Definisi

Urolithiasis adalah adanya batu (kalkuli) di traktus urinarius (Brunner and Suddarth, 2002, hal. 1460). Urolithiasis adalah kalsifikasi dengan sistem urinari kalkuli, seringkali disebut batu ginjal. Batu dapat berpindah ke ureter dan kandung kemih (Black, Joyce, 1997, hal. 1595).

2.

Anatomi Fisiologi

Saluran kemih terdiri dari ginjal yang terus menerus membentuk kemih dan berbagai saluran dan reservoir yang dibutuhkan untuk membawa kemih keluar tubuh. Ginjal melakukan fungsi vital sebagai pengatur volume dan komposisi kimia darah dengan mensekresi solut dan air secara selektif. Kalau kedua ginjal karena sesuatu hal gagal melakukan fungsinya maka kematian akan terjadi dalam waktu 3-4 minggu. Fungsi vital ginjal dilakukan dengan filtrasi plasma darah melalui glomerulus diikuti dengan reabsorbsi sejumlah solut dan air dalam jumlah yang tepat di sepanjang tubulus ginjal. kelebihan solut dan air akan diekskresikan keluar tubuh sebagai kemih melalui sistem pengumpul. Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terletak di kedua sisi kolumna vertebralis. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dibandingkan dengan ginjal kiri karena tertekan ke bawah oleh hati. Katup atasnya terletak setinggi kosta kedua belas, sedangkan katup atas ginjal kiri terletak setinggi kosta sebelas.

Kedua ureter merupakan saluran yang panjangnya 10 sampai 12 inci, terbentang dari ginjal sampai kandung kemih. Fungsi satu-satunya akan menyalurkan kemih ke kandung kemih. Kandung kemih adalah satu kantung berotot yang dapat mengempis, terletak di belakang simpisis pubis. Kandung kemih mempunyai tiga muara : dua muara ureter dan satu muara uretra. Fungsi kandung kemih adalah sebagai tempat penyimpanan kemih sebelum meninggalkan tubuh dan dibantu oleh uretra. Kandung kemih berfungsi mendorong kemih keluar tubuh. Uretra adalah saluran kecil yang dapat mengembang, berjalan dari kandung kemih sampai keluar tubuh. Panjangnya pada wanita 1 inci dan pada pria sekitar 8 inci. Muara uretra keluar tubuh disebut meatus urinarius.

Hubungan Anatomi Ginjal Ginjal terletak di bagian belakang abdomen atas, di belakang peritoneum, di depan dua kosta terakhir dan tiga otot-otot besar, yaitu: transversus, abdominis, kuadratur lumborum dan psoas mayor. Ginjal dipertahankan dalam posisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal. Kelenjar adrenal terletak di atas katup masing-masing ginjal. Ginjal terlindung dengan baik dari trauma langsung : di sebelah posterior dilindungi oleh kosta dan otot-otot yang meliputi kosta, sedangkan di anterior dilindungi oleh bantalan usus yang tebal. Kalau ginjal cedera, maka hampir selalu diakibatkan oleh kekuatan yang mengenai kosta kedua belas, yang berputar ke dalam dan menjepit ginjal di antara kosta sendiri dan korpus vertebrae lumbalis. Karena perlindungan yang sempurna terhadap

cedera langsung ini, maka ginjal dengan sendirinya sukar untuk diraba dan juga sulit dicapai waktu pembedahan. Ginjal kiri yang ukurannya normal, biasanya tidak teraba pada waktu pemeriksaan fisik karena dua pertiga atas permukaan anterior ginjal tertutup oleh limpa. Kedua ginjal yang membesar secara mencolok atau tergeser dari tempatnya dapat diketahui dengan palpasi. Pada orang dewasa, ginjal panjangnya 12-13 cm, lebarnya 6 cm dan beratnya antara 120-150 gram. Ginjal mendapat darah langsung dari percabangan aorta abdominalis yaitu arteri renalis. Satuan unit kerja ginjal adalah nefron. Masing-masing ginjal memiliki struktur dan fungsi sama. Setiap nefron terdiri dari kapsula Bowman, yang mengitari rumbai kapiler glomerulus, tubulus proksimal, lengkung henle dan tubulus distal dan duktus koligentes.

