Anda di halaman 1dari 46

TUGAS FARMASI KLINIK

TERAPI PARENTERAL

KELOMPOK IV / KELAS B Satria Putra Penerosa Amira Lestari Hermanto Utomo Sudarna Fadilla Amir Sarti Agustina Muh.Mustari Syarifah Fahriani RA (N211 13023) (N211 13029) (N211 13035) (N211 13726) (N211 13732) (N211 13738) (N211 13744) (N211 13750)

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2013 1

DAFTAR ISI

halaman DAFTAR ISI ....................................................................................... BAB I PENDAHULUAN ...................................................................... BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................. II.1 MEMILIH CAIRAN DAN ELEKTROLIT I.V .......................... II.1.1 Terapi Cairan Pada Orang Dewasa Normal ..................... II.1.2 Memilih Kristaloid atau Koloid........................................... II.1.3 Penggantian Cairan Pada Pembedahan .......................... II.1.4 Cairan Pada Anak-anak ................................................... II.1.5 Cairan Infus Spesifik ......................................................... II.2 MEMBERIKAN OBAT DALAM BENTUK INJEKSI .............. II.3 METODE PEMBERIAN INJEKSI INTRAVENA (I.V) ........... II.4 MASALAH INJEKSI Dan INFUS (I.V) .................................. II.5 CAIRAN SUBKUTAN .......................................................... II.6 MASALAH FARMASETIK SEDIAAN INTRAVENA ............. BAB III PENUTUP.............................................................................. III.1 Kesimpulan ......................................................................... DAFTAR PUSTAKA ........................................................................... 2 3 5 6 14 16 18 19 19 23 27 32 37 41 45 45 46

BAB I PENDAHULUAN Obat-obat harus digunakan berdasarkan tempat pemakaian.

Pemakaian obat-obat itu dengan cara peroral, topikal dan parenteral. Apabila obat tidak dapat diminum melalui oral karena ketidak mampuan untuk menelan, menurunnya kesadaran, inaktifasi obat oleh cairan lambung atau ada tujuan untuk meningkatkan efektivitas obat, maka dapat dipilih rute parenteral. Pengobatan parenteral diberikan secara interdermal (di bawah kulit), subkutan (ke dalam jaringan lemak), intramuscular (di dalam otot), dan intravena (di dalam vena). Istilah parenteral berasal dari kata Yunani para dan enteron yang berarti disamping atau lain dari usus. Sediaan ini diberikan dengan cara menyuntikkan obat di bawah atau melalui satu atau lebih lapisan kulit atau membran mukosa. Karena rute ini disekitar daerah pertahanan yang sangat tinggi dari tubuh, yaitu kulit dan selaput/membran mukosa, maka kemurniaan yang sangat tinggi dari sediaan harus diperhatikan. Yang dimaksud dengan kemurnian yang tinggi itu antara lain harus steril dan salah satu tujuan dari pemberian dengan cara parenteral adalah Untuk menggantikan volume cairan tubuh yang hilang sebelumnya,

menggantikan cairan hilang yang sedang berlangsung dan mencukupi kebutuhan cairan sehari. Sediaan parenteral ini merupakan sediaan unik diantara bentuk sediaan obat terbagi bagi, karena sediaan ini disuntikkan melalui kulit 3

atau membran mukosa ke bagian dalam tubuh. Dan kemudian langsung menuju reseptor. Sediaan tersebut harus bebas dari kontaminasi mikroba dan dari komponen toksik serta harus mempunyai tingkat kemurnian tinggi dan luar biasa. Dalam injeksi intravena memberikan beberapa keuntungan antara lain efek terapi lebih cepat didapat, dapat memastikan obat sampai pada tempat yang diinginkan, cocok untuk keadaan darurat, untuk obat obat yang rusak oleh cairan lambung. Adapun pembagian sediaan parenteral terbagi menjadi dua yaitu sediaan parenteral volume kecil adalah obat steril yang dikemas dalam wadah di bawah 100 ml sedangkan sediaan parenteral volume besar adalah obat steril yang dikemas dlam wadah 100 ml atau lebih ditunjukkan untuk manusia. dan

BAB II TINJAUAN PUSTAKA Terapi parenteral adalah terapi atau pengobatan dengan rute yang tidak melibatkan usus. Oleh karena itu terapi parenteral meliputi injeksi, tetes mata, telinga, atau hidung, salep, krim, cakram (patches), pengobatan inhalasi dan sebagainya. Untuk tujuan tertentu, terapi parenteral dapat meliputi sub-lingual, bukal, atau sediaan rektal karena sediaan-sediaan tersebut tidak dipengaruhi oleh asam lambung,

metabolisme hepatik, atau tidak memerlukan seluruh usus absorpsinya.(1) Produk parenteral diusahakan steril. Oleh sebab itu, dalam proses produksi sediaan parenteral disyaratkan hal-hal sebagai berikut : 1. Personil yang bekerja pada bagian produk steril harus memiliki moral dan etik professional yang tinggi. 2. Setiap personil mendapat latihan tentang sediaan steril secara lengkap. 3. Memiliki teknik spesialisasi untuk memproduksi sediaan steril. 4. Bahan yang digunakan harus bermutu tinggi. 5. Kestabilan dan kemanjuran produk harus terjamin. 6. Program pengontrolan (quality control) harus baik untuk memastikan mutu produk dan harus memenuhi keabsahan prosedur produksi.

II.1 Memilih Cairan dan Elektrolit I.V Keseimbangan cairan dan elektrolit melibatkan komposisi dan perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari air (pelatrut) dan zat tertentu (zat pelarut). Keseimbangan cairan dan elektrolit berarti adanya distribusi yang normal dari air tubuh total dan elektrolit kedalam seluruh bagian tubuh. Keseimbanagan cairan tubuh bergantung anatara satu dengan yang lainnya. Jika salah satu terganggu, maka akan berpengaruh pada yang lainnya. (2) a. Cairan Air merupakan unsur vital untuk makhluk hidup. Kira-kira 55-60% dari berat badan orang dewasa terdiri atas air, dan pada bayi dan anak total air tubuh lebih tinggi lagi yakni 80% pada bayi baru lahir dan 70% pada anak. Jadi mudah dipahami bahwa gangguan keseimbangan air akan sangat mempengaruhi kondisi tubuh. Air tubuh yang sebanyak 60% ini, tersebar di tiga kompartemen cairan tubuh yakni : Intraselular (di dalam sel), Interstisial (antar sel), dan Intravaskular (di dalam pembuluh darah). Total jumlah volume cairan tubuh (total body water-TBW) kira-kira 60 % dari berat badan pria dan 50 % dari berat badan wanita. Jumlah volume ini tergantung pada kandungan lemak badan dan usia. Lemak jaringan sangat sedikit menyimpan cairan, dimana lemak pada wanita lebih banyak dari pria sehingga jumlah volume cairan lebih rendah dari pria. Usia juga berpengaruh terhadap TBW dimana makin tua usia makin

sedikit kandungan airnya. Sebagai contoh, bayi baru lahir TBW-nya 70-80 % dari BB, usia 1 tahun 60 % dari BB, usia pubertas sampai dengan 39 tahun untuk pria 60 % dari BB dan untuk wanita 52 % dari BB, usia 40-60 tahun untuk pria 55 % dari BB dan wanita 47 % dari BB, sedangkan pada usia diatas 60 tahun untuk pria 52 % dari BB dan wanita 46 % dari BB. (2) Cairan tubuh didistribusikan di antara dua kompartemen yaitu pada intraseluler dan ekstraseluler. (2) a. Cairan intraseluler adalah cairan yang berda di dalam sel di seluruh tubuh, kira-kira 2/3 atau 40 % dari BB b. Cairan ekstraseluler cairan ini terdiri atas : plasma (cairan intravaskuler) adalah cairan di dalam sistem vaskuler 5% cairan interstisial (cairan di sekitar tubuh seperti limfe) adalah cairan yang terletak diantara sel 10-15 % transeluler adalah cairan sekresi khusus misalnya, cairan cairan yang berada di luar sel 20 % dari BB,

serebrospinalis, sinovia, cairan dalam peritonium, cairan dalam rongga mata 1-3 %. Fungsi cairan : 1. Mempertahankan panas tubuh dan pengaturan temperatur tubuh 2. Transport nutrien ke sel 3. Transport hasil sisa metabolisme 4. Transport hormon

