BORANG PERMOHONAN

[ MENDAPATKAN ANAK PELIHARA / ANAK ANGKAT ]
1. MAKLUMAT PEMOHON

TARIKH :..............................

NO.RESIT:……………..

1.1.SUAMI
NAMA :

________________________________________________________________

NO. KAD PENGENALAN / MY KAD :

___________________________________________

TARIKH LAHIR :

____________________

UMUR : ________________

BANGSA

___________________

AGAMA : ______________________

:

PEKERJAAN DAN GAJI :
_________________________________________________________
ALAMAT TEMPAT KERJA : _______________________________________________________
ALAMAT TETAP/KEDIAMAN :_____________________________________________________
________________________________________________________________________________
NO.TEL. (R)

(P)

(H/P)

1.2.ISTERI
NAMA :

________________________________________________________________

NO.KAD PENGENALAN / MY KAD :
TARIKH LAHIR :
BANGSA :

___________________________________________

____________________ UMUR : ________________

_____________________

PEKERJAAN DAN GAJI : __________________________________________________________
ALAMAT TEMPAT KERJA : _______________________________________________________
ALAMAT TETAP/KEDIAMAN : ____________________________________________________

NO.TEL:
2. MAKLUMAT ANAK (JIKA ADA)
NAMA : ___________________________________________ UMUR : ______ JANTINA:______
STATUS ANAK : * Anak Kandung / Anak Angkat / Anak Jagaan; * MENGIKUT PERINTAH
MAHKAMAH / MENGIKUT PENDAFTARAN PENGANGKATAN.
PERINGATAN: Sertakan segala dokumen yang berkaitan; Salinan Sijil Kelahiran / Salinan
Sijil Anak Angkat, Salinan Surat Sumpah dan Nyatakan lampiran senarai nama-nama lain
Jika anak lebih daripada seorang.
3. Status kesihatan pemohon ( suami isteri ) pada masa sekarang. Sertakan Sijil Kesihatan, Nyatakan Jenis
Penyakit yang telah atau sedang mendapat rawatan.
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

4. Nyatakan sebab-sebab memohon Anak Angkat / Anak Pelihara;
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
* Saya pernah / Tidak pernah memohon anak angkat sebelum ini
5. Status anak angkat/pelihara yang di kehendak / dipohoni;
BANGSA : ___________ ASAL USUL IBU KANDUNG : ______________________*UMUR :_____ /
YANG BARU LAHIR. JANTINA : _____________ * ANAK YANG TIDAK SAH TARAF / ANAK
DARIPADA PASANGAN SUAMI ISTERI YANG BERKAHWIN
6. MAKLUMAT ( 2 ) ORANG KENALAN SELAIN DARIPADA KELUARGA ATAU SAUDARA
MARA PEMOHON. MESTILAH BERSTATUS WARGANEGARA MALAYSIA.
6.1. NAMA : __________________________________________________ NO.K/P: _______________
PEKERJAAN DAN TEMPAT : ______________________________________________________
ALAMAT TETAP :________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
NO.TEL: (R):_________________________ (P):____________________ H.P:________________
6.2. NAMA : __________________________________________________ NO.K/P:________________
PEKERJAAN DAN TEMPAT : _______________________________________________________
ALAMAT TETAP : ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
NO.TEL: (R)_________________________ (P):_____________________ H.P:_________________
7. TANDATANGAN PEMOHON ( SUAMI ISTERI)
SUAMI :.....................................................

ISTERI : .........................................................

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~URUSAN PENTADBIRAN KEWAJA~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
NAMA IBU KANDUNG :.................................................................................... No.K/P:...............................
NAMA BAYI :............................................................................................. No.My.Kid:..................................
TARIKH BAYI DI SERAHKAN:............................................ TARIKH ANGKAT SUMPAH:.....................
Disahkan oleh;
PENGURUS KEWAJA

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful