INSTRUMEN IDENTIFIKASI DOKUMENTASI KEPERAWATAN KOMPONEN IDENTIFIKASI A. Aspek hukum 1. Berdasar Standar Asuhan Keperawatan (SAK) 2.

Penulisan identitas perawat /pelaksana dokumentasi , waktu,tanggal 3. Data yang ditulis berdasarkan fakta keadaan pasien yang sebenarnya 4. Tindakan berdasarkan SOP atau PROTAP B. Prinsip1. Diawali dengan waktu prinsip 2. Diakhiri dengan inisial dokumentasi 3. Waktu penulisan INDIKATOR a. Ketersediaan SAK b. Kesesuaian dengan SAK Tertulis tanggal, jam, nama perawat Penulisan data bukan persepsi perawat atau menimbulkan interpretasi yang salah /berbeda Ketersediaan SOP, PROTAP STS 1 STS 2 STS 3 STS 4 STS 5

Adanya waktu Adanya inisial Kapan penulisan dilakukan : segera setelah melakukan / ditunda Petugas yang mendokumentasikan adalah 4. Penulis dokumen orang yang mengobservasi/melakukan tindakan Cara pembatalan sesuai prinsip dan tidak 5. Pembetulan kesalahan menggunakan tip-eks a. Umum sesuai dengan EYD 6. Penggunaan singkatan/ lambang b. Simbol khusus C. Tahapan a. Ketersediaan format pengkajian Proses b. Komponen data dalam pengkajian Keperawatan (identitas, biopsikososial, pemeriksaan 1. Pengkajian penunjang) c. Cara penulisan (terbuka, tertutup/ceklist,kombinasi) 2. Diagnosa Kesesuaian penulisan rumusan diagnosa keperawatan (PES/PS/PE/P) a. Unsur-unsur perencanaan :tujuan,prioritas,tindakan b. Komponen tujuan penulisan tujuan : SPK c. Karakteristik kriteria : SMART d. Bentuk format yang digunakan dalam

(segera)

(segera)

(segera)

(segera)

(segera)

(terbuka, checklist) (P)

(terbuka, checklist) (P)

(terbuka, checklist) (P)

(terbuka, checklist) (P)

(terbuka, checklist) (P)

3. Perencanaan

4. Implementasi

rencana keperawatan a. Mencerminkan tindakan yang dilakukan (mencerminkan fakta tindakan) b. Penulisanyang jelas c. Bentuk format yang digunakan a. Menunjuk pada respon pasien b. Mencerminkan evaluasi proses/hasil c. Bentuk format yang digunakan a. Jenis format yang digunakan : -Mencerminkan proses keperawatan -Format Catatan Perkembangan (narasi/flowsheets,discharge summary) b. Penggunaan format sesuai fungsi (Proses) (Proses) (Proses) (Proses) (Proses)

5. Evaluasi D. Format Penggunaan Format

Kombinasi

Kombinasi

Kombinasi

Kombinasi

Kombinasi

KETERANGAN : : Iya : Tidak