Anda di halaman 1dari 25

BAB I PENDAHULUAN

Hepatitis adalah peradangan hati. Hati adalah organ vital yang memproses nutrisi, filter darah, dan sebagai detoksifikasi. Ketika hati yang meradang atau rusak, fungsinya dapat terganggu. Salah satu penyakit infeksi yang tersering pada hati adalah hepatitis. Hepatitis adalah penyakit infeksi pada organ hati yang paling sering disebabkan oleh virus, jenis yang paling umum dari hepatitis virus adalah Hepatitis A, Hepatitis B dan Hepatitis C.1 Hepatitis C adalah penyakit hati menular yang hasil dari infeksi dengan virus Hepatitis C. Ketika pertama kali terinfeksi, seseorang dapat mengembangkan infeksi akut, yang bisa berkisar dalam keparahan dari penyakit yang sangat ringan atau tanpa gejala sama sekali.1 Akut Hepatitis C adalah penyakit jangka pendek yang terjadi dalam 6 bulan pertama setelah seseorang terkena virus Hepatitis C. Kronis Hepatitis C adalah penyakit jangka panjang yang terjadi ketika virus Hepatitis C tetap dalam tubuh seseorang. Seiring waktu, hal ini dapat menyebabkan masalah yang serius pada hati, termasuk kerusakan hati, sirosis, gagal hati, atau kanker.1 WHO menyatakan hepatitis C yang ditularkan melalui darah yang tercemar telah membunuh 350.000 orang di seluruh dunia setiap tahunnya.1 Hingga saat ini virus hepatitis C yang menyebabkan kerusakan hati dan juga kanker ini memang belum ada vaksinnya. Setiap tahunnya, terdapat kira kira 2 4,7 juta infeksi baru, 170 juta orang yang sudah terinfeksi HCV.2 Pernyataan WHO tersebut menegaskan bahwa Hepatitis C terdapat di seluruh dunia dan menyerang semua umur dan semua suku bangsa.3 Menurut WHO, pada akhir tahun 1990an diperkirakan 1% penduduk dunia terinfeksi oleh HCV. Di Eropa dan Amerika Utara prevalensi Hepatitis C sekitar

0,5% - 2,4%. Di beberapa tempat di Afrika prevalensinya mencapai 4%. Hampir 1,5 juta orang terinfeksi oleh HCV di Eropa & sekitar 4 juta orang di Amerika Serikat. Berdasarkan data CDC, data statistik mengenai penyakit hepatitis C di Amerika, jumlah infeksi baru setiap tahun telah menurun dari rata-rata 240,000 pada tahun 1980 sampai sekitar 26,000 pada tahun 2004.4,5

Global Prevalence of Hepatitis C Virus The graph is based on data submitted to the WHO as of June 1999

Di wilayah Asia Tenggara sekitar 30 juta orang merupakan carrier dari Hepatitis C dan lebih dari 120.000 orang diperkirakan mengalami sirosis dan kanker hati.6 Sedangkan Indonesia menempati peringkat ketiga dunia untuk penderita hepatitis terbanyak setelah India dan China dengan jumlah penderita diperkirakan sebanyak 30 juta orang yang mengidap penyakit hepatits B dan C.7 WHO memperkirakan tujuh juta penduduk Indonesia mengidap virus hepatitis C dan ribuan infeksi baru muncul setiap tahun namun 90 persen pengidap tidak menyadari kondisi infeksi mereka.8

BAB II PEMBAHASAN

2.1 DEFENISI Hepatitis C adalah infeksi yang terutama menyerang organ hati. Penyakit ini disebabkan oleh virus hepatitis C (HCV). Hepatitis C seringkali tidak memberikan gejala, namun infeksi kronis dapat menyebabkan parut (eskar) pada hati, dan setelah menahun menyebabkan sirosis. Dalam beberapa kasus, orang yang mengalami sirosis juga mengalami gagal hati, kanker hati, atau pembuluh yang sangat membengkak di esofagus dan lambung, yang dapat mengakibatkan perdarahan hingga kematian.9
2.2 ANATOMI FISIOLOGI HEPAR DAN GALL BLADER

2.2.1 Hepar (Hati) Hati adalah organ intestinal terbesar dengan berat antara 1,2-1,8 kg atau lebih 25% berat badan orang dewasa dan merupakan pusat metabolisme tubuh dengan fungsi sangat kompleks yang menempati sebagian besar kuadran kanan atas abdomen. Batas atas hati berada sejajar dengan ruangan interkostal V kanan dan batas bawah menyerong ke atas dari iga IX kanan ke iga VIII kiri. Permukaan posterior hati berbentuk cekung dan terdapat celah transversal sepanjang 5 cm dari sistem porta hepatis. Omentum minor terdapat mulai dari sistem porta yang mengandung arteri hepatika, vena porta dan duktus koledokus. Sistem porta terletak di depan vena kava dan dibalik kandung empedu. Permukaan anterior yang cembung dibagi menjadi 2 lobus oleh adanya perlekatan ligamentum falsiform yaitu lobus kiri dan lobus kanan yang berukuran kira-kira 2 kali lobus kiri. Hati terbagi 8 segmen dengan fungsi yang berbeda. Pada dasarnya, garis cantlie yang terdapat mulai dari vena cava sampai kandung empedu telah membagi hati menjadi 2 lobus fungsional, dan dengan adanya daerah dengan vaskularisasi relatif sedikit, kadang-kadang dijadikan batas reseksi.

