(i) ………………………………………………………………………………………...
No. Kad Pengenalan…………………………………….
(ii) ………………………………………………………………………………………...
No.Kad Pengenalan……………………………………..
(c) saya faham akan surat keizinan ini akan memindahkan hak penjagaan saya sebagai ibu
kandung kepada ibubapa angkat,
(d) saya tidak akan menuntut balik kanak-kanak itu,
(e) saya telah menyerahkan kanak-kanak itu kepada ibubapa angkat pada …………………...
(f) saya tidak tahu di mana bapa kandung kepada kanak-kanak ini berada sekarang kerana
maklumat tidak diperolehi dan saya bertanggungjawab jika timbul apa-apa kesulitan
selepas pendaftaran pengangkatan ini.
Saya membuat akuan dengan penuh kepercayaan bahawa semua maklumat yang saya catatkan
di dalam borang ini adalah benar serta menurut peruntukan-peruntukan Akta Akuan Berkanun
1960.
1
SURAT AKUAN BERKANUN
SURAT KEIZINAN PENGANGKATAN
Diperbuat dan dengan sebenarnya diakui oleh yang tersebut namanya di atas ia itu
……………………………………………………. …………………………………………
di………………………………………………….. ( Tandatangan ibu kandung)
dalam Negeri……………………………………..
pada……………………………………………….
Di hadapan saya,
………………………………………………………….
( Majistret / Pesuruhjaya Sumpah )