Anda di halaman 1dari 9

CASE-BASED DISCUSSION (CBD) SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS

Disusun oleh: I Putu Ananta Wijaya Sabudi 0702005124 Pembimbing: d ! Pand" #t! #u nia i$ S%!PD

S&'(BA)IAN I*&U PEN+A#I, DA*A& SUB DI-ISI ./EU&A,O*O)I-I&UNO*O)I '# UNUD(.SUP SAN)*A/ DENPASA. 2012

CASE-BASED DISCUSSION (CBD) S&'(BA)IAN I*&U PEN+A#I, DA*A& SUB DI-ISI ./EU&A,O*O)I '# UNUD(.SUP SAN)*A/ DENPASA. Na0a D& 1 I Putu Ananta Wijaya Sabudi (0702005124) I! IDEN,I,AS PENDE.I,A Nama Jenis Kelamin Umur Pendidikan Peker"aan tatus perka#inan Agama Kebangsaan Alamat Tanggal !R : WRA : Perempuan : 18 tahun : Tamat !A : !ahasis#a : $elum !enikah : %indu : &ndonesia : Jl Kasuari ' Kepakisan ( emanga) Penatih) Dps : 8 !ei *+1*

Tanggal Pemeriksaan : 1* !ei *+1* II! ANA&NESIS #"2u3an Uta0a 1 N,eri Kepala .i4ayat P"nya5it S"5a an6 Pasien datang ke Poliklinik pen,akit dalam R UP anglah dengan keluhan n,eri kepala- N,eri kepala dirasakan sudah se"ak kurang lebih * minggu memberat se"ak . hari !R dan !R - Keluhan ini dirasakan pada seluruh kepala- N,eri

kepala dikatakan terus menerus) berden,ut dan sangat n,eri seperti dipukul/pukul oleh benda keras- Keluhan ini dikatakan memberat dengan akti0itas dan menghilang dengan minum obat dan kembali mun1ul beberapa "am kemudian- Pasien sempat datang ke &RD R UP anglah . hari !R 234.4*+1*5aat itu pasien datang dengan keluhan n,eri kepala ,ang sangat berat- elama di &RD pasien mendapatkan pemeriksaan darah dan dikatakan trombosit pasien rendah) namun tidak ada kondisi

,ang mengan1am n,a#a sehingga han,a di berikan obat penghilang n,eri kepala dan kontrol ke poliklinik pen,akit dalam- Di poliklinik pasien diduga mengalami pen,akit 6upus dan disarankan untuk melakukan pemeriksaan laboratorium berupa ANA tes di 6ab Prodia- etelah itu pasien kontrol kembali ke poliklinik pada tanggal 8 april *+1* 2saat !R 5- aat itu dikatakan hasil ANA tes positi7 dan diren1anakan untuk ra#at inap untuk pera#atan dan kebutuhan diagnosisPasien "uga mengeluhkan mual dan muntah- Keluhan mual dirasakan mun1ul bersamaan dengan memberatn,a n,eri kepala 2. hari !R 5- Keluhan mual dirasakan sangat berat sehingga membuat na7su makan pasien menurun- !ual dirasakan setiap saat) namun dirasakan terutama saat makan- Keluhan ini memberat dengan makan dan meringan "ika n,eri kepala berkurang- Keluhan muntah mun1ul bersamaan dengan keluhan mual) dikatakan muntah berlangsung seban,ak * kali dengan isi muntahan berupa makanan ,ang dimakan sebelumn,aPasien "uga mengeluh lemas badan- 6emas badan dirasakan pada seluruh tubuh se"ak lama 2dikatakan se"ak 3 bulan !R 5- 6emas badan dikatakan menetap) memberat dengan akti0itas dan membaik dengan istirahatPasien mengatakan bah#a pada kulitn,a mun1ul bintik/bintik merah ke1ilDikatakan a#aln,a mun1ul pada lengan atas kanan dan kiri) kemudian mun1ul "uga pada kaki) dan pada perut 2selama ra#at inap5- $intik merah dikatakan mun1ul mendadak se"ak 3 hari !R - $intik merah dikatakan tidak gatal) tidak bentol dan tidak n,eri- $intik merah dikatakan ke1il/ke1il namun mengelompok- tidak hilang dengan istirahat$AK pasien dikatakan lebih sering selama dira#at di R ) dengan "umlah kurang lebih ' kali sehari dengan 0olume kurang lebih 8 sampai 1 gelas air 21++/*++ 115dengan #arna kuning pekat 2sedikit orange5- Keluhan n,eri saat $AK disangkal$A$ dikatakan normal dengan "umlah 1 kali sehari) dengan #arna kuning dengan konsistensi semipadat- $A$ hitam maupun $A$ ber1ampur darah disangkal oleh pasienKeluhan kemerahan) gatal/gatal dan bentol/bentol pada kulit setelah terkena sinar matahari disangkal oleh pasien- Keluhan mulut dan bibir sering mun1ul luka/luka seperti saria#an "uga disangkal oleh pasien- Keluhan rambut rontok "uga disangkal oleh pasien- Keluhan seperti esak) n,eri dada) batuk) rasa berdebar pada dada) n,eri