Secara mikroskopis didalam hati manusia terdapat 50.000-100.000 lobuli, setiap lobulus berbentuk heksagonal yang terdiri atas sel hati berbentuk kubus yang tersusun radial mengelilingi vena sentralis.10 Hati adalah organ terbesar dan terpenting di dalam tubuh. Organ ini penting untuk sekresi empedu, namun juga memiliki fungi lain antara lain : 1. Metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein setelah penyerapan dari saluran pencernaan. 2. Detoksifikasi atau degradasi zat sisa dan hormon serta obat dan lainya. 3. Sintesis berbagai macam protein plasma mencakup untuk pembekuan darah dan untuk mengangkut hormon tiroid, steroid, dan kolesterol. 4. Penyimpanan glikogen, lemak, besi, tembaga, dan banyak vitamin. 5. Pengaktifan vitamin D yang dilaksanakan oleh hati dan ginjal 6. Pengeluaran bakteri dan sel darah merah yang sudah rusak 7. Ekskresi kolesterol dan bilirubin. senyawa asing

Gambar 1

Hati tersusun menjadi unit-unit fungsional yang dikenal sebagi lobulus yaitu susunan heksagonal jaringan yang mengelilingi sebuah vena sentral. Hati memiliki bagian terkecil yang melakukan tugas diatas disebut sel hati (hepatosit), sel-sel

epithelial sistem empedu dalam jumlah yang bermakna dan sel-sel parenkimal yang termasuk di dalamnya endotolium, sel kupffer dan sel stellata yang berbentuk seperti bintang. Tugas aktifitas fagositik dilakukan oleh makrofag residen yang disebut sel kupffer. Setiap hepatosit berkontak langsung dengan darah dari dua sumber. Darah vena yang langsung datang dari saluran pecernaan dan darah arteri yang datang dari aorta. Darah dari cabang-cabang arteri hepatika dan vena porta mengalir dari perifer lobulus ke dalam ruang kapiler yang melebar disebut sinusoid.10 Darah vena memasuki hati melalui hubungan vaskuler yang khas dan kompleks yang dikenal sebagai sistem porta hati. Vena yang mengalir dari saluran cerna tidak secara langsung menyatu pada vena cava inferior akan tetapi vena-vena dari lambung dan usus terlebih dahulu memasuki sistem vena porta. Pada sistem ini produk-produk yang diserap dari saluran cerna untuk diolah, disimpan, dan didetoksifikasi sebelum produk-produk tersebut kembali ke sirkulasi besar.10 Hepar merupakan kelenjar terbesar pada tubuh yang berbentuk baji yang dibungkus oleh jaringan ikat (Glissons Capsule), beratnya 1500 gram (1200-1600 gram dan menerima darah 1500 ml permenit, serta mempunyai fungsi yang sangat banyak. Fungsi hepar terutama dapat dibagi menjadi tiga diantara lain dapat memproduksi dan sekresi empedu, berperan dalam metabolisme karbohidrat, lemak, protein, serta berperan dalam filtrasi darah, mengeliminasi bakteri dan benda asing yang masuk peredaran darah dari saluran pencernaan. Hepar merupakan satu-satunya organ yang bisa meregenerasi sendiri, jika salah satu bagian diangkat maka sisanya dapat tumbuh kembali ke besar dan bentuk semula. Hepar mempunyai dua facies (permukaan) yaitu ;1. Facies diaphragmatika 2. Facies visceralis (inferior).10 2.2.1.1 Facies diaphragmatika Facies diaphragmatika berbentuk konveks, menempel dipermukaan bawah diaphragma dan dibagi lagi menjadi facies anterior, superior, posterior dan dekstra yang batasan satu sama lainnya tidak jelas, kecuali dimana margo inferior yang tajam terbentuk. Facies visceralis agak datar dan melandai kebawah, kedepan dan ke sebelah kanan dari facies posterior tanpa batas yang

jelas. Perbatasan facies anterior dan viseral membentuk margo inferior yang tajam, menyusuri lengkung arkus aortae melintasi epigastrium. Umumnya pembuluh darah besar dan duktus masuk keluar porta hepatis yang terletak di facies visceralis, kecuali v. hepatika yang muncul dari facies posterior. Dari facies diaphragmatica dan visceralis, lipatan peritoneum menyeberang berturutturut ke diaphragma lalu turun ke lambung, hal ini menetap dari mesogastrium ventralis dimana bakal hepar berasal dan berkembang. Sebagian besar facies diaphragma terbungkus oleh peritoneum. Facies anterior dilihat dari depan berbentuk segitiga serta berhubungan dengan diaphragma, paru-paru dan pleura kanan dengan batas superior diaphragma.10 Inferior kartilago kosta ke 6-10 pada sisi kanan dan 6-7 pada sisi kiri. Sebagian facies ini berada dibelakang angulus kosta dan ditutupi oleh dinding abdomen anterior daerah epigastrium. Facies superior berbatasan dengan diaphragma bawah jantung dan perikardium pada bagian tengahnya dan bawah pleura dan paru pada sisi-sisinya. Pada lengkung anterior, ligamentum falsiformis terikat pada hepar bagian tengah menuju pada titik dimana ligamentum teres terletak di tepi bebasnya. Titik ini terdapat di sebelah kiri fundus vesika felea. Perlekatan di bagian atas ligamentum falsiformis berjalan kekiri sepanjang permukaan superior sebagai ligamentum triangularis. Lembar ligamentum falsiformis yang kanan berjalan didepan vena kava inferior, dan akan menjadi lapisan atas ligamentum koronarius yang tidak akan terlihat dari depan. Facies dekstra meluas dari iga ke -7 ke iga ke-11 dengan struktur sebagai berikut:10 - Sepertiga bawah berbatasan dengan iga dan diaphragm - Sepertiga tengah dengan iga, pleura dan diaphragm - Sepertiga atas dengan iga, pleura dan diaphragma.

Facies posterior merupakan kelanjutan permukaan konveksitas superior dan dekstra, yang berlanjut kebawah menjadi facies viseralis atau facies

inferior. Struktur yang terdapat pada permukaan ini adalah area nuda, impresio supra renal kanan, alur v. kava inferior, lobus caudatus dan prosesus kaudatus, fisura lig. Venosum, impresio esophagus dan bagian atas gaster, serta tuber omentalis pankreas.

