BAB I PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Tuberculosis merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia ini.

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular yang masih menjadi perhatian dunia. Dunia telah menempatkan TB sebagai salah satu indikator keberhasilan pencapaian MDGs. Menurut regional WH jumlah terbesar kasus TB terjadi di !sia tenggara yaitu ""# dari seluruh kasus TB di dunia$ namun bila dilihat dari jumlah penduduk terdapat %&' kasus per %((.((( penduduk. Di !)rika hampir ' kali lebih besar dari !sia tenggara yaitu "*( per %((.((( penduduk. +ada tahun '(%%$ secara global diperkirakan terdapat insiden tuberculosis sekitar &$" juta orang (rentang &$" juta , -$( juta)$ atau setara dengan %'* kasus per %((.((( populasi. !ngka kematian dan kesakitan akibat kuman Mycobacterium tuberculosis ini pun tinggi. Tahun '((-$ %$. juta orang meninggal karena TB (/((.((( diantaranya perempuan) sementara ada -$0 juta kasus baru TB ("$" juta diantaranya perempuan). Berdasarkan laporan WH dalam Global 1eport '((-$ pada tahun '((&

2ndonesia berada pada peringkat * dunia penderita TB terbanyak setelah 2ndia$ 3hina$ !)rika 4elatan dan 5igeria. +eringkat ini turun membaik dibandingkan tahun '((. yang menempatkan 2ndonesia pada posisi ke6" kasus TB terbanyak setelah 2ndia dan 3hina. !da " )aktor yang menyebabkan tingginya kasus TB di 2ndonesia yaitu 7aktu pengobatan TB yang relati) lama (/ , & bulan)$ adanya peningkatan in)eksi H289!2D4 yang berkembang cepat dan munculnya permasalahan TB6MD1 (Multi Drugs 1esistant:kebal terhadap bermacam obat). 4trategi nasional pengendalian TB telah sejalan dengan petunjuk internasional (WH D T4 dan strategi baru 4top TB)$ serta konsisten dengan 1encana Global +enanggulangan TB. 4elain itu$ rencana global penanggulangan TB didukung oleh / komponen dari 4trategi +enanggulangan TB baru yang dikembangkan WH . D T4 sangat penting untuk penanggulangan TB selama
1

lebih dari satu dekade$ dan tetap menjadi komponen utama dalam strategi penanggulangan TB yang terus diperluas$ termasuk pengelolaan kasus kekebalan obat anti TB$ TB terkait H28$ penguatan sistem kesehatan$ keterlibatan seluruh penyedia layanan kesehatan dan masyarakat$ serta promosi penelitian. leh karena itu$ berdasarkan uraian diatas penulis bermaksud menyusun re)erat ini agar lebih mengetahui tentang penyakit tuberculosis. 2. Tujuan Penulisan 1e)erat ini disusun dengan maksud untuk memenuhi salah satu tugas di bagian 2lmu +enyakit Dalam 14 1id7an Meuraksa dan juga untuk lebih mengetahui lagi tentang penyakit tuberculosis yang merupakan penyakit menular yang masih sangat banyak jumlahnya di 2ndonesia.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA 1. Definisi Tuberculosis bisa juga ke organ lain. 2. E i!e"i#l#gi +ada tahun '(%%$ secara global diperkirakan terdapat insiden tuberculosis sekitar &$" juta orang (rentang &$" juta , -$( juta)$ atau setara dengan %'* kasus per %((.((( populasi. +erkiraan kasus terbanyak pada tahun '(%% ditemukan di !sia (*-#) dan !)rika ('/#). +roporsi yang lebih kecil ditemukan di region Mediteranian Timur (.$.#)$ region ;ropa (0$"#) dan region !merika ("#). adalah penyakit yang disebabkan oleh bakteri

Mycobacterium tuberculosis (basil tahan asam)$ yang biasa menyerang paru dan

$. Eti#l#gi
3

Mycobacteria

merupakan +enyakit

)amily

dari

Mycobacteriaceae disebabkan oleh

dan

ordo

!ctinomycetales.

tuberculosis

Mycobacteria

Tuberculosis. 4uatu bakteri tahan asam bentuk basil$ bersi)at aerobic dengan ukuran (.* <m , " <m.

