Anda di halaman 1dari 2

.. Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan ijin pengoperasian Terminal Khusus PT. di . Kepada Yth. Menteri Perhubungan Cq.

Dire tur !enderal Perhubungan Laut Di !"K"#T" $. Dengan hormat disampai an bah%a berdasar an Pasal ..... Keputusan Menteri Perhubungan Nomor .......... Tahun ..........& tentang pengelolaan Terminal Khusus& bersama ini ami .................................................. mengaju an permohonan untu memperoleh ijin pengoperasian Terminal Khusus ................................ 'ang berlo asi di ................................. )ebagai bahan pertimbangan terlampir disampai an $ *satu+ ber as do umen untu meleng api permohonan dima sud 'ang terdiri dari : a. b. -. )alinan ijin pembangunan Terminal Khusus. ,erita a-ara penili an hasil pembangunan. Laporan pengelolaan dan pemantauan ling ungan selama masa pembangunan. d. Keterangan mengenai pela sana egiatan 'ang a an mengoperasi an Terminal Khusus. e. )'stem dan prosedur pela'anan. .. Demi ian permohonan ami& dan atas perhatian serta bantuan 'ang diberi an& disampai an terima asih.

(.

Pemohon

*............................................+ Tembusan : $. Menteri Perhubungan (. /ubenur Propinsi ....................

..

,upati01ali ota ......................