>., *adfield, 8., Montgomery, '., <ambert, >., Ki5ks, D., Barlow, $.*., A%@onnor, $.=., Kennedy, 3. and the 9nternational Endogene 3tudy 'roup. !! , P=he 9nternational Endogene 3tudy# a 5olle5tion of families for geneti5 resear5h in endometriosis%, 9ertil %teril 0&(7)4 +0(,+&". =reloar, 3.>., Ki5ks, D., Jyholt, $.8., Montgomery, '.K., Bahlo, M., 3mith, M., $awson, '., Ma5kay, 9.D., Keeks, $.E., Bennett, 3.=., @arey, >., Ewen,Khite, K.8., $uffy, $.<., A%@onnor, $.=., Barlow, $.*., Martin, J.'. and Kennedy, 3.*. !!", Pgenome linkage study in -,-0+ affe5ted sister pair families identifies a signifi5ant sus5eptibility lo5us for endometriosis on 5hromosome -!Q +%, !m 4 *um "enet 004 1+",10+ =reloar, 3.>., 2hao, 2.2., >rmitage, =., $uffy, $.<., Ki5ks, D., A%@onnor, $.=., Martin, J.'. and Montgomery, '.K. !!", P>sso5iation between polymorphisms in the progesterone rre5eptor gene and endometriosis %, (ol *um Reprod -1(&)4 "&0,"(7. =reloar, 3.>., 2hao, 2.2., <ien, <., 2ondervan, K.=., Ki5ks, D., Martin, J.'., Kennedy, 3., Jyholt, $.8. and Montgomery, '.K. !!0, PMariants in EMB and P=EJ do not 5ontribute to risk of endometriosis, (ol *um Reprod -- (()4 +7-,+70. Migano, P., 9nfantino, M., <attuada $., <auletta, 8., Ponti, E., 3omigliana, E., Mignali, M. and $iBlasio, >.M. !!1, P9nter5ellular adhesion mole5ule,- (9@>M,-) gene polymorphisms in endometriosis%, (ol *um Reprod ((-)4 70," . 2ondervan, =., @ardon, <.8. and kennedy, 3.*. !!-, P=he geneti5 basis of endometriosis%, 5urr 'pin 'bstet "ynecol -14 1!(,1-7. 2ondervan, K.=., Keeks, $.E., @olman, 8., @ardon, <.8., *adfield, 8., 35hleffler, D., =rainor, >.'., @oe, @.<., Kemnit/, D.K. and Kennedy, 3.*. !!7, Pfamilial aggregation of endometriosis in a large pedigree of rhesus ma5aQues%, *um Reprod Opdate -(( )4 77&, 7"".