2.2.1.2 Facies Viseralis Gambaran utamanya adalah struktur-struktur yang tersusun membentuk huruf H. Pada bagian tengahnya terletak porta hepatis (hilus hepar). Sebelah kanannya terdapat v. kava inferior dan vesika fellea. Sebelah kiri porta hepatis terbentuk dari kelanjutan fissura untuk ligamentum venosum dan ligamentum teres. Vena kava terletak dalam sulkus yang dalam atau kadang-kadang dalam canalis pada bagian cembung facies superior. Di bagian v. kava terdapat area nodus yang berbentuk segitiga dengan v. kava sebagai dasarnya dan sisi-sisinya terbentuk oleh lig. Koronarius bagian atas dan bawah. Puncak segitiga ini (pertemuan lapisan atas dan bawah lig. Koronarium), membentuk lig. Triangularis dekstra. Lapisan bawah ligamentum koronarius terdapat pada batas tumpul antara permukaan difragmatika dan viseral. Disini sebuah lapisan peritoneum menyelimuti kebawah diatas hepatorenal pouch dan ruang paracollic gutter kanan. Bila diikuti terus kekiri perlekatan, lapisan bawah lig. Koronarius akan bertemu dengan lig. Falsiformis. Pertemuan ini ke posterior

melalui celah membentuk lig. Venosum. Ligamen-ligamen tersebut membatasi lobus kaudatus hepar. Lobus kaudatus hepar merupakan bagian yang berada pada bursa omentum. Lobus ini melalui diaphragma di sebelah depan aorta thoracalis, disebelah kiri v. kava inferior dan sebelah kanan esophagus.10 Porta hepatis adalah hilus hepar dan dilengkapi oleh kedua lapisan omentum minus yang pada sebelah kirinya terikat dengan ligamentum venosum. Porta ini ditempati oleh duktus hepatika dekstra dan sinistra, a. hepatika dekstra dan sinistra serta v. porta. Susunannya dari belakang ke depan adalah vena-arteri-duktus. Duktus cystikus terletak pada sebelah kanan porta hepatis dan pada tempat ini terdapat beberapa nodus limfatikus. Nodus limfatikus ini bersama saraf menempel diantara tepi bebas omentum minus. Di sebelah kanan porta terdapat vesika fellea yang terletak dalam fossa. Leher vesika ini terletak dalam tempat yang lebih tinggi dari fundusnya. Struktur yang ada pada permukaan viseral adalah: porta hepatis, omentum minus yang berlanjut hingga fissura lig.Venosum, impresio ginjal kanan dan glandula supra renal, bagian kedua duodenum, fleksura kolli dekstra, vesika fellea, lobus kuadratus, fissura ligamentum teres dan impresio gaster.

2.2.1.3 Stabilitasasi Hepar Hepar dipertahankan pada tempatnya oleh : Vena hepatica dan vena cava inferior. Seluruh vena hepatica terletak intra hepatika dan masuk kedalam vena cava inferior ketika melewati sulkus di facies posterior hepar.

Hepar dihubungkan dengan dinding abdomen dan diaphragma oleh 4 ligamen yaitu : Lig.Falsiformis Lig.Koronarius Lig.Triangularis kanan dan kiri Lig. Fibrosa (terbentuk dari embriogenik vena umbilikalis)

2.2.1.4 Lobus - lobus hepar Lobus-lobus hepar adalah lobus sinistra, kaudatus, kuadratus dan dekstra. Secara anatomis, pada sisi anterosuperior oleh lig. Falsiformis dibagi menjadi lobus dekstra dan sinistra. Pada sisi posterior, lobus kaudatus terletak diantara v . cava inferior dan fissura lig. Venosum . Lobus ini memiliki prosessus kaudatus ( berupa ismus jaringan hepar ) yang menghubungkannya dengan lobus dekstra. Lobus kuadratus terletak antara fossa vesika fellea dan fissura lig. Teres. Secara fungsional, lobus kaudatus dan lobus kuadratus termasuk lobus sinistra karena pendarahannya berasal dari cabang cabang a. hepatika sinistra dan v. porta serta menyalurkan empedu ke duktus hepatikus sinistra.10 2.2.1.5 Segmen Segmen Hepar Berdasarkan pendarahannya dan drainase empedu, hepar dibagi lagi menjadi kiri medial, kiri lateral, kanan anterior dan kanan posterior. Bagian kanan dan kiri dipisahakan oleh v. kava inferior dan fossa vesika fellea pada facies posterior dan oleh sisi kanan lig. Falsimorfis pada permukaan anterior. Segmen kiri lateral adalah lobus sinistra dengan segmen kiri medial adalah lobus kaudatus dan sebagian besar kuadratus dengan fisura lig. Venosum dan

lig. Teres membatasi lobus satu dengan yang lainnya. Batas kanan anterior dan kanan posterior merupakan garis yang berjalan oblik dari permukaan anterior lobus dekstra ke sulkus v. kava.10
2.2.1.6 Drainase Limfatik

Aliran limfatik hepar menuju nodus yang terletak pada porta hepatis (nodus hepatika). Jumlahnya sebanyak 3-4 buah. Nodus ini juga menerima aliran limfe dari vesika fellea. Dari nodus hepatika, limpe dialirkan (sesuai perjalanan arteri) ke nodus retropylorika dan nodus seliakus. Pada kasus karsinoma pylorus dapat terjadi metastasis retrograd ke nodus hepatika. Area nodus hepar berhubungan dengan nodus limfatikus ekstra peritoneal yang mengalir ke mediastinum.10 2.2.1.7 Persarafan Serta Aliran Darah Hepar Persarafan dilakukan oleh : N. simpatikus : dari ganglion seliakus, berjalan bersama pembuluh darah pada lig.hepatogastrika dan masuk v.porta hepatis. N. Vagus dari trunkus sinistra yang mencapai porta hepatis menyusuri kurvatura minor gaster dalam omentum.10Arteri hepatica, yang keluar dari aorta dan memberikan 80% darahnya kepada hati, darah ini mempunyai kejenuhan oksigen 95-100% masuk ke hati akan membentuk jaringan kapiler setelah bertemu dengan kapiler vena, akhirnya keluar sebagai vena hepatica. Vena hepatica mengembalikan darah dari hati ke vena kava inferior. Di dalam vena hepatica tidak terdapat katup.11 Vena porta yang terbentuk dari vena lienalis dan vena mesenterika superior, mengantarkan 20% darahnya ke hati, darah ini mempunyai kejenuhan oksigen hanya 70 % sebab beberapa O2 telah diambil oleh limpa dan usus. Darah berasal dari vena porta bersentuhan erat dengan sel hati dan setiap lobulus disaluri oleh sebuah pembuluh sinusoid atau kapiler hepatica. Pembuluh darah halus berjalan di antara lobulus hati disebut vena interlobular.

