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Tratamiento

Farmacológico de la
Dependencia a Cocaína

Dr. Guillermo Rivera, PhD.

Hospital Universitario Japonés (Santa Cruz)


Agenda
Antecedentes
Apuntes neurobiologicos
Medicaciones prometedoras
Direcciones futuras
Conclusiones
An tec ed ent es
Aún no existe un medicamento que haya cumplido
con todos los requerimientos de la FDA para ser
aprobado, para el tratamiento de la adicción a la
cocaína.
Es una droga altamente peligrosa para la salud
integral de la población (hospitalizaciones,
conductas antisociales, pérdidas de vida, etc.)
Preva lencia de l c onsum o de
dro gas e n Bo livia

CONALTID, 2008.
Ante ce de nte s 2
13 millones de personas en el mundo son
dependientes a la cocaína
Detener el 1% del trafico de drogas cuesta 1300
millones de dólares.
Tratar a los adictos costaría 40 veces menos.
Ante ce de nte s 3
Se presentaran algunas «alternativas
medicamentosas que empiezan a despertar el
interés de los científicos, los resultados de sus
ensayos clínicos y nuestra experiencia clínica al
respecto.
Disulfiram, Naltrexona, Modafinilo, Ondasetron y
Zenova Vax.
Apu ntes
Neur obiol og icos
Los c ir cuitos de la ad icció n
Ac ción de l a cocaina s obre e l
cerebro
Sensibilidad del receptor Sitio de accion de la droga en sinapsis

Dopamina
Normal

Receptores

Recaptación
dopamina
Dopamine

Sobreactividad Recaptacion Dopamine

dopamina

Receptor Receptor
Hipodopaminergia en la adicción

DA
DA DA
DA

DA DA
DA DA
DADA DA
DA
DA DADA DA DA
DA

Circuitos de recompensa Circuitos de recompensa

Control Adicto
10 09-16-04
La Adicción es una enfermedad del
cerebro que afecta la conducta.
Cambios en el cerebro en la adicción ayuda a explicar el
continuo abuso de drogas y las recaídas.

Alto

B
ajo

Adicto a cocaína
El recuerdo del placer

Childress y cols., 1999


Disulfiram
Presente desde hace mas de 50 años.
El alcohol como vía regia a la recaída en el
consumo de cocaína.
Potencia la acción de dopamina, la administración
subsecuente de cocaína eleva dopamina a niveles
excesivos que producen reacciones aversivas.
La interacción cocaína- disulfiram produce un
incremento en la frecuencia cardiaca y en la
presión arterial , ansiedad, paranoia e inquietud.
Kalina, 2000.
Disulfiram 2.

Incrementa los niveles de dopamina bloqueando


dopamina- beta- hidroxilasa que degrada a este
neurotransmisor. Personas con bajos niveles DBH,
tienen incrementada la actividad dopaminérgica.
Hormonas , así como los genes , pueden
influenciar los niveles de DBH; en las mujeres los
estrógenos atenúan los efectos de disulfiram y en
ausencia este tipo de recurso medicamentoso no
es útil en adictas mujeres.
Carroll, 2004; Whitten, 2005.
Antes de usar disulfiram
Evitar el uso de vinagre, productos marinados,
lociones, postres y por supuesto alcohol.
Monitorear hemogramas y hepatogramas
La discontinuacion es gradual, 15 días de gracia.
Interacción con: acc o bzdp (sedación), teofilina o
clozapina (toxicidad), nabilona (depresion SNC)
Precaucion en mayores de 60 años.

Nich, 2004; Winter 2005.


Na ltr exon a ( Rev ez/ Nale rona)
Bloquea los receptores µ-opioides, debilitando los efectos
de recompensa del alcohol y reduce la liberación de
dopamina y la liberacion de GABA. Bloquea el “subidon”.
Reduce la ingesta de alcohol
Dosis: 50 mg día. Efectos adversos: nausea transitoria.
Disponible inyeccion de naltrexona de aplicación
mensual.

Noeline C Latt, Stephen Jurd, Jennie Houseman and Sonia E Wutzke. "Naltrexone in alcohol dependence: a randomised controlled trial of
effectiveness in a standard clinical setting.". The Medical Journal of Australia 17 6 (11): 530-534.
Na lt re xo na + Disulf ira m
Las dosis que utilizaron fueron de preferencia de 100 mg
diarios de naltrexona + 250 mg de disulfiram, y las cotejan
contra:
100 mg de naltrexona + placebo y 250 mg de disulfiram +
placebo y otro grupo con doble placebo.
Los efectos adversos más frecuentes que registraron
fueron: náuseas y más deseos sexuales.
El logro más importante abstinencia a estas drogas.

