ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN LUKA TUSUK YANG TERPASANG VENTILATOR DI RUANG HCU RSUPN CIPTO MANGUNKUSUMO

JAKARTA

KONSEP DASAR LUKA TUSUK Luka tusuk merupakan bagian dari trauma tajam yang mana luka tusuk masuk ke dalam jaringan tubuh dengan luka sayatan yang sering sangat kecil pada kulit, misalnya luka tusuk pisau. Berat ringannya luka tusuk tergantung dari dua faktor yaitu : 1. Lokasi anatomi injury 2. Kekuatan tusukan, perlu dipertimbangkan panjangnya benda yang digunakan untuk menusuk dan arah tusukan. Jika abdomen mengalami luka tusuk, usus yang menempati sebagian besar rongga abdomen akan sangat rentan untuk mengalami trauma penetrasi. Secara umum organ-organ padat berespon terhadap trauma dengan perdarahan. Sedangkan organ berongga bila pecah mengeluarkan isinya dalam hal ini bila usus pecah akan mengeluarkan isinya ke dalam rongga peritoneal sehingga akan mengakibatkan peradangan atau infeksi. Penyebab kematian pada trauma abdomen adalah penurunan volume cairan karena perdarahan (syok hipovolemik). Secara ringkas proses tersebut dapat digambarkan sbb : Faktor penyebab (penurunan volume cairan) Penurunan arus balik vena Penurunan isi sekuncup Penurunan curah jantung Penurunan perfusi jaringan Adapun tanda dan gejala dari hipovolemic syok mengarah pada berbagai sistem yaitu : 1. Sistem kardiovaskuler : takikardi, penurunan tekanan darah sistolik 2. Kulit : dingin, lembab, pucat, sianotik 3. Sistem Saraf Pusat : ansietas, keresahan, perubahan sensorium, penurunan tingkat kesadaran 4. Sistem Renal : penurunan haluaran urine, gagal ginjal akut atau kronis 5. Sistem Pernafasan : takipnea, peningkatan permiabilitas kapiler pulmonal (ARDS) 6. Sistem Hepatik : penurunan pembentukan faktor-faktor pembekuan, penurunan sintesis protein-protein plasma, penurunan albumin serum, penurunan kadar glukosa serum 7. Sistem Gastro Intestinal : ileus adinamik, ulcerasi, penurunan absorpsi nutrien, peningkatan masukan toksin dari lumen usus ke dalam aliran darah 8. Sistem vaskuler KONSEP GAGAL NAFAS Definisi : Gagal nafas akut diartikan sebagai kegagaln pertukaran gas dalam paru, ditandai dengan turunnya kadar oksigen di arteri (hipoksemia) atau naiknya kadar karbon dioksida (hiperkarbia) atau kombinasi keduanya.