Pembuluh Darah Ginjal Arteri renalis dicabangkan dari aorta abdominalis kira-kira setinggi vertebra lumbalis dua. Vena renalis menyalurkan darah ke dalam vena inferior yang terletak di sebelah kanan garis tengah, akibatnya verenalis kiri kira-kira dua kali lebih panjang dari vena renalis kanan. Saat arteria renalis masuk ke dalam hilus, arteria tersebut bercabang dari arteria interlobaris yang berjalan diantara piramid, selanjutnya membentuk arteria arkuta yang melengkung melintasi basis-basis piramid arteri arkuta kemudian membentuk arteriola-arteriola interlobaris yang tersusun paralel dalam korteks. (lihat gambar pembuluh darah ginjal).

Aparatus Jukstaglomerulus Dari tiap nefron bagian pertama dari tubulus distal berasal dari medula sehingga terletak dalam sudut yang terbentuk antara arteriol eferen dan aferen dari glomerulus nefron yang bersangkutan. Pada lokasi ini sel-sel Jukstaglomerulus dinding arteriol eferen mengandung sekresi yang diduga mengeluarkan renin. Renin merupakan enzim yang sangat penting pada pengaturan tekanan darah.

Ultrafiltrasi Glomerulus Pembentukan kemih dimulai dengan proses filtrasi dalam korteks dan berlanjut selama bahan pembentukan kemih tersebut mengalir melalui tubulus dan duktus pengumpul. Kemih yang terbentuk kemudian mengalir ke dalam duktus papilaris belini, masuk kaliks minor, kaliks mayor pelvis ginjal dan akhirnya meninggalkan ginjal melalui ureter menuju kandung kemih. Dinding kaliks, pelvis dan ureter mengandung otot polos yang berkontraksi secara berirama dan membantu mendorong kemih melalui saluran kemih dengan gerakan peristaltik.

Fungsi ginjal adalah : 1. Mempertahankan keseimbangan cairan tubuh. 2. Mempertahankan kadar elektrolit plasma dalam rentang normal.

3. Mempertahankan pH plasma sekitar 7,4 dengan mengeluarkan kelebihan H+ dan membentuk kembali HCO3-. 4. Mengeluarkan produk akhir nitrogen dan metabolisme protein, terutama urea, asam urat dan kreatinin. 5. Menghasilkan renin dalam pengaturan tekanan darah. 6. Menghasilkan eritropoetin yang berperan dalam pembentukan sel darah merah di sumsum tulang. 7. Metabolisme vitamin D menjadi bentuk aktifnya. 8. Menghasilkan prostaglandin. 9. Degradasi insulin.

3.

Etiologi

Sampai saat sekarang penyebab terbentuknya batu belum diketahui secara pasti. Beberapa faktor predisposisi terjadinya batu : 1. Ginjal Tubular rusak pada nefron, mayoritas terbentuknya batu. 1. Immobilisasi Kurang gerakan tulang dan muskuloskeletal menyebabkan penimbunan kalsium. Peningkatan kalsium di plasma akan meningkatkan pembentukan batu. 1. Infeksi : infeksi saluran kemih dapat menyebabkan nekrosis jaringan ginjal dan menjadi inti pembentukan batu.

2. Kurang minum : sangat potensial terjadi timbulnya pembentukan batu. 3. Pekerjaan : dengan banyak duduk lebih memungkinkan terjadinya pembentukan batu dibandingkan pekerjaan seorang buruh atau petani. 4. Iklim : tempat yang bersuhu dingin (ruang AC) menyebabkan kulit kering dan pemasukan cairan kurang. Tempat yang bersuhu panas misalnya di daerah tropis, di ruang mesin menyebabkan banyak keluar keringat, akan mengurangi produksi urin. 5. Diuretik : potensial mengurangi volume cairan dengan meningkatkan kondisi terbentuknya batu saluran kemih. 6. Makanan, kebiasaan mengkonsumsi makanan tinggi kalsium seperti susu, keju, kacang polong, kacang tanah dan coklat. Tinggi purin seperti : ikan, ayam, daging, jeroan. Tinggi oksalat seperti : bayam, seledri, kopi, teh, dan vitamin D.

Teori terbentuknya batu ginjal : 1. Teori inti matriks Terbentuknya batu saluran kencing memerlukan adanya substansia organik sebagai inti. Substansia organik ini terutama terdiri dari mukopolisakarida dan mukoprotein A yang akan mempermudah kristalisasi dan agregasi substansi pembentuk batu. 1. Teori supersaturasi

Terjadi kejenuhan substansia pembentuk batu dalam urine seperti sistin, santin, asam urat, kalsium oksalat akan mempermudah terbentuknya btauk. 1. Teori presipitasi-kristalisasi Perubahan pH urine akan mempengaruhi solubilitas substansi dalam urine. Pada urine yang bersifat asam akan mengendap sistin, santin, asam dan garam urat, sedangkan pada urine yang bersifat alkali akan mengendap garam-garam fosfat.