Di dalam hati, vena porta membawa darah yang kaya dengan bahan makanan dari saluran cerna, dan arteri hepatica membawa darah yang kaya oksigen dari system arteri. Arteri dan vena hepatica ini bercabang menjadi pembuluhpembuluh yang lebih kecil membentuk jaringan kapiler diantara sel-sel hati yang membentuk lamina hepatica. Jaringan kapiler ini kemudian mengalir ke dalam vena kecil di bagian tengah masing-masing lobulus, yang menyuplai vena hepatic. Pembuluh-pembuluh ini membawa darah dari kapiler portal dan darah yang mengalami dioksigenasi yang telah dibawa ke hati oleh arteri hepatica sebagai darah yang telah dioksigenasi.11 Selain vena porta, juga ditemukan arteriol hepar didalam septum interlobularis. Arteriol ini menyuplai darah dari arteri ke jaringan jaringan septum diantara lobulus yang berdekatan, dan banyak arteriol kecil mengalir langsung ke sinusoid hati, paling sering pada sepertiga jarak ke septum interlobularis.11

2.2.2 Empedu (Vesica Biliaris) Ductus hepatica kiri dan kanan bergabung membentuk duktus hepatica komunis tepat diluar fisura porta. Sekitar 3 cm kebawah dari ductus hepatica, duktus hepatica bergabung dengan duktus sistikus dari kandung empedu. Duktus sistikus dan dan hepatica bergabung membentuk duktus biliaris komunis yang melewati di bagian belakang kepala pancreas. Duktus ini disatukan oleh duktus pancreatic utama di

ampula hepato-pancreatik dan pintu yang menghubungkan duktus dengan duodenoum yang dikendalikan oleh sfingter hepatopankreatik (oddi). Panjang duktus biliaris komunis sekitar 7,5 cm dan diameternya sekitar 6mm. Dinding duktus biliaris memiliki lapisan jaringan yang sama seperti struktur dasar saluran cerna lainnya. Pada duktus sistikus membrane mukosa yang melapisi tersusun dalam lipatan sirkular yang tidak beraturan dan memiliki efek katup spiral. Empedu melalui duktus sistikus sebanyak dua kali satu kali saat perjalanannya ke kandung empedu dan kembali lagi saat empedu dikeluarkan dari kandung empedu ke duktus biliaris komunis dan kemudian ke duodenum.11 Sel-sel hati membentuk sekitar 0,5 gram garam empedu setiap hari. Prekusor garam empedu adalah kolesterol yang disuplai dalam sel hati Selama metabolisme lemak dan kemudian diubah menjadi asam kolat kenodioksikolat dalam jumlah yang kira-kira sama. Asam-asam ini kemudian berikatan dengan glisin dan taurin untuk membentuk asam gliko terkonjugasi dan asam tauro terkonjugasi. Asam empedu, asam kolik, dan kenodioksilat disintesis oleh hepatosit dan kolesterol, yang dikombinasikan dengan glisin atau taurin, kemudian disekresikan kedalam empedu sebagai garam natrium atau kalium.11 Bilirubin merupakan salah satu produk hemolisis eritrosit yang dihasilkan oleh sel kupfer di hati dan oleh makrofag di limpa dan sumsum tulang. Bentuk asli bilirubin tidak dapat larut dalam air dan dibawa dalam darah untuk berikatan dengan albumin. Didalam hepatosit, bilirubin terkonjugasi dengan asam glukoronat dan menjadi semakin larut sebelum di ekskredikan di empedu. Garam empedu mempunyai dua peranan penting yaitu:11 a. Fungsi emulsifikasi, empedu mempunai sifat detergent pada partikel-partikel lemak dalam makanan, yang menurunkan tegangan permukaaan parikel dan memungkinkan agitasi dalam saluran cerna untuk memecahkan butir-butir lemak enjadi berukuran kecil. b. Garam empedu membantu absorbsi asam lemak, monogliserida, kolesterol, dan lipid lain dalam saluran cerna membentuk kompleks-kompleks kecil

dengan asam lemak dan monogliserida. Kompleks dinamakan misel dan sangat mudah larut karena muatan listrik garam empedu.

2.3 GEJALA Sering kali orang yang menderita hepatitis C tidak menunjukkan gejala walaupun infeksi telah terjadi bertahun-tahun lamanya. Gejala-gejala di bawah ini mungkin samar, misalnya lelah, perasaan tidak enak pada perut kanan atas, hilang selera makan, sakit perut, mual, muntah, pemeriksaan fisik seperti normal atau menunjukan pembesaran hepar sedikit. Beberapa pasien didapatkan spidernevi, atau eritema Palmaris.12 Hasil laboratorium yang menyolok adalah peninggian SGOT dan SGPT yang terjadi pada kurun waktu 2 sampai 26 minggu setelah tertular. Masa inkubasinya diantara hepatitis akut A dan hepatitis B, dengan puncaknya diantara 7 sampai 8 minggu setelah terkena infeksi.13 Penderita infeksi HCV biasanya berjalan sublinik, hanya 10% penderita yang dilaporkan mengalami kondisi akut dengan ikterus. Infeksi HCV jarang menimbulkan hepatitis fulminan, namun infeksi HCV akut yang berat pernah dilaporkan pada penderita resipien transplantasi hati, penderita dengan dasar penyakit hati menahun dan penderita dengan koinfeksi HBV.14