Kriteria diagnosis pada pasien yang bernafas pada udara kamar didapatkan hasil pemeriksaan analisa gas darah : 1. PaO2 kurang dari 50 mmHg 2. PaCO2 lebih dari 50mmHg tanpa ada gangguan alkalosis metabolik primer Gagal nafas dapat diakibatkan oleh bermacam penyakit baik akut maupun kronik; setiap gangguan pada kelima tahap respirasi dapat menyebabkan gagal nafas. Patofisiologi Mekanisme yang menyebabkan terjadinya gagal nafas meliputi : 1. Hypoventilasi : keadaan dimana seseorang tidak dapat mempertahankan ventilasi alveolar yang cukup, sehingga terjadi kenaikan kadar CO2 dalam darah 2. Gangguan perfusi dan difusi Adanya emboli di salah satu cabang arteri pulmonali akan meningkatkan ruang rugi karena banyak alveoli yang hanya mengalami ventilasi tanpa perfusi 3. Pintasan intra pulmoner dan gangguan perbandingan ventilasi perfusi Pintasan intrapulmoner (Shunt) diartikan sebagai darah yang memperfusi paru yang tidak mengalami pertukaran gas karena alveoliya tidak terventilasi seperti pada atelectasis Tanda dan gejala gagal nafas akut Diagnosa pasti gagal nafas akut ditegakkan dengan pemeriksaan analisa gas darah. Namun gejala klinis gagal nafas akut dapat ditegakkan dengan mengamati hal-hal sbb : Pola pernafasan : laju pernafasan meningkat, pernafasan dangkal mungkin ada pernafasan cuping hidung dan terlihat otot pernafasan tambahan mulai aktif Warna kulit : pada keadaan awal mungkin masih merah, bila proses berlanjut/bertambah berat kulit berwarna pucat/biru yang menandakan hipoksemia yang bertambah berat. Tensi/laju nadi : umumnya nadi cepat, bila ada aritmia mungkin disebabkan hiperkarbia (dan hipoksia) Nadi yang melemah dan bertambah lambat menandakan keadaan bertambah parah, yang memerlukan tindakan segera. Tekanan darah, pada keadaan yang masih ringan mungkin masih dalam batas normal. Bila keadaan bertambah berat, tekanan darah mula-mula naik karena pelepasan katekolamin, bila tekanan darah mulai turun hal ini harus segera diatasi karena ini merupakan tanda perburukan. Gagal nafas dengan tanda-tanda yang nyata sangat mudah dikenali. Yang sulit adalah awal dari adanya gagal nafas, yang luput dari pengawasan ketat yang mungkin dalam waktu relatif singkat dapat memburuk. Pengawasan/observasi ketat memegang peranan penting sehingga bila therapi konvensional tidak menolong dan keadaan memburuk, dapat segera diambil tindakan lain seperti intubasi dan pemakaian alat bantu nafas/ventilator. Penatalaksanaan dan pengobatan Dasar pengobatan dibagi yang non spesifik dan spesifik, umumnya diperlukan kombinasi keduanya. Pengobatan non spesifik ditujukan langsung untuk memperbaiki pertukaran gas, seperti pemberian oksigen, pembersihan jalan nafas dan fisiotherapi dada serta usaha-usaha lain untuk menurunkan kebutuhan oksigen seperti menurunkan panas badan dan pemberian sedasi. Sedangkan pengobatan spesifik ditujukan kepada penyebab gagal nafas ; bila gagal nafas disebabkan karena adanya benda asing di bronkhus maka dilakukan bronkoskopi untuk mengatasi sumbatan karena benda asing tersebut juga melakukan pungsi pleura dan WSD pada efusi pleura yang masif dll. Indikasi ventilasi bantu/artifisial

Pada keadaan yang ekstrem seperti penderita apneu atau pernafasan yang amat lemah, indikasi ventilasi bantu/artifisial mudah ditegakkan. Namun pada keadaan di lapangan sering dijumpai kasus yang sulit bagi kita untuk memutuskan apakah sudah merupakan indikasi untuk ventilasi artifisial, sebab penundaan alat bantu nafas yang berlarut dapat berakibat fatal. Sebaliknya tindakan terlalu dini dan agresif tidak selalu menguntungkan bahkan dapat merugikan. Beberapa patokan untuk menentukan indikasi ventilasi adalah : Parameter Indikasi 1. Mekanik - Laju napas Lebih 35/menit - Volume tidal Kurang 5 ml/kgBB - Kapasitas vital Kurang 15 ml/kgBB - Tekanan inspirasi Kurang 25 cmH2O maksimal 2. Oksigenasi - PaO2 Kurang 60 mmHg (FiO2 = 0,6) 3. Ventilasi - PaCo2 Lebih 60 mmHg - Vd/Vt Lebih 0,6 Nilai Normal 10 20 (dewasa) 57 65 75 75 100 75 100 (udara kamar) 35 45 0,3

Pemakaian alat bantu nafas (respirator/ventilator) bukanlah untuk menggantikan fungsi paru dan jantung, melainkan hanya berfungsi sebagai alat ventilasi yang memompakan udara/oksigen ke dalam paru dengan takanan positif. Fungsinya lebih bersifat mempertahankan agar penderita tetap hidup sambil menunggu proses reparatif badan dapat mengambil alih fungsi ventilasinya kembali. Obat yang dipakai pada gagal nafas Pada penderita gagal nafas karena asma, diberikan obat bronkhodilator baik per infus maupun per inhalasi, pada keadaan berat biasanya ditambahkan kortikosteroid. Untuk infeksi biasanya diberikan antibiotika ber spektrum luas. Untuk penderita dengan ventilator, diberikan sedativ seperti diazepam (valium), dormikum dan golongan narkotik untuk menekan pernafasan dan bila perelu obat pelumpuh otot seperti pavulon dll agar penderita dapat mengikuti/seirama perbafasannya dengan alat ventilator tersebut.

