1

BAB I LAPORAN KASUS

1.1. Identifikasi Nama Umur Jenis Kelamin Status Agama Bangsa Alamat MRS Pekerjaan No. MR : Tn. D : 32 tahun : Laki-laki : Menikah : Islam : Indonesia : Bandar agung, lahat : 2 Juni 2013 : Pegawai swasta : 121883

1.2. Autoanamnesis Keluhan Utama Os mengeluh batuk darah + 1 hari SMRS Riwayat Perjalanan Penyakit Sejak + 3 bulan SMRS, os mengeluh batuk berdahak. Dahak berwarna putih kadang-kadang kehijauan dengan jumlah dahak 1 kali batuk mencapai + 2 sendok makan. Batuk tidak dipengaruhi aktivitas dan cuaca. Batuk berdarah (-), sesak nafas (-), demam (+) tidak terlalu tinggi, keringat malam hari (+), penurunan nafsu makan (+), penurunan berat badan (+), mual (-), muntah (-). BAK dan BAB biasa. Os hanya mengkonsumsi ramuan tradisional untuk mengatasi batuknya, tetapi keluhan os tidak berkurang. Sejak + 1 bulan SMRS, os mengeluh batuk bertambah hebat. Dahak (+), darah (-), sesak nafas (-), demam (+) tidak terlalu tinggi, keringat malam hari (+), penurunan nafsu makan (+), penurunan berat badan (+), mual (-), muntah (-). Badan os terasa lemas. Os juga merasa badan tambah kurus. BAK

dan BAB biasa. Os berobat ke dokter dan diberi 4 macam obat (os tidak tahu nama obat), namun os merasa keluhan tidak berkurang. + 1 hari SMRS os mengeluh batuk darah dengan jumlah darah 2 sendok makan tiap batuk. Warna darah merah segar. Sesak nafas tidak ada. Nyeri dada tidak ada. Riwayat trauma (-). Demam ada terutama pada malam hari, demam tidak terlalu tinggi. Menggigil (-). Mual (-), muntah (-). BAK dan BAB biasa. Os kemudian berobat ke UGD RSUD lahat dan dirawat inap. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat batuk darah sebelumnya tidak ada. Riwayat batuk lama sebelumnya ada. Riwayat minum obat 6 bulan dan menyebabkan BAK berwarna merah ada 4 tahun yang lalu. Os selesai minum obat dan dinyatakan sembuh. Riwayat kencing manis disangkal.

Riwayat penyakit keluarga Riwayat anggota keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.

Riwayat kebiasaan Riwayat merokok (+) sejak 10 tahun yang lalu namun 1 tahun terakhir os sudah berhenti merokok.

1.3. Pemeriksaan Fisik (Tanggal 3 juni 2013) Keadaan Umum Keadaan Sakit Kesadaran Tekanan Darah Pernafasan Nadi Suhu Bentuk badan Keadaan Gizi BB TB : Tampak sakit sedang : Compos mentis : 120/70 mmHg : 20 kali/menit : 82 kali/menit : 36,7 C : Astenikus : Kurang : 49 kg : 170 cm

Keadaan spesifik Kulit Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), ikterus pada kulit (-),sianosis (-) , spider nevi (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (-), eritema palmar (-), purpura (-), pertumbuhan rambut normal, turgor baik. KGB Tidak ada pembesaran KGB pada daerah submandibulla, leher, subclavicula, axilla, dan inguinal. Kepala Bentuk oval, simetris, ekspresi sakit sedang, deformitas (-), rambut hitam tidak mudah dicabut. Mata Eksopthalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya normal, pergerakan mata ke segala arah baik. Hidung Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung (-). Telinga Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-), pendengaran kurang baik. Mulut Tonsil tidak ada pembesaran, atrofi papil (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-), rhagaden (-), bau pernapasan khas (-), faring tidak ada kelainan. Leher JVP (5-2) cmH O, kaku kuduk (-), pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada.

Dada Pulmo Anterior Inspeksi Palpasi : Dinding dada statis dan dinamis simetris kanan-kiri. : Stem fremitus kanan menguat. Stem fremitus kiri

normal. Nyeri tekan (-). Krepitasi (-). Perkusi Auskultasi : Sonor pada kedua lapangan paru. Nyeri ketok (-). : Vesikuler (+) normal pada kedua lapangan paru,

rhonki basah pada paru kanan. Wheezing (-/-). Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : Batas jantung atas ICS II linea parasternalis sinistra ,

batas jantung kanan linea sternalis dextra, batas jantung kiri ICS V linea mid klavikula sinistra Auskultasi : Heart rate 82 kali/menit. Murmur (-). Gallop (-).

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Datar, venektasi (-), striae (-) : Lemas, Hepar dan lien tidak teraba. Nyeri tekan (-) : Timpani : Bising usus (+) normal : Tidak diperiksa. : Edema (-/-). Akral hangat (+/+).

Alat genital Ekstremitas

1.4 Hasil Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit : 10,7 g/dl (N = 12-16 g/dl) : 7.800 /ul (N = 5.000-10.000/ul) : 228.000 /uL (N= 150.000-400.000/ul) : 36,4 % (N= 36-48%)

Foto polos thorax

Kesan : KP aktif dan efusi pleura minimal dextra.