5. Pelumas antar organ 6. Mempertahankan tekanan hidrostatik dalam sistem kardiovaskuler Mekanisme pergerakan cairan tubuh melalui tiga proses, yaitu : 1. Difusi merupakan proses dimana partikel yang terdapat dalam cairan bergerak dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah sampai terjadi keseimbangan. Cairan dan elektrolit didifusikan sampai menenambus membran sel. Kecepatan difusi dipengaruhi oleh ukuran molekul, konsenrasi larutan, dan temperatur. 2. Osmosis Merupakan bergeraknya pelarut bersih seperti air, melalui membran semipermeabel dari larutan yang berkonsentrasi lebih rendah ke konsentrasi yang lebih tinggi yang sifatnya menarik. 3. Transpor aktif Proses transpor aktif memerlukan energi metabolisme. Proses tranpor aktif penting untuk mempertahankan keseimbangan natrium dan kalsium antara cairan intraseluler dan ekstraseluler. Dalam kondisi normal, konsentrasi natrium lebih tinggi pada cairan intraseluler dan kadar kalium lebih tinggi pada cairan ekstraseluler. b.Elektrolit Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-partikel bermuatan listrik yang disebut ion jika berada dalam larutan. Cairan dan

elektrolit masuk ke dalam tubuh melalui makanan, minuman, dan cairan intraverna dan didistribusikan keseluruh bagian tubuh. (2) Elektrolit yang terdapat pada cairan tubuh akan berada dalam bentuk ion bebas (free ions). Secara umum elektrolit dapat diklasifikasikan

menjadi 2 jenis yaitu kation dan anion. Jika elektrolit mempunyai muatan positif (+) maka elektrolit tersebut disebut sebagai kation sedangkan jika elektrolit tersebut mempunyai muatan negatif (-) maka elektrolit tersebut disebut sebagai anion. Contoh dari kation adalah natrium (Na+) dan kalium (K+) & contoh dari anion adalah klorida (Cl-) dan bikarbonat (HCO3-). Elektrolit-elektrolit yang terdapat dalam jumlah besar di dalam tubuh antara lain adalah natrium (Na+), kalium (K+),kalsium (Ca2+), magnesium (Mg+), klorida (Cl-), bikarbonat (HCO3-), fosfat (HPO42-) dan sulfat (SO42- ) . Di dalam tubuh manusia, kesetimbangan antara air (H2O)-elektrolit diatur secara ketat agar sel-sel 2 dan organ tubuh dapat berfungsi dengan baik. Pada tubuh manusia, elektrolit-elektrolit ini akan memiliki fungsi antara lain dalam menjaga tekanan osmotik tubuh, mengatur pendistribusian cairan ke dalam kompartemen badan air (bodys fluid compartement), menjaga pH tubuh dan juga akan terlibat dalam setiap reaksi oksidasi dan reduksi serta ikut berperan dalam setiap proses metabolisme. (2) Elektrolit Utama Dalam Tubuh Manusia Zat terlarut yang ada dalam cairan tubuh terdiri dari elektrolit dan non elektrolit. Non elektrolit adalah zat pelarut yang tidak terurai dalam larutan dan tidk bermuatan listrik, seperti protein, urea, glukosa, oksigen, karbon

dioksida, dan asam-asam organik. Sedangkan elektrolit tubuh mencakup natrium, kalium, kalsium, magnesium, klorida, bikrbonat, fosfat, dan sulfat. Konsentrasi elektrolit dalam cairan tubuh bervariasi pada satu bagian dengan yang lainnya. Tetapi meskipun konsentrasi ion pada tiap-tiap bagian berbeda, hukum netralistik menyatakan bahwa jumlah muatanmuatan negatif harus sama dengan jumlah muatan-muatan positif. (2) Perpindahan Cairan dan Elektrolit Tubuh Perpindahan cairan dan elektrolit tubuh terjadi dalam 3 fase, yaitu: Fase I : Plasma darah pindah dari seluruh tubuh ke dalam sistem sirkulasi, nutrisi, dan oksigen yang diambil dari paru-paru dan tractus gastrointestinal. Fase II : Cairan interstinal dengan komponennya pindah dari darah kapiler kedalam sel. Fase III : Cairan dan subtansi yang ada di dalamnya berpindah dari cairan interstisial masuk kedalam sel. Metode Perpindahan Cairan dan elektrolit tubuh: Difusi : Yaitu kecenderungan alami dari suatu subtansi untuk bergerak dari suatu area dengan konsentrasi yang lebih tinggi ke area dengan konsentrasi yang lebih rendah.

10

Filtrasi : Yaitu tekanan hidrostatik dalm kapiler yang cenderung untuk menyaring cairan keluar dari kompartemen vaskuler kedalam cairan interstisiel. Osmosis: Yaitu perpindahan cairan yang menembus membrane semi permeable dari area dengan konsentrasi zat pelarut rendah ke area dengan konsentrasi zat pelarut yang lebih tinggi. Transpor aktif : Yaitu pompa fisiolgis yang memindahkan cairan dari area dengan konsentrasi yang lebih rendah ke area dengan konsentrasi lebih tinggi. Terapi cairan parenteral dapat digunakan untuk periode beberapa jam atau beberapa hari bilamana pasien tidak dapat menerima cairan dan makanan melalui mulut. Untuk periode yang lebih lama, nutrisiparenteral dapat digunakan.Komponen cairan terapi parenteral adalah air dan elektrolit.Glukosa juga sering diinfuskan tetapi terutama untuk

memberikan kekuatan osmotic yang sesuai pada larutan karena energy yang terkandung dalam 5 % dekstrosa relative rendah. (1) Menilai kebututuhan pasien terhadap cairan dan elektrolit,

keseimbangan cairannya, harus dilakukan dengan berbagai metode kemudian digabung untuk memberikan gambaran kebutuhan pasien secara keseluruhan. Tidak ada satu parameter (apabila parameter ini tidak digabung dengan parameter lain) yang dapat menggambarkan kondisi dehidrasi atau kelebihan cairan. Berikut ini adalah tanda-tanda dan gejalagejala yang digunakan untuk menentukan keseimbangan cairan :

11

1. Haus (gejala dehidrasi yang paling dapat dipercaya untuk pasien dalam kondisi sadar). 2. Turgor kulit (kulit namak lembek jika dehidrasi) 3. Denyut nadi (tinggi bila dalam kondisi dehidrasi) 4. Perubahan berat badan (berguna untuk masa beberapa hari sebeb perubahan secara cepat tidak mungkin disebabkan leh makanan) 5. Daftar cairan masuk dan cairan keluar 6. Osmolalitas serum 7. Konsentrasi natrium urea atau haemoglobin dalam serum 8. Volume/osmolalitas urin 9. Tekanan vena juguler (diamati dileher) 10. Tekanan vena sentral Kekurangan cairan (dehidrasi) dapat menampakkan gejala

anoreksia, mual, lesu, kelemahan, pusing ortostik atau sinkop.Tandatandanya meliputi denyut nadi melemah serta cepat, mata cekung, kulit lembek, hipotensi postural, dan pada kasus yang berat, syok, koma.Haus merupakan gejala utama jika pasien lebih banyak kehilangan air daripada natrium, tetapi idak jika khilangan air dan natrium seimbang misalnya pada perdarahan (haemoragi) atau keringat berlebihan. (1) Kelebihan cairan (volume overload) dapat bercirikan edema (seteleh kelebihan beberapa liter pemasukan) dan tanda0tanda gagal jantung (kongesti vena, dispenea, takikardi). (1)