PENGKAJIAN Initial Klien Umur Agama Alamat Pendidikan Pekerjaan Tanggal Masuk RS Tanggal Pengkajian Diagnosa Medis Perjalanan Penyakit Pasien masuk ke IGD tanggal 27 November 1998 Pk. 17.25 WIB dimana sekitar 20 menit sebelumnya pasien terkena trauma tusuk di perut kemudian dilakukan operasi laparatomy tanggal 29 November 1998 dengan lama operasi 4 jam dengan tindakan pembedahan : : Tuan M.Y. : 20 Tahun : Islam : Cengkareng Timur, Jakarta : SMA : Karyawan : 29 November 1998 : 1 Desember 1998 : Post Op Laparatomy ec. Luka tusuk tembus abdomen

Laparatomi eksplorasi Nefrektomy kiri Splenektomy jahit dua lapis gaster, jejenum dan mesenterium Drain pada ginjal kiri

Hasil Laboratorium : Tanggal 30 November 1998 WBC 3,5 RBC 3,47 HGB 10,0 PLT 36 HCT 29,1 Trombocyt 36.000 Ureum darah 30 mg/DL Creatinin urine 1,15 mg/DL Urinalisa Sedimen + Kejernihan jernih Leukocyt 1 3 /LPB Eritrosit >100/LPB Kristal ( - ) Berat jenis 1010 .pH 5 Glukosa 2+ Protein ( - ) Keton ( - ) Bilirubin ( - ) Urobilinogen 0,1 Nitrit ( - ) Analisa Gas Darah Tanggal 30 November 1998 Pk. 06.49 Ventilator control TV : 450 FiO2 : 40% .pH 3,84 PCO2 37,7 PO2 163,4 HCO3 22,2 TCO2 23,3 BE 2,3 SBE 2,2 SAT 99,2 SBC 22,4 Analisa Gas Darah Tanggal 1 Desember 1998 Pk. 05.14 Ventilator Assist Control RR 12, TV 450 FiO2 40% PH 7,508 PCO2 38,3 PO2 117,3 HCO3 30,5 TCO2 31,7 BE + 6,9 SBE + 6,8

SAT 98,7 SBC 30,7 Na 138 K 3,9 Cl ( - ) Analisa Gas Darah Tanggal 2 Desember 1998 Ventilator SIMV FiO2 35% PH 7,455 PCO2 34,7 PO2 127,8 HCO3 23,2 TCO2 24,2 BE 0,3 SBE 0,3 SAT 98,8 SBC 24,1 Na 136 K 3,9 Hasil Laboratorium Darah 2 Desember 1998 Ht 24 vol % Hb 8,7 gr/DL Leuko 12.700 Trombo 105.000 Pengukuran CVP : Tgl. 1-12-1998 + 11 cmH2O, Tgl 2-12-1998 10,5 cmH2O Cairan Infus Tanggal 1-12-1998 KaEM MG3 500 cc Pan Amin 600 : 500 cc RL FFP 2 x 300 cc Cairan Infus Tanggal 2-12-1998 KaEM MG3 Pan Amin Tranfusi Darah 500 cc FFP 2 x 300 cc RL Cairan Infus Tanggal 3-12-1998 KaEM MG3 Pan Amin RL FFP 3 x 300 cc Obat-obatan Tanggal 30 s/d 2-12-1998 Cimetidine 3 x 1 Alinamin F 3 x 1 Vit K 3 x 1

