F O RMULIR PENDAFT

No. Pend !" # n PPDB On$%ne &

ARAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) ONLINE KABUPATEN KUDUS TAHUN PELAJARAN 2013/2014 DATA PENDA'TAR
Tulislah identitas diri Anda pada kolom isian yang tersedia sesuai dengan dokum- en SKHUN

No. Pe(e#" UN SD/MI

Tulis nomor pada kolom yang tersedia

& & 0)

) T *+n Ke$+$+( n

&

N , Len-. / Jen%(

Ke$ ,%n

L .%)$ .%

Pe#e,/+ n

*) Beri tanda (X)

& Te,/ " / T n-- $ L *%# & A( $ Se.o$ * / M #d# ( * & A$ , " & R+, *

)
K o " & K o " &

(dd-mm-yyyy)

No,e# Te$e/on / HP 1 n2%( d% *+2+n-% N , O# n- T+

& &

PILIHAN SEKOLAH
T+$%($ * n , (e.o$ * / d .o$o, 1 n- "e#(ed% (e(+ % /#%o#%" ( /%$%* n (e.o$ * 1 n- d%%n-%n. n

SMP 2 BAE
P%$%* n .e)1

& SMP P%$%* n .e)2 & SMP P%$%* n .e)3 & SMP

DATA NILAI
Tulislah data-data nilai untuk setiap mata pelajaran yang diminta sesuai dengan dokumen SKHUN

1.

N%$ % U3% n N (%on $ (UN)

B * ( Indone(%

&

4 M "e, "%. IPA J+,$ * N%$ % UN & & & 4 4

2.

N%$ % Se.o$ * (NS)

B * ( Indone(%

&

4 M "e, "%. IPA J+,$ * N%$ % NS & & & 4 4

3.

Bon+( P#e(" (% (B)

&

4.

N%$ % A.*%# PPDB (5UN 6 NS 62B)

&

4 K+d+(4 777 JUNI 2013

Pe"+- ( Pend !" # n4

Men-e" *+% O# n- T+ /8 $% S%(9 4

S%(9 Pend !" #4

( )