12

Tanda-tanda kardivaskuler lebih jelas bila pasien berdiri dan menjadi kurang jelas bila berbaring. Pada beberapa keaadaan, cairan dapat hilang ke dalam kompartemen yang tidak berkeseimbangan dengan plasma; hal ini meliputi luka bakar, ronga peritoneum, ruang

retroperitonium dan lumen usus pada keadaan sembelit.Kedaan ini menyebabkan hivopolemia.Pada kondisi sepsis kapasitas vena meningkat dan menyebabkan hipovelemia. (1) Cairan tubuh mempunyai bermacam-macam komposisi elektrlit tetapi semuanya mempunyai kekuatan osmotic yang sama (osmolalitas atau osmolaritas). Semua sel mengandung konsentrasi kalium tinggi dan konsentrasi natrium rendah tetapi sebaliknya plasma draah mempunyai natrium dalam konsentrasi tinggi dan kalium dalam konsentrasi rendah. Bila direncanakan untuk memberikan cairan infus, dokter dan farmasis perlu memperhatikan kehilangan air, natrium, dan kalium yang dialami pasien. Kehilangan cairan normal tergantung pada konsumsi cairan tetapi untuk menjaga agar fungsi ginjal pada orang dewasa tetap baik, konsumsi air setiap hari seharusnya minimal 500 ml, lebih baik bila 1 liter.Pernapasan dan berkeringat menyebabkan tubuh kehilangan cairan sebanyak 5hingga 1000 mililiter pe hari tetapi jumlahnya ini meningkat 10% untuk kenaikan setiap derajat suhu tubuh pasien yang demam dan juga meningkat pada suhu ruangan yang tinggi. Kehilangan cairan melalui tinja biasanya 100-200 ml per hari kecuali bila pasien tersebut muntah atau diare, keadaan dimana kehilangan cairan sangat besar.Cairan diare

13

mengandung kalium konsentrasi tinggi dan hal ini harus diingat bila merencanakan untuk memberikan penggantian cairan. (1) Meskipun konsumsi cairan dan makanan sedikit, ginjal normalnya mengekskresi sedikitnya 20 mmol kalium per hari dan ini harus diganti.Jadi normal apabila meninfuskan sekitar 60 mmol kalium per hari karena ginjal dapat mengekskresi setiap kelebihan kalium.Sebaliknya ginjal mengatur jumlah natrium yang diekskresi setiap hari berdasarkan pada jumlah yang dikonsumsi, dan sedikitnya diperlukan 70 mmol natrium per hari. (1)

II.1.1 Terapi Cairan Pada Orang Dewasa Normal Untuk pasien dewasa yang dapat makan atau minum dan tidak mengalami kehilangan cairan yang tidak normal dalam jumlah besar atau syok, pemberian cairan seperti yang tertera berikut ini sudah dapat memenuhi kebutuhan cairan (1) : a. 1,5 2,5 liter cairan per hari ditambah penggantian cairan setiap kehilangan cairan yang tidak normal. b. Ini berate kira-kira 10ml/kg/hari atau 30ml/kg/hari ditambah kehilangan cairan dalam urin c. Ginjal normal dapat mengatasi berapa pun kelebihan natrium dengan baik dan konsumsi 70 mM natrium per hari biasanya sudah cukup (kira-kira 500 ml 0,9 % natrium klorida atau 2-3 liter dekstrosa-saline) tetapi dapat diberikan lebih banyak 70 mM natrium per hari bila diingankan. 14

d. Pengendalian kalium kurang responsive dan diekskresi secara terus menerus kira-kira 20 mM/ hari meskipun tidak ada yang dikonsumsi. Oleh karena itu pemberian kalium sebesar 40-60 mM/hari sudah sesuai untuk memenuhi kebutuhan per hari. Muntah dan diare meningkatkan pengeluaran kalium. e. Dekstrosa dimetabolisme dengan cepat , baik dalam sel otot maupun dalam sel hati, dan dipengaruhi insulin. Hasil efektif penginfusan larutan dekstrosa berupa penambahan air ke dala system. Larutan dektrosa ini terdistribusi dengan cepat ke seluruh kompartemen tubuh, tidak seperti elektrolit yang sebagian besra tertahan pada

kompartemen vaskuler. Pemilihan dekstrosa atau saline tergantung pada cara kehilangan cairan. Jika cairan yang hilang mengandung garam atau berasal dari vaskulasi (misalnya perdarahan) maka penambahan salin lebih sesuai, tetapi jika tidak (misalnya kehilangan cairan dari pernapasan atau penguapan) maka dekstrosa lebih disukai. Larutan dekstrosa 5 % dapat digunakan untuk menambah cairan tubuh hingga mencapai volume yang diinginkan. f. Larutan yang diberikan seharusnya isotonic dengan plasma untuk menghindari nyeri, phlebitis, dan keruskana sel-sel darah. Larutan yang konsentrasinya setengah normal (misalnya natrium klorida 0,45 %) hingga konsentrasi dua kali normal ( misalnya dekstrosa 10 %) dapat diterima oleh vena perifer (110-500mOsm/l). larutan lain harus dihindari atau dimasukkan ke dalam vena sentral. Larutan dekstrosa 5

15

% Natrium klorida 0,9 % dekstrosa-saline dan Hartamanns semuanya hamper isotonic dengan plasma. g. Pada pasien normal, kecepatan infus adalah volume cairan yang dibutuhkan pasien per hari yang dihitung dalam waktu 24 jam. h. Pada pasien dehidrasi, kecepatan infus seharusnya menggantikan setengah kekurangan cairan diinfuskan dalam waktu 12-24 jam. Untuk pasien yang sakit parah, seperti kolera atau syok sepsis (septic syok) mungkin diperlukan laju infus yang lebih cepat.

II.1.2 Memilih Kristaloid Atau Koloid Dekstrosa, dekstrosa saline, natrium klorida 0,9%, larutan Ringers dan larutan Hartmanns adalah koloid dan menahan air dalam sirkulasi. Infus koloid biasanya tidak diperlukan kecuali bila ada perdarahan hebat. Kristaloid :
-

Kelompok cairan non ionik yang kebanyakan bersifat iso-osmolar Tidak mengandung partikel onkotik sehingga tidak menetap di intravascular

Cairan ini baik untuk tujuan mengganti kehilangan volume terutama kehilangan cairan interstisial.

Harganya murah, tidak menyebabkan reaksi anafilaksis Pemberian berlebih akan menyebabkan edema paru dan edema perifer.

16

Untuk resusitasi digunakan Ringer Laktat (RL), Ringer Asetat (RA) dan NaCl 0,9%

Koloid :
-

Cairan yang mengandung partikel onkotik yang dapat menyebabkan tekanan onkotik

Sebagian besar menetap di intravaskuler Koloid yang bersifat plasma ekspander akan menarik cairan

ekstravaskuler ke intravaskuler
-

Dapat menyebabkan reaksi anafilaksis Harganya mahal Pemberian berlebih dapat menyebabkan edema paru tetapi tidak akan menyebabkan edema perifer.

Untuk resusitasi digunakan Dekstran, HES, gelatin

Keuntungan dan kerugian pemberian koloid adalah sebagai berikut: a. Darah Mahal dan beresiko tinggi terhadap infeksi silang (hepatitits B dan C, HIV). Jenis darah yang diinfuskan harus dicocokkan dengan darah pasien tetapi baik untuk mengganti kehilangan darah (misalnya perdarahan gastro-intestinal, ruda paksa). Furosemid dapat diberikan untuk mencegah kelebihan cairan (fluid overload)atau sediaan sel mampat (packed cell) dapat digunakan. Fraksi Protein Plasma (FPP) tidak lebih baik dari sediaan koloid lainnya.

17

b. Human albumin Human albumin mendapat perlakuan panas untuk mengurangi resiko infeksi dan mengandung natrium . Larutan 5% human albumin iso-osmotik dengan plasma. c. Larutan gelatin Larutan gelatin terbuat dari tulang rawan hewan dan mungkin dapat menyebabkan alergi pada beberapa pasien. Larutan gelatin dieliminasi oleh ginjal. Contoh : Haemaccel dan Gelofusin. d. Amilum dan polimer glukosa Memiliki resiko alergenik yang rendah tetapi dapat mengganggu tes yang dilakukan untuk menentukan kompatibilitas darah donor dan resipien sebelum dilakukan transfuse (cross-matching). Amilum dan polimer glukosa dieliminasi oleh hati dan ginjal dalam jumlah yang berbeda. Contoh : Dekstran, Hetastarch dan Pentastarch.