Kemicitin 3 x 1 gr ( Tanggal 3-12-1998 diganti dengan Penicillin Prokain) Novalgin 3 x 50 mg Pemeriksaan Fisik Kesadaran : Compos Mentis Kepala : Simetris Mata : Conjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Hidung : terpasang NGT, cairan warna coklat tua Mulut : terpasang ETT, mukosa kering Leher : kelenjar getah bening tidak membesar Dada : auskultasi paru, ronchi basah ringan +/+, wheezing (-) ; auskultasi jantung BJ I, II murni, gallop (-) Abdomen : luka laparatomy, balutan rapi, kering, bising usus (-) Ekstremitas : tangan kanan terpasang triway infus, CVP KaEM MG3, RL, Pan Amin ; kaki kanan terpasang infus NaCl spooling tranfusi Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul 1. Gangguan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produk mukosa akibat adanya benda asing pada trachea (intubasi) 2. Resiko tinggi gangguan deficit volume cairan berhubungan dengan perdarahan, puasa 3. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme, NPO 4. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan trauma abdomen, luka operasi, prosedur invasif (CVP, kateterisasi, ETT) 5. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan 6. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan terpasangnya ETT

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN TN. M.Y DI RUANG HCU RSUPN CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA N Dx. Perawatan Tujuan o 1. Gangguan Kebersihan pembersihan jalan jalan nafas nafas dapat terjaga berhubungan dengan peningkatan produk mukosa akibat adanya benda asing pada trachea (intubasi) Ditandai dengan : - sistem alarm berbunyi - suara nafas : penumpukan sputum terdengar - suara nafas menurun (pada obstruksi jalan nafas/kolaps paru) - pasien gelisah - usaha nafas

Intervensi 1. Kaji kepatenan jalan 1. nafas pasien Evaluasi pengembangan dada, 2. dan kaji suara nafas kedua belah paru

Rasional

Implementasi

Evaluasi

2.

3.

4.

5.

Catat adanya batuk yang berlebihan, 3. peningkatan dispneu, bunyi alarm, adanya sekret pada ETT, peningkatan ronchi Monitor sistem humidifikasi dan 4. temperatur Suction sesuai kebutuhan 5.

Obstruksi dapat disebabkan 1. Mengkaji kepatenan S : dari penumpukan sekresi, jalan nafas O: perdarahan, spasme jalan 2. Mengevaluasi Sianosis (-) nafas pengembangan dada CVP : + 11 cm Pengembangan dada yang dan mengkaji suara H2O, N : 72x/menit, simetris dan suara nafas yang nafas. Hasil : TD : 108/65 mmHg, seimbang pada kedua belah pengembangan dada RR : 18 x/menit paru menunjukkan ETT dalam batas normal, (ventilator 12) berada tepat dan tidak ada suara nafas auskultasi Kulit hangat obstruksi. Obstruksi paru ronchi basah ringan +/+ Analisa Gas Darah : (akibat pneumonia, 3. Mencatat adanya batuk PH 7,455 ; PCO2 atelektasis) dapat yang berlebihan, bunyi 34,2 ; PO2 127,8 ; menimbulkan suara ronkhi alarm, sekret ETT, HCO3 23,2 ; SAT dan wheezing peningkatan ronchi. 98,8 Pasien yang diintubasi Hasil : batuk berlebih (- A : Masalah teratasi mengalami batuk yang tidak ), bunyi alarm (-), P : efektif sehingga penumpukan sekret ETT (+) sedikit, Tetap observasi sekret terjadi peningkatan ronchi (-) adanya sekret 4. Memonitor sistem Jaga kepatenan jalan humidifikasi dan nafas Pengentalan sekret dapat temperatur. Hasil : Observasi analisa timbul akibat sistem humidifikasi cukup, gas darah humidifikasi kurang temperatur 37^C Suction tidak boleh rutin 5. Melakukan suction karena banyak memiliki efek sesuai kebutuhan. Hasil

klien meningkat : penggunaan otot tambahan pernafasan (+) AGD : P CO2 meningkat, P O2 dan PH menurun

6.

Ajarkan tehnik batuk efektif, nafas dalam 6. pursed lip breathingbila pasien kooperatif Ubah posisi periodik secara 7.

7.

8.