Gambar Bakteri Tahan !sam (M. tuberculosis) %. &ara Penularan

Gambar 3ara +enularan TB o 4umber penularan adalah pasien TB BT! positi).

o +ada 7aktu batuk atau bersin$ pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan dahak (droplet nuclei). 4ekali batuk dapat menghasilkan sekitar "((( percikan dahak. o =mumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam 7aktu yang lama. 8entilasi dapat mengurangi jumlah percikan$ sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. +ercikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab. o Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositi)an hasil pemeriksaan dahak$ makin menular pasien tersebut. o >aktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut. '. U a(a Penanggulangan Tu)erkul#sis +ada a7al tahun %--(6an WH Observed Treatment Short-course) dan 2=!T?D telah mengembangkan dan telah terbukti sebagai strategi

strategi penanggulangan TB yang dikenal sebagai strategi D T4 (Directly penanggulangan yang secara ekonomis paling e)ekti) (cost-efective). +enerapan strategi D T4 secara baik$ disamping secara cepat menekan penularan$ juga mencegah berkembangnya MD16TB. >okus utama D T4 adalah penemuan dan penyembuhan pasien$ prioritas diberikan kepada pasien TB tipe menular. 4trategi ini akan memutuskan penularan TB dan dengan demikian menurunkan insidens TB di masyarakat. Menemukan dan menyembuhkan pasien merupakan cara terbaik dalam upaya pencegahan penularan TB. 4trategi D T4 terdiri dari * komponen kunci$ yaitu @ %) Aomitmen politis$ dengan peningkatan dan kesinambungan pendanaan. ') +enemuan kasus melalui pemeriksaan dahak mikroskopis yang terjamin mutunya.
5

") +engobatan yang standar$ dengan superBisi dan dukungan bagi pasien. 0) 4istem pengelolaan dan ketersediaan !T yang e)ekti). *) 4istem monitoring pencatatan dan pelaporan yang mampu memberikan penilaian terhadap hasil pengobatan pasien dan kinerja program. 4trategi D T4 diatas telah dikembangkan oleh Aemitraan global dalam penanggulangan tb (stop TB partnership) dengan memperluas strategi D T4$ yaitu @ %) Mencapai$ mengoptimalkan dan mempertahankan mutu D T4. ') Merespon masalah TB6H28$ MD16TB dan tantangan lainnya. ") Berkontribusi dalam penguatan system kesehatan. 0) Melibatkan semua pemberi pelayanan kesehatan baik pemerintah maupun s7asta. *) Memberdayakan pasien dan masyarakat. /) Melaksanakan dan mengembangkan riset. *. Tatalaksana Pasien Tu)erkul#sis +enatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola dengan menggunakan strategi D T4. Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien. +enatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surBeilans penyakit$ tidak sekedar memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh$ tetapi juga berkaitan dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan$ petugas yang terkait$ pencatatan$ pelaporan$ eBaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya. +enatalaksanaan TB diantaranya @ !. +enemuan +asien TB

+enemuan pasien merupakan langkah pertama dalam kegiatan program penanggulangan TB. +enemuan dan penyembuhan pasien TB menular$ secara bermakna akan dapat menurunkan kesakitan dan kematian akibat TB$ penularan TB di masyarakat dan sekaligus merupakan kegiatan pencegahan penularan TB yang paling e)ekti) di masyarakat. 4trategi penemuan @ a. +enemuan pasien TB$ secara umum dilakukan secara pasi) dengan promosi akti). +enemuan secara akti) pada masyarakat umum$ dinilai tidak cost e)ekti). b. +enemuan secara akti) dapat dilakukan terhadap kelompok khusus yang rentan dan beresiko tinggi sakit TB seperti pada pasien dengan H28$ penghuni rumah tahanan$ lembaga pemasyarakatan (narapidana)$ mereka yang hidup pada daerah kumuh$ serta keluarga atau kontak pasien TB$ terutama mereka yang dengan TB BT! positi). c. +enerapan manajemen tatalaksana terpadu bagi kasus dengan gejala dan tanda yang sama dengan gejala TB. d. Tahap a7al penemuan dilakukan dengan menjaring mereka yang memiliki gejala@ Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama '6" minggu atau lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah$ batuk darah$ sesak na)as$ badan lemas$ na)su makan menurun$ berat badan menurun$ malaise$ berkeringat malam hari tanpa kegiatan )isik$ demam meriang lebih dari satu bulan. Gejala6gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain TB$ seperti bronkiektasis$ bronkitis kronis$ asma$ kanker paru$ dan lain6lain. Mengingat preBalensi TB di 2ndonesia saat ini masih tinggi$ maka setiap orang yang datang ke )asilitas kesehatan dengan gejala tersebut diatas$ dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien TB$ dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung. 4uspek TB MD1 adalah semua orang yang mempunyai gejala TB dengan salah satu atau lebih kriteria suspek yaitu@ a) +asien TB yang gagal
7