II.1.3 Penggantian Cairan Pada Pembedahan Dari pengukuran cairan yang hilang selama pembedahan

disarankan bahwa banyak pasien memerlukan 10-15 ml/kg/jam cairan selama pembedahan berlangsung. Beberapa diantaranya meningkat kebtuhannya karena meningkatnya penguapan jaaringan yang terpapar. Waktu pemulihan lebih cepat pada pasien yang diberi sejumlah cairan cukup sebelum dan selama pembedahan, termasuk selama prosedur laparoskopik yang paparan dengan jaringan minimal. Selama

18

pembedahan, terjadi peningkatan sekresi vasopressin yang menetap. Efek ini berakhir untuk jangka waktu mulai dari 12 jam (pada pembedahan minor) hingga 5 hari (pada pembedahan major) dan dapat diperpanjang bila terjadi sepsis. Selama periode ini diperlukan volume cairan yang lebih sedikit, kelebihan cairan dapat menyebabkan hiponatremia

(hyponatremia). Orang dewasa seharusnya memperoleh kira-kira 2 liter/hari hingga 3 liter/hari hingga volume urin meingkat. .(1)

II.1.4 Cairan Pada Anak-Anak Anak-anak memerlukan lebih banyak cairan dibanding orang dewasa : 0 10kg berat badan 10-20kg berat badan >20kg berat badan 4 ml/kg/jam 3 ml/kg/jam 1-2 ml/kg/jam (seperti pada orang dewasa)

II.1.5 Cairan Infus Spesifik Infus kalium Menginfuskan larutan kalium dapat sangat menimbulkan nyeri dan dapat menyebabkan aritmia jantung (cardiac arrhythmias) atau bahkan kematian. Menambahkan kalium klorida ked al;am larutan infus tanpa pengocokan yang cermat dapat menyebabkan pencampuran yang tidak sempurna (pembentukan lapisan) da menyebabkan infuse larutan kalium dengan konsentrasi yang sangat tinggi. Tidak ada satu pun pedoman

19

yang lengkap dan dapat dipercaya untuk menghindari masalah tetapi halhal berikut ini dapat membantu .(1) : a. Gunakan sediaan larutan yang telah dicampur, sedapat mungkin untuk menghindari kekeliruan dan pencampuran yang tidak sempurna dalam kantong infus. b. Misalnya : Larutan 20, 30 dan 40mM/ 1 kalium dalam dekstrosa, saline dan dekstrosa saline yang tersedia secara komersial. c. Jika diperlukan konsentrasi yang lebih tinggi , infuskan sepelan mungkin. d. Misalnya : 20mM / jam 1 dianggap batas kecepatan / laju yang sesuai. (1mM / kg / jam untuk anak-anak). e. Untuk sistem pemasukan karena gaya gravitasi (gravity-feed), jangan menginfuskan kelarutan lebih dari 80mM/l. f. Larutan dengan konsentrasi lebih tinggi digunakan dengan system pompa yang dikendalikan dengan cermat. Karena adanya beberapa kematian pasien akibat kekeliruan menginjeksikan natrium klorida dengan kalium klorida, beberapa rumah sakit memberlakukan peraturan khusus untuk meminimalkan resiko ini : 1. Mereka hanya menggunakan larutan yang sudah tersedia secara komersial, yang mengandung kalium klorida 20-80 mmol / liter. Instalasi dapat menyiapkan larutan kalium klorida dengan konsentrasi yang diinginkan bila tidak tersedia secara komersial (sangat jarang

20

dibutuhkan kalium klorida dengan konsentrasi yang tidak tersedia dipasaran). 2. Ampul kalium klorida ditarik dari semua ruang perawatan dan hanya disimpan dalam instalasi farmasi. 3. Jika ruangan tertentu perlu menyimpan kaliu klirida, amak kalium klorida diperlikan sebagai obat khusus yang memerlukan penyimpanan terpisah dan catatan pemberian obat, seperti obat-obat golongan narkotika (opiat). Peraturan tersebut menjamin ampul kalium terpisah dari tempat penyimpanan obat lain dari ruangan sehingga mengurangi kemungkinan tercampurnya ampul kalium klorida dengan obat-obat lain.

Infus Natrium Bikarbonat Indikasi pemberian natrium bikarbonat adalah asidosis metabolik (dosis dititrasi sesuai dengan tingkat asidosis dan respons pasien), henti jantung (cardiac arrest) (biasanya berupa injeksi bolis 50mM, sebaiknya dengan pemantauan gas-darah diantara pemberian dosis), dan

alkalinisasi urin pada keracunan antidepresan trisiklik atau aspirin (biasanya infus i.v diberikan dengan kecepatan yang dapat menjaga pH urin sama dengan 7 atau lebih), Diuresis yang dipaksakan, yaitu dengan memberikan cairan dalam volume yang besar, sekarang sudah tidak lakukan lagi). .(1)

21

Masalah-masalah antara lain : 1. Alkalosis yang diakibatkan pengobatan asidosis yang berlebihan, dan lebih berbahaya dari pada asidosis. Konsentarsi kalium dalam serum dapat menurun drastic, dan dapat mempengaruhi fungsi otot dan saraf. 2. Pemeberian infuse dapat menyebabkan terajdinya paradoks yaitu peningkatan kadar C02 dalam cairan serebrospinal yang

mengakibatkan depresi pernapasan, koma dan memperburuk asidosis. Hipoksia jaringan (tissue hypoxia) dapat terjadi meskipun oksigenasi haemoglobin baik karena adanya peningkatan afinitas haemoglobin aksigen. 3. Setiap mM bikarbonat disertai dengan 1 mM natrium yang dapat menimbulkan kegagalan jantung (heart failure). 4. Bikarbonat tidak dapat bercampur dengan kebanyakan obat dalam infus. 5. Konsentrasi tinggi bersifat sangat korosif dan dapat menyebabkan luka ekstravasasi serius karena kekuatan osmotic yang tinggi. 6. Konsentarsi yang lebih rendah mengakibatkan pemberian infus dengan volume besar. Untuk mengurangi masalah, digunakan dosis minimum natrium bikarbonat. Pada penghentian kerja jantung volume cairan harus sedikit mungkin sehingga digunakan larutan 4,2% atau 8,4% tetapi pada keadaan lain lebih baik untuk menggunakan larutan yang mendekati isotonis seperti larutan dengan konsentarsi 1,27% atau 1,40%. .(1)

22

II.2 Memberikan Obat Dalam Bentuk Injeksi Injeksi adalah sediaan steril berupa larutan, emulsi atau suspensi atau serbuk yang harus dilarutkan atau disuspensikan lebih dahulu sebelum digunakan, yang disuntikkan secara merobek jaringan ke dalam kulit atau melalui kulit atau selaput lendir. Pemberian injeksi merupakan prosedur invasif yang harus dilakukan dengan menggunakan teknik steril. (4) Injeksi biasanya dilakukan pada pasien yang tidak sadar dan tidak mau bekerja sama karena tidak memungkinkan untuk diberikan obat secara oral. Apabila klien tidak sadar atau bingung, sehingga klien tidak mampu menelan atau mempertahankan obat dibawah lidah. Oleh karena itu, untuk memenuhi kebutuhan obat klien dilakukan denganpemberian obat secara injeksi. Selain itu, indikasi pemberian obat secara injeksi juga disebabkan karena ada beberapa obat yang merangsang atau dirusak getah lambung (hormon), atau tidak direarbsorbsi oleh usus. Pemberian injeksi bisa juga dilakukan untuk anastesi lokal. (4) Pasien sebaiknya tidak diberikan terapi parenteral bila terapi per oral dapat dilakukan, karena terapi per oral pada umumnya lebih aman, lebih murah dan lebih mudah digunakan. Jika terapi per oral tidak dapat memenuhi kebutuhan, maka dipertimbangkan untuk memberikannya dengan rute non-injeksi sebelum diberikan dengan rute injeksi. Dengan menghindari terapi dengan injeksi, maka (1) :

23

Meningkatkan mobilitas pasien, lebih mudah dan tidak menimbulkan rasa nyeri. Berkurangnya kemungkinan komplikasi yang berkaitan dengan injeksi, seperti trombofleditis. Waktu yang diperlukan oleh tenaga medis untuk memberikan dan oleh pasien untuk menerima pengobatan lebih sedikit Mengurangi lama tinggal di rumah sakit karena pemberian obat sendiri (self administration) lebih memungkinkan dan komplikasi lebih sedikit Obat dan biaya tambahan lebih murah, pelatihan staff lebih sedikit dan penanganan bahan buangan lebih mudah Ada saatnya lebih baik menggunakan sediaan injeksi atau terapi parenteral yaitu : Obat dirusak oleh asam lambung atau obaat tidak di absorbsi misalnya insulin, heparin, gentamisin. Obat diabsorbsi tetapi dikeluarkan cepat akibat metabolisme lintas utama misalnya nitrat, verapamil. Makanan mempengaruhi absorbsi misalnya fenitoin dan larutan nutrisi enteral. Jika pasien tidak mau, atau tidak dapat menelan misalnya stroke, tidak sadar, gangguan jiwa. Usus tidak berfungsi dengan baik misalnya pembedahan, diare yang parah, muntah, sindroma short-bowel.