Meskipun kondisi akutnya ringan sebagian besar akan berkembang menjadi penyakit hati menahun.15 Infeksi HCV dinyatakan kronik kalau deteksi RNA HCV dalam darah menetap sekurang-kurangnya 6 bulan. Secara klinik hepatitis C mirip dengan infeksi hepatitis B. Gejala awal tidak spesifik dengan gejala gastrointestinal diikuti dengan ikterus dan kemudian diikuti perbaikan pada kebanyakan kasus.16 Infeksi kronik hepatitis C menunjukan dampak klinik yang jauh lebih berat di banding infeksi hepatitis B. Kedua infeksi virus ini dapat menimbulkan gangguan kualitas hidup, meskipun masih dalam stadium presirotik dan sering mengakibatkan komplikasi ekstra hepatik.17 Pasien dengan hepatitis C kronik dengan manifestasi gejala ekstrahepatik yang biasanya disebabkan respon imun seperti gejala rematoid, keratoconjungtivitis sicca, lichen planus, glomerulonefritis, limfoma dan

krioglobulinemia esensial campuran. Krioglobulin telah dideteksi pada serum sekitar separuh pasien dengan hepatitis C kronik.18

2.4 PATOGENESIS Meskipun kemajuan signifikan dalam pemahaman kita tentang epidemiologi dan biologi molekuler HCV , mekanisme yang terlibat dalam patogenesis HCV tetap kurang dipahami. Namun, diketahui bahwa sistem kekebalan tubuh memainkan peran penting. Respon imun spesifik adalah serangan selektif pada antigen tertentu. Sel-sel memberikan kekebalan spesifik seperti pada limfosit. Ada dua jenis limfosit yang memberikan kekebalan spesifik : limfosit B (sel B), yang terlibat dalam produksi antibodi, dan limfosit T, yang langsung menyerang sel-sel yang tidak diinginkan. Ada dua sub-populasi limfosit T : sel T sitotoksik (CD8+), yang merusak sel inang diserang oleh virus, dan sel T helper (CD4+), yang meningkatkan aktivitas sel B dan sel T sitotoksik.19 Ada juga dua bagian dari sel T helper : T helper 1 (Th1) sel mensekresi interleukin 2 (IL-2) dan interferon gamma, yang penting untuk stimulasi sitotoksik Tlimfosit (CTL) dan natural killer (NK) sel, dan T helper 2 (Th2) memproduksi sel

interleukin 4 (IL-4) dan interleukin 10 (IL-10), yang mengaktifkan sel B untuk meningkatkan produksi antibodi dan downgrade Th1 response. 19 Agar HCV menyebabkan infeksi kronis persisten, HCV harus menghindari respon imun. Oleh karena itu, kualitas dari respon imun seluler sangat penting untuk penghapusan atau kegigihan infeksi HCV. Penanganan khusus kekebalan host terhadap infeksi HCV termasuk komponen humoral dan seluler. 19 Respon humoral terhadap HCV. Ketika subjek manusia memperoleh infeksi HCV, protein virus, yang asing bagi tuan rumah, memicu sel B untuk memproduksi antibodi reaktif terhadap virus proteins. Pada kebanyakan pasien yang terinfeksi HCV, berbagai antibodi yang dihasilkan. Bertahannya infeksi pada sebagian besar orang yang terinfeksi
19

HCV,

meskipun tersebut

kehadiran gagal

antibodi

HCV

directed,menunjukkan pemberantasan virus.

bahwa

antibodi

untuk

menginduksi

Respon sel dimediasi untuk HCV. Pemberantasan infeksi HCV cenderung tergantung pada CD4 + dan CD8 + sel T karena berhadapan dengan virus yang menjadi intraseluler dalam hepatosit. CD4 + T - sel respon terhadap protein virus sangat penting untuk perlindungan tuan rumah karena meningkatkan produksi antibodi oleh sel B dan merangsang sel T CD8+. Pasien dengan infeksi HCV akut yang jelas virus mengembangkan respon Th1 yang kuat, tapi respon Th2 lemah. Sebaliknya, pasien yang mengembangkan infeksi kronis menunjukkan respon Th2 yang dominan , tapi lemah Th1 response. Pengamatan ini menunjukkan bahwa efek dari sitokin Th1 sangat penting untuk perlindungan terhadap infeksi HCV. CD8 + Sel T adalah sel-sel efektor utama yang menghilangkan sel yang terinfeksi virus dengan mengenali antigen protein terikat MHC ( major histocompatability complex ) kelas I molekul pada permukaan sel yang terinfeksi. Sayangnya, untuk menyerang virus intraseluler, sel T sitotoksik harus menghancurkan sel inang yang terinfeksi dalam proses. Respon sel CD8 + T dianggap sangat penting dalam pengendalian infeksi