pengobatan kategori ' (kasus kronik)$ b) +asien TB tidak konBersi pada pengobatan kategori '$ c) +asien TB dengan ri7ayat pengobatan TB di )asilitas kesehatan 5on D T4$ d) +asien TB gagal pengobatan kategori %$ e) +asien TB tidak konBersi setelah pemberian sisipan$ )) +asien TB kambuh$ g) +asien TB yang kembali berobat setelai lalai9de)ault$ h) +asien TB dengan ri7ayat kontak erat pasien TB MD1$ i) DH! dengan gejala TB6H28. e. +emeriksaan dahak +emeriksaan dahak mikroskopis +emeriksaan dahak ber)ungsi untuk menegakkan diagnosis$ menilai keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan. +emeriksaan dahak untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan " spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Se+aktu, Pagi,Se+aktu -SPS. @ / S -se+aktu.0 dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertama kali. +ada saat pulang$ suspek memba7a sebuah pot dahak untuk mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua. / P - agi.0 dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua$ segera setelah bangun tidur. +ot dahak diba7a dan diserahkan sendiri kepada petugas di )asilitas kesehatan. / S -se+aktu.0 dahak dikumpulkan di )asilitas kesehatan pada hari kedua$ saat menyerahkan dahak pagi. +engambilan " spesimen dahak masih diutamakan dibanding dengan ' spesimen dahak mengingat masih belum optimalnya )ungsi sistem dan hasil jaminan mutu eksternal pemeriksaan laboratorium. +emeriksaan Biakan +eran biakan dan identi)ikasi M. Tuberkulosis pada pengendalian TB adalah untuk menegakkan diagnosis TB pada pasien tertentu$ yaitu @ 6 +asien TB ;kstra +aru. 6 +asien Tb !nak. 6 +asien TB BT! 5egati).

+emeriksaan tersebut dilakukan jika keadaan memungkinkan dan tersedia laboratorium yang telah memenuhi standar yang ditetapkan. =ji Aepekaan bat TB =ji kepekaan obat TB bertujuan untuk resistensi M. Tuberkulosis terhadap !T. =ji kepekaan obat tersebut harus dilakukan di laboratorium yang terserti)ikasi dan lulus pemantapan mutu atau Quality Assurance (QA). +emeriksaan tersebut ditujukan untuk diagnosis pasien TB yang memenuhi kriteria suspek TB6MD1. B. Diagnosis TB a. Diagnosis TB paru 4emua suspek TB diperiksa " spesimen dahak dalam 7aktu ' hari$ yaitu se a!tu - pa"i - se a!tu (4+4)$ dengan interpretasi @ " kali positi) atau ' kali positi) % kali negatiBe @ BT! positi). % kali positi)$ ' kali negatiBe @ ulang BT! " kali$ kemudian @ Bila % kali positi)$ ' kali negatiBe @ BT! positi). Bila " kali negatiBe @ BT! negatiBe. 2nterpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala 2=!T?Dberculosis and ?ung Disease) (rekomendasi WH ) @ Tidak ditemukan BT! dalam %(( lapang pandang$ disebut negati). Ditemukan %6- BT! dalam %(( lapang pandang$ ditulis jumlah kuman yang ditemukan. Ditemukan %(6-- BT! dalam %(( lapang pandang disebut C (%C). Ditemukan %6%( BT! dalam % lapang pandang$ disebut CC ('C). Ditemukan D%( BT! dalam % lapang pandang$ disebut CCC ("C).

Diagnosis TB +aru pada orang de7asa ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB. +ada program TB nasional$ penemuan BT! melalui pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan diagnosis utama. +emeriksaan lain seperti )oto toraks$ biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinya.
9

 Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan )oto toraks saja. >oto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB paru$ sehingga sering terjadi overdia"nosis. b. Diagnosis TB ekstra paru Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena$ misalnya kaku kuduk pada Meningitis TB$ nyeri dada pada TB pleura (+leuritis)$ pembesaran kelenjar lim)e super)isialis pada lim)adenitis TB dan de)ormitas tulang belakang (gibbus) pada spondilitis TB dan lain6lainnya. Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan klinis$ bakteriologis dan atau histopatologi yang diambil dari jaringan tubuh yang terkena. c. Diagnosis TB pada rang Dengan H28 !2D4 ( DH!) +ada berikut@ TB +aru BT! +ositi)$ yaitu minimal satu hasil pemeriksaan dahak positi). TB +aru BT! negati)$ yaitu hasil pemeriksaan dahak negati) dan gambaran klinis E radiologis mendukung Tb atau BT! negati) dengan hasil kultur TB positi). TB ;kstra +aru pada terkena. d. Diagnosis TB MD1 Diagnosis TB MD1 dipastikan berdasarkan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan M.tuberkulosis. 4emua suspek TB MD1 diperiksa dahaknya dua kali$ salah satu diantaranya harus dahak pagi hari. =ji kepekaan M.tuberculosis harus dilakukan di laboratorium yang telah terserti)ikasi untuk uji kepekaan. 4ambil menunggu hasil uji kepekaan$ maka suspek TB MD1 akan tetap meneruskan pengobatan sesuai dengan pedoman pengendalian TB 5asional. 3. Alasi)ikasi penyakit dan tipe pasien DH! ditegakkan dengan pemeriksaan klinis$ bakteriologis dan atau histopatologi yang diambil dari jaringan tubuh yang DH!$ diagnosis TB paru dan TB ekstra paru ditegakkan sebagai