24

Diperlukan absorbsi yang sangat cepat misalnya adenosin, beberapa antibiotik, antiaritmia, anastetik. Diperlukan kadar yang tinggi dalam jaringan misalnya antibiotik pada infeksi yang parah. Diperlukan pelepasan obat perlahan dan sediaan oral tidak dapat memenuhi ketentuan tersebut misalnya nikotin, hormon Bilamana diperlukan penyesuaian dosis secara terus menerus misalnya nitropusit dan morfin. Tabel 1 Kerugian lain pada penggunaan rute intravena Kerugian Contoh Risiko toksisitas obat lebih tinggi Kalium kloridatoksisitas local dan karena tidak dapat ditarik kembali. sistemik bila tidak diberikan secara benar Bolus morfin Memerlukan pelatihan dan teknik khusus untuk meminimalkan kontaminasi mikroba dan resiko. Masalah penyimpanan dan Jarum dan alat suntik pembuangan peralatan bekas pakai untuk menghindari resiko HIV dan hepatitis. Teknik pemberian lebih kompleks- Pemilihan pelarut yang salah, laju cenderung keliru infuse yang salah akan mengurangi efektifitas, meningkatkan toksisitas atau biaya. Rute yang salah (intratekal daripada intravena)
Sumber : Aslam M, Tan CK, dan Prayitno A, 2003 (1)

Karena terapi intravena mempunyai banyak resiko dan kerugian, maka beberapa alternative bentuk injeksi yang dapat digunakan dapat dilihat pada Table 15.3. rute intravena (i.v.) dan intramuscular (IM)

25

ditujukan untuk menghantarkan obat ke seluruh tubuh. Banyak rute lain yang dipilih untuk memberikan efek local, mungkin untuk mencegah obat mencapai bagian tubuh yang lain dalam konsentrasi yang tinggi dan menyebabkan toksisitas. Beberapa rute, terutama itratekal, intrakardiak dan intra-arterial, memerlukan teknik khusus dan staf yang

berpengalaman karena bahaya yang dapat ditimbulkannya.(1) Table 02 Rute injeksi non-intravena
Rute Subkutan, sk Keuntungan Absorbs lebih cepat dibandingkan per oral. Teknik sederhana. Memungkinkan untuk melakukan sendiri. Keterbatasan Vol. maksimum 2 mL. Tidak untuk larutan yang mengiritasi. Lebih nyeri daripada iv. Tidak disarankan bila sirkulasi ditempat injeksi jelek misalnya syok atau jika tempat injeksi radang atau bengkak. Untuk pasien yang Tidak untuk larutan tidak mempunyai yang mengiritasi akses lain Vol. maksimal 2 mL tempat gluteal, 1 mL tempat deltoid dan hingga 4 mL pantat. (catatan: deklofenak 75 mg im: 3 mL) Sangat nyeri. Tidak disarankan jika pembekuan darah terganggu atau jika pasien tersebut krempeng. Tidak untuk larutan yang mengiritasi. Absorbs tidak dapat diperkirakan. Masala: kerusakan saraf, pembentukan Contoh Heparin untuk profilaksis thrombosis vena-dalam (TVD). Tempat injeksi: bagian paha luar, lengan, dinding perut di bawah pusar.

Hipodermoklisis (rehidrasi dengan rute sk)

Intramuskuler (IM)

Dapat diberikan larutan dalam air atau minyak untuk efek cepat atau depo

2 L dalam 24 jam, lebih jika dapat ditoleransi. Saline/dekstrosa/dekstrosa saline +/- kalium klorida 10 mmol/L Metoklopramid Depo antipsikotik Tempat injeksi: bagian pantat atas, paa luar, otot lengan atas.

26

abses, menginjeksi dengan kurang hatihati ke dalam pembuluh darah Intradermal (id) Terutama Vol. maks. 0,1 mL. diagnostic Teknik sulit Intra-arterial Obat langsung Resiko trombosit atau berada pada pendarahan yang tempat aksi signifikan Intratekal (it) Melewati sawar Resiko kerusakan darah otak saraf, infeksi susunan saraf pusat (SSP) Epidural Indari efek sistemik Resiko kerusakan saraf Sumber : Aslam M, Tan CK, dan Prayitno A, 2003 (1)

Tes alergi. Tes (kulit) tuberculin Pemberian sitotoksik pada kanker hati, angiografi arteri koroner Pemberian metotreksat pada pasien leukemia. Pada wanita yang sedang melahirkan.

Contoh rute parenteral khusus lain meliputi: meliputi Intraperitonial misalnya, apabila anda melakukan pengobatan,

peritonitis dengan dialysis peritoneal rawat inap berkelanjutan. Intrakardiak misalnya, pada pembedahan jantung. Intra-artikuler artikuler misalnya, pemberian steroid untuk pengobatan arthritis. Intra-pleural pleural misalnya, tetrasiklin untuk pengobatan pleurodesis. Intra-aseous aseous misalnya, injeksi darurat pada anak-anak. anak

II.3 Metode Pemberian Injeksi Intravena (I.V) Injeksi intravena dapat diberikan dengan berbagai cara, untuk jangka waktu yang pendek atau untuk waktu yang lama. Ada perbedaan keuntungan dan kerugian oleh karena itu ada perbedaan penggunaan.(1) penggunaan

27

a. Pemberian injeksi bolus Injeksi bolus volumenya kecil dan berupa injeksi sesaat (intermittent), biasanya diberikan dalam waktu 3-5 menit kecuali ditentukan lain untuk obat-obat tertentu. Injeksi dapat diberikan melalui jarum logam, selang plastik pendek (kanula) atau ke dalam suatu perangkat pemberian yang sudah ada cairan lain mengalir. Volume injeksi bolus bermacam-macam, volume maksimum biasanya 20 ml untuk dewasa, 5-10 ml untuk bayi (infants) atau anak-anak dan hingga 2 ml untuk bayi baru lahir

(neonatus). Beberapa kebijakan IV menyarankan pengenceran untuk volume tertentu untuk menghindari keinginan untuk menginjeksi hanya dalam waktu beberapa detik. Tujuannya adalah untuk mengurangi resiko iritasi vena, kehilangan sejumlah obat akibat ekstravasasi, atau

menyebabkan syok kecepatan.(1) Tabel 3 Injeksi bolus


KEUNTUNGAN Cepat, teknik sederhana Kadar dalam plasma tinggi Hal ini perlu untuk sediaan antibiotika KERUGIAN Sangat berbahaya Obat konsentrasi tinggi dapat menyebabkan iritasi pada vena, (misalnya eritromicin) atau mempengaruhi jantug atau memiliki efek sistemik lainnya (HATIHATI dengan obat kardioaktif atau obatobat lain yang dapat menyebabkan toksisitas bila diberikan terlalu cepat misalnya furosemid (ototoksisitas), vankomicin (Red Man Sydrome), fusidat (Hepaptotoksisitas). Jangan diberikan obat-obat tersebut dengan cara injeksi bolus Hanya staf yang sudah terlatih yang boleh memberikan

Respon cepat Pasien dapat beraktivitas di antara pemberian dosis

Sumber : Aslam M, Tan CK, dan Prayitno A, 2003 (1)

28

b. Infus Infus diberikan dari suatu wadah (plastik atau botol gelas atau kantong) melalui sebuah perangkat pemberian, dengan atau tanpa pompa infuse. Dapat diberikan secara singkat (intermittent) atau terus-menerus (continous).Banyak infus diberikan dari wadah plastik yang lentur seperti kantong PVC. Jika menggunakan wadah yang tidak lentur (misalnya botol gelas) diperlukan penyaring udara masuk (filtred air inlet) untuk memudahkan cairan mengalir tanpa menimbulkan infeksi. (1) 1. Infus Singkat (Intermittent infusion) Infus singkat diberikan selama 10 menit atau lebih lama. Waktu pemberian infuse singkat sesungguhnya jarang lebih dari 6 jam per dosis. Volume sangat beragam mulai dari 50 ml hingga 500 ml. Peralatan infus yang digunakan dibuang setelah setiap infus singkat tetapi biasanya peralatan tersebut ditutupi atau wadah infus yang kosong tetap ditempatnya, melekat pada pasien hingga infus berikutnya diberikan. Kompatibilitas berbagai obat/cairan yang diberikan melalui perangkat yang sama perlu diperiksa dengan pembilasan yang sesuai, bila diperlukan dengan saline atau air untuk injeksi. (1)