virus,

operasi

sebelum

munculnya

antibodi.11

Beberapa

penulis

telah

menggambarkan respon yang lebih kuat oleh sel CD8 + T pada fase akut sebagai lawan kondisi yang lebih kronis, sehingga menunjukkan peran protektif untuk CD8 + respon sel T di awal infeksi antiviral HCV.12 Beberapa faktor yang diusulkan untuk menjelaskan penurunan respon sel CD8 + T setelah infeksi baru. Ini termasuk kemampuan virus untuk menampilkan variasi virus urutan awal dan hilangnya bantuan untuk antivirus CD8 + sel T oleh sel T CD4 + pada kerusakan hepatosit . HCV tidak langsung cytopathic. Meskipun respon imun seluler mungkin penting dalam membatasi replikasi virus, respon imun ini yang sama juga tampak bertanggung jawab atas kerusakan pada hati diamati pada HCV setelah infeksi telah menjadi kronis. Dalam usaha mereka untuk mengontrol infeksi virus dengan menghilangkan sel yang terinfeksi virus, tampak bahwa CD8 + sel T juga menyebabkan kerusakan jaringan.19 Kehadiran infeksi HCV telah ditunjukkan dalam sel mononuklear darah perifer, dan monosit limfosit. Selain itu, deteksi minus untai RNA dalam sel hematopoietik menunjukkan bahwa ini adalah sebuah situs ekstrahepatik kemungkinan replikasi HCV. Menariknya, protein seluler yang mengikat E2 baru-baru ini telah diidentifikasi ,yang disebut CD81, yang diekspresikan pada permukaan beberapa jenis sel, termasuk limfosit dan hepatosit , dan saat ini diyakini menjadi reseptor HCV atau co reseptor. Temuan ini membuka jalan penting untuk penelitian di masa depan. Produksi antibodi penting untuk netralisasi partikel virus bebas dan untuk mencegah masuknya virus ke dalam tuan rumah. Studi menunjukkan bahwa antibodi diproduksi selama infeksi HCV meskipun tingginya tingkat penyakit menjadi kronis.19

2.5 PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tes laboratorium yang disebut tes fungsi hati tidak mengukur bagaimana hati berfungsi. Sebaliknya, tes tersebut mengukur tingkat enzim yang ditemukan di jantung, hati, dan otot. Enzim adalah protein yang terkait dengan reaksi kimia dalam organisme hidup.20 Tingkat enzim yang tinggi dapat menunjukkan kerusakan pada hati yang disebabkan oleh obat, asupan alkohol yang berat, hepatitis virus, asap beracun atau penggunaan narkoba. Hasil tes enzim hati dapat sulit ditafsirkan. Orang dengan kerusakan hati yang berat kadang kala memiliki tingkat enzim hati yang normal.20 Pola yang berbeda dari enzim ini ketika ada yang tinggi dan yang lain tetap normal adalah bagian dari informasi yang dipakai oleh dokter memakai untuk memantau kesehatan hati.20 2.5.1 Tes Fungsi Hati20

Albumin adalah protein yang paling umum dalam darah. Hal ini penting

untuk pengalihan cairan tubuh secara benar. Albumin membantu memindahkan molekul kecil di seluruh tubuh. Karena albumin dibuat oleh

hati, penurunannya mungkin merupakan tanda penyakit hati, penyakit ginjal, atau gizi buruk.

ALT (alanine aminotransferase, dulu dikenal sebagai SGPT) dipakai

bersamaan dengan AST untuk memantau kesehatan hati. Kadang kala ALT dipakai untuk melihat apakah pengobatan berhasil memperbaiki fungsi hati.

AST (aspartate aminotransferase, dulu dikenal sebagai SGOT) biasanya

dipakai dengan ALT untuk memantau kesehatan hati. Namun tes ini tidak secara khusus menunjukkan fungsi hati, dan tidak benar-benar dibutuhkan.

Bilirubin adalah cairan berwarna kuning yang dihasilkan ketika sel

darah merah menjadi rusak. Tingkat bilirubin yang tinggi dapat menyebabkan ikterus (penyakit kuning), yang menyebabkan bagian putih mata dan kadang kala kulit menjadi berwarna kuning. Tingginya tingkat bilirubin dapat menandakan penyakit hati, tapi mungkin juga tidak penting jika disebabkan oleh obat antiretroviral (ARV) indinavir atau atazanavir.

Fosfatase alkalin. Sel hati yang rusak mengeluarkan jumlah fosfatase

alkali yang meningkat ke aliran darah. Tingkat yang tinggi juga bisa menandakan penyakit tulang.

Feritin adalah protein yang mengikat pada zat besi. Tingkat feritin atau

zat besi dalam darah yang tinggi dapat menandai pengumpulan zat besi (hemokromatosis) atau penyakit hati lain.

GGT (gamma glutamil transpeptidase). Hasil tes ini dapat menunjukkan

apakah hasil tes abnormal yang lain disebabkan oleh masalah hati atau masalah tulang. Bila AST dan ALT tidak meningkat, tes GGT mungkin dilakukan untuk membantu menentukan apakah sumber fosfatase alkali tinggi adalah kelainan tulang atau penyakit hati. Tingkat GGT meningkat dengan konsumsi alkohol yang berat.

LDH (laktik dehidrogenase) adalah enzim ditemukan dalam banyak

jaringan tubuh. Peningkatan tingkat LDH biasanya menunjukkan beberapa

jenis kerusakan jaringan. Tes ALT, AST, dan fosfatase alkali membantu menentukan organ yang mana terlibat. 2.5.2 Tes Pembekuan Darah20 Beberapa tes mungkin akan dipakai jika kita akan melakukan biopsi hati. Dengan biopsi, ada risiko perdarahan. Tes pembekuan darah mengukur seberapa cepat darah membentuk pembekuan, yang

menghentikan perdarahan. Nilai abnormal pada tes ini mungkin menandakan penyakit hati lanjut.

PT/INR (Prothrombin Time dan International Normalized Ratio) adalah tes pembekuan darah yang paling umum. Contoh kecil darah dites di laboratorium untuk menentukan dibutuhkan berapa lama untuk membentuk pembekuan.

Hitung Trombosit (Platelet Count) menunjukkan jumlah trombosit dalam darah. Orang dengan penyakit hati lanjut mungkin memiliki lebih sedikit trombosit dan mungkin lebih cenderung berdarah setelah biopsi hati.

2.5.3 Tes Viral Load Tes viral load HCV menghitung berapa banyak bibit virus hepatitis C (HCV) dalam darah. Tes ini mirip dengan tes viral load HIV tetapi ada beberapa perbedaan penting:20

Viral load HCV diukur dalam satuan internasional per mililiter (IU/mL). Satu IU adalah sekitar tiga tiruan (copy) HCV.

Viral load HCV jauh lebih tinggi dibandingkan viral load HIV. Viral load HCV dapat mencapai beberapa juta IU. Viral load HCV di bawah 400.000 sampai 600.000 IU dianggap rendah.