10

a. Alasi)ikasi berdasarkan organ tubuh (anatomical site) yang terkena@ Tuberkulosis paru. Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim) paru. tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus. Tuberkulosis ekstra paru. Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru$ misalnya pleura$ selaput otak$ selaput jantung (pericardium)$ kelenjar lym)e$ tulang$ persendian$ kulit$ usus$ ginjal$ saluran kencing$ alat kelamin$ dan lain6lain. +asien dengan TB paru dan TB ekstraparu diklasi)ikasikan sebagai TB paru. b. Alasi)ikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis$ keadan ini terutama ditujukan pada TB +aru@ Tuberkulosis paru BT! positi). a) 4ekurang6kurangnya ' dari " spesimen dahak 4+4 hasilnya BT! positi). b) % spesimen dahak 4+4 hasilnya BT! positi) dan )oto toraks dada menunjukkan gambaran tuberkulosis. c) % spesimen dahak 4+4 hasilnya BT! positi) dan biakan kuman TB positi). d) % atau lebih spesimen dahak hasilnya positi) setelah " spesimen dahak 4+4 pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BT! negatiBe dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non !T. Tuberkulosis paru BT! negati). Aasus yang tidak memenuhi de)inisi pada TB paru BT! positi). Ariteria diagnostik TB paru BT! negati) harus meliputi@ a) +aling tidak " spesimen dahak 4+4 hasilnya BT! negatiBe b) >oto toraks abnormal sesuai dengan gambaran tuberkulosis. c) Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non pasien dengan H28 negati). d) Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan. c. Alasi)ikasi berdasarkan ri7ayat pengobatan sebelumnya. !T$ bagi

11

Alasi)ikasi berdasarkan ri7ayat pengobatan sebelumnya$ yaitu@ Aasus baru !dalah pasien yang belum pernah diobati dengan menelan positi) atau negatiBe. Aasus yang sebelumnya diobati$ yaitu @ Aasus kambuh (#elaps) !dalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap$ didiagnosis kembali dengan BT! positi) (apusan atau kultur). Aasus setelah putus berobat (Default ) !dalah pasien yang telah berobat dan putus berobat ' bulan atau lebih dengan BT! positi). Aasus setelah gagal ($ailure) !dalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positi) atau kembali menjadi positi) pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan. Aasus +indahan (Transfer %n)$ yaitu @ +asien yang dipindahkan keregister lain untuk melanjutkan pengobatannya. Aasus lain$ yaitu @ 4emua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas$ seperti @ Tidak diketahui ri7ayat pengobatan sebelumnya +ernah diobati tetapi tidak diketahui hasil pengobatannya Aembali diobati dengan BT! negatiBe !T atau sudah pernah !T kurang dari satu bulan (0 minggu). +emeriksaan BT! bisa

D. +engobatan TB a. Tujuan dan +rinsip +engobatan

12

+engobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien$ mencegah kematian$ mencegah kekambuhan$ memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap bat !nti Tuberkulosis ( !T).

+engobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip 6 prinsip sebagai berikut@ !T harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat$ dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Fangan gunakan !T tunggal (monoterapi). +emakaian !T6Aombinasi Dosis Tetap ( !T6ADT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan. =ntuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat$ dilakukan penga7asan langsung (D T : Directly Menelan bat (+M ).
13

bserBed Treatment) oleh seorang +enga7as

+engobatan TB diberikan dalam ' tahap$ yaitu tahap intensi) dan lanjutan. a) Tahap a7al (intensi)) +ada tahap intensi) (a7al) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu dia7asi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat. Bila pengobatan tahap intensi) tersebut diberikan secara tepat$ biasanya pasien menjadi tidak menular dalam kurun 7aktu ' minggu. 4ebagian besar pasien TB BT! positi) menjadi BT! negati) (konBersi) dalam ' bulan. b) Tahap ?anjutan +ada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit$ namun dalam jangka 7aktu yang lebih lama Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persisten sehingga mencegah terjadinya kekambuhan

b. +aduan !T yang digunakan di 2ndonesia +aduan !T yang digunakan oleh +rogram 5asional +engendalian Tuberkulosis di 2ndonesia@ Aategori % @ '(H1G;)90(H1)". Aategori ' @ '(H1G;)49(H1G;)9*(H1)";".