2. Infus Kontinu (Continuous infusion) Infus kontinu diberikan selama 24 jam. Volume infuse dapat beragam mulai dari volume infuse kecil diberikan secara subkutan dengan pompa suntik (syringe pump), misalnya 1 ml per jam, hingga 3 liter atau lebih

29

selama 24 jam , misalnya nutrisi parenteral. Perangkat pemberian (administration sets) dapat dibuang sesudah pemakaian 24-72 jam tergantung pada kebijaksanaan rumah sakit. Lamanya waktu pemakaian perangkat pemberian dipengaruhi oleh penggunaan penyaring terpasang (in line filters) dan kelompok pasien misalnya beberapa rumah sakit menggunakan penyaring hanya pada neonates karena akses vena mereka jelek. (1) Larutan natrium klorida 0,9% atau dekstrosa 5% dengan laju rendah dapat digunakan untuk memelihara keterbukaan (patency) vena di antara infuse singkat atau injeksi bolus, misalnya 1-3 ml per jam untuk dewasa dan anak-anak. Natrium klorida 0,9% diheparinisasi (Misalnya Natrium klorida 0,9% yang ditambah heparin dalam konsentrasi 1 unit/ml) sering digunakan untuk menjaga keterbukaan jalur arteri. (1)

3. Infus melalui vena sentral versus vena perifer Vena sentral lebih besar, dan mempunyai aliran darah yang lebih besar daripada vena perifer dan dapat dimasuki selang plastic panjang (kateter). Obat yang diberikan melalui vena sentral akan terencerkan dengan cepat, dan oleh karena itu lebih tidak merusak vena tetapi lebih dekat dengan jantung dan dapat menimbulkan efek samping yang lebih besar. Sebuah selang panjang dapat menembus vena menuju vena sentral (misalnya, selang PICC [peripherally-inserted central catheter] dari siku atau paha) atau dibuat terowongan (tunnel) dibawah kulit dan

30

kemudian masuk ke dalam vena dengan pembedahan (misalnya, jalur Hickman untuk obat-obat sitotoksik; Teknik tersebut mengurangi risiko infeksi dan kerusakan vena. Situasi yang menyebabkan pemberian melalui vena sentral lebih dipilih daripada vena perifer antara lain (1): Untuk pengobatan gawat darurat bila aliran darah jelek Diperlukan infuse cepat dengan volume besar, misalnya syok Bila pasien berkelebihan cairan atau natrium : memungkinkan untuk menggunakan larutan konsentrat yang tidak dapat diberikan secara perifer Bila diperlukan akses jangka panjang Kenyamanan pasien lebih tinggi dengan satu vena sentral

dibandingkan tusukan berkali-kali pada vena (multiple venepuncture) Untuk memberikan larutan hipertonik, misalnya nutrisi parenteral Memberikan larutan yang bersifat mengiritasi misalnya eritromisin, sitotoksik, obat yang terlalu asam atau basa Obat yang mempunyai aksi farmakologis pada vena, misalnya dopamin. Jika banyak obat diberikan, interaksi dapat diminimalkan dengan menggunakan satu jalur sentral dengan banyak rongga; sistem ini menjaga agar obat tetap terpisah hingga obat-obat tersebut mencapai peredaran darah dan obat-obat tersebut dilepaskan terpisah beberapa sentimeter. (1)

31

II.4 Masalah Injeksi dan Infus I.V a. Nyeri Memasukkan sebuah jarum, atau meninggalkan selang di tempat injeksi, dapat memberikan rasa nyeri dan krimanestesi local dapat digunakan, terutama pada anak-anak.Nyeri yang sangat hebat, Akibat injeksi timbul bila yang diinjeksikan adalah larutan yang Osmolaritasnya tinngi atau pHnya ekstrim, meskipun banyak obat menyebabkan kekejangan vena (misalnya, dopamin). (1) Tabel 04 Obat-obat yang biasanya menimbulkan rasa nyeri pada saat diinjeksikan Obat Eritromisin Infuskaliumklorida Natriumbikarbonat 8,4 % Larutanglukosa> 10 % Tetrasiklin Fenitoin Penyebab Rasa Nyeri Iritasikimiawi Hiperosmolar, Iritasikimiawi pH, hiperosmolar Hiperosmolar, pH Iritasikimiawi, pH Ph

Sumber : Aslam M, Tan CK, dan Prayitno A, 2003 (1)

b. Ekstravasasi Ekstravasasi adalah bocornya obat dari vena kedalam jaringan di sekitarnya. Hal ini dapat terjadi karena batang jarum menembus vena, atau Karena obat bersifat korosif dan merusak vena.Larutan yang osmolaritasnya tinggi dan pH larutan yang ekstrim lebih sering menyebabkan ekstravasasi. (1)

32

Tabel 05 Daftar injeksi dengan pH tinggi atau pH rendah


Injeksi Asetazolamid Asiklovir Allupurinol pH 9,2 11 10,8 11,8 8,810 3,54,5 2,55,4 3,5 Injeksi Gansiklovir Gentamisin Glukagon pH 1011 3-5 2,5 -3 3,5 6,5 Injeksi Oktreotid Omeprazol Ondansetron pH 3,94,5 9-10 3,43,8 3,74,3 3,84,2 2,54 910,5 2,53,1 12

Aminofilin

Glukosa (tergantung Konsentrasinya) Gliseriltrinitrat

Oksitosin

Amiodaron Argipressin

Pankuranium 3,5 6,5 2,3 4,3 33,8 3,5 4,2 3,7 5,5 2,5 2,8 3,5 5,5 3,5 4,2 3,5 -6 11 4,4 1011 34,2 34,5 3-5 3 2,5 Papaveretum

Atrakurium

Glikopironium

Fenobarbital

Atropin Azatioprin

36,5 1012 3,55,5 3-6

Haloperidol Hidralazin

Phenoksibenzamin Fenitoin Na

Buprenorfin

Hiosinabutilbromid a Isoprenalin

Kaliumkanrenoat

Kholesistokini n Klonazepam

Proklorperazin

10,7 11,2 3,94,5 3,94,5 3

3,54,5 910,5 3,33,7 9,5 11,6 3,54 254,5 3-5 2,74,7 2,53,6 3,5

Ketamin

Prosiklidin

Ko-trimoksazol

Labetalol

Propranolol

Siklizin Dantrolen Diazoxid Dobutamin Dopamin Doksapram Droperidol Epinefrin Elohaes

Lignokain Liotironin Methoxamin Metoheksiton Metildopa Metilenbiru Metoklopramid Midazolam Morfin

Protaminsulfat Kuinindihidroklorid a Salbutamol Sekretin Natriumnitropusid Terbutalin Tetrakosaktrin Tetrasiklin Tiamin

2,53,5 2-3 3,5 2,55 3,56 3-5 3,84,5 1,8 2,5-

33

Epoprostenol Ergometrin Fentanil Asamfolat Furosemid

10,5 2,73,5 3,36,3 8-11 8,79,3

Nalokson Norepinefrin

4,5 34,5 34,5

4,5 Tiopenton Tobramisin Tubokurarin Vankomisin 10,5 3,56 3,84 2,84,5

Sumber : Aslam M, Tan CK, dan Prayitno A, 2003 (1)

Tanda-tanda ekstravasasi meliputi : Nyeri, rasa kurangenak, rasa terbakarataubengkakpadatempatinjeksi. Tahan terhadapgerakanpenghisapalatsuntik. Alirancairaninfustidaklancar. Jikadidugaadaekstravasasi : Hentikan injeksi dengan segera Tinggalkan kanula / jarum pada tempatnya Keluarkanobat (aspirasikan) melalui kanula / jarum Naikkan anggota badan Konsultasikan kedokter spesialis untuk pengobatan efek obat tersebut Pertimbangkan untuk melakukan bedah plastik

c. Tromboflebitis Tromboflebitis, kadang-kadang disebut flebitis, adalah radang vena yang penyebabnya hampir sama dengan penyebab ekstravasasi.