Viral load HIV dipakai untuk meramalkan perkembangan penyakit. Namun, hal ini tidak dibenarkan untuk viral load HCV. Viral load HCV yang tinggi tidak menunjukkan bahwa penyakit berkembang lebih cepat. Namun, viral load HCV dapat meramalkan tanggapan terhadap pengobatan HCV: semakin rendah viral load, semakin mungkin pengobatan HCV akan berhasil.

Viral load dipakai untuk menentukan apakah pengobatan HCV berhasil, dan seberapa cepat viral load menjadi tidak terdeteksi. Bila viral load menjadi tidak terdeteksi selama pengobatan HCV dan tetap begitu selama enam bulan setelah pengobatan selesai, hal ini disebut sebagai sustained virologic response atau SVR. Bila kita mencapai SVR, umumnya hasil ini tetap dialami selama sepuluh tahun atau lebih, dan dianggap penyembuhan.

2.8 TERAPI HCV Tujuan utama terapi HCV adalah mengeradikasi virus dari individu yang terinfeksi sehingga dapat memperlambat progresi penyakit hati, mencegah komplikasi sirosis, dan mengurangi resiko karsinoma hepatoseluler. Respon terhadap terapi antivirus untuk HCV kronis dapat diklasifikasikan secara biokimia, virologi dan histologi, namun titik akhir terpenting terapi HCV kronis adalah respon virologi yang bertahan jangka panjang, didefinisikan sebagai RNA HCV tidak terdeteksi selama 6 bulan setelah terapi antivirus komplit. Beberapa faktor sebelum dan selama terapi dapat mempengaruhi respon terapi antivirus pada pasien HCV kronis. Faktor-faktor yang berkaitan dengan respon virologi yang bertahan lama antara lain usia pasien yang lebih muda dari 40 tahun, bobot badan kurang dari 75 kg, penyakit hati ringan (yaitu fibrosis tingkat 0 atau 1), HCV genotipe 2 atau 3, jumlah RNA HCV (kurang dari 800.000 IU/mL), respon virologi yang cepat (diukur pada 4 minggu) atau dini (diukur pada 12minggu) dan kepatuhan terhadap terapi. Respon virologi yang cepat (RNA HCV tidak terdeteksi dalam 4 minggu setelah terapi dimulai) dan respons

virologi dini (didefinisikan sebagai RNA HCV negatif atau minimal penurunan RNA HCV sebanyak 2 log10 setelah 12 minggu terapi dimulai), merupakan prediktor respon virologi yang bertahan untuk jangka panjang.
Selama terapi kombinasi pegIFN dan ribavirin, 65-72% pasien dengan respon dini akhirnya mencapai respon virologi yang bertahan lama, sedangkan pasien yang tidak mengalami respon virologi dini, 97% tidak mencapai respon jangka lama. Terapi harus dipertimbangkan untuk dihentikan setelah 12-24 minggu pada pasien yang tidak menunjukkan respons virologi dini karena kecilnya kemungkinan bisa mencapai respon terapi jangka panjang. Standar terapi saat ini untuk pasien yang belum pernah mendapat terapi sebelumnya adalah kombinasi pegIFN subkutan dan ribavirin peroral. pegIGN dapat digunakan sebagi monoterapi jika ribavirin dikontraindikasikan, namun angka responsnya rendah. Sebaliknya, walaupun ribavirin merupakan komponen penting terapi, ribavirin saja tidak menghilangkan HCV dan tidak dianjurkan sebagai monoterapi. Beberapa antivirus yang digunakan untuk infeksi HCV di Amerika sebagai terapi infeksi HCV kronis dapat dilihat pada Tabel 1-7.

Terapi standard berbasis IFN IFN konvensional atau standar merupakan antivirus pertama yang digunakan sebagai terapi untuk HCV kronis, namun angka respon jangka panjangnya setelah 48 minggu monoterapi IFN- (3 juta unit 3 Rebecca L.Corey, 2008; terj. DLyrawati, 2011 17 kali/minggu) sangat rendah (kurang dari 20%). Penambahan ribavirin memperbaiki angka respon jangka panjang keseluruhan sekitar 40% namun juga menambah toksisitas (misalnya anemia). Seperti juga pada terapi HBV kronis, peran IFN standard sebagai terapi HCV kronis pada pasien dewasa telah digantikan oleh pegIFN yang lebih aman, nyaman dan ditoleransi lebih baik. Terapi interferon-alfacon-1 (IFN consensus ) IFN consensus adalah interferon rekombinan, bukan IFN alami. Seperti IFN standar, IFN alfacon-1 harus diberikan 3 kali per minggu dan kurang nyaman dibanding pegIFN. Namun,

belakangan menjadi perhatian lagi, terutama pada penggunaan IFN alfacon-1 dosis tinggi (9 mcg, 15 mcg, atau 24 mcg) yang dikombinasi dengan ribavirin (800-1400 mg sehari) sebagai terapi pada pasien yang kurang merespon pegIFN.

Rebecca L.

Farmakoterapi Hepatitis B dan C: Up-date. 2008.