Disamping kedua kategori ini$ disediakan paduan obat sisipan (H1G;) Aategori !nak@ 'H1G90H1 bat yang digunakan dalam tatalaksana pasien TB resistan obat di 2ndonesia terdiri dari !T lini ke6' yaitu Aanamycin$ 3apreomisin$ !T lini6%$ yaitu ?eBo)loksasin$ ;thionamide$ sikloserin dan +!4$ serta piraHinamid and etambutol. +aduan !T kategori6% dan kategori6' disediakan dalam bentuk paket !T ADT ini berupa obat kombinasi dosis tetap ( !T6ADT). Tablet

terdiri dari kombinasi ' atau 0 jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. +aduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu pasien. +aket Aombipak.
14

!dalah paket obat lepas yang terdiri dari 2soniasid$ 1i)ampisin$ +iraHinamid dan ;tambutol yang dikemas dalam bentuk blister. +aduan !T ini disediakan program untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami e)ek samping !T ADT. +aduan bat !nti Tuberkulosis ( !T) disediakan dalam bentuk paket$ dengan tujuan untuk memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas) pengobatan sampai selesai. 4atu (%) paket untuk satu (%) pasien dalam satu (%) masa pengobatan. ADT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB@ %) Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin e)ekti)itas obat dan mengurangi e)ek samping. ') Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep ") Fumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien. +aduan !T lini pertama dan peruntukannya. a. Aategori6% ('H1G;9 0H"1") +aduan !T ini diberikan untuk pasien baru@ +asien baru TB paru BT! positi). +asien TB paru BT! negati) )oto toraks positi). +asien TB ekstra paru.

15

b. Aategori 6' ('H1G;49 H1G;9 *H"1";") +aduan !T ini diberikan untuk pasien BT! positi) yang telah diobati +asien kambuh +asien gagal dan pasien dengan pengobatan setelah putus berobat sebelumnya@

=ntuk pasien yang berumur /( tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah *((mg tanpa memperhatikan berat badan.

16

=ntuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus. 3ara melarutkan streptomisin Bial % gram yaitu dengan

menambahkan aIuabidest sebanyak "$.ml sehingga menjadi 0ml. (%ml : '*(mg). c. !T 4isipan (H1G;)

+enggunaan

!T lini kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya

kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada !T lini pertama. Disamping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko resistensi pada !T lini kedua. d. +engobatan Tuberkulosis dengan in)eksi H289!2D4 Tatalaksanan pengobatan TB pada DH! adalah sama seperti pasien TB lainnya. +ada prinsipnya pengobatan TB diberikan segera$ sedangkan pengobatan !18 dimulai berdasarkan stadium klinis H28 atau hasil 3D0. +enting diperhatikan dari pengobatan TB pada DH! adalah apakah pasien tersebut sedang dalam pengobatan !18 atau tidak. Bila pasien tidak dalam pengobatan !18$ segera mulai pengobatan TB.Bila pasien sedang dalam pengobatan !18$ sebaiknya pengobatan TB tidak dimulai di )asilitas pelayanan kesehatan dasar (strata 2)$ rujuk pasien tersebut ke 14 rujukan pengobatan !18.
17

e. +engobatan Tuberkulosis 1esistan bat. 4ecara umum$ prinsip pengobatan TB resisten obat$ khususnya TB dengan MD1 adalah sebagai berikut@ +engobatan menggunakan minimal 0 macam !T yang masih e)ekti). Fangan menggunakan obat yang kemungkinan menimbulkan resistan silang (cross-resistance) Membatasi pengunaan obat yang tidak aman. Gunakan obat dari golongan9kelompok % 6 * secara hirarkis sesuai potensinya. +enggunaan kondisi program. +aduan pengobatan ini diberikan dalam dua tahap yaitu tahap a7al dan tahap lanjutan. Tahap a7al adalah tahap pemberian suntikan dengan lama minimal / bulan atau 0 bulan setelah terjadi konBersi biakan. ?ama pengobatan minimal adalah %& bulan setelah konBersi biakan. Dikatakan konBersi bila hasil pemeriksaan biakan ' kali berurutan dengan jarak pemeriksaan "( hari. +emberian obat selama periode pengobatan tahap a7al dan tahap lanjutan menganut prinsip D T : Directly&Daily Observed Treatment$ dengan +M diutamakan adalah tenaga kesehatan atau kader kesehatan. +ilihan paduan baku !T untuk pasien TB dengan MD1 saat ini adalah paduan standar (standardi'ed treatment). yaitu @ !T golongan * harus didasarkan pada pertimbangan khusus dari Tim !hli Alinis (T!A) dan disesuaikan dengan

+aduan ini diberikan pada pasien yang sudah terkon)irmasi TB MD1 secara laboratoris dan dapat disesuaikan bila @ ;tambutol tidak diberikan bila terbukti telah resisten atau ri7ayat penggunaan sebelumnya menunjukkan kemungkinan besar terjadinya resistensi terhadap etambutol. +anduan !T disesuaikan paduan atau dosis pada @
18