34

Barangkali sangat nyeri dan disertai dengan kemerahan pada kulit, kadang- kadang di sepanjang vena.Tromboflebitis dapat menyebabkan bekuan darah. (1) Resiko perlu dikurangi dengan : Menggunakan vena besar Menghindari infus yang panjang Menghindari pH ekstrim atau larutan hiperosmolar Dianjurkan untuk diberikan dengan aliran darah cepat dan aliran infus cepat. Menggunakan cakram nitrat (nitrate patches) di atas tempat injeksi untuk meningkatkan aliran darah. Menambahkan heparin dalam larutaninfus (1 unit/ml) Menggunakan penyaring dalam jalur infus (0,22 mikron) Staf yang berpengalaman

d. Embolisme Sumbatan dapat disebabkan oleh endapan obat yang mengendap yang kontak dengan darah atau oleh gumpalan sel-sel darah akibat reaksi obat. Emboli udara (air embolus), disebabkan oleh udara yang masuk vena, dapat fatal jika terinfus lebihdari 20 ml. (1)

35

e. Kelebihan natrium atau cairan Perhatian khusus, terutama pada anak-anak, orang lanjut usia dan pasien rawat inap yang memperoleh banyak obat. Kadang-kadang farmasis perlu menyarankan cara pemakaian obat yang tidak terdapat dalam pedoman yang dianjurkan pabrik. Pemberian obat melalui rute lain harus dipertimbangkan. (1)

f. Infeksi Infeksi seringkali masuk pada tempat kateter menembus kulit, dan itu sebabnya banyak infeksi yang dikaitkan infus disebabkan bakteri gram positif koagulase-negatif yang umum terdapat pada kulit. Organisme yang sering diisolasi dari ujungkan termasuk bakteri gram positif seperti Staphylococcus aureus atau S.epidermidis. (1)

g. Reaksi Alergi Obat-obat yang cenderung menimbulkan reaksi alergi adalah produk darah, antibiotik, aspirin, obat anti inflamasi non steroid (AINS), heparin, penghambat transmisi neoromusculaer (neurimuscular blokers),

hyposensitising agens (allergens) misalnya serbuk (pollen), vaksin, pewarna radio-opaque, dan sediaan iodin. (1) Harus diingat bahwa reaksi alergi tidak hanya terjadi sebagai respon terhadap bahan aktif dalam sediaan terapi juga terhadap bahan-bahan tambahan dalam produk, misalnya kremafor. (1)

36

Tanda tanda alergi meliputi bersin, sesak nafas, demama, sianosis, pembengkakan jaringan lunak, dan perubahan tekanan darah. (1) Efinefrin merupakan pengobatan yang paling efektif dan harus deiberikan segera dan di bawah pengawasan medis yang cermat. (1) Reaksi minor (ruam kulit, reaksi urtikaria) dapat ditangani atau dicegah dengan hidrokortison atau suatu antagonis histamin seperti klorfeniramin. (1)

h. Syok Kecepatan (Speed Shock) Beberapa obat, biladiberikanterlalucepat, dapat menyebabkan

berbagai komplikasi antara lain hipotensi, kolaps, bradikardia, dan kesulitan pernafasan (respiratory difficulties). Hal ini digambarkan sebagai speed shock. (1)

II.5 Cairan Subkutan Pemberian cairan dalam jumlah besar dengan infus subkutan (s.k) sering digunakan pada pasien lanjut usia yang mengalami kesulitan dalam mempertahankan pemasukan cairan yang cukup melalui mulut dan bila terjadi masalah akses i.v ada pasien stroke dan perawatan terminal yang juga menerima cairan s.k. Tehnik ini kadang-kadang disebut sebagai hipodermoklisis. Ada bukti yang menunjukkan bahwa rute s.k setara dengan rutei.v dalam mempertahankan hidrasis. Reaksi yang tidak

diinginkan, misalnya edema local sangat rendah (sekitar 1%)dan

37

menghemat biaya karena peralatannya sederhana. Kenyamanan pasien meningkat dan waktu staf yang terpakai untuk pemberian obat berkurang. Daftar keuntungan pemberian subkutan dapat dilihat pada tabel 06 berikut ini. (1) Tabel 6 Obat-obat yang dapat menimbulkan masalah bila diberikan terlalu cepat Obat Masalah yang timbul bila Masalah yang dapat diberikan terlalu cepat dihindari dengan Klrorpromazin Hipotensi Jangandiberikanmelaluir utei.v Proklorperazin Hipotensi Jangandiberikanmelaluir utei.v Furosemid Ketulian Kecepatanmaksimal 4 mg/menit Asamfusidat Meningkatkanresikohemolisis Berikansecaraferifer, , hepatotoksisitas minimum selama 6 jam Vakomisin Redman syndrome Berikan 500 mg selama 60 menitatau 1 gram dalam 100 menit Sulfonamid, Kristaluria Diberikandwngancairan asiklofir yang banyaksecaraperlahanlahan Ranitidin Bradikardia, Berikandalamwaktulebih Simetidin penyumbatanjantung dari 2 menitdalam 20 ml natriumklorida 0,9% Teofilin Aritmia, mual Berikanperlahan-lahan, lakukanpemantauanelek trokardiagram (EKG) jikaresikotinggi Kaliumklorida Aritmia, Maksimal 20 mmol//jam, penghentiankerjajantung pantaudengan EKG Disopiramida Aritmia, Pantaudengan EKG penghentiankerjajantung, berkeringat Lidokain Aritmia, cadiacerrest, Pantaudengan EKG Fitomenadion konvulsi, Berikandengansangatpe bahantambahankremafordap rlahan atmenyebabkanreaksialergi, hipotensi Siklosporin Bahantambahankromofordap Infusdalamwaktu 2-6 atmenyebabkananafilaksis jam 38

Diazepam

Fenitoin

Metilprednisolo ne

Pantaupasiensecarateru smenerusdalam 30 menitpertama, kemudiandenganselang waktu yang tertentu (interval regulal) untuksisalarutan yang diinfus. Penghentianpernapasan, Beriakansecaraperlahan hipotensi -lahan, kendalikandosis, pantaulajupernapasan jika>50mg/menitaritmia, Kecepatanmaksimal penghentianpernapasan. 50mg/menitdenganpem Penghentiankerjajantung antauan EKG Jika>50mg/menitkolapskardio Kecepatanmaksimal 50 vakuler mg/menit

Sumber : Aslam M, Tan CK, dan Prayitno A, 2003 (1)

Keuntungan Pemberian Cairan Melalui Subkutan Dibandingkan Dengan Pemberian Melalui Infus Intravena Tidak menyebabkan tromboflebitis Tidak menyebabkan septicemia atau infeksi sistemik Dapat disiapkan dan diberikan oleh perawat di mana pun. Patien dapat bergerak dengan bebas dan merasa lebih nyaman Lebih mudah untuk memelihara, mengulang dan membutuhkan lebih sedikit supervise perawat Jarang menyebabkan kelebihancairanatau edema paru-paru Biaya lebih murah Penyuntikan kurang menyebabkan stress pada pasien Tidak menyumbat, jadi tidak memerlukan penempatan ulang oleh dokter jaga pada tengah malam Ada beberapa pendapat yang menyatakan bahwa cairan yang diberikan dengan metode ini harus mengandung ion natrium dan klorida 39

agar cairan dapat terdistribusi keseluruh jaringan.Dikatakan bahwa cairani.v. yang hanya mengandung glukosa 5% tidak diabsorbsi dengan mudah dan oleh karena itu infus dekstrosa yang hanya mengandung dekstrosa 5%, seharusnya tidak diserapkan untuk diberikan melalui

rutesubkutan. Penetlitian terdahulu menyebutkan adanya peningkatan efek samping dari larutan bebas elektrolit tetapi pernyataan tersebut tidak didukung oleh penelitian-penelitian terbaru dimana dekstrosa telah digunakan secara aman dan efektifpadabebera paratus pasien. Cairan yang dapat diterima secara subkutan yaitu: Natriumklorida 0,9% Dekstrosa 5% (dengan pemantauan ekstra) Dekstrosa 4% with 0,18% natriumklorida Larutan hipotonik atau hipertonik harus dihndari, karena dapat menyebabkan hipotensi, syok dan kegagalan sirkulasi. Infus dilakukan pada daerah jaringan subkutan yang bebas pada tempat dimana jarum tidak berdesak-desakan. Biasanya pada paha, daerah perut, atau dada. Alat suntik dikoneksikan dengan jarum kupu-kupu yang disisipkan kedalam jaringan subkutan dan penghisap alat suntik ditarik sedikit setelah penyuntikan yang pertama kali, untuk menjamin vena tidak dimasuki kanula. Sebaiknya dilakukan penggantiantempat infus setiap

pemberian 1 liter larutan ,dan harus dilakukan penggantian tempat setiap 24 jam. (1)

