Anda di halaman 1dari 3

FORMAT DISCHARGE PLANNING

No. Medrec : .
Nama : ..

DISCHARGE PLANNING

JenisKelamin : ..
Usia : .
Ruang / Kamar :

Tanggal MRS :

TanggalKRS : ...

Diagnosis : ..
Diagnosis : .
I. PengkajianKebutuhan Discharge Plannig
a. Pengetahuan
(P1) ...
(P2)
(P3) ..
b. Skill / Keterampilan Di Rumah
(S1)
(S2)
(S3)
(S4)
c. RTL
Rumah
Puskesmas
Klinik
RSUD
RS Swasta

II. Rencana Pelaksanaan


Kebutuhan (tuliskan sesuai
kode)

Waktu: tanggal/hari
perawatan

Pelaksana

.
.
.

Hari ke
Hari ke ..
Hari ke
Hari ke ..

...
...
.
..

III.Dipulangkan dari RS dengan keadaan :


Sembuh
Meneruskan dengan obat jalan
Pindah ke RS lain

Pulang paksa
Lari
Meninggal

PROSES PEMULANGAN PASIEN

A.

Kontrol
a. Waktu :
b. Tempat :

B.

Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift,


pengobatandan lain-lain)

C.

Aturan Diet / Nutrisi

D.

Obat-obat yang masih di minum dan jumlahnya :

E.

Aktivitas dan Istirahat

Yang dibawa pulang (Hasil Lab, Foto, ECG, Obat, dan lain-lainnya)

Lain-lain :

Serang,
Pasien / Keluarga

Perawat