pada perut "uga disangkal oleh pasien- Keluhan berupa n,eri pada persendian dan otot/otot disangkal oleh pasienaat pemeriksaan keluhan n,eri kepala) mual dan muntah dikatakan telah "auh membaik) namun keluhan lemas dan bintik/bintik merah pada tubuh masih ada.i4ayat P"nya5it S"b"2u0nya Pasien sempat dira#at di R UP anglah dengan keluhan n,eri kepala dan lemas kurang lebih 1 bulan tulangn,a!R aat itu pasien dikatakan mengalami ge"ala kurang darah ,ang diduga diakibatkan oleh gangguan pembentukan darah oleh sumsum aat itu pasien dikatakan sempat dilakukan pemeriksaan pengambilan sumsum tulang dengan pengeboran pada tulang di pingguln,a- %asil pemeriksaan itu dikatakan hasiln,a normal- aat kondisi pasien telah membaik) kemudian pasien di pulangkanRi#a,at pen,akit "antung) hipertensi) ken1ing manis) asma) ke"ang) dan pen,akit gin"al disangkal oleh pasien .i4ayat P"nya5it #"2ua 6a Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga ,ang memiliki ge"ala ,ang serupaRi#a,at pen,akit "antung) gin"al) hipertensi) ken1ing manis dalam keluarga disangkal.i4ayat S78ia2 E57n70i Pasien merupakan mahasis#a semester * di sebuah perguruan tinggi di Denpasare"ak ke1il pasien biasa ke sekolah dengan mengendarai kendaraan roda dua dan sering terpapar matahari terutama disiang hari- Pasien "arang menggunakan sunblo1k karena dikatakan lengket/lengket dan tidak n,aman di kulitRi#a,at merokok dan minum alkohol disangkal oleh pasienIII! PE&E.I#SAAN 'ISI# ,anda -ita2 Keadaan Umum Kesadaran : akit sedang : 9ompos mentis 2:9 : ;(<.!'5

Tekanan darah Nadi Respirasi Temp- A>illa $erat badan Tinggi badan $!& Statu8 )"n" a2 &ata ,/,

: 11+48+ mm%g : =* kali4menit : *+ kali4menit : 3')'o9 : .. Kg : 1'' 1m : 1=)=' kg4m*

: Anemis ?4?) ikterus /4/ oedema palpebra /4/) re7leks pupil 2?4?5 isokor : Telinga : bentuk normal) tidak ada tanda/tanda radang) ataupun bekas luka %idung : bentuk normal) ekret 2/5 Tenggorokan: Tonsil T14T1) 7aring hiperemis 2/5) oral ul1er 2/5