40

II.6 Masalah Farmasetik Sediaan Intravena Ketidakcampuran secara fisik dan interaksi digambarkan dalam artikel Professor Allwood dan dalam buku Trissels Handbook on Injectable Drugs. Obat dapat bereaksi secara kimiawi dengan komponen lain dalam larutan infus atau mengendap pada campuran akhirnya. Obatobat tersebut dapat menempel pada wadah plastik atau gelas; atau dapat diabsorbsi oleh wadahnya. Emulsi lemak dapat menjadi tidak stabil. (1) Masalah timbul bila diinginkan untuk mencampur obat dalam satu alat suntik, kantong, botol, atau jalur infus yang sama karena terbatasnya akses vena. Petunjuk praktis berikut ini dapat membantu memutuskan apakah suatu campuran dapat digunakan atau tidak : 1. Mengecek pedoman dari pabrik, Trissels Handbook on Injectable Drugs dan sumber-sumber lain. Dicek juga informasi untuk obat-obat serupa, sebagai contoh mungkin tidak ada tentang dobutamin, tertapi dopamin terdapat dalam daftar. 2. Coba untuk menggunakan rute lain untuk sebanyak mungkin obat. 3. Coba pisahkan obat dengan mengatur waktu pemberian obat. 4. Ganti obat dengan obat-obat yang dapat bercampur atau yang dapat diberikan dengan rute yang lain. 5. Jangan tambahkan obat ke dalam larutan obat yang berkonsentrasi tinggi atau pada produk darah. 6. Jangan ada banyak produk obat dalam satu larutan. 7. Jangan mencampur obat yang perbedaaan pHnya besar.

41

8. Jangan mencampur obat jika salah satu obat tidak stabil, atau mempunyai waktu paruh yang pendek, atau obat tersebut peka akan reaksi hirolisis atau totolisis. 9. Jika suatu obat mengandung ko-solven hal itu berarti mungkin obat tersebut kurang larut, oleh karena itu jangan dicampur dengan obat lain (Tabel 07). 10. Hindari mencampur obat yang dapat berinteraksi dengan wadah (Tabel 08). 11. Situasi berikut ini beresiko, yang pertama disebut beresiko paling besar: Mencampur obat-obat berkonsentrasi tinggi pada satu alat suntik yang sama untuk jangka waktu yang lama. Mencampur obat-obat yang berkonsentrasi rendah dalam satu wadah/botol untuk jagka waktu yang lama. Menambahkan suatu obat ke dalam jalur infus yang mengandung obat lain, dekat dengan botolnya. Menambahkan suatu obat ke dalam jalur infus yang mengandung obat lain, dekat dengan pasiennya. Memberikan obat melalui lumen yang berbeda pada karakter yang sama. Memberikan obat pada tempat injeksi yang berbeda Memberikan obat pada waktu yang berbeda

42

Tindakan pencegahan secara umum: Buang campuran obat bilamana ada perubahan warna atau terbentuk kabut atau endapan. Bilas semua tempat masknya obat dengan larutan yang sesuai, biasanya natrium klorida 0,9%, dekstrosa, atau air injeksi, sebelum memberikan obat berikutnya. Beberapa obat berinteraksi dengan wadahnya, hal ini mungkin penting, mungkin tidak. (1) Tabel 7 Contoh-contoh injeksi yang mengandung ko-solven
Obat Glikol Amiodaron Amfoterisin B Amsakrin Ko-trimoksazol Klordiazepoksid Siklosporin Diazepam Digoksin Etomidat Etoposid Gliseril trinitrat Hidralazin Isosorbid dinitrat Lorazepam Mikonazol Multibionta Nimodipin Paklitaxel Fenobarbital Fenitoin Fitomenadion * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * Etenol Ko-solven Kremofor polisorbat * * * lainnya

Catatan: Contoh-contoh yang diberikan di atas dan di bawah berikut ini berdasarkan formulasi sediaan dari pabrik-pabrik di Inggris. Farmasis di Indonesia harus mengecek apakah ko-solven atau bahan tambahan lain yang digunakan juga sama. Sumber : Aslam M, Tan CK, dan Prayitno A, 2003 (1)

43

Tabel 8 Beberapa pendekatan untuk meminimalkan jumlah obat yang terikat pada plastik selama pemberian infus
Obat Adsorpsi Hindari penambahan pada larutan infus, berikan dalam alat pompa (syringe pump), pada konsentrasi ~1 unit/ml Hanya diberikan sebagai injeksi bolus Hanya diberikan sebagai injeksi bolus Hindari kantung dan perangkat PVC. Gunakan perangkat sambungan polietilen dan alat pompa (kehilangan sedikit pada pompa; ganti pompa pada setiap 12-24 jam) Ikatan tergantung pada pH, dan tidak terjadi bila penggunaan klinis secara normal Gunakan glukosa 5% sebagai pelarut (tergantung pH) Gunakan pertangkat sambungan polietilen dan pompa Jenis plastik Makna Hindari dengan

Insulin

Semua (termasuk gelas) + +

+++

Sekretin Interferon Absorpsi

Diazepam

PVC

++

Lidokain

PVC

Klorpromazin Nimodipin Permeasi

PVC PVC

Nitrat Klormetazol

PVC, Nylon PVC, Nylon

+ +

Hindari kantung dan perangkat PVC, gunakan katung polietilen atau alat pompa. Gunakan sambungan polietilen atau bahan yang tidak menganbsorbsi obat dengan pompa Seperti nitrat

Nitrat= gliseril trinitrat dan isosorbid dinitrat. +, tidak bermakna secara klinis dalam praktek; ++, mungkin bermakna, sedapat mungkin dihindari; +++, sangat bermakna, disarankan untuk dihindari. Sumber : Aslam M, Tan CK, dan Prayitno A, 2003 (1)

44

BAB III PENUTUP III.1 Kesimpulan Sediaan parenteral merupakan sediaan steril. Pengobatan parenteral diberikan secara interdermal (di bawah kulit), subkutan (ke dalam jaringan lemak), intramuscular (di dalam otot), dan intravena (di dalam vena). Komponen utama terapi parenteral adalah air dan elektrolit. Pasien sebaiknya tidak diberikan terapi parenteral jika terapi per-oral dapat dilakukan, karena terapi per-oral biasanya aman, murah, dan lebih mudah digunakan. Jika terapi per-oral tidak memuaskan, perlu dipertimbangkan untuk diberikan melalui rute lain yang bukan injeksi sebelum memberikan terapi parenteral. Metode pemberian injeksi intravena yaitu pemberian injeksi bolus, injeksi singkat (intermittent infusion), infus kontinu (continuous infusion) dan infus melalui vena sentral versus vena perifer Masalah-masalah yang timbul akibat pemberian i.v dan infus antara lain nyeri, ekstravasasi, embolisme, tromboflebitis, kelebihan natrium atau cairan, infeksi, reaksi alergi dan syok kecepatan (Speed shock). Beberapa obat bila diberikan terlalu cepat, menyebabkan komplikasi yang meliputi hipotensi, kolaps, bradikardi, dan sulit bernafas.

45

DAFTAR PUSTAKA

1. Aslam M, Tan CK, dan Prayitno A. Farmasi Klinis. PT Elex Media Komputindo. Jakarta. 2003. Hal. 243-267.

2. Dinda. Sediaan Parenteral. Medicafarma. [serial internet]. Maret 2009


[dikutip 6 Oktober 2013]; [berkisar 1 screen]. http://medicafarma.blogspot.com/2009/01/injeksi.html Diakses dari

3. Luluatun Nashihah. Cairan dan Elektrolit. [serial internet]. September 2010 [dikutip 6 Oktober 2013]; [berkisar 1 screen]. Diakses dari http://luluhmm.blogspot.com/2010/09/cairan-dan-elektrolit.html 4. Yayan oce. Cara Pemberian Obat. [serial internet]. April 2011 [dikutip 6 Oktober 2013]; [berkisar 1 screen]. Diakses dari http://yayanoce.blogspot.com/2011/04/cara-pemberian-obat.html

46