Anjurkan pasien untuk minum banyak sesuai 8. kondisi

negatif : sekret (+), warna Meningkatkan kemampuan putih, encer mengeluarkan sekret secara 6. Mengubah posisi secara efektif, menimbulkan periodik retarged ekspirasi sehingga 7. Melakukan postural menurunkan kolaps paru drainase Meningkatkan drainase sekret dan ventilasi ke seluruh bagian paru, menurunkan resiko atelektasis Meningkatkan keenceran sekret

Kolaboratif 1. Lakukan bronkhial Kolaboratif : washing, fisiotherapi 1. Membantu mengencerkan, dada (perkusi, meningkatkan mobilisasi vibrasi,postural sekret sehingga mudah drainase) dikeluarkan 2. Berikan bronkhodilator /mukolitik sesuai 2. Meningkatkan keenceran indikasi. Evaluasi sekret dan melebarkan jalan efektifitasnya. nafas 2. Resiko tinggi gangguan deficit volume cairan berhubungan dengan perdarahan, puasa. Gagguan 1. Monitor tanda vital, 1. Perubahan tanda vital 1. Memonitor tanda vital, deficit CVP ; catat perubahan menandakan perkembangan CVP, Tekanan Darah, volume tekanan darah, penyakit, CVP untuk Suhu. Hasil : TD cairan tidak observasi kenaikan mengetahui defisit volume 104/62 mmHg, N terjadi temperatur cairan dan respon terhadap 79x/menit, S 37^C, therapi cairan pengganti. CVP 7 cmH2O S:O: Tanda vital TD 107/65 mmHg, N 70x/menit, S 37,2^C, CVP +10

A.

Faktor resiko : Trombositopenia

Demam terjadi karena 2. Mempalpasi nadi cmH2O peningkatan metabolisme dan perifer, capillary refill, Intake 3640 cc, kehilangan cairan warna kulit, temperatur. output 3825 cc, 2. Kondisi deficit cairan Hasil : nadi perifer (+), balance (+) 185 cc 2. Palpasi nadi perifer, menyebabkan tidak capilarry refill < 2, Capilarry refill < 2, catat capillary refill, adekuatnya perfusi organ dan warna kulit tidak mukosa mulut warna kulit, temperatur mungkin menyebabkan syok cyanosis, temperatur cukup, turgor kulit 3. Penggantian cairan dingin baik. 3. Monitor output urine, berdasarkan jumlah cairan 3. Memonitor output Perdarahan drain 5 ukur dan estimasikan yang hilang urine, balance cairan. cc, NGT (-) kehilahangan cairan Hasil : urine output Dicoba minum dari lambung, drainase 1650, balance (+) 65 cc, Aqua 4 x 100 cc / luka atau diphoresis 4. Perubahan berat badan intake 2790 cc, NGT NGT 4. Timbang berat badan merupakan tanda tidak akurat 300, Drain 275, IWL Kembung (-), tiap hari, hitung balance dalam perubahan intra 500 distensi abdomen (cairan, catat adanya vaskular ), mual (-) oedema pada tungkai Kolaboratif : Hasil laboratorium : 5. Berikan perawatan 5. Mukosa mulut dan bibir 1. Memonitor hasil Hb 8,7 g/DL, Ht 24 mulut, memandikan cenderung kering laboratorium. Hasil : tgl vol%, trombo pasien setiap hari dan 30-11-1998 Hb 10,0 105.000, Na 136, K berikan lotion gr%, Ht 291.00, 3,9 6. Kaji adanya dispneu, 6. Meningkatnya agregasi trombosit 36.000, cyanosis, meningkatnya platelet mungkin elektrolit Na 130, K 3,9 A : Tidak terjadi kecemasan, gelisah menyebabkan emboli sistemik 2. Memberikan cairan masalah, tapi resiko 7. Monitor tanda-tanda 7. Koreksi yang terlalu cepat infus sesuai indikasi. tinggi mungkin batuk produktif, terhadap kekurangan cairan KaEM MG3, Pan Amin, terjadi dispneu, crakles menyebabkan gangguan RL, FFP, NaCl kardiopulmonary, terutama (sppoling tranfusi) P: untuk cairan koloid 3. Memberikan tranfusi Tetap observasi (FFP) 2 x 300 cc balance cairan II. Kolaboratif Kolaboratif : 4. Memberikan vitamin K Monitor trombosit

1. Monitor hasil 1. laboratorium Hb, Ht, Trombosit, elektrolit, glukosa, PH, PCO2 2. Berikan cairan infus 2. sesuai indikasi - Cairan isotonis seperti NaCl 0,9, Dextrose 5% - Cairan 0,45%, RL - Cairan koloid : Dextran, Plasma, Albumin - Darah : whole blood (tranfusi darah) 3. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme, NPO Gangguan 1. pemenuhan nutrisi tidak terjadi

Balance metabolik elektrolit membutuhkan koreksi

3 x 1 amp.