1.6. Resume Seorang laki-laki berusia 32 tahun datang dengan keluhan batuk darah sejak 1 hari SMRS. Sejak + 3 bulan SMRS, os mengeluh batuk berdahak. Dahak berwarna putih kadang-kadang kehijauan dengan jumlah dahak 1 kali batuk mencapai + 2 sendok makan. Batuk tidak dipengaruhi aktivitas dan cuaca. Batuk berdarah (-), sesak nafas (-), demam (+) tidak terlalu tinggi, keringat malam hari (+), penurunan nafsu makan (+), penurunan berat badan (+), mual (-), muntah (-). BAK dan BAB biasa. Os hanya mengkonsumsi ramuan tradisional untuk mengatasi batuknya, tetapi keluhan os tidak berkurang.

Sejak + 1 bulan SMRS, os mengeluh batuk bertambah hebat. Dahak (+), darah (-), sesak nafas (-), demam (+) tidak terlalu tinggi, keringat malam hari (+), penurunan nafsu makan (+), penurunan berat badan (+), mual (-), muntah (-). Badan os terasa lemas. Os juga merasa badan tambah kurus. BAK dan BAB biasa. Os berobat ke dokter dan diberi 4 macam obat (os tidak tahu nama obat), namun os merasa keluhan tidak berkurang. + 1 hari SMRS os mengeluh batuk darah dengan jumlah darah 2 sendok makan tiap batuk. Warna darah merah segar. Sesak nafas tidak ada. Nyeri dada tidak ada. Riwayat trauma (-). Demam ada terutama pada malam hari, demam tidak terlalu tinggi. Menggigil (-). Mual (-), muntah (-). BAK dan BAB biasa. Os kemudian berobat ke UGD RSUD lahat dan dirawat inap. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, tekanan darah 120/70 mmHg, laju pernapasan 20 kali/menit, nadi 82 kali/menit, bentuk badan astenikus, stem fremitus kanan menguat, terdapat ronkhi basah pada paru kanan. Pada hasil pemeriksaan laboratorium, didapatkan Hb 10,7 g/dl. Pada hasil pemeriksaan thorax PA tampak kp aktif dan efusi pleura dextra minimal.

1.7. Diagnosis Sementara Hemoptisis ec susp TB paru kasus kambuh + efusi pleura dextra minimal.

1.8. Diagnosis Banding Hemoptisis ec bronkitis kronis + efusi pleura dextra minimal Hemoptisis ec pneumonia + efusi pleura dextra minimal

1.9. Penatalaksanaan IVFD RL : D5 = 1 : 1 gtt xx/m Diet nasi biasa tinggi kalori tinggi protein Inj. Ceftriaxon 2x1 Inj.Asam tranexamat 3x1 DMP syr 3x1

Inj.Ranitidin 2x1 Asam folat 1x1 Curcuma 3x1 Konsul Sp.PD rencana OAT kategori 2

1.10.

Rencana Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan BTA

1.11.

Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Follow Up Tanggal 3 juni 2013 S O : batuk darah (+) 1sdm tiap kali batuk, demam (-) : Sens TD N RR T Kepala Leher Thoraks : compos mentis : 100/70mmHg : 80 x/m : 20 x/m : 36,7 C : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-). : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-). : cor HR 80, murmur (-), gallop (-). Pulmo vesikuler (+) normal, rhonki basah pada paru kanan (+), stem fremitus kanan menguat, stem fremitus kiri normal. Wheezing (-/-). Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba, bising usus (+) normal. Ekstremitas: edema (-), akral hangat (+)

: Hemoptisis ec susp TB paru kasus kambuh + efusi pleura dextra minimal.

: IVFD RL : D5 = 1:1 gtt xx/menit Diet nasi biasa tinggi kalori tinggi protein Inj. Ceftriaxon 2x1 Inj.Asam tranexamat 3x1 DMP syr 3x1 Inj.Ranitidin 2x1 Asam folat 1x1 Curcuma 3x1

Konsul dr.Muin Sp.PD rencana OAT kategori 2 Cek sputum SPS

Tanggal 4 juni 2013 S O : batuk darah (+) 1 sdm tiap batuk : Sens TD N RR T Kepala Leher Thoraks : compos mentis : 110/70 mmHg : 82 x/m : 22 x/m : 36,4 C : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-). : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-). : cor HR 82, murmur (-), gallop (-). Pulmo vesikuler (+) normal, rhonki basah pada paru kanan (+),stem fremitus kanan menguat, stem fremitus kiri normal wheezing (-/-) Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba, bising usus (+) normal. Ekstremitas: edema (-), akral hangat (+)

: Hemoptisis ec susp TB paru kasus kambuh + efusi pleura dextra minimal.

: IVFD RL : D5 = 1:1 gtt xx/menit Diet nasi biasa tinggi kalori tinggi protein Inj. Ceftriaxon 2x1 Inj.Asam tranexamat 3x1 DMP syr 3x1 Inj.Ranitidin 2x1

10

Asam folat 1x1 Curcuma 3x1 Hasil konsultasi Dr.Muin, SpPD Acc OAT kategori 2

Tanggal 5 juni 2013 S O : batuk darah (-), badan lemas (+) : Sens TD N RR T Kepala Leher Thoraks : compos mentis : 120/70 mmHg : 88 x/m : 20 x/m : 36,5 C : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-). : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-). : cor HR 88, murmur (-), gallop (-). Pulmo vesikuler (+) normal, rhonki basah pada paru kanan (+), stem fremitus kanan menguat, wheezing (-/-) Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba, bising usus (+) normal. Ekstremitas: edema (-), akral hangat (+)

A P

: Hemoptisis ec TB paru kasus kambuh + efusi pleura dextra minimal. : IVFD RL : D5 = 1:1 gtt xx/menit Diet nasi biasa tinggi kalori tinggi protein DMP syr 3x1 Inj.Ranitidin 2x1 Asam folat 1x1 Curcuma 3x1 Acc OAT kategori 2