*"3"

: J<P : PR? + 1m%*@ Kelen"ar tiroid dan getah bening : tidak ada pembesaran

,37 a58 : $entuk dada normal) simetris) tidak ada retraksi interkosta) tidak terlihat pembuluh kolateral) tidak ada bekas luka ataupun "aringan parut / 9or &nspeksi Palpasi Perkusi : &ktus kordis tidak tampak : &ktus kordis tidak teraba : $atas kanan : P 6 kanan $atas kiri $atas atas Auskultasi : / Pulmo &nspeksi Palpasi Perkusi : :erakan na7as simetris 2statis dan dinamis5: Pergerakan simetris) <o1al Aremitus N4N simetris : sonor4sonor : !96 &9 < sinistra : &9 &&

1 * tunggal) regular) murmur 2/5

Auskultasi : <esikuler ?4?) Rhonki /4/) WheeBing /4/

Abd70"n

: perut tampak simetris : Distensi 2/5) pte1hie 2?5 : Timpani 2?5) N,eri ketok 9<A 2/5) : %epar tidak teraba) lien tidak teraba) n,eri tekan 2/5) balotement 2/4/5)

&nspeksi Perkusi Palpasi

Auskultasi : $ising Usus 2?5 N

In6uina2 dan 6"n"ta2ia : dalam batas normal E58t "0ita8 : Akral hangat ?4?) ?4? edema /4/ /4/ dan 9ruris D et

Pte1hie 2?5 pada regio antebra1hii D et Statu8 *75a2i81 endi &nspeksi Palpasi $engkak 2/5 N,eri 2/5 :erakan R@! Normal

Auskultasi Krepitasi 2/5

ekitar sendi a-otot: normal b-tendon: normal 1- bursa : normal

!anus De7ormitas 2/5 D et $engkak 2/5 %angat 2/5 Pedis D et De7ormitas 2/5 $engkak 2/5 %angat 2/5 ;lbo# De7ormitas 2/5 D et $engkak 2/5 %angat 2/5 :enu D et De7ormitas 2/5 $engkak 2/5 %angat 2/5

$engkak 2/5 N,eri 2/5

R@! Normal

Krepitasi 2/5

a-otot: normal b-tendon: normal 1- bursa : normal

$engkak 2/5 N,eri 2/5

R@! Normal

Krepitasi 2/5

a-otot: normal b-tendon: normal 1- bursa : normal

$engkak 2/5 N,eri 2/5

R@! Normal

Krepitasi 2/5

a-otot: normal b-tendon: normal 1- bursa : normal

I-! PE&E.I#SAAN PENUN9AN) I0un78" 7276i (05(05(2012) ANA test positi7 26ab- Prodia5

U in" *"n65a% (0:(05(2012) P"0" i58aan p% 6eukosit Nitrit Protein :lukosa Keton Urobilinogen $ilirubin ;ritrosit $erat Jenis Warna edime ;ritrosit 6eukosit ;pitel el 2gepeng5 6ain/lain Ni2ai . neg Neg Neg Norm Neg Norm neg .+)++ 1)+1. amber / +/1 / +/1 / Satuan / 6eu4m16 / !g4d6 !g4d6 !g4d6 !g4d6 !g4d6 ;r,4m16 / / / 4lp 4lp 4lp Ni2ai n7 0a2 ./8 Negati7 Negati7 Negati7 Normal Negati7 1 mg4dl Negati7 Negati7 1)++. Kuning / C34lp C'4lp / /