6 +asien TB MD1 yang diagnosis a7al menggunakan 1apid test$ kemudian hasil kon)irmasi D4T menunjukkan hasil resistensi yang berbeda. 6 Bila ada ri7ayat penggunaan salah satu obat tersebut diatas sebelumnya sehingga dicurigai telah ada resistensi. 6 Terjadi e)ek samping yang berat akibat salah satu obat yang dapat diidenti)ikasi penyebabnya. 6 Terjadi perburukan klinis. ;. +engobatan TB pada keadaan khusus a. Aehamilan +ada prinsipnya pengobatan TB pada kehamilan tidak berbeda dengan pengobatan TB pada umumnya. Menurut WH $ hampir semua !T aman untuk kehamilan$ kecuali streptomisin. 4treptomisin tidak dapat dipakai pada kehamilan karena bersi)at permanent ototo(ic dan dapat menembus barier placenta. Aeadaan ini dapat mengakibatkan terjadinya gangguan pendengaran dan keseimbangan yang menetap pada bayi yang akan dilahirkan. +erlu dijelaskan kepada ibu hamil bah7a keberhasilan pengobatannya sangat penting artinya supaya proses kelahiran dapat berjalan lancar dan bayi yang akan dilahirkan terhindar dari kemungkinan tertular TB. b. 2bu menyusui dan bayinya +ada prinsipnya pengobatan TB pada ibu menyusui tidak berbeda dengan pengobatan pada umumnya. 4emua jenis adekuat. +emberian !T aman untuk ibu menyusui. !T secara 4eorang ibu menyusui yang menderita TB harus mendapat paduan

!T yang tepat merupakan cara terbaik untuk mencegah

penularan kuman TB kepada bayinya. 2bu dan bayi tidak perlu dipisahkan dan bayi tersebut dapat terus disusui. +engobatan pencegahan dengan 25H diberikan kepada bayi tersebut sesuai dengan berat badannya. c. +asien TB pengguna kontrasepsi 1i)ampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil AB$ suntikan AB$ susuk AB)$ sehingga dapat menurunkan e)ekti)itas kontrasepsi tersebut.

19

4eorang pasien TB sebaiknya mengggunakan kontrasepsi non6hormonal$ atau kontrasepsi yang mengandung estrogen dosis tinggi (*( mcg). d. +asien TB dengan hepatitis akut +emberian !T pada pasien TB dengan hepatitis akut dan atau klinis ikterik$ ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. +ada keadaan dimana pengobatan Tb sangat diperlukan dapat diberikan streptomisin (4) dan ;tambutol (;) maksimal " bulan sampai hepatitisnya menyembuh dan dilanjutkan dengan 1i)ampisin (1) dan 2soniasid (H) selama / bulan. e. +asien TB dengan kelainan hati kronik Bila ada kecurigaan gangguan )aal hati$ dianjurkan pemeriksaan )aal hati sebelum pengobatan Tb. Aalau 4G T dan 4G+T meningkat lebih dari " kali !T tidak diberikan dan bila telah dalam pengobatan$ harus dihentikan. Aalau peningkatannya kurang dari " kali$ pengobatan dapat dilaksanakan atau diteruskan dengan penga7asan ketat. +asien dengan kelainan hati$ +iraHinamid (G) tidak boleh digunakan. +aduan '1H;49/1H atau 'H;49%(H;. ). +asien TB dengan gagal ginjal 2soniasid (H)$ 1i)ampisin (1) dan +irasinamid (G) dapat di ekskresi melalui empedu dan dapat dicerna menjadi senya7a6senya7a yang tidak toksik. !T jenis ini dapat diberikan dengan dosis standar pada pasien6pasien dengan gangguan ginjal. 4treptomisin dan ;tambutol diekskresi melalui ginjal$ oleh karena itu hindari penggunaannya pada pasien dengan gangguan ginjal. !pabila )asilitas pemantauan )aal ginjal tersedia$ etambutol dan streptomisin tetap dapat diberikan dengan dosis yang sesuai )aal ginjal. +aduan untuk pasien dengan gagal ginjal adalah 'H1G90H1. g. +asien TB dengan Diabetes Melitus +enggunaan 1i)ampisin dapat mengurangi e)ekti)itas obat oral anti diabetes (sul)onilurea) sehingga dosis obat anti diabetes perlu ditingkatkan. 2nsulin dapat digunakan untuk mengontrol gula darah$ setelah selesai pengobatan TB$ dilanjutkan dengan anti diabetes oral. +ada pasien Diabetes
20