Monitor status hemodinamik

Cairan : isotonis merupakan kristaloid yang memberikan perbaikan sirkulasi secara tepat, RL adalah hipotonis, koloid untuk mengoreksi kekurangan konsentrasi protein plasma, darah diberikan bila terindikasi kehilangan darah yang aktif. 1. Memonitor indikasi pemberian nutrisi. Hasil : NGT warna coklat tua, bising usus (+) lemah, klien masih NPO 2. Mencatat intake dan output. Hasil : intake 2790 cc, output 1725 cc 3. Mengaulkutasi bising usus, flatus. Hasil : bising usus (+) lemah, flatus (-) Kolaboratif : 1. Menjaga S:O: NGT cairan bening, perdarahan (-) Muntah (-), kembung (-) Bising usus (+) Program pemberian cairan per NGT 4 x 100 cc Cairan infus : KaEMG3 (500 cc), Pan Amin (500 cc) A : Gangguan nutrisi tidak terjadi kepatenan

2.

3.

4.

Mereview faktor 1. Mempengaruhi pilihan individual yang intervensi berefek terhadap kemampuan pencernaan makanan. Contoh : keadaan puasa (NPO), nausea, ileus paralitik. 2. Mengidentifikasi status cairan Timbang berat badan, sama pentingnya untuk catat intake dan output memastikan kebutuhan metabolik 3. Menentukan kembalinya Auskultasi bising usus, peristaltik usus 2 4 hari palpasi abdomen, catat setelah operasi adanya flatus 4. Untuk meningkatkan Identifikasi makanan kerjasama pasien dalam hal yang disukai atau yang diet protein dan vitamin C

5.

tidak disukai pasien, membantu perbaikan dan NGT beri dorongan untuk pemeliharaan jaringan 2. Memberikan cairan memilih makanan yang infus KaEm MG3, Pan tinggi protein atau Amin, RL vitamin C 5. Sindroma mal absorbsi dapat 3. Memberikan vitamin K Observasi adanya diare terjadi setelah operasi usus per IV kecil membutuhkan evaluasi 4. Memberikan selanjutnya dan modifikasi Cimetidine 3 x ! diet. Contoh : diet rendah lemak Kolaborasi : 1. Menjaga dekompresi kepatenan terhadap lambung, usus halus dan meningkatkan istirahat atau penyembuhan dari usus 2. Mengoreksi imbalance cairan Berikan infus cairan dan elektrolit seperti albumin, lipid dan elektrolit 3. Masalah intestinal dapat Berikan vitamin dan menyebabkan absorbsi cairan terutama vitamin K terganggu secara parenteral 4. Antiemetik untuk mencegah Berikan obat-obat lain muntah, antasida untuk sesuai indikasi menurunkan formasi asam - Antiemetik untuk mencegah erosi - Antasida/histamin mukosa dan kemungkinan inhibitor ulkus (antagamed) Konsultasi dengan ahli 5. Menentukan kebutuhan diet diet pasien

Kolaborasi : 1. Menjaga dari NGT

P: Tetap observasi indikasi pemberian makanan per NGT Tetap/ teruskan pemberian parenteral cairan sesuai indikasi Timbang BB bila memungkinkan Observasi hasil laboratorium darah (albumin, glubolin, glukosa, BUN)

2.

3.

4.

5.

6.

Berikan cairan, 6. bertahap dari cair sampai full diet sesuai dengan toleransi setelah NGT dicabut

Dimulainya pemberian cairan dan diet adalah penting untuk mengembalikan fungsi normal intestinal dan untuk meningkatkan intake nutrisi yang adekuat