Da a3 2"n65a% (0;(05(2012) P"0" i58aan W$9 E neut E l,mph E mono E eos E baso R$9 %emoglobin %ematokrit !9< !9% !9%9 RDW Platelet /a8i2 1*)++ 1+)'' +)=* +)3' +)++ +)1+ 3)*. 1+)F+ 31)'+ =F)3+ 3*)=+ 33)8+ **)++ 1*)*+ Satuan 1+3D6 1+3D6 1+3D6 1+3D6 1+3D6 1+3D6 1+'D6 g4d6 H 76 Pg g4d6 H 1+3D6 N7 0a2 ()1+/11)++ *).+/F).+ 1)++/()++ +)1+/1)*+ +)++/+).+ +)++/+)1+ ().+ G .)=+ 13).+/1F).+ (1)++/.3)++ 8+)++/1++)++ *')++/3()++ 31)++/3')++ 11)'+/1()8+ 1(+)+/((+)+ ."0a 58 Tinggi Tinggi Rendah

Rendah Rendah Rendah

Tinggi Rendah

#i0ia #2ini5 (0;(05(2012) Pa a0"t" 6D% 9RP /a8i2 1-3F+)++ 8)++ 8atuan U46 !g46 .uju5an *(+)++/(8+)++ +)++/.)++ ."0a 58 Tinggi Tinggi

#i0ia #2ini5 (10(05(2012) Pa a0"t" <DR6 TP%A /a8i2 Negati7 Negati7 .uju5an Negati7 Negati7 ."0a 58

Da a3 2"n65a% (11(05(2012) P"0" i58aan W$9 E neut E l,mph E mono E eos E baso R$9 %emoglobin %ematokrit !9< !9% !9%9 RDW Platelet /a8i2 F)++ .)'+ +)8. +)(1 +)+3 +)+( 3)(* 1+)1+ 33)'+ =8)*+ *=)'+ 3+)1+ *1)++ 8)++ Satuan 1+3D6 1+3D6 1+3D6 1+3D6 1+3D6 1+3D6 1+'D6 g4d6 H 76 Pg g4d6 H 1+3D6 N7 0a2 ()1+/11)++ *).+/F).+ 1)++/()++ +)1+/1)*+ +)++/+).+ +)++/+)1+ ().+ G .)=+ 13).+/1F).+ (1)++/.3)++ 8+)++/1++)++ *')++/3()++ 31)++/3')++ 11)'+/1()8+ 1(+)+/((+)+ ."0a 58

Rendah

Rendah Rendah Rendah

Tinggi Rendah

#i0ia #2ini5 (11(05(2012) Pa a0"t" :@T :PT Albumin $UN 9reatinin :D Natrium Kalium -! /a8i2 (F)++ **)++ .)++ 13)++ +)'' 8')++ 13=)3+ 3)*1 Satuan U46 U46 g4d6 !g4d6 !g4d6 !g4d6 !mol46 !mol46 Ni2ai N7 0a2 11)++ G *F)++ 11)++ G 3()++ 3)(+/()8+ 8)++ G *3)++ +).+ G +)=+ F+)++/1(+)++ 13')++/1(.)++ 3). G .)1 ."0a 58 Tinggi Tinggi

Rendah

DIA)NOSIS @bs 9e7algia sekunder e1 susp lupus heada1he

Anemia Ringan N N e1 susp hemolitik anemia e1 6; dd4 Aplastik anemia @bs trombositopenia e1 usp 6; dd4 &TP @bs ;ritrosituria e1 susp lupus ne7ritis @bs hipokalemia e1 susp drug indu1e @bs- <omitting e1 susp- :astritis akut usp 6; -I! P"nata2a58anaan ," a%i 1 ab1de7ghiab1de7gab!R Total bed rest &<AD N *+ tpm !etil Prednisolone *>*(mg Trans7usi T9 sampai P6TI*+-+++ Para1etamol *>.++ mg 2k4p5 @mepraBole *>*+mg Antasida s,r 3>91 Diet 1F++ kkal Rongent Thora> PA $lood mear4Reti1ulosit 9oomb tes Pro7ile ANA Antibodi Antitrombosit $iops, :in"al Konsul neurologi Keluhan) < Tanda/tanda perdarahan

Dia6n78ti5 1

&7nit7 in6 1