!T yang dapat dianjurkan adalah

!T yang paling aman

Mellitus sering terjadi komplikasi diabetic retinopati$ oleh karena itu hati6hati dengan pemberian etambutol$ karena dapat memperberat kelainan tersebut. h. +asien TB yang perlu mendapat tambahan kortikosteroid. Aortikosteroid hanya digunakan pada keadaan khusus yang membahayakan ji7a pasien seperti@ Meningitis TB$ TB milier dengan atau tanpa meningitis$ TB dengan +leuritis eksudatiBa$ TB dengan +erikarditis konstriktiBa. i. 2ndikasi operasi +asien6pasien yang perlu mendapat tindakan operasi (reseksi paru)$ adalah@ %) =ntuk TB paru@ J +asien batuk darah berat yang tidak dapat diatasi dengan cara konserBati). J +asien dengan )istula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara konserBati). J +asien TB dengan kelainan paru yang terlokalisir. ') =ntuk TB ekstra paru@ +asien TB ekstra paru dengan komplikasi$ misalnya pasien TB tulang yang disertai kelainan neurologik. >. +enga7asan menelan obat 4alah satu komponen D T4 adalah pengobatan paduan diperlukan seorang +M . a. +ersyaratan +M 4eseorang yang dikenal$ dipercaya dan disetujui$ baik oleh petugas kesehatan maupun pasien$ selain itu harus disegani dan dihormati oleh pasien. 4eseorang yang tinggal dekat dengan pasien. Bersedia membantu pasien dengan sukarela. Bersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama6sama dengan pasien b. 4iapa yang bisa jadi +M !T jangka pendek

dengan penga7asan langsung. =ntuk menjamin keteraturan pengobatan

21

4ebaiknya +M

adalah petugas kesehatan$ misalnya Bidan di Desa$ dapat berasal dari kader

+era7at$ +ekarya$ 4anitarian$ Furu 2mmunisasi$ dan lain lain. Bila tidak ada petugas kesehatan yang memungkinkan$ +M anggota keluarga. c. Tugas seorang +M Menga7asi pasien TB agar menelan obat secara teratur sampai selesai pengobatan. Memberi dorongan kepada pasien agar mau berobat teratur. Mengingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada 7aktu yang telah ditentukan. Memberi penyuluhan pada anggota keluarga pasien TB yang mempunyai gejala6gejala mencurigakan TB untuk segera memeriksakan diri ke >asilitas +elayanan Aesehatan. Tugas seorang +M bukanlah untuk mengganti ke7ajiban pasien mengambil untuk obat dari unit pelayanan kesehatan. c. 2n)ormasi penting tentang penyakit TB perlu dipahami +M disampaikan kepada pasien dan keluarganya. G. +emantauan dan hasil pengobatan TB a. +emantauan kemajuan pengobatan TB +emantauan kemajuan hasil pengobatan pada orang de7asa dilaksanakan dengan pemeriksaan ulang dahak secara mikroskopis. +emeriksaan dahak secara mikroskopis lebih baik dibandingkan dengan pemeriksaan radiologis dalam memantau kemajuan pengobatan. =ntuk memantau kemajuan pengobatan dilakukan pemeriksaan specimen sebanyak dua kali (se7aktu dan pagi). Hasil pemeriksaan dinyatakan negati) bila ke ' spesimen tersebut negati). Bila salah satu spesimen positi) atau keduanya positi)$ hasil pemeriksaan ulang dahak tersebut dinyatakan positi). kesehatan$ guru$ anggota ++T2$ +AA$ atau tokoh masyarakat lainnya atau

22

23

Tindakan pada pasien yang putus berobat antara %6' bulan dan lama pengobatan sebelumnya kurang dari * bulan@ lanjutkan pengobatan dulu sampai seluruh dosis selesai dan % bulan sebelum akhir pengobatan harus diperiksa dahak. b. Hasil +engobatan +asien TB BT! positi) 4embuh +asien telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan pemeriksaan apusan dahak ulang ()ollo76up) hasilnya negati) pada akhir pengobatan dan pada satu pemeriksaan sebelumnya.

24

 +engobatan ?engkap !dalah pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap tetapi tidak tidak ada hasil pemeriksaan apusan dahak ulang pada akhir pengobatan dan pada satu pemeriksaan sebelumnya. Meninggal !dalah pasien yang meninggal dalam masa pengobatan karena sebab apapun. +utus berobat (Default) !dalah pasien yang tidak berobat ' bulan berturut6turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai. Gagal +asien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positi) atau kembali menjadi positi) pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan. +indah (Trans)er out) !dalah pasien yang dipindah ke unit pencatatan dan pelaporan (register) lain dan hasil pengobatannya tidak diketahui. Aeberhasilan pengobatan (treatment success) Fumlah yang sembuh dan pengobatan lengkap. Digunakan pada pasien dengan BT!C atau biakan positi). H. ;)ek samping !T dan penatalaksanaannya