Kampman, 2007.
MODAFINILO
Mod af in ilo
Incrementa NA
Incrementa glutamato
Decrece GABA
Efecto Orexina-hypocretina (modulación del estrés)
Selectivamente actua sobre el hipotalamo (<> sueño /
despertar)
Fortalece el control cognitivo y reduce la impulsividad.
Debil estimulante agonista = Blancos anergia/anhedonia
Modaf in ilo 2
Efecto tipo cafeínico, no produce el “subidon“.
Los jóvenes, y fundamentalmente, los adultos que padecen
trastornos de la atención con o sin hiperactividad ("ADHD")
por su parte descubrieron que la cocaína los calma y
muchos la utilizan en lugar de metilfenidato u otros
estimulantes, también por sus efectos glutamatérgicos que
restauran la homeostasis, mejoran la cognición controlan
pero con efectos adversos de alta peligrosidad para los
usuarios.
Moda finil o y de pe ndencia a
coca in a
Modafinilo (400 & 800 mg): Vigicer
Disminuye el subidon de la cocaina
En un ensayo NIDA:
30-60% abusadores de cocaina eran tambien
alcoholicos
Sin efectos en el grupo alc + cocaina (400 mg
incluso empeoran)
Efecto significativo en el grupo que solo usaba
cocaina
Moda finil o y d ep endencia a
coc aina
En un estudio los pacientes lograron mejor
abstinencia más adhesión al tratamiento en
estudios de 12 semanas, con seguimientos hasta la
semana 16.
Inclusive pacientes cocainómanos abusadores de
alcohol, con buenos resultados.
Los efectos adversos fueron poco serios y solo
destacaron: nauseas, diarreas y mareos.

Elkasherf, 2007
Moda finil o ma s tera pia
com portam enta l

Dackis, 2005.
Ondasetron
Ondasetro n
Los receptores serotonérgicos SHT 3 modulan las vías
dopaminicas mesocorticales.
Onda se tro n una molécula que actúa sobre estos
receptores serotonérgicos, fue aprobada por la FDA como
antivomitiva y antinauseosa.
En un estudio a doble ciego, randomizado versus placebo,
experimentaron con dosis diarias de 0,25mg, 1mg y 4mg,
obteniendo con esta última dosis resultados
estadísticamente significativos y sin registrar efectos
adversos graves.
Johnson, 2007.
La cocaina ingresa facilmente al cerebro
Barrera
hematoencefalica

Cerebro
Los anticuerpos reducen la concentración
Barrera Anticuerpos
hematoencefalica Bloqueantes

Cerebro
•Agonistas
parciales de la
dopamina.

•Antagonistas del
CRF

•Moléculas alfa 1
agonistas

•Antagonistas de
la Hipocretina
Tasas de recaídas para adicción a las
drogas son similares a las de otras
condiciones médicas crónicas
Porcentaje de pacientes que recaen

100
90
80
70

50 to 70%

50 to 70%
60
40 to 60%

50
30 to 50%
40
30
20
10
0
Adiccion Tipo I Hipertension Asma
Diabetes

McLellan, A.T. et al., JAMA, Vol 284(13), October 4, 2000.


«Ha transcurrido aproximadamente una semana y
acabo esta confesión bajo la influencia de la última
dosis de las sales originales. A menos que suceda
un milagro esta será, pues, la última vez que Henry
Jekyll pueda expresar sus pensamientos y ver su
propio rostro...».

Roberto Luis Stevenson «El Dr. Jekyll y Mr. Hyde».


Con clusion es
El disulfiram es una alternativa valida como terapia
aversiva, sobretodo en nuestro medio.
La asociación naltrexona - disulfiram para el tratamiento de
la adicción a cocaína y alcohol se muestra prometedora.
El uso de modafinilo en cocainómanos, preferentemente en
la comorbilidad con ADHD, es aconsejable
Potencialmente la asociación con una molécula dual como
venlafaxina puede complementar la reparación biológica
producida por esta avería toxica.
Conclu sio nes 2
Ningún tratamiento biológico disponible hoy es
suficientemente eficaz para poder prescribirlo como
acción terapéutica única o principal. Un abordaje
clínico minucioso y adecuado es la clave del éxito.
Antes de prescribir psicofármacos, hay que
identificar los trastornos psiquiátricos coexistentes y
los objetivos, beneficios, perjuicios e interacciones
posibles que puedan derivarse de la prescripción.
Conclu sio nes 3
Los avances en el conocimiento de los circuitos de
recompensa o de la motivación y de la acción de la
cocaína sobre ellos, han proporcionado ideas
precisas sobre las alteraciones existentes en la
adicción a cocaína, y las estrategias terapéuticas
farmacológicas que se utilizan comienzan a estar
basadas no solo en los resultados de ensayos
clínicos de agentes potencialmente eficaces, sino
también en este avance del conocimiento de la
neurobiología de la cocainomanía.