Klasifikasi Batu 1. Batu kalsium Terutama dibentuk oleh pria pada usia rata-rata timbulnya batu adalah dekade ketiga. Kebanyakan orang yang membentuk batu lagi dan interval antara batu-batu yang berturutan memendek atau tetap konstan. Kandungan dari batu jenis ini terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat atau campuran dari kedua jenis batu tersebut. Faktor yang menyebabkan terjadinya batu kalsium adalah : 1. Hiperkalsiuria Dapat disebabkan oleh pembuangan kalsium ginjal primer atau sekunder terhadap absorbsi traktus gastrointestinal yang berlebihan. Hiperkalsiuria absorptif dapat juga disebabkan oleh hipofosfatemia yang merangsang produksi vitamin D3.

Tipe yang kurang sering adalah penurunan primer pada reabsorbsi kalsium di tubulus ginjal, yang mengakibatkan hiperkalsiuria di ginjal. 1. Hipositraturia Sitrat dalam urin menaikkan kelarutan kalsium dan memperlambat perkembangan batu kalsium oxalat. Hipositraturia dapat terjadi akibat asidosis tubulus distal ginjal, diare kronik atau diuretik tiazid. 1. Hiperoksalouria Terdapat pada 15% pasien dengan penyakit batu berulang (> 60 mg/hari). Hiperoksaluria primer jarang terjadi, kelainana metabolisme kongenital yang merupakan autosan resesif yang secara bermakna meningkatkan ekskresi oksalat dalam urin, pembentukan batu yang berulang dan gagal ginjal pada anak. 1. Batu asam urat Batu asam urat merupakan penyebab yang paling banyak dari batu-batu radiolusen di ginjal. Batu-batu tersebut dapat terbentuk jika terdapat hiperurikosuria dan urin asam yang menetap. 1. Batu struvit Sering ditemukan dan potensial berbahaya. Batu ini terutama pada wanita, diakibatkan oleh infeksi saluran kemih oleh bakteri-bakteri yang memiliki urease, biasanya dari psesies proteus. Batu ini dapat tumbuh menjadi besar dan mengisi pelvis ginjal dan kalises untuk menimbulkan suatu penampilan seperti tanduk rusa jantan. Dalam urin, kristal struvit berbentuk prisma bersegi empat yang menyerupai tutup peti mati.

4.

Patofisiologi

Mekanisme terbentuknya batu pada saluran kemih atau dikenal dengan urolitiasis belum diketahui secara pasti. Namun ada beberapa faktor predisposisi terjadinya batu antara lain : Peningkatan konsentrasi larutan urin akibat dari intake cairan yang kurang dan juga peningkatan bahan-bahan organik akibat infeksi saluran kemih atau stasis urin menyajikan sarang untuk pembentukan batu. Supersaturasi elemen urin seperti kalsium, fosfat, oxalat, dan faktor lain mendukung pembentukan batu meliputi : pH urin yang berubah menjadi asam, jumlah solute dalam urin dan jumlah cairan urin. Masalah-masalah dengan metabolisme purin mempengaruhi pembentukan batu asam urat. pH urin juga mendukung pembentukan batu. Batu asam urat dan batu cystine dapat mengendap dalam urin yang asam. Batu kalsium fosfat dan batu struvite biasa terdapat dalam urin yang alkalin. Batu oxalat tidak dipengaruhi oleh pH urin. Imobilisasi yang lama akan menyebabkan pergerakan kalsium menuju tulang akan terhambat. Peningkatan serum kalsium akan menambah cairan yang akan diekskresikan. Jika cairan masuk tidak adekuat maka penumpukan atau pengendapan semakin bertambah dan pengendapan ini semakin kompleks sehingga terjadi batu. Batu yang terbentuk dalam saluran kemih sangat bervariasi, ada batu yang kecil dan batu yang besar. Batu yang kecil dapat keluar lewat urin dan akan menimbulkan

rasa nyeri, trauma pada saluran kemih dan akan tampak darah dalam urin. Sedangkan batu yang besar dapat menyebabkan obstruksi saluran kemih yang menimbulkan dilatasi struktur, akibat dari dilatasi akan terjadi refluks urin dan akibat yang fatal dapat timbul hidronefrosis karena dilatasi ginjal. Kerusakan pada struktur ginjal yang lama akan mengakibatkan kerusakan pada organ-organ dalam ginjal sehingga terjadi gagal ginjal kronis karena ginjal tidak mampu melakukan fungsinya secara normal. Maka dapat terjadi menyebabkan kematian penyakit GGK yang dapat

Click here to Download Pathway

5.