25

+enatalaksanaan pasien dengan e)ek samping Kgatal dan kemerahan kulitL@ Fika seorang pasien dalam pengobatan meneruskan !T mulai mengeluh gatal6gatal singkirkan dulu kemungkinan penyebab lain. Berikan dulu anti6histamin$ sambil !T dengan penga7asan ketat. Gatal6gatal tersebut pada sebagian !T. Tunggu sampai kemerahan kulit pasien hilang$ namun pada sebagian pasien malahan terjadi suatu kemerahan kulit. Bila keadaan seperti ini$ hentikan semua tersebut hilang. Fika gejala e)ek samping ini bertambah berat$ pasien perlu dirujuk. +ada >asilitas kesehatan rujukan penanganan kasus6kasus e)ek samping obat dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut@ Bila jenis obat penyebab e)ek samping itu belum diketahui$ maka pemberian kembali !T harus dengan cara )dru" challen"in"* dengan menggunakan obat lepas. Hal ini dimaksudkan untuk menentukan obat mana yang merupakan penyebab dari e)ek samping tersebut. ;)ek samping hepatotoksisitas bisa terjadi karena reaksi hipersensitiBitas atau karena kelebihan dosis. =ntuk membedakannya$ semua !T dihentikan dulu kemudian diberi kembali sesuai dengan prinsip dechallen"e-rechalen"e. Bila dalam proses rechallen"e yang dimulai dengan dosis rendah sudah timbul reaksi$ berarti hepatotoksisitas karena reakasi hipersensitiBitas.

26

Bila jenis obat penyebab dari reaksi e)ek samping itu telah diketahui$ misalnya piraHinamid atau etambutol atau streptomisin$ maka pengobatan TB dapat diberikan lagi tanpa obat tersebut. Bila mungkin$ ganti obat tersebut dengan obat lain. ?amanya pengobatan mungkin perlu diperpanjang$ tapi hal ini akan menurunkan risiko terjadinya kambuh.

+ada pasien terkadang timbul reaksi hipersensitiBitas (kepekaan) terhadap 2soniaHid atau 1i)ampisin. Aedua obat ini merupakan jenis !T yang paling ampuh sehingga merupakan obat utama (paling penting) dalam pengobatan jangka pendek. Bila pasien dengan reaksi hipersensitiBitas terhadap 2soniaHid atau 1i)ampisin tersebut H28 negati)$ mungkin dapat dilakukan desensitisasi. 5amun$ jangan lakukan desensitisasi pada pasien TB dengan H28 positi) sebab mempunyai risiko besar terjadi keracunan yang berat.

27

BAB III KESI1PULAN Tuberculosis adalah penyakit yang disebabkan oleh bakteri

Mycobacterium tuberculosis (basil tahan asam)$ yang biasa menyerang paru dan bisa juga ke organ lain. Berdasarkan laporan WH dalam Global 1eport '((-$ pada tahun '((& 2ndonesia berada pada peringkat * dunia penderita TB terbanyak setelah 2ndia$ 3hina$ !)rika 4elatan dan 5igeria. +eringkat ini turun membaik dibandingkan tahun '((. yang menempatkan 2ndonesia pada posisi ke6" kasus TB terbanyak setelah 2ndia dan 3hina. Tuberculosis ditularkan le7at droplet. Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositi)an hasil pemeriksaan dahak$ makin menular pasien tersebut. 4trategi penanggulangan TB dari WH E 2=!T?D yang dikenal sebagai

strategi D T4 (Directly Observed Treatment Short-course) telah terbukti sebagai strategi penanggulangan yang secara ekonomis paling e)ekti) (cost-efective). +enerapan strategi D T4 secara baik$ disamping secara cepat menekan penularan$ juga mencegah berkembangnya MD16TB. >okus utama D T4 adalah penemuan dan penyembuhan pasien$ prioritas diberikan kepada pasien TB tipe menular. Menemukan dan menyembuhkan pasien merupakan cara terbaik dalam upaya pencegahan penularan TB. 4trategi D T4 tersebut sekarang telah dikembangkan oleh kemitraan global dalam penanggulangan tb (stop TB partnership) dengan memperluas strategi D T4 dengan tambahan / poin penting. +enatalaksanaan TB menggunakan strategi D T4 mempunyai tujuan utama yaitu menurunkan angka kematian dan kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien. +enatalaksanaan TB diantaranya @ penemuan pasien TB$ diagnosis TB$ klasi)ikasi penyakit dan tipe pasien$ pengobatan TB$ pengobatan TB pada keadaan khusus$ penga7asan menelan obat$ pemantauan dan hasil pengobatan TB$ e)ek samping !T dan penatalaksanaannya.

28