Terapi pegylated-IFN (pegIFN) Saat ini ada 2 macam pegIFN, pegIFN-2a dan pegIFN-2b, dilabel khusus untuk penggunaan terapi HCV baik monoterapi atau kombinasi dengan ribavirin. PegIFN--2a dikombinasi dengan ribavirin juga dilabel untuk terapi pasien HCV kronis yang mengalami ko-infeksi HIV. pegIFN-2b mempunyai volume distribusi yang lebih besar dan dosis dihitung berdasarkan bobot badan (1-1,5 mcg/kg sekali perminggu), sedangkan pegIFN-2a diberikan dengan dosis tetap (180 mcg sekali per minggu). Dibandingkan dengan IFN standard, regimen pegIFN memberikan hasil yang lebih baik, angka respon virologi jangka panjang lebih tinggi. Angka respon jangka panjang menggunakan monoterapi pegIFN dapat mencapai 25-40% sedangkan dengan IFN standar kurang dari 20%. Selain itu, pasien yang menyelesaikan regimen terapi pegIFN kombinasi dengan ribavirin dapat diharapkan mencapai angka respon jangka panjang sekitar 50-60%; 40-50% dan 70-80% untuk infeksi HCV genotipe 1, 2 dan 3. Bukti dari beberapa uji klinis jelas sekali menunjukkan pentingnya memberikan terapi secara individual pada pasien infeksi HCV kronis berdasarkan beberapa faktor, terutama genotipe HCV. Dari satu studi klinis yang mempelajari efek dosis dan durasi terapi monoterapi ribavirin diperoleh informasi bahawa untuk pasienHCV kronis genotipe 1 terapi paling efektif yang menghasilkan angka respon jangka panjang tinggi adalah dosis ribavirin standar (1000-1200 mg/hari berdasarkan bobot badan) dan durasi yang lebih lama (48 minggu). Sebaliknya, pada pasien yang terinfeksi HCV genotipe 2 dan 3 terapi adekuat menggunakan pegIFN--2a dan ribavirin dosis rendah (800 mg/hari) selama minggu. Pada studi kedua, pasien menerima pegIFN--2a dikombinasi dengan ribavirin dosis sesuai bobot badan (800-1400 mg/hari) atau tetap (800 mg/hari). Angka respon virologi jangka panjang secara bermakna lebih tinggi pada pasien yang menerima ribavirin dengan dosis

berdasarkan bobot badan daripada pasien yang menerima dosis tetap, terutama untuk pasien yang terinfeksi HCV genotipe 1. Oleh karena itu, pada April 2008, informasi mengenai peresepan pegIFN--2a kombinasi dengan ribavirin diperbaiki dengan mencantumkan bahwa dosis ribavirin disesuaikan dengan bobot badan. Studi ini juga mengkonfirmasi observasi sebelumnya bahwa memperpanjang durasi terapi menjadi 48 minggu untuk pasien dengan HCV genotipe 2 dan 3 tidak bermanfaat. Durasi terapi yang lebih pendek (16 minggu) pada pasien terinfeksi HCV genotipe 2 dan 3 tidak dianjurkan karena tingginya kekambuhan dan secara keseluruhan angka respon virologi jangka panjangnya rendah. Selain itu, durasi kombinasi pegIFN-2a/ribavirin untuk semua pasien yang mengalami koinfeksi HIV adalah 48 minggu apapun jenis genotipe HCVnya. Penatalaksanaan efek samping terapi HCV kronis Keterbatasan yang paling penting pada terapi berbasis-IFN untuk infeksi HCV kronis adalah rendahnya toleransi pasien terhadap terapi. Efek samping umum terjadi pada terapi IFN, dan toksisitas yang berkaitan dengan terapi ini apt mengurangi efektivitas terapi karena diperukan penurunan dosis bahkan penghentian terapi. Efek samping yang paling umum terjadi adalah gejala yang menyerupai flu (demam, ngilu-ngilu badan, kelelahan), abnormalitas hematologi (neutropenia, trombositopenia), gangguan neuropsikiatrik (depresi, anoreksia), reaksi pada tempat penyuntikan, diare, mual, insomnia, alopecia, pruritis, dan anoreksia. Efek samping serius lain yang lebih jarang adalah psikiatrik parah (pikiran bunuh diri), kardiovaskuler (infark miokard), imun (psoriasis, lupus), pulmoner dan oftalmologis serta pancreatitis, colitis, dan infeksi serius lainnya. Efek samping yang biasanya berkaitan dengan terapi ribavirin antara lain anemia hemolitik (yang dapat menjadi masalah jika pasien juga menderita penyakit jantung), kelelahan, pruritis, ruam dan gout. Selain itu, ribavirin juga dikenal sebagai teratogen dan termasuk pada daftar FDA kategori X. Karena waktu-paruh eliminasinya yang lama dan persistensi pada kompartemen non-plasma sampai 6 bulan, maka sangat penting bahwa pasien wanita pada usia hamil dan pasien lakilaki dengan partner perempuannya yang pada usia hamil menggunakan paling sedikit 2 macam kontrasepsi yang handal selama terapi ribavirin dan terus digunakan hingga minimal 6 bulan setelah terapi dihentikan. Kepatuhan terapi merupakan komponen esensial agar

terapi antivirus berhasil, dan perhatian juga difokuskan pada manajemen efek samping untuk mencegah penurunan dosis dan penghentian terapi. Untuk mempertahankan respon virologi jangka panjang pada pasien dengan infeksi HCV kronis genotipe 1 paling sedikit diusahakan dosis awal pegIFN minimal 80%, dan dosis ribavirin minimal 80% dan minimum digunakan dalam 80% periode terapi. Studi lain mengkonfirmasi bahwa pengurangan dosis yang dilakukan dalam 12 minggu pertama terapi lebih merugikan karena dapat menggagalkan terapi daripada jika pengurangan dosis dilakukan pada minggu-minggu berikutnya.

2.7 KOMPLIKASI Virus hepatitis C yang masuk ke organ hati melalui aliran darah ini kemudian akan merusak sistem kerja organ hati (liver) dan menginfeksi jaringan sel-sel di sekitar organ hati. Sekitar 15% dari kejadian infeksi hepatitis C ini bersifat akut. Artinya secara spontan tubuh membersihkan infeksi hepatitis C tanpa adanya toleransi. Dan 85% lainnya kejadian infeksi hepatitis C ini bersifat kronis dan seiring berjalannya waktu akan merusak organ hati, kemudian timbul penyakit baru di seputar organ hati seperti sirosis hati dan fatty liver (pembengakkan hati) bahkan jika kekebalan tubuh penderita hepatitis C ini semakin melemah, virus hepatitis C ini akan semakin mudah untuk berkembang biak hingga menimbulkan penyakit kanker hati yang kronis.22