Tanda dan Gejala

Manifestasi klinis adanya batu dalam traktus urinarius bergantung pada adanya obstruksi, infeksi dan edema. 1. Ketika batu menghambat aliran urin, terjadi obstruksi, menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi piala ginjal serta ureter proksimal. Infeksi (pielonefritis dan sistitis yang disertai menggigil, demam dan disuria) dapat terjadi dari iritasi batu yang terus menerus. Beberapa batu menyebabkan

sedikit gejala namun secara fungsional (nefron) ginjal. -

perlahan

merusak

unit

Nyeri yang luar biasa dan ketidak nyamanan. 1. Batu di ginjal

Nyeri kastovertebral. -

dalam

dan

terus-menerus

di

area

Hematuri dan piuria.

Nyeri berasal dari area renal menyebar secara anterior dan pada wanita nyeri ke bawah mendekati kandung kemih sedangkan pada pria mendekati testis. Mual dan muntah. Diare. 1. Batu di ureter Nyeri menyebar ke paha dan genitalia.

Rasa ingin berkemih namun hanya sedikit urine yang keluar. Hematuri akibat aksi abrasi batu.

Biasanya batu bisa keluar secara spontan dengan diametr batu 0,5-1 cm. 1. Batu di kandung kemih Biasanya menyebabkan gejala iritasi berhubungan dengan infeksi traktus urinarius hematuri. dan dan

Jika batu menyebabkan obstruksi pada leher kandung kemih akan terjadi retensi urine.

6.

Test Diagnostik
1. Urinalisa : warna kuning, coklat gelap, berdarah. Secara umum menunjukkan adanya sel darah merah, sel darah putih dan kristal serta serpihan, mineral, bakteri, pus, pH urine asam. 2. Urine (24 jam) : kreatinin, asam urat, kalsium, fosfat, oksalat atau sistin meningkat. 3. Kultur urine : menunjukkan adanya infeksi saluran kemih. 4. Survei biokimia : peningkatan kadar magnesium, kalsium, asam urat, fosfat, protein dan elektrolit. 5. Kadar klorida dan bikarbonat serum : peningkatan kadar klorida dan penurunan kadar bikarbonat menunjukkan terjadinya asidosis tubulus ginjal. 6. Darah lengkap :

Sel darah putih : meningkat menunjukkan adanya infeksi. Sel darah merah : biasanya normal.

Hb, Ht : abnormal bila pasien dehidrasi berat atau polisitemia. 1. Foto rontgen : menunjukkan adanya kalkuli atau perubahan anatomik pada area ginjal dan sepanjang ureter. 2. IVP : memberikan konfirmasi cepat urolithiasis, seperti penyebab nyeri abdominal atau panggul. 3. USG Ginjal : untuk menentukan perubahan obstruksi, lokasi batu.

7.
-

Komplikasi
Hidroneprosis Hipertensi Gagal ginjal Obstruksi Haemoragic.

8.

Terapi dan Penatalaksanaan Medik

1. Tujuannya :

Menghilangkan obstruksi Mengobati infeksi Mencegah terjadinya gagal ginjal terjadinya rekurensi

Mengurangi kemungkinan (terulang kembali). 1. Operasi dilakukan jika : -

Sudah terjadi stasis, bendungan.

Tergantung letak dan besarnya batu, batu dalam pelvis dengan bendungan positif harus dilakukan operasi. 1. Terapi : Analgesik untuk mengatasi nyeri. Allopurinol untuk batu asam urat. Renisillin untuk batu systin. Antibiotika untuk mengatasi infeksi.

1. Diet Diet atau pengaturan makanan sesuai jenis batu yang ditemukan : Batu kalsium oksalat

Makanan yang harus dikurangi adalah jenis makanan yang mengandung kalsium oksalat seperti bayam, daun seledri, kacang-kacangan, kopi, teh, dan coklat. Sedangkan baut kalsium fosfat : mengurangi makanan yang mengandung kalsium tinggi seperti : ikan laut, kerang, daging, sarden, keju dan sari buah. Batu asam urat

Makanan yang dikurangi : daging, kerang, gandum, kentang, tepung-tepungan, saus dan lain-lain. Batu struvite

Makanan yang dikurangi : keju, telur, buah murbai, susu dan daging. Batu cystin

Makanan yang dikurangi : sari buah, susu, kentang.

Anjurkan pasien banyak minum : 3-4 liter/hari serta